Histeroskopik uterin septum rezeksiyonu, rahim boşluğunu ikiye bölen konjenital nitelikteki fibromusküler veya fibröz bant yapısının, servikal kanaldan geçirilen özel optik sistemler aracılığıyla görüntülenerek kesilmesi işlemidir. Uterin septum, Müller kanallarının embriyolojik dönemde tam olarak birleşememesi ya da birleştikten sonra orta hatta kalan dokunun geriletilememesi sonucu ortaya çıkan, kadın üreme sisteminin en sık karşılaşılan konjenital anomalilerinden biri olarak kabul edilmektedir. Söz konusu yapısal farklılığın klinik önemi, özellikle üreme sağlığı üzerindeki olumsuz yansımalarıyla belirginleşmektedir. Rahim boşluğunun fonksiyonel kapasitesini daraltan bu durum, tekrarlayan gebelik kayıpları, erken doğum ve kısırlık ile karakterize tabloların araştırılması sürecinde sıklıkla saptanmaktadır. Histeroskopik yaklaşımın gelişmesiyle birlikte, geçmişte açık cerrahi girişimlerle ele alınan septum sorununun günümüzde minimal invaziv bir çerçevede yönetilmesi mümkün hâle gelmiştir.
Konjenital uterin anomalilerin genel toplumda görülme sıklığı yaklaşık yüzde iki ile dört arasında değişmekle birlikte, tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü bulunan kadınlarda bu oran belirgin biçimde artmaktadır. Septat uterus, tüm konjenital rahim anomalileri arasında en sık rastlanılan alt tip olarak sınıflandırılmakta ve olguların yaklaşık yüzde otuz beş ile elli beşi bu kategoride yer almaktadır. Avrupa İnsan Üremesi ve Embriyoloji Derneği ile Avrupa Jinekolojik Endoskopi Derneği tarafından yayımlanan sınıflandırma sistemi, uterin şekil bozukluklarını morfolojik özelliklerine göre kademeli olarak tanımlamakta; septat uterus U2 kategorisinde ele alınmaktadır. Söz konusu sınıflandırma, klinik karar süreçlerinde ortak bir dil oluşturulmasına ve cerrahi endikasyonların standart ölçütlere göre belirlenmesine önemli katkı sağlamaktadır.
Uterin septumun kadın üreme sağlığı üzerindeki etkileri çok yönlü biçimde değerlendirilmektedir. Septum dokusunun kanlanma özellikleri, endometriyal tabakanın implantasyon için uygun ortam sağlaması açısından yetersiz kalmaktadır. Fibröz yapının damarlanma açısından fakir olması, embriyonun tutunma sürecinde beslenme desteğinin sınırlı kalmasına neden olabilmektedir. Bunun yanı sıra septumun rahim boşluğunda oluşturduğu mekanik daralma, gebeliğin ilerleyen haftalarında intrauterin gelişim için gerekli hacmin kısıtlanmasına yol açmakta; bu durum erken doğum, prezentasyon anomalileri ve intrauterin gelişme geriliği gibi sonuçları beraberinde getirmektedir. Literatürde bildirilen veriler, septat uterusu bulunan kadınlarda düşük oranlarının yüzde altmış civarına ulaşabildiğine, canlı doğum oranlarının ise anlamlı biçimde düştüğüne işaret etmektedir.
Tanı sürecinde, klinik öykü ile birlikte görüntüleme yöntemlerinin bütüncül biçimde değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Öyküde tekrarlayan gebelik kaybı, açıklanamayan kısırlık, prematüre doğum ya da anormal uterin kanama tanımlayan olgularda konjenital uterin anomali olasılığı öncelikli olarak akla getirilmektedir. Transvajinal ultrasonografi, ilk basamak değerlendirmede yaygın biçimde kullanılan pratik ve ekonomik bir yöntemdir. Üç boyutlu ultrasonografi ise septumun boyutunu, kalınlığını ve fundal dış konturu değerlendirmede belirgin üstünlük sağlamakta; septat uterus ile bikornuat uterusun ayırıcı tanısında güçlü bir araç olarak öne çıkmaktadır. Manyetik rezonans görüntüleme, karmaşık olgularda ya da eşlik eden Müller anomalilerinin araştırılmasında tercih edilmektedir. Histerosalpingografi, tuba geçirgenliğini de gösterebilmesi nedeniyle özellikle kısırlık değerlendirmesinde sıklıkla başvurulan yöntemler arasında yer almaktadır.
Cerrahi girişim kararı verilirken septumun uzunluğu, kalınlığı, klinik öykü ve hastanın üreme planları bütüncül biçimde değerlendirilmektedir. Güncel yaklaşım, tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü bulunan ya da açıklanamayan kısırlık ile başvuran ve septum saptanan olgularda histeroskopik rezeksiyonun düşünülmesi yönündedir. Asemptomatik olgularda cerrahi endikasyon konusunda görüş birliği bulunmamakla birlikte, obstetrik risk profili yüksek kadınlarda profilaktik yaklaşımın gündeme gelebildiği belirtilmektedir. Karar sürecinde çok disiplinli değerlendirmenin sürdürülmesi, hastanın bilinçlendirilmesi ve olası sonuçların gerçekçi biçimde paylaşılması etik ve klinik açıdan önem taşıyan unsurlar arasında yer almaktadır. Cerrahi öncesinde hastanın genel sağlık durumunun, hormonal profilinin ve eşlik eden jinekolojik patolojilerin ayrıntılı biçimde incelenmesi önerilmektedir.
İşlem öncesi hazırlık aşamasında, endometriyum kalınlığının cerrahi görüş alanını daraltmayacak biçimde ince tutulması hedeflenmektedir. Bu nedenle rezeksiyonun menstrüel siklusun erken proliferatif fazında planlanması yaygın olarak tercih edilen bir yaklaşımdır. Bazı olgularda hormonal baskılama amacıyla preoperatif ilaç kullanımı gündeme gelebilmekte; ancak rutin uygulama olmadığı belirtilmektedir. Servikal olgunlaşmanın sağlanması, dilatasyona bağlı komplikasyon riskini azaltan bir hazırlık basamağı olarak değerlendirilmektedir. Preoperatif kan sayımı, koagülasyon testleri, enfeksiyon taraması ve gerektiğinde anesteziyoloji konsültasyonu, güvenli cerrahi sürecinin temel unsurları arasında sayılmaktadır. Hastaya işlem sırasında ve sonrasında karşılaşılabilecek durumlar, iyileşme süreci ve olası riskler ayrıntılı biçimde açıklanarak aydınlatılmış onam alınması gerekli görülmektedir.
Histeroskopik rezeksiyon işlemi, genel ya da rejyonel anestezi altında ameliyathane koşullarında gerçekleştirilmektedir. Litotomi pozisyonunda hazırlanan hastanın servikal kanalı kademeli olarak dilate edilmekte, ardından rezektoskop ya da ofis histeroskop uterin kaviteye yerleştirilmektedir. Uterin boşluğun görüntülenebilmesi için distansiyon sağlayıcı sıvı ortamı oluşturulmakta; izotonik ya da hipotonik sıvı seçimi kullanılan enerji sistemine göre belirlenmektedir. Görüş alanının netleştirilmesinin ardından septum dokusu, ortasından başlanarak lateralde her iki tubal ostiuma doğru yönlendirilen kesilerle kademeli biçimde bölünmektedir. Kesim işlemi sırasında monopolar ya da bipolar elektrocerrahi, lazer sistemleri veya soğuk makas gibi farklı enerji ve enstrüman seçenekleri kullanılabilmekte; seçim, ekip deneyimi ve dokunun özelliklerine göre şekillenmektedir.
İşlem sırasında en kritik konulardan biri, kesimin nerede sonlandırılacağının belirlenmesidir. Fundusa yaklaşıldığında miyometriyal dokunun görülmesi, damarlanmanın artması ve septum dokusunun kaybolması gibi işaretler kesimin tamamlanması gerektiğine ilişkin ipuçları arasında yer almaktadır. Aşırı kesimin miyometriyal zayıflamaya, uterin perforasyona ve sonraki gebeliklerde rüptür riskine yol açabileceği bilinmektedir. Bu nedenle deneyimli ellerde ve gerektiğinde ultrasonografi ya da laparoskopi eşliğinde gerçekleştirilen rezeksiyonun daha güvenli olduğu belirtilmektedir. Distansiyon sıvısının hasta tarafından emilim miktarının yakından izlenmesi de kritik bir güvenlik parametresidir. Sıvı yüklenmesine bağlı elektrolit dengesizliği ve akciğer ödemi gibi ciddi tabloların önlenmesi amacıyla sıvı dengesinin dikkatle takip edilmesi standart uygulama hâline gelmiştir.
Histeroskopik uterin septum rezeksiyonu, geleneksel abdominal metroplasti ile karşılaştırıldığında hastalar açısından belirgin avantajlar sunmaktadır. Karın duvarında insizyon yapılmaması, ameliyat süresinin kısalması, kan kaybının azlığı, hastanede kalış süresinin kısalığı ve günlük yaşama hızlı dönüş, minimal invaziv yaklaşımın öne çıkan özellikleri arasında yer almaktadır. Ayrıca abdominal metroplasti sonrasında zorunlu tutulan sezaryen ile doğum önerisinin, histeroskopik yaklaşım sonrasında kişiye özel değerlendirilebilmesi de bir diğer avantaj olarak belirtilmektedir. Bunun yanı sıra abdominal cerrahiye bağlı olarak gelişebilecek pelvik yapışıklık riski, histeroskopik girişimde önemli ölçüde azalmaktadır. Söz konusu üstünlükler nedeniyle histeroskopik rezeksiyon, günümüzde uterin septum yönetiminde başvurulan referans yaklaşım hâline gelmiştir.
İşlem sonrası dönemde hastaların büyük bir bölümü aynı gün ya da bir gecelik gözlem sonrasında taburcu edilebilmektedir. Hafif pelvik ağrı, kısa süreli lekelenme ve az miktarda kanama beklenen bulgular arasındadır. İyileşme süreci genellikle bir ile iki hafta içinde tamamlanmakta, çoğu hasta bu süre içinde günlük aktivitelerine dönebilmektedir. Postoperatif dönemde endometriyal iyileşmenin desteklenmesi ve intrauterin yapışıklık riskinin azaltılması amacıyla farklı stratejiler önerilmektedir. Bu stratejiler arasında östrojen içeren hormon desteği, intrauterin balon veya rahim içi araç yerleştirilmesi ve hiyaluronik asit bazlı jellerin uygulanması yer almaktadır. Söz konusu uygulamaların rutin kullanımı konusunda tam bir görüş birliği bulunmamakla birlikte, olgu özelinde karar verilmesi önerilmektedir. Kontrol amacıyla dört ile sekiz hafta sonra planlanan ikinci bakış histeroskopisi ya da sonohisterografi, kavitenin iyileşme durumunu değerlendirmede yararlı olabilmektedir.
Rezeksiyon sonrası üreme sonuçları açısından bildirilen veriler, işlemin obstetrik parametreler üzerinde olumlu yönde etki gösterebildiğine işaret etmektedir. Tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü bulunan olgularda düşük oranlarının belirgin biçimde azaldığı, canlı doğum oranlarının yükseldiği ve erken doğum sıklığının gerilediği bildirilmektedir. Kısırlık nedeniyle değerlendirilen olgularda ise sonuçların olgu bazında değişkenlik gösterebildiği vurgulanmaktadır. Yapılan gözlemsel çalışmalar rezeksiyonun üreme sonuçlarına katkı sağladığını desteklemekle birlikte, randomize kontrollü çalışmaların sınırlı sayıda bulunması nedeniyle literatürde tartışmalar sürmektedir. Bu nedenle her olgunun kendine özgü klinik özellikleri temelinde değerlendirilmesi, gerçekçi beklenti oluşturulması ve karar sürecinde hastanın aktif katılımının sağlanması önemli görülmektedir.
İşleme bağlı komplikasyonlar seyrek görülmekle birlikte, olası riskler arasında uterin perforasyon, servikal yaralanma, kanama, enfeksiyon, sıvı yüklenmesine bağlı metabolik bozukluklar ve intrauterin yapışıklık sayılmaktadır. Perforasyon en sık dilatasyon ya da agresif rezeksiyon sırasında karşılaşılan durum olup çoğunlukla konservatif yaklaşımla yönetilebilmektedir. Sıvı yüklenmesinin önlenmesi amacıyla kullanılan sıvının hacmi, tipi ve emilim miktarı düzenli aralıklarla izlenmektedir. Postoperatif intrauterin yapışıklık, Asherman sendromu olarak bilinen ve yeniden kısırlık ya da menstrüel bozukluklara yol açabilen bir tablo şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Bu riskin azaltılması amacıyla dikkatli cerrahi teknik, minimal termal hasar, uygun postoperatif hormon desteği ve gerektiğinde bariyer uygulamaları bir arada değerlendirilmektedir. Nadir görülen komplikasyonların erken tanınması ve uygun biçimde yönetilmesi, olumlu sonuç alınması açısından belirleyici olmaktadır.
Gebelik planlanması aşamasında, işlem sonrası uygun bekleme süresinin belirlenmesi de dikkat gerektiren bir konu olarak öne çıkmaktadır. Genel yaklaşım, endometriyal iyileşmenin tamamlanabilmesi için işlemden sonraki bir ile iki menstrüel siklusun beklenmesi yönündedir. Bazı olgularda kontrol histeroskopisinin sonuçlarına göre bu süre yeniden değerlendirilebilmektedir. Rezeksiyon sonrası gebeliklerin obstetrik takibinde, servikal yetmezlik, prezentasyon anomalileri ve plasentasyon sorunları gibi durumlara karşı dikkatli olunması önerilmektedir. Doğum şekli konusunda vajinal doğumun genellikle uygun bir seçenek olarak değerlendirilebildiği, ancak agresif rezeksiyon geçirmiş ya da miyometriyal incelme saptanan olgularda sezaryenin öne çıkabildiği belirtilmektedir. Söz konusu değerlendirmelerin kişiye özel biçimde yapılması, güvenli obstetrik yönetim açısından temel bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir.
Uterin septum rezeksiyonu sürecinde başarıyı belirleyen unsurlar yalnızca cerrahi teknikle sınırlı kalmamaktadır. Doğru olgu seçimi, kapsamlı preoperatif değerlendirme, deneyimli ekip, uygun ekipman altyapısı ve postoperatif takip birlikte ele alındığında sürecin bütünlüklü bir çerçevede yönetilmesi mümkün olmaktadır. Ayrıca hastanın psikososyal desteğinin sağlanması, özellikle tekrarlayan gebelik kaybı yaşamış olgularda tedavi sürecinin önemli bir bileşenini oluşturmaktadır. Multidisipliner yaklaşımla üreme endokrinolojisi, obstetri, radyoloji ve gerektiğinde psikolojik destek birimleri arasında koordineli işbirliği kurulması önerilmektedir. Söz konusu bütüncül yaklaşım, hem cerrahi sonuçların hem de obstetrik başarının iyileşmesine katkı sağlayan temel unsurlar arasında değerlendirilmektedir.
Günümüzde histeroskopik cerrahi alanındaki teknolojik gelişmeler, uterin septum rezeksiyonunun daha güvenli ve etkin biçimde uygulanmasına olanak tanımaktadır. Yüksek çözünürlüklü kamera sistemleri, minyatürize edilmiş ofis histeroskopları, gelişmiş enerji cihazları ve mekanik doku parçalayıcılar gibi yenilikler işlem konforunu artırmakta, komplikasyon risklerini azaltmaktadır. Ofis histeroskopisi ile bazı seçilmiş olgularda anesteziye gerek kalmadan rezeksiyonun gerçekleştirilebildiği bildirilmektedir. Bunun yanı sıra üç boyutlu ultrasonografi ve manyetik rezonans temelli sanal kavite modelleme uygulamaları, cerrahi planlamada yol gösterici araçlar olarak öne çıkmaktadır. Teknolojik yenilikler ile klinik deneyimin birleşmesi, uterin septum yönetiminde bireyselleştirilmiş, güvenli ve sonuç odaklı bir yaklaşım geliştirilmesine katkı sağlamaktadır.
Sonuç olarak histeroskopik uterin septum rezeksiyonu, konjenital uterin septum saptanan ve üreme sağlığı sorunları ile başvuran kadınlarda etkin biçimde uygulanabilen minimal invaziv bir cerrahi seçenektir. Doğru endikasyon, ayrıntılı görüntüleme, deneyimli cerrahi ekip ve titiz postoperatif takip ile başarılı sonuçların elde edilebildiği bildirilmektedir. Söz konusu yaklaşım, tekrarlayan gebelik kayıplarının azaltılmasına, canlı doğum oranlarının yükseltilmesine ve obstetrik komplikasyonların gerilemesine katkı sağlayabilmektedir. Her olgunun özgün özelliklerinin değerlendirilmesi, kararların bilimsel veriler doğrultusunda ve hasta ile paylaşılarak alınması, sürecin etik ve klinik açıdan sağlıklı biçimde yürütülmesini olanaklı kılmaktadır. Kadın Hastalıkları ve Doğum bölümü çerçevesinde uygulanan bu girişim, üreme sağlığının korunması ve iyileşmesine katkı sağlayan güncel yaklaşımlardan biri olarak yerini korumaktadır.
