Karaciğer sirozu ileri evreye ulaştığında sorun yalnızca karaciğerle sınırlı kalmaz. Vücudun dolaşım dengesi bozulur, damarlar genişler, kan basıncı düşme eğilimine girer ve bu tablodan en çok etkilenen organlardan biri böbrek olur. Hepatorenal sendrom, ileri karaciğer hastalığı zemininde böbreklerin yapısal olarak sağlam kalmasına rağmen işlevlerini hızla yitirmesiyle ortaya çıkan, özel bir böbrek yetmezliği biçimidir. Böbrekten alınan bir doku örneği incelendiğinde çoğu zaman belirgin bir hasar görülmez; sorun böbreğin kendisinde değil, ona giden kan akımının ciddi biçimde azalmasındadır.
Bu ayrım, tedavinin yönünü belirlediği için son derece önemlidir. Böbrek dokusu harap olmuş bir hastada beklentiler farklıdır; böbreği besleyen dolaşım düzeltilebildiğinde işlevini yeniden kazanabilecek bir hastada ise doğru ve zamanında müdahale tabloyu tersine çevirebilir. Hepatorenal sendromun tedavisi bu nedenle iki koldan yürür: bir yandan böbreğe giden kan akımını artırmaya yönelik ilaç ve sıvı desteği verilir, diğer yandan tablonun asıl kaynağı olan karaciğer hastalığı için kalıcı çözüm arayışı sürdürülür.
Aşağıdaki bölümlerde hepatorenal sendromun nasıl geliştiği, hangi hastalarda beklendiği, nasıl tanındığı ve hangi tedavi seçenekleriyle yönetildiği ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır. Amaç, bu tanıyı alan hastaların ve yakınlarının süreci daha iyi anlamalarına, tedavi planındaki adımların neden atıldığını kavramalarına yardımcı olmaktır.
Hepatorenal Sendrom Nedir?
Hepatorenal sendrom, ileri düzeyde karaciğer hastalığı bulunan kişilerde böbrek işlevlerinin başka bir açıklanabilir neden olmadan bozulmasıyla tanımlanan bir tablodur. Adındaki iki kök sözcük durumu özetler: "hepato" karaciğere, "renal" böbreğe işaret eder. Sendrom kelimesi ise tek bir hastalık değil, birbiriyle bağlantılı bulguların oluşturduğu bir bütün anlamına gelir. Burada karaciğer hastalığı birincil sorun, böbrek yetmezliği ise onun dolaşım üzerindeki etkilerinin bir sonucudur.
Bu sendromun en ayırt edici özelliği, böbreklerin yapısal olarak büyük ölçüde korunmuş olmasıdır. İdrar incelemesinde genellikle belirgin protein kaçağı, kan hücresi ya da hasarlı tübül hücrelerinden oluşan silendirler görülmez. Böbrek ultrasonografisinde tıkanıklık, taş veya küçülme gibi bir bulgu yoktur. Yani böbrek "bozulmamış" ama "çalışamıyordur". Bu durum, bir motorun sağlam olmasına rağmen yakıt hattı daraldığı için güç üretememesine benzetilebilir.
Hepatorenal sendrom klasik olarak iki ana biçimde tanımlanır. Birinci biçim hızlı seyreder; böbrek işlevleri günler ile birkaç hafta içinde belirgin biçimde kötüleşir, kandaki kreatinin değeri kısa sürede katlanır ve idrar miktarı belirgin şekilde azalır. Bu biçim çoğu zaman bir tetikleyici olayın ardından, örneğin karın zarı iltihabı ya da ağır bir enfeksiyon sonrasında ortaya çıkar. İkinci biçim daha yavaş ilerler; haftalar hatta aylar içinde böbrek işlevi giderek geriler ve genellikle ilaçla kontrol edilemeyen dirençli karın suyu toplanması tablosuna eşlik eder.
Güncel yaklaşımda hepatorenal sendrom, akut böbrek hasarı çerçevesi içinde değerlendirilir. Bu bakış açısı, tanının daha erken evrede konmasına ve tedaviye daha çabuk başlanmasına olanak tanır. Böbrek işlevinde küçük ama anlamlı bir bozulma bile ileri karaciğer hastalığı olan bir kişide ciddiye alınır; çünkü bu hastalarda kas kütlesi azaldığı için kreatinin değeri, gerçek böbrek işlev kaybını olduğundan daha hafif gösterebilir.
Bu tablonun bir başka ayırt edici yönü, böbrek yetmezliğinin altta yatan karaciğer hastalığından bağımsız bir seyir izlememesidir. Karaciğerin durumu düzeldiğinde böbrek de düzelme eğilimi gösterir; karaciğer kötüleştiğinde böbrek de geriler. İki organ arasındaki bu bağ o kadar sıkıdır ki, hepatorenal sendrom kimi zaman böbreğin karaciğer hastalığına verdiği bir yanıt olarak tanımlanır. Bu bakış açısı, tedavide neden yalnızca böbreğe odaklanmanın yetersiz kaldığını açıklar.
Hastaların ve yakınlarının sıkça sorduğu bir soru, bu tablonun böbrek hastalığı sayılıp sayılmayacağıdır. Teknik olarak böbrekte bir hastalık yoktur; böbrek, bozulmuş bir dolaşımın içinde çalışmaya zorlanan sağlam bir organdır. Bu ayrım umut vericidir; çünkü sağlam bir organın, koşulları düzeltildiğinde işlevini geri kazanma olasılığı, yapısı bozulmuş bir organa göre çok daha yüksektir. Ancak bu potansiyelin korunması zamana bağlıdır: yetersiz kan akımı uzun sürerse, başlangıçta işlevsel olan bozukluk kalıcı yapısal hasara dönüşebilir.
Karaciğer Hastalığı Böbrek Yetmezliğine Nasıl Yol Açar?
Bu sürecin anlaşılması için karaciğer sirozunda dolaşımın nasıl değiştiğini bilmek gerekir. Sirozda karaciğer dokusu sertleşir ve içinden geçen kan akımına karşı direnç artar. Bağırsaklardan gelen kanı karaciğere taşıyan kapı toplardamarındaki basınç yükselir; buna portal hipertansiyon denir. Vücut bu basınç artışına yanıt olarak karın içi ve bağırsak bölgesindeki atardamarları genişletecek maddeler salgılar. Bu maddelerin başında nitrik oksit gelir.
Damarların genişlemesi, dolaşımdaki kanın büyük bölümünün karın bölgesindeki geniş damar yatağında birikmesine yol açar. Kalp aynı miktarda kan pompalasa bile, bu kan vücudun geri kalanına yeterince ulaşamaz. Sonuçta "etkin dolaşan hacim" azalır. Vücut açısından bu, sanki ciddi kan kaybı yaşanıyormuş gibi algılanan bir durumdur; oysa toplam sıvı miktarı azalmamış, hatta çoğu zaman artmıştır.
Bu algılanan hacim eksikliği karşısında vücut savunma sistemlerini devreye sokar. Böbrekten renin salgılanır, anjiyotensin ve aldosteron düzeyleri yükselir, sempatik sinir sistemi aktifleşir, beyin sapından vazopressin adı verilen hormon salınır. Bu üç sistemin ortak amacı kan basıncını korumak ve tuz ile suyu vücutta tutmaktır. Ancak bu sistemlerin yan etkisi, böbreği besleyen atardamarların şiddetle kasılmasıdır.
İşte hepatorenal sendromun özü buradadır: vücudun geri kalanında damarlar aşırı genişlemişken, böbrek damarları aşırı daralmıştır. Böbreğe giden kan akımı azalır, süzme birimi olan glomerüllerdeki basınç düşer ve idrar üretimi geriler. Böbrek, kendisine giden kanın azaldığını fark ettikçe daha fazla tuz ve su tutmaya çalışır; bu da karın suyu ve ödemi artırır. Böylece kendini besleyen bir kısır döngü kurulur.
Sirozun ileri evrelerinde kalbin pompalama gücü de beklenenin altında kalabilir. Buna sirotik kardiyomiyopati denir. Kalp, normal koşullarda sorun çıkarmayan ama stres altında yetersiz kalan bir performans sergiler. Damar genişlemesi ilerledikçe kalbin bu açığı kapatma kapasitesi tükenir ve böbrek perfüzyonu daha da bozulur. Ayrıca bağırsak duvarının geçirgenliği arttığı için bakteri parçaları dolaşıma sızar, sistemik bir iltihap yanıtı başlar ve bu iltihap hem damar genişlemesini hem de böbrek hasarını derinleştirir.
Bu zincirin klinik karşılığı, hastanın günlük yaşamında yavaş yavaş beliren bulgulardır. Vücut tuz ve suyu tutmaya başladığı için önce ayak bileklerinde akşamları belirginleşen bir şişlik ortaya çıkar; sabahları bu şişlik kısmen geriler. Zamanla karın çevresi genişler, kemer deliği değişir, hasta yatarken nefes almakta zorlanır. Bütün bunlar olurken kişinin gerçekte kanı azalmış gibi davranan bir dolaşımı vardır. Bu çelişki, tedavide neden yalnızca idrar söktürücüye yüklenmenin işe yaramadığını, hatta tabloyu ağırlaştırabildiğini açıklar.
Süreci hızlandıran bir başka etken, bağırsak ile karaciğer arasındaki ilişkinin bozulmasıdır. Portal basınç arttıkça bağırsak duvarı ödemlenir ve normalde geçit vermeyen bu duvar geçirgen hale gelir. Bağırsak içindeki bakterilerin parçaları kana sızar. Vücut bunları bir enfeksiyon işareti olarak algılar ve iltihap yanıtı başlatır. Bu yanıt sırasında salınan maddeler damarları daha da genişletir. Böylece karaciğer hastalığı, kendi kendini besleyen ikinci bir döngü daha kurar: basınç artışı, bakteri sızıntısı, iltihap, damar genişlemesi ve yeniden basınç artışı.
Böbreğin bu süreçteki tepkisi de tabloyu ağırlaştırır. Böbrek, kendisine gelen kanın azaldığını algıladığında bunu bir kanama ya da susuz kalma olarak yorumlar. Yapabileceği tek şey vardır: elindeki tuzu ve suyu son damlasına kadar tutmak. Bu nedenle idrardaki sodyum düzeyi neredeyse ölçülemeyecek kadar düşer ve idrar aşırı yoğunlaşır. Bu bulgu, tanı koyarken çok değerli bir ipucudur; çünkü böbreğin harap olmadığını, tam tersine canla başla çalıştığını gösterir. Sorun böbreğin çabasında değil, ona ulaşan kandadır.
Hepatorenal Sendrom Hangi Hastalarda Ortaya Çıkar?
Bu sendrom, karaciğer hastalığının ileri evrelerinde görülür. Erken evre sirozda ya da yalnızca karaciğer enzim yüksekliği olan kişilerde beklenmez. Tipik hasta profili, karın suyu toplanması gelişmiş, karaciğer yetmezliği bulguları belirginleşmiş ve dolaşım dengesi kırılganlaşmış kişidir. Alkole bağlı karaciğer hastalığı, viral hepatitlere bağlı siroz, yağlı karaciğer hastalığının ilerlemiş biçimleri ve bağışıklık kökenli karaciğer hastalıkları bu zemini oluşturabilir. Ağır alkolik hepatit tablosu, siroz gelişmemiş olsa bile hepatorenal sendrom riski taşır. Karaciğer yetmezliğinin ani ve şiddetli biçimlerinde de benzer bir tablo görülebilir.
Hepatorenal sendrom nadiren durup dururken ortaya çıkar. Çoğu olguda tabloyu başlatan bir tetikleyici vardır. Bu tetikleyicilerin tanınması hem tedavide hem de önlemede belirleyicidir.
- Karın suyunun kendiliğinden iltihaplanması: Karın zarı enfeksiyonu, hepatorenal sendromun en sık tetikleyicilerinden biridir. Enfeksiyonun yarattığı iltihap yanıtı damar genişlemesini derinleştirir ve böbrek kan akımını daha da azaltır.
- Diğer enfeksiyonlar: İdrar yolu enfeksiyonu, akciğer enfeksiyonu ya da kan dolaşımı enfeksiyonu benzer etkiyi gösterir.
- Sindirim sistemi kanaması: Yemek borusundaki genişlemiş damarlardan gelen kanama hem hacim kaybına hem de bağırsakta biriken kanın yarattığı ek yüke yol açar.
- Uygunsuz idrar söktürücü kullanımı: Ödem ve karın suyu için verilen ilaçların dozunun yüksek tutulması ya da izlemsiz kullanılması hacim açığı yaratır.
- Fazla miktarda karın suyunun tek seferde boşaltılması: Yeterli albümin desteği verilmeden yapılan geniş hacimli boşaltma işlemleri dolaşımı ani biçimde sarsar.
- Böbreğe zarar verebilen ilaçlar: Ağrı kesici olarak yaygın kullanılan bazı iltihap giderici ilaçlar, belirli antibiyotikler ve damardan verilen bazı görüntüleme maddeleri riski artırır.
- Kusma, ishal ve yetersiz sıvı alımı: Bu durumlar zaten kırılgan olan dolaşımı hızla bozar.
Bazı laboratuvar ve klinik özellikler riskin yüksek olduğuna işaret eder. Kandaki sodyum değerinin düşük seyretmesi, kan basıncının sürekli düşük olması, karın suyunun ilaçla kontrol edilememesi, karaciğer yetmezliğine bağlı bilinç bulanıklığı atakları ve kas kütlesinin belirgin azalması bu göstergeler arasındadır. Bu özelliklere sahip hastalar daha sık aralıklarla izlenir ve tetikleyicilerden korunmaları için özel önlemler alınır.
Tetikleyicilerin çoğunun ortak bir özelliği vardır: hepsi, zaten kırılgan olan dolaşımı bir adım daha bozar. Sağlıklı bir kişide sorun yaratmayacak bir ishal atağı ya da birkaç gün süren iştahsızlık, ileri karaciğer hastalığı olan birinde böbrek yetmezliğini başlatabilir. Bu nedenle bu hasta grubunda küçük görünen olaylar küçük sayılmaz. Yakınlarının bu duyarlılığı bilmesi, erken başvuruyu sağlayan en önemli etkendir.
Risk değerlendirmesinde bir başka önemli başlık, hastanın ilaç listesinin bütünüyle gözden geçirilmesidir. Hastalar çoğu zaman reçetesiz alınan ağrı kesicileri, bitkisel ürünleri ve takviyeleri ilaç saymaz ve hekime bildirmez. Oysa bu ürünlerin bir bölümü böbrek damarlarını daraltır ya da karaciğeri zorlar. Her kontrolde, kullanılan tüm ürünlerin kutularıyla birlikte getirilmesi, gözden kaçan bir tetikleyiciyi ortaya çıkarabilir.
Bu Sendromun Belirtileri Nelerdir?
Hepatorenal sendromun kendine özgü, yalnızca ona ait bir belirtisi yoktur. Tablo, altta yatan ileri karaciğer hastalığının belirtileriyle böbrek yetmezliğinin belirtilerinin iç içe geçmesiyle oluşur. Bu nedenle belirtiler çoğu zaman sinsi başlar ve hasta ya da yakınları tarafından "karaciğer hastalığının kötüleşmesi" olarak yorumlanabilir.
En sık fark edilen değişiklik idrar miktarındaki azalmadır. Hasta gün içinde daha az idrara çıkar, idrarın rengi koyulaşır ve miktarı belirgin biçimde geriler. Bazı hastalarda idrar çıkışı neredeyse tamamen durabilir. Bununla birlikte vücutta sıvı birikimi artar: karın giderek şişer, bacaklarda ve ayak bileklerinde ödem derinleşir, kilo hızla artar. Bu çelişkili görüntü, yani hem sıvı fazlalığı hem de böbreğin susuz kalması, hepatorenal sendromun tipik paradoksudur.
Halsizlik, iştahsızlık, bulantı ve kolay yorulma sık görülür. Kandaki üremik maddelerin birikmesiyle ağızda metalik tat, kas seğirmeleri ve uyku düzeninde bozulma ortaya çıkabilir. Karaciğer yetmezliğine bağlı bilinç değişiklikleri belirginleşir; hasta gündüz uyuklar, gece uyanık kalır, kelimeleri karıştırır, yer ve zaman algısı bulanıklaşır. Ellerde kanat çırpma benzeri istemsiz titremeler görülebilir.
Ciltte ve göz aklarında sarılık derinleşir, deride kaşıntı artar, morarmalar ve kanamaya eğilim gözlenir. Kan basıncı genellikle düşüktür; hasta ayağa kalktığında baş dönmesi yaşayabilir. Nefes darlığı, hem karın suyunun diyaframı yukarı itmesi hem de akciğer zarları arasında sıvı toplanması nedeniyle ortaya çıkabilir.
Belirtilerin şiddetlenme hızı sendromun biçimine göre değişir. Hızlı seyreden biçimde hasta birkaç gün içinde belirgin şekilde kötüleşir; yavaş seyreden biçimde ise haftalar boyunca giderek artan halsizlik ve kontrol edilemeyen karın suyu ön plandadır. İleri karaciğer hastalığı olan bir kişide idrar miktarında azalma, hızlı kilo artışı, yeni ortaya çıkan bilinç bulanıklığı, ateş, karın ağrısı ya da siyah renkli dışkı görülmesi durumunda vakit kaybetmeden sağlık kuruluşuna başvurulması gerekir.
Hastanın ve yakınlarının evde izleyebileceği birkaç somut gösterge vardır. Bunların düzenli kaydı, tablonun erken fark edilmesini sağlar ve hastaneye başvuru zamanını belirler.
- Günlük kilo takibi: Her sabah, tuvalete gittikten sonra, aynı terazide ve benzer kıyafetle tartılmak esastır. Günde yarım kilodan fazla, birkaç gün üst üste süren artış sıvı birikimine işaret eder.
- İdrar miktarı: Gün içinde kaç kez ve yaklaşık ne kadar idrara çıkıldığı not edilir. Belirgin azalma, en erken uyarı bulgularından biridir.
- Karın çevresi: Aynı seviyeden ölçülen karın çevresindeki artış, karın suyunun biriktiğini gösterir.
- Bilinç ve uyku düzeni: Gündüz aşırı uyuklama, gece uyanık kalma, kelimeleri karıştırma ya da yer ve zamanı şaşırma karaciğer kaynaklı bilinç bozukluğunun işaretidir. Bu değişikliği çoğu zaman hastanın kendisi değil, yakınları fark eder.
- Ateş ve karın ağrısı: Karın zarı enfeksiyonunun habercisi olabilir ve gecikmeye tahammülü yoktur.
Bu bulguların tek başına hiçbiri hepatorenal sendrom tanısı koydurmaz. Ancak ileri karaciğer hastalığı olan bir kişide bir araya geldiklerinde, böbreğin de sürece katıldığını düşündürürler. Özellikle idrar azalması ile kilo artışının aynı anda görülmesi, tipik ve uyarıcı bir birlikteliktir.
Belirtilerin yorumlanmasında sık yapılan bir hata, ödemin ve karın şişliğinin vücutta fazla su bulunduğu biçiminde okunup sıvı alımının aşırı kısıtlanmasıdır. Oysa bu hastalarda sorun suyun toplam miktarı değil, nerede durduğudur. Su, damar içinde kalması gerekirken karın boşluğuna ve dokular arasına kaçmıştır. Bu nedenle hastanın susuzluk hissetmesi, ağzının kuruması ve ayağa kalkınca başının dönmesi, bol ödemi olmasına rağmen mümkündür. Bu çelişkili tablo, tedavinin neden bir uzman tarafından yönetilmesi gerektiğini gösterir.
Bir başka gözden kaçan belirti kümesi, kas kütlesindeki azalmaya bağlı bulgulardır. Şakaklarda çökme, omuz ve uyluk kaslarında incelme, el kavrama gücünde azalma sinsi biçimde gelişir. Karın suyu nedeniyle kilo sabit kalabildiği ya da artabildiği için bu erime çoğu zaman fark edilmez. Oysa kas kaybı hem iyileşme kapasitesini düşürür hem de kreatinin değerinin yanıltıcı biçimde düşük çıkmasına yol açarak böbrek sorununun geç fark edilmesine neden olur.
Hepatorenal Sendrom Tanısı Nasıl Konur ve Diğer Böbrek Sorunlarından Nasıl Ayrılır?
Hepatorenal sendrom bir dışlama tanısıdır. Yani doğrudan bu tanıyı koyduran tek bir kan testi ya da görüntüleme bulgusu yoktur. Tanı, böbrek yetmezliğinin diğer olası nedenleri sistematik biçimde elendikten sonra konur. Bu yaklaşım zaman alıcı görünse de, yanlış tanının tedaviyi tümüyle yanlış yöne çevirebileceği düşünülürse zorunludur.
Sürecin ilk adımı böbrek işlev bozukluğunun varlığını ve derecesini belirlemektir. Kandaki kreatinin değerinin başlangıç düzeyine göre ne kadar yükseldiği izlenir. İleri karaciğer hastalığı olan kişilerde kas kütlesi azaldığı için kreatinin düşük kalabilir; bu nedenle mutlak değerden çok, değişimin hızı önemsenir. Sistatin C gibi ek belirteçler bazı durumlarda daha güvenilir bilgi verebilir. İdrar çıkışı saatlik olarak takip edilir.
İkinci adım hacim durumunun değerlendirilmesidir. Hastanın gerçekten sıvı açığı olup olmadığı ayırt edilmelidir. Bunun için idrar söktürücü ilaçlar kesilir ve damardan albümin verilerek yanıt gözlenir. Genellikle iki gün süreyle, vücut ağırlığına göre hesaplanan miktarda albümin infüzyonu uygulanır. Bu uygulamanın ardından böbrek işlevi düzeliyorsa tablo hacim açığına bağlıdır ve hepatorenal sendrom değildir. Düzelme olmuyorsa tanı olasılığı güçlenir.
Üçüncü adım böbrek dokusunun kendisine ait bir hasarın araştırılmasıdır. İdrar tam incelemesinde belirgin protein kaçağı, kanama ya da hasarlı hücre kalıntıları aranır. Böbrek ultrasonografisiyle taş, tıkanıklık, kist ya da böbreklerin küçülüp küçülmediği değerlendirilir. Bu bulgular varsa hepatorenal sendrom dışında bir tanı düşünülür. İdrardaki sodyum düzeyinin çok düşük olması ve idrarın yoğun olması hepatorenal sendromu destekleyen ipuçlarıdır; çünkü böbrek, kan akımı azaldığı için tuzu ve suyu var gücüyle tutmaktadır.
Dördüncü adım tetikleyicilerin ve şok tablosunun dışlanmasıdır. Aktif kanama, ağır enfeksiyon, kalp yetmezliği ya da böbreğe zarar veren ilaç kullanımı sorgulanır. Karın suyundan örnek alınarak enfeksiyon araştırılır. Son dönemde alınan tüm ilaçlar gözden geçirilir; iltihap giderici ağrı kesiciler, bazı antibiyotikler ve görüntüleme maddeleri sorgulanır.
Ayırıcı tanıda en çok karışan tablolar, hacim açığına bağlı geçici böbrek işlev bozukluğu ve böbreğin tübül hücrelerinin gerçekten hasar gördüğü akut tübüler nekrozdur. Hacim açığında albümin ve sıvı desteğine yanıt hızlıdır. Akut tübüler nekrozda idrardaki sodyum düzeyi yüksek, idrar yoğunluğu düşüktür ve idrarda hasarlı hücrelerden oluşan silendirler bulunur. Hepatorenal sendromda ise idrar sodyumu çok düşük, idrar sedimenti temizdir ve albümine yanıt yoktur. Ayrıca viral hepatitlere eşlik eden böbrek iltihapları, bağışıklık kökenli böbrek hastalıkları ve karın içi basınç artışına bağlı böbrek sıkışması da göz önünde bulundurulur.
Tanı sürecinde sık karşılaşılan bir güçlük, kreatinin değerinin bu hasta grubunda yanıltıcı olmasıdır. Kreatinin, kasta üretilen bir maddedir. İleri karaciğer hastalığı olan kişilerde kas kütlesi belirgin biçimde azaldığı için üretim de azalır. Sonuçta böbrek işlevi ciddi biçimde bozulmuş bir hastada bile kreatinin değeri normale yakın görünebilir. Aynı şekilde sarılığı çok yüksek olan hastalarda bazı laboratuvar yöntemleri kreatinini olduğundan düşük ölçebilir. Bu nedenle tek bir değere bakılmaz; değerin zaman içindeki eğilimi, hastanın kendi başlangıç düzeyiyle karşılaştırılır.
İdrar incelemesi, ayırıcı tanının belkemiğidir ve basit olmasına karşın çok bilgi verir. Hepatorenal sendromda idrar sedimenti temizdir; yani mikroskopta hasarlı hücre kalıntıları, hücre silendirleri ya da belirgin protein kaçağı görülmez. Böbreğin tübül hücrelerinin gerçekten öldüğü akut tübüler nekrozda ise tabloyu ele veren kahverengi granüler silendirler ortaya çıkar ve idrardaki sodyum düzeyi yüksektir. Bu iki tablonun ayrımı yalnızca akademik bir ayrıntı değildir; hepatorenal sendromda damar büzücü tedavi anlamlıyken, tübüler nekrozda bu tedavinin yeri yoktur.
Karın içi basınç artışı, gözden kaçan bir başka olasılıktır. Gergin ve çok miktarda karın suyu, karın içi basıncı yükselterek böbrek toplardamarlarına ve böbrek dokusuna doğrudan bası yapabilir. Bu durumda böbrek işlevi bozulur ancak mekanizma tümüyle farklıdır ve tedavi de farklıdır: karın suyunun kontrollü biçimde boşaltılması böbrek işlevini düzeltir. Bu nedenle karnı aşırı gergin olan hastalarda bu olasılık değerlendirilir.
Hepatorenal Sendrom Tedavisinde Hangi İlaçlar Kullanılır?
İlaç tedavisinin mantığı doğrudan hastalığın mekanizmasından türer. Sorun, karın bölgesindeki damarların aşırı genişlemesi ve buna bağlı olarak böbrek damarlarının kasılmasıdır. Öyleyse tedavi, karın bölgesindeki genişlemiş damarları daraltarak dolaşımdaki kanı böbreğe doğru yeniden yönlendirmeyi hedefler. Bu ilaçlara damar büzücü ilaçlar denir ve neredeyse her zaman albümin ile birlikte kullanılırlar.
Terlipressin, bu grubun en çok üzerinde durulan ilacıdır. Vazopressin hormonunun etkisini taklit eder ve özellikle karın bölgesindeki damarlarda seçici bir daralma sağlar. Damardan aralıklı enjeksiyonlar biçiminde ya da sürekli infüzyon şeklinde verilebilir. Sürekli infüzyon yöntemi, aynı etkinliği daha düşük toplam dozla ve daha az yan etkiyle sağlayabildiği için birçok merkezde tercih edilir. Tedaviye düşük dozla başlanır; kreatinin değerinde yeterli düşüş sağlanmazsa doz kademeli olarak artırılır. Yanıt genellikle ilk günlerde belirmeye başlar, tam etki için genellikle iki haftaya kadar süre tanınır.
Terlipressin kullanımı yakın izlem gerektirir. En önemli yan etkileri, damar daralmasının istenmeyen bölgelerde de ortaya çıkmasıyla ilişkilidir. Kalbin beslenmesinde azalma, bağırsak iskemisi, parmak uçlarında morarma ve nadiren dokularda beslenme bozukluğu görülebilir. Solunum sorunları önemli bir sınırlılıktır; özellikle akciğerlerinde sıvı birikimi olan ya da solunum yetmezliği riski taşıyan hastalarda dikkatli olunur. Bu nedenle tedavi öncesi kalp ve akciğer durumu değerlendirilir, tedavi süresince oksijen düzeyi ve solunum takip edilir.
Noradrenalin, terlipressine alternatif olarak kullanılabilen bir başka damar büzücüdür. Sürekli infüzyon şeklinde verilir ve etkinliği terlipressine yakın kabul edilir. Ancak yoğun bakım koşullarında ve merkezi damar yolu üzerinden uygulanması gerektiği için kullanım alanı daha sınırlıdır. Yoğun bakımda izlenen hastalarda pratik bir seçenek oluşturur.
Midodrin ve oktreotid ikilisi, damardan tedavinin uygun olmadığı ya da yoğun bakım olanağının bulunmadığı durumlarda kullanılabilen ağızdan ve deri altından uygulanan bir kombinasyondur. Midodrin damarları daraltır, oktreotid ise karın bölgesindeki damar genişletici maddelerin salınımını baskılar. Bu ikilinin etkinliği, damardan verilen güçlü damar büzücülere göre daha sınırlı bulunmuştur; bu nedenle genellikle ikinci sırada düşünülür.
Albümin, ilaç tedavisinin ayrılmaz parçasıdır ve tek başına bir "sıvı" olmanın ötesinde işlev görür. Damar içinde kalarak dolaşan hacmi artırır, aynı zamanda iltihap yapıcı maddeleri ve toksinleri bağlayarak sistemik iltihabı hafifletir. İlk gün daha yüksek dozda, izleyen günlerde daha düşük dozda verilir. Aşırı albümin yüklemesi akciğerde sıvı birikimine yol açabileceğinden dozlama, hastanın kalp ve solunum durumuna göre ayarlanır.
Tedavi sırasında mutlaka kesilmesi gereken ilaçlar da vardır. İdrar söktürücüler, kan basıncını düşüren ilaçlar, iltihap giderici ağrı kesiciler ve böbreğe zarar verebilen antibiyotikler durdurulur. Beraberinde enfeksiyon varsa uygun antibiyotik tedavisi başlanır; çünkü tetikleyici ortadan kaldırılmadan böbreğin toparlanması beklenemez.
Tedavide Sıvı ve Damar İçi Destek Nasıl Sağlanır?
Hepatorenal sendromda sıvı yönetimi, ilk bakışta çelişkili görünen bir denge işidir. Hastanın vücudunda fazlasıyla sıvı vardır; karın şişkin, bacaklar ödemlidir. Buna karşın damar içindeki etkin hacim yetersizdir. Bu nedenle ne körü körüne sıvı vermek ne de sıvıyı tümüyle kısıtlamak doğrudur. Amaç, sıvıyı doğru bileşenle ve doğru yere yönlendirmektir.
Bu nedenle tercih edilen sıvı, sade tuzlu su değil albümin çözeltisidir. Albümin damar içinde tutunur ve suyu yanında tutar; böylece verilen sıvının karın boşluğuna ve dokulara sızması nispeten azalır. Damardan verilen normal serum fizyolojik ise büyük ölçüde dokular arasına dağılır ve ödemi artırırken damar içi hacme sınırlı katkı sağlar. Ayrıca fazla tuz yüklemesi karın suyunu artırır. Bu nedenle sodyum içeriği yüksek sıvılardan mümkün olduğunca kaçınılır.
Sıvı desteği verilirken izlem son derece yakındır. Günlük kilo takibi yapılır; hastanın günde alıp çıkardığı sıvı miktarı kaydedilir. Saatlik idrar çıkışı için genellikle mesane sondası takılır. Kan basıncı sürekli izlenir; ortalama arter basıncında birkaç milimetre cıva düzeyinde bir artış bile böbrek perfüzyonu açısından anlamlı olabilir. Boyun toplardamarlarındaki dolgunluk, akciğer dinleme bulguları ve oksijen düzeyi düzenli olarak değerlendirilir. Birçok merkezde damar içi hacim durumunu değerlendirmek için yatak başı ultrasonografi kullanılır; alt ana toplardamarın çapı ve solunumla değişimi, kalbin dolum durumu hakkında fikir verir.
Kandaki sodyum düzeyinin düşük olması bu hastalarda çok sık görülür ve dikkatli yönetim gerektirir. Sodyum düşüklüğü genellikle su fazlalığına bağlıdır; tuz eksikliğine değil. Bu nedenle çözüm tuz vermek değil, su alımını sınırlamaktır. Sodyum düzeltilirken çok hızlı yükseltilmemesi gerekir; ani yükselme sinir sisteminde ciddi hasara yol açabilir. Bu nedenle günlük artış hızı belirli sınırlar içinde tutulur.
Karın suyunun yönetimi de tedavinin parçasıdır. Nefes darlığı yaratan, hastayı yatağa bağımlı kılan gergin karın suyu boşaltılabilir. Ancak beş litreyi aşan boşaltmalarda, çıkarılan her litre için hesaplanan miktarda albümin verilmesi zorunludur. Bu destek verilmezse dolaşım çöker ve böbrek yetmezliği derinleşir. Boşaltma işlemi yavaş yapılır ve işlem sırasında kan basıncı izlenir.
Beslenme desteği çoğu zaman gözden kaçan ama sonucu etkileyen bir başlıktır. İleri karaciğer hastalığı olan kişilerde kas erimesi belirgindir ve bu, hem iyileşmeyi geciktirir hem de kreatinin değerinin yanıltıcı olmasına yol açar. Yeterli kalori ve protein alımı sağlanır; gece geç saatte alınan ara öğün, uzun açlık dönemlerini kısaltarak kas yıkımını azaltır. Tuz alımı sınırlandırılır ancak yemek yenmeyecek kadar tatsız hale getirilmez; çünkü beslenmenin tümüyle kesilmesi tuz kısıtlamasından daha zararlıdır.
Sıvı yönetiminde yol gösteren temel ilke, verilen her sıvının bir gerekçesinin olmasıdır. Damar içi hacmi desteklemek için albümin verilir; enfeksiyon varsa antibiyotik için gereken sıvı hesaba katılır; beslenme desteği de bir sıvı yüküdür. Bu kalemlerin toplamı çoğu zaman gözden kaçar ve hasta farkında olmadan aşırı yüklenir. Bu nedenle günlük sıvı dengesi, tek tek kalemler üzerinden değil, toplam üzerinden değerlendirilir.
Hastanın ve yakınlarının bu süreçte üstlenebileceği somut bir rol vardır. Evde tutulan düzenli kilo ve idrar kaydı, hastaneye geldiğinde hekime son haftaların seyrini gösterir. Tek bir ölçüm değil, eğilim değerlidir. Aynı şekilde hangi ilacın ne zaman kesildiği ya da dozunun değiştiği not edilirse, tablonun hangi değişiklikten sonra bozulduğu anlaşılabilir. Bu kayıtlar, tanı sürecini kısaltan ve gereksiz tetkikleri önleyen basit ama güçlü araçlardır.
Bu Durumda Diyaliz Ne Zaman Gerekli Olur?
Diyaliz, hepatorenal sendromun tedavisi değildir. Bu ayrımın anlaşılması önemlidir. Diyaliz, böbreğin yapamadığı süzme işini geçici olarak üstlenen bir destek yöntemidir; sendroma yol açan dolaşım bozukluğunu düzeltmez. Bu nedenle diyaliz kararı, genellikle bir köprü kurma amacıyla verilir: ya ilaç tedavisinin etki etmesi için zaman kazanmak ya da karaciğer nakline kadar hastayı yaşatmak.
Diyaliz endikasyonları, böbrek yetmezliğinin yaşamı tehdit eden sonuçları ortaya çıktığında gündeme gelir. Bunların başında ilaçla kontrol edilemeyen potasyum yüksekliği gelir; potasyum belirli düzeyleri aştığında kalp ritmi bozulabilir. İkinci önemli neden, ilaç tedavisine yanıt vermeyen ağır asit birikimidir. Üçüncüsü, idrar söktürücülerle giderilemeyen ve akciğerde sıvı birikimine yol açan hacim fazlalığıdır; bu durumda hasta nefes alamaz hale gelir. Dördüncüsü, üremik maddelerin birikmesine bağlı bilinç bozukluğu, kalp zarı iltihabı ya da kanamaya eğilimdir.
Diyaliz yöntemi hastanın dolaşım durumuna göre seçilir. Kan basıncı düşük ve dolaşımı kırılgan hastalarda klasik aralıklı hemodiyaliz kötü tolere edilir; işlem sırasında tansiyon daha da düşer ve bu durum böbrek ile beyin için ek hasar yaratır. Bu nedenle yoğun bakımda sürekli renal replasman tedavileri tercih edilir. Bu yöntemde sıvı ve toksinler saatler boyunca yavaş yavaş uzaklaştırılır; dolaşım üzerindeki sarsıntı çok daha azdır. Ayrıca kafa içi basıncı artmış, bilinç bozukluğu olan hastalarda sıvı kaymalarının yavaş olması beyin ödemi riskini azaltır.
Karaciğer yetmezliği olan hastalarda diyalizin kendine özgü zorlukları vardır. Kanın pıhtılaşma sistemi bozulmuştur; bu hastalarda hem kanama hem de pıhtı riski aynı anda bulunabilir. Bu nedenle pıhtılaşma önleyici seçimi dikkatle yapılır. Sitrat kullanan yöntemler birçok durumda tercih edilir; ancak karaciğer sitratı temizleyemediğinde birikime yol açabileceğinden yakın izlem gerekir.
Diyaliz kararında en zorlu boyut, tedavinin hedefinin belirlenmesidir. Karaciğer nakli adayı olan bir hastada diyaliz, nakle giden yolda hayati bir köprüdür ve tereddütsüz uygulanır. Karaciğer hastalığı geri döndürülemez düzeyde ilerlemiş, nakil adaylığı bulunmayan ve tedaviye yanıt vermeyen bir hastada ise diyalizin yaşam süresine ve yaşam kalitesine katkısı sınırlı olabilir. Bu durumlarda karar, hastanın ve ailesinin değerleri gözetilerek, çok yönlü bir değerlendirmeyle ve açık bir konuşmayla verilir. Amaç, hastaya yarar sağlamayan girişimlerden kaçınmak ve konfora yönelik bakımı öne almaktır.
Karaciğer Nakli Hepatorenal Sendromu Tedavi Eder mi?
Hepatorenal sendromun kökeninde karaciğer hastalığı yattığı için, sorunu kökten çözebilecek tek yaklaşım karaciğer naklidir. Nakil sonrasında portal hipertansiyon ortadan kalkar, damar genişletici maddelerin aşırı salınımı durur, dolaşım dengesi yeniden kurulur ve böbrek damarlarındaki kasılma çözülür. Bu sürecin ardından çoğu hastada böbrek işlevi kendiliğinden toparlanmaya başlar.
Ancak bu toparlanma anında gerçekleşmez. Böbreğin yeniden çalışmaya başlaması genellikle günler alır; bazı hastalarda haftalar sürebilir. Nakil sonrası ilk dönemde hastanın diyaliz desteğine ihtiyaç duyması olağandır. Bu geçici dönemde sabırlı ve dikkatli bir izlem gerekir. Nakil sonrası kullanılan bağışıklık baskılayıcı ilaçların bir bölümü böbrek damarlarını daraltıcı etki gösterebildiği için, erken dönemde bu ilaçların dozları düşük tutulur ya da başlangıçları geciktirilir; yerine böbreğe daha az yük getiren alternatif protokoller uygulanır.
Nakil öncesi ilaç tedavisiyle böbrek işlevinin düzeltilmesi ayrı bir önem taşır. Nakil sırasında böbrek işlevi ne kadar iyiyse, nakil sonrası sonuçlar da o kadar olumlu seyreder. Bu nedenle nakil bekleyen hastalarda damar büzücü ve albümin tedavisi, sadece böbreği kurtarmak için değil, nakil için hastayı daha uygun hale getirmek amacıyla da uygulanır. Uzun süre diyalizde kalan hastalarda böbrek dokusunda kalıcı değişiklikler gelişebileceği için, bu süreyi kısaltmak hedeflenir.
Bazı hastalarda karaciğer ile birlikte böbrek naklinin de gerekip gerekmediği tartışılır. Bu karar kolay değildir. Böbrek yetmezliği uzun süredir devam ediyorsa, hasta uzun süre diyaliz almışsa ya da böbrekte hepatorenal sendromdan bağımsız kalıcı bir hastalık varsa eş zamanlı böbrek nakli düşünülebilir. Buna karşılık böbrek yetmezliği tümüyle hepatorenal sendroma bağlıysa ve süre kısaysa, tek başına karaciğer nakli genellikle yeterli olur. Gereksiz böbrek nakli, kısıtlı organ kaynaklarının kullanımı açısından da dikkatle değerlendirilen bir konudur.
Nakil öncesinde köprü görevi görebilecek bir başka yöntem, karaciğer içi damar şantı uygulamasıdır. Bu işlemde kapı toplardamarı ile karaciğer toplardamarı arasında bir bağlantı oluşturularak portal basınç düşürülür. Seçilmiş hastalarda karın suyunu azaltır ve böbrek işlevine katkı sağlayabilir. Ancak bilinç bozukluğu riskini artırdığı ve kalp yetmezliği olan hastalarda uygun olmadığı için, uygulama alanı dar bir hasta grubuyla sınırlıdır.
Hepatorenal Sendromun Seyri ve Riskleri Nelerdir?
Hepatorenal sendrom, ileri karaciğer hastalığının en ciddi komplikasyonlarından biridir. Tedavisiz bırakıldığında, özellikle hızlı seyreden biçiminde, tablo kısa süre içinde ağırlaşır. Bu nedenle tanı konulduğu anda tedavinin gecikmeksizin başlatılması esastır. Zaman, bu tabloda en belirleyici etkendir.
Seyri etkileyen birçok etken vardır. Karaciğer yetmezliğinin derinliği, sarılık düzeyi, pıhtılaşma bozukluğunun şiddeti ve bilinç durumu belirleyicidir. Tedaviye başlandığı andaki kreatinin değeri de önemlidir; tedavi ne kadar erken evrede başlarsa yanıt olasılığı o kadar yüksektir. Tabloyu tetikleyen etkenin ortadan kaldırılabilir olması, örneğin enfeksiyonun tedavi edilebilmesi ya da kanamanın durdurulabilmesi, seyri olumlu yönde değiştirir. Buna karşılık ağır enfeksiyon, çoklu organ yetmezliği, solunum desteği gereksinimi ve dolaşımı destekleyen ilaçlara bağımlılık tabloyu ağırlaştırır.
Süreç içinde çeşitli riskler ortaya çıkabilir. Böbrek yetmezliğinin derinleşmesiyle potasyum ve asit birikimi yaşamı tehdit eden düzeylere ulaşabilir. Sıvı fazlalığı akciğerlerde birikerek solunum yetmezliğine yol açabilir. Bağışıklık sistemi zayıfladığı için enfeksiyon riski yüksektir ve enfeksiyon geliştiğinde tablo hızla kötüleşir. Sindirim sistemi kanamaları hem hacim kaybı hem de karaciğer üzerindeki ek yük nedeniyle tehlikelidir. Karaciğer yetmezliğine bağlı bilinç bozukluğu derinleşerek koma düzeyine ilerleyebilir.
Tedavide kullanılan ilaçların kendisi de risk taşır. Damar büzücü ilaçlar, istenen bölgeler dışında da damarları daralttıklarında kalp, bağırsak ve parmak uçlarında beslenme sorunlarına yol açabilir. Bu nedenle tedavi süresince hastanın göğüs ağrısı, karın ağrısı, parmaklarda renk değişikliği gibi bulgular açısından yakından izlenmesi gerekir. Herhangi bir uyarı bulgusunda ilaç dozu azaltılır ya da tedavi durdurulur.
Tabloyu iyileştiren en güçlü etken, karaciğer nakli olanağının bulunmasıdır. Nakil adayı olan ve nakle ulaşabilen hastalarda uzun dönem beklentiler belirgin biçimde farklıdır. Bu nedenle hepatorenal sendrom tanısı konan her hastada, nakil adaylığının değerlendirilmesi tedavi planının erken bir basamağı olarak ele alınır.
Önleme boyutu da göz ardı edilmemelidir. Karın zarı enfeksiyonu geçiren hastalarda enfeksiyon tedavisiyle birlikte albümin verilmesi hepatorenal sendrom gelişme olasılığını azaltır. Geniş hacimli karın suyu boşaltmalarında albümin desteği verilmesi, idrar söktürücülerin dikkatli kullanılması, iltihap giderici ağrı kesicilerden kaçınılması ve enfeksiyonların erken tedavi edilmesi koruyucu değer taşır.
Tedaviye Yanıt Nasıl Değerlendirilir ve Böbrek İşlevi Geri Döner mi?
Tedaviye yanıtın izlenmesindeki temel ölçüt, kandaki kreatinin değerinin seyridir. Tedavi başlangıcındaki değer ile hastanın bilinen başlangıç değeri karşılaştırılır. Kreatinin değeri başlangıç düzeyine ya da ona yakın bir noktaya geriliyorsa tam yanıttan söz edilir. Belirgin bir düşüş sağlanmış ancak başlangıç düzeyine ulaşılamamışsa kısmi yanıt söz konusudur. Hiçbir düşüş olmuyorsa ya da değer yükselmeye devam ediyorsa yanıtsızlık olarak değerlendirilir.
Kreatinin dışında izlenen başka göstergeler de vardır. İdrar miktarının artması, tedavinin işe yaradığının en erken ve en anlamlı işaretlerinden biridir. Ortalama arter basıncının yükselmesi, damar büzücü ilacın hedefine ulaştığını gösterir; bu artış genellikle böbrek işlevindeki düzelmenin habercisidir. Kandaki sodyum düzeyinin yükselmesi, vücudun serbest su atma kapasitesinin geri geldiğine işaret eder. Kilo kaybı ve ödemin gerilemesi de olumlu göstergelerdir.
Yanıtın ortaya çıkması zaman alır. İlk günlerde belirgin bir değişiklik görülmemesi, tedavinin işe yaramadığı anlamına gelmez. Bu nedenle damar büzücü tedavi genellikle iki haftaya kadar sürdürülür ve bu süre içinde doz kademeli olarak artırılır. Ancak yan etki geliştiğinde ya da hastanın durumu ağırlaştığında tedavi daha erken sonlandırılabilir.
Böbrek işlevinin geri dönüp dönmeyeceği sorusunun yanıtı, sendromun doğasında saklıdır. Böbrek dokusu yapısal olarak korunduğu için, dolaşım dengesi düzeltilebildiğinde işlevin geri dönme potansiyeli vardır. Tedaviye yanıt veren hastalarda kreatinin haftalar içinde normale yaklaşabilir. Karaciğer nakli sonrasında da böbrek işlevi büyük ölçüde toparlanır. Ancak bu potansiyelin gerçekleşmesi için iki koşul gerekir: tedaviye erken başlanmış olması ve altta yatan karaciğer hastalığının kontrol altına alınabilmesi.
Buna karşılık, böbrek yetmezliği uzun süre devam ederse ve böbrek uzun süre yetersiz kan akımıyla kalırsa, başlangıçta işlevsel olan bozukluk zamanla yapısal hasara dönüşebilir. Bu noktadan sonra dolaşım düzeltilse bile böbrek eski işlevine dönemeyebilir. Bu, tedavideki aciliyetin en önemli gerekçesidir.
Tedaviye yanıt alınan hastalarda sendromun tekrarlaması mümkündür. Özellikle karaciğer hastalığı ilerlemeye devam ediyorsa ve tetikleyicilere maruziyet sürüyorsa nüks görülebilir. Bu nedenle tedavi sonrası izlem önemlidir. Hastanın idrar söktürücü ilaçları kontrollü kullanması, enfeksiyon bulgularında vakit kaybetmeden başvurması, ağrı kesici seçiminde dikkatli olması, alkol tüketmemesi ve düzenli kontrollere gelmesi gerekir. Karın suyu yeniden birikmeye başladığında, kilo hızla arttığında ya da idrar miktarı azaldığında erken müdahale, tablonun yeniden ağırlaşmasını önleyebilir.
Tedavi sonrası dönemde hastanın uyması gereken bazı pratik kurallar vardır. Bu kuralların çoğu, sendromu yeniden tetikleyebilecek etkenlerden kaçınmaya yöneliktir ve büyük ölçüde günlük yaşam alışkanlıklarıyla ilgilidir.
- Ağrı kesici seçimi: İltihap giderici ağrı kesiciler böbrek damarlarını daraltarak tabloyu yeniden başlatabilir. Ağrı durumunda hangi ilacın kullanılabileceği önceden öğrenilmelidir.
- İdrar söktürücü kullanımı: Doz kendi kendine artırılmaz ya da azaltılmaz. Kilo ve idrar takibine göre, hekim önerisiyle ayarlanır.
- Alkol: Karaciğer hastalığının nedeni ne olursa olsun alkol tümüyle bırakılır.
- Tuz: Aşırı tuz karın suyunu artırır; ancak yemeği yenmez hale getirecek kadar katı bir kısıtlama, beslenme bozukluğuna yol açtığı için zararlıdır.
- Enfeksiyon belirtileri: Ateş, karın ağrısı, idrarda yanma ya da öksürük durumunda vakit kaybetmeden başvurulmalıdır.
- Beslenme: Yeterli protein alınmalı, gece geç saatte hafif bir ara öğün tercih edilmeli, uzun açlık dönemlerinden kaçınılmalıdır.
İzlem sıklığı hastanın durumuna göre belirlenir. Böbrek işlevi düzelmiş olsa bile, altta yatan karaciğer hastalığı devam ettiği sürece risk tümüyle ortadan kalkmaz. Bu nedenle kontroller aksatılmaz. Kontrollerde kreatinin, sodyum, karaciğer işlev testleri ve pıhtılaşma değerleri izlenir; karın suyu ve ödem durumu değerlendirilir. Nakil adaylığı olan hastalarda bu izlem, aynı zamanda nakil hazırlığının bir parçası olarak yürütülür.
Uzun dönemde hastaların merak ettiği bir soru, böbreğin bir daha aynı sorunu yaşayıp yaşamayacağıdır. Bunun yanıtı büyük ölçüde karaciğerin gidişatına bağlıdır. Karaciğer hastalığı durdurulabiliyor ya da geriletilebiliyorsa, dolaşım dengesi de düzelir ve böbrek üzerindeki baskı azalır. Karaciğer hastalığı ilerlemeye devam ediyorsa, tetikleyicilerden kaçınmak riski azaltır ama tümüyle ortadan kaldırmaz. Bu gerçek, nakil değerlendirmesinin neden ertelenmemesi gerektiğini bir kez daha ortaya koyar.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.
