Hayvan ısırıkları, sıklığı yüksek olan ve enfeksiyon başta olmak üzere ciddi komplikasyonlara yol açabilen yaralanmalardır. Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol Merkezi verilerine göre yıllık 4,5 milyondan fazla köpek ısırığı, 400 binden fazla kedi ısırığı bildirilmektedir. Türkiyede yıllık ortalama 250 bin hayvan ısırığı olgusu sağlık merkezlerine başvurmaktadır. Köpek ısırıkları toplam ısırıkların yüzde 80inden, kedi ısırıkları yüzde 10-15inden, küçük hayvan ısırıkları yüzde 5inden sorumludur. Köpek ısırıklarında enfeksiyon insidansı yüzde 5-15, kedi ısırıklarında derin penetran yara doğası nedeniyle yüzde 30-50 düzeyindedir. Halk sağlığı açısından kuduz, tetanoz ve diğer zoonotik enfeksiyon riskleri kritik öneme sahiptir. Türkiye Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde yılda 2-5 kuduz ölümü bildirilmekle birlikte temas sonrası proflaksi sayısı 200 bini geçmektedir. ICD-10 sınıflandırmasında W54 köpek tarafından ısırılma, W55 diğer memeli tarafından ısırılma, A82 kuduz, A35 diğer tetanoz kodları kullanılır. Pasteurella multocida köpek ve kedi ısırıklarında en sık karşılaşılan etken; Capnocytophaga canimorsus ise asplenik veya immün baskılanmış hastada fulminan sepsis yapabilen bir etkendir.
Hayvan Isırığı Enfeksiyonu Nedir?
Hayvan ısırığı yaralarının patofizyolojisi yumuşak doku ezilmesi, derin doku penetrasyonu, kontamine inokülasyon ve potansiyel yabancı cisim varlığı (diş kalıntısı) ile karakterize edilir. Köpek ısırıklarında genellikle yırtık-laserasyon tarzı yara baskındır; kedi ısırıkları derin punksiyon yarası şeklindedir ve ekleme, tendon kılıfına veya kemiğe ulaşma riski yüksektir. Bu nedenle kedi ısırıklarında septik artrit ve osteomiyelit insidansı belirgin biçimde fazladır. Isırıkla aktarılan oral flora bakterileri yara dokusunda hızla proliferasyon gösterir; aerob ve anaerob etkenlerin polimikrobiyal karışımı tipiktir.
Köpek ve kedi ağız florasında yer alan başlıca etkenler arasında Pasteurella multocida (kedi ısırıklarının yüzde 75inde, köpek ısırıklarının yüzde 50sinde), Streptococcus türleri, Staphylococcus aureus, Capnocytophaga canimorsus (özellikle asplenik hastada), Eikenella corrodens, Neisseria türleri, Corynebacterium, Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas yer alır. İnsan ağız florasında Eikenella corrodens, alpha-hemolitik streptokoklar, Staphylococcus aureus, Bacteroides ve Fusobacterium baskındır. Sıçan ısırığı ateşi (Streptobacillus moniliformis, Spirillum minor), tularemi (tavşan, geyik), bruseloz (büyükbaş hayvan, koyun, keçi), monkeypox (primat), simian B virüsü (maymun ısırığı) gibi spesifik patojenler de göz önünde bulundurulmalıdır.
Nedenleri
Hayvan ısırığı yaraları çocukluk çağında, erkeklerde ve evcil hayvan sahibi bireylerde daha sık görülür. Köpek ısırıklarının yüzde 80i evcil köpekler tarafından gerçekleşir. Yüksek riskli ısırıklar arasında derin punksiyon yarası, kedi ısırıkları, eklem, tendon, kemik veya damar yapılarına yakın yaralar, geniş ezilme yaraları, geç başvuran (8 saatten geç) yaralar, vahşi veya bilinmeyen hayvan ısırıkları, immün baskılanmış konak ısırıkları, asplenik hasta ısırıkları yer alır. El ısırıkları ekstansör tendon, fleksör kılıf, eklem kapsülü ve kemik dokusuna yakınlık nedeniyle özel önem taşır.
Belirtileri
Hayvan ısırığı sonrası enfeksiyon belirtileri tipik olarak 8-24 saat (köpek/kedi ısırığı) içinde gelişir; daha geç başvuran yaralarda enfeksiyon olasılığı yüksektir. Pasteurella enfeksiyonu hızlı progresyonu ile dikkat çeker; ısırıktan sonraki 12-24 saat içinde belirgin selülit gelişebilir. Aşağıdaki klinik bulgular dikkatle değerlendirilmelidir.
- Yara çevresinde eritem, ödem, ısı artışı, hassasiyet
- Pürülan akıntı, kötü koku, krepitasyon
- Lenfanjit (kırmızı çizgiler), bölgesel lenfadenit
- Ateş, üşüme, halsizlik, baş ağrısı
- Eklem hareketinde kısıtlılık, septik artrit (özellikle el ısırıkları)
- Tendon ağrısı, fleksör tenosinovit (Kanavel bulguları)
- Yara üzerinde nekroz, koyu renk değişikliği
- Sistemik bulgular (sepsis: hipotansiyon, taşikardi, takipne)
- Ektima gangrenozum (Capnocytophaga sepsisinde)
- Konfüzyon, ense sertliği (menenjit)
- Hidrofobi, aerofobi, kas spazmı, paralizi (kuduz)
Tanı
Hayvan ısırığı yarasında ayrıntılı öykü kritik öneme sahiptir. Hayvan türü, sahipli olup olmadığı, aşı durumu, hayvanın izlemde tutulup tutulamadığı, ısırığın koşulları (tahrik edilmiş mi), ısırığın yeri, derinliği, zaman aralığı, hasta tetanoz aşı durumu, hasta immün durumu (aspleni, diyabet, immün baskılanma) sorgulanmalıdır. Fizik muayenede yaranın derinliği, eklem-tendon-kemik tutulumu, vasküler yapılara yakınlık, motor ve duyu kaybı, lenfanjit, lenfadenit, sistemik bulgular değerlendirilmelidir.
Mikrobiyolojik incelemede yara kültürü (yüzeyel sürüntü yerine derin doku örneklemesi) aerob ve anaerob ortamda yapılmalıdır. Klinik enfeksiyon belirtisi olmayan yarada rutin kültür önerilmez. Ateşli veya sistemik bulguları olan hastada kan kültürü, tam kan sayımı, biyokimya, C-reaktif protein, prokalsitonin istenir. Septik artrit şüphesinde eklem ponksiyonu (sinovyal sıvı hücre sayımı, Gram boyama, kültür) yapılmalıdır. Görüntüleme tetkiklerinde grafi (yabancı cisim, kemik tutulumu için), ultrason (apse, derin doku enfeksiyonu için), MR (osteomiyelit ve derin doku enfeksiyonu için) endikasyona göre planlanır. Kuduz şüphesinde semptom geliştikten sonra tanı temelde klinik ve postmortem (Negri cisimcikleri) konur; antemortem tanı için RT-PCR, deri biyopsisi (boyun ense bölgesi), serum/BOS antikor testi yapılabilir.
Ayırıcı Tanı
Hayvan ısırığı yarası enfeksiyonunun ayırıcı tanısında selülit, erizipel, abse, septik artrit, fleksör tenosinovit, osteomiyelit, kompartman sendromu, nekrotizan fasiit, lenfanjit, akut iltihaplı travma, derin ven trombozu, böcek ısırıklarının enfekte olması, allerjik reaksiyon yer alır. Sistemik enfeksiyonlar açısından Capnocytophaga sepsisi, sıçan ısırığı ateşi, Streptobacillus moniliformis enfeksiyonu, tularemi, bruseloz, lyme hastalığı, Q ateşi, leptospiroz, kedi tırmığı hastalığı (Bartonella henselae), kuduz ve simian herpes ayırt edilmelidir. Tetanoz, klinik tablo geliştiğinde trismus, opistotonus ve kas spazmlarıyla karakterize ölümcül bir ayırıcı tanıdır.
Tedavi
Yara bakımı temel yaklaşımdır. Bol miktarda steril fizyolojik su veya povidon iodin ile basınçlı yıkama (en az 250 mL, ideal olarak 1-2 L), yabancı cisimlerin uzaklaştırılması, devitalize dokunun debridmanı, hemostaz yapılır. Yara kapatılması tartışmalıdır; düşük riskli ısırıklarda 6-8 saat içinde primer kapatma yapılabilir, yüksek riskli ısırıklarda gecikmiş primer kapatma veya sekonder iyileşmeye bırakma tercih edilir. El ve kedi ısırıkları rutin olarak primer kapatılmaz.
Antibiyotik profilaksisi yüksek riskli ısırıklarda (kedi ısırığı, derin punksiyon, el ısırığı, eklem-tendon-kemik yakınlığı, immün baskılanmış konak, geç başvuru) uygulanır. Birinci tercih amoksisilin-klavulanat 875/125 mg 12 saatte bir 3-5 gün süreyle profilaksi olarak verilir. Penisilin alerjisinde doksisiklin 100 mg 12 saatte bir + metronidazol 500 mg 8 saatte bir veya moksifloksasin 400 mg/gün kullanılır. Kurulmuş enfeksiyon tedavisinde ampisilin-sulbaktam 1,5-3 gr 6 saatte bir IV, piperasilin-tazobaktam 4,5 gr 6 saatte bir, ertapenem 1 gr/gün önerilir. MRSA riski varlığında vankomisin 15-20 mg/kg 8-12 saatte bir veya linezolid 600 mg 12 saatte bir eklenir. Tedavi süresi yumuşak doku enfeksiyonunda 7-14 gün, septik artritte 3-4 hafta, osteomiyelitte 4-6 hafta uygulanır.
Tetanoz profilaksisi tüm ısırık yaralanmalarında değerlendirilmelidir. Son tetanoz aşısının 5 yıldan eski olduğu durumlarda Td (yetişkin tetanoz-difteri) veya Tdap aşısı önerilir. Aşı durumu bilinmiyor veya 3 dozdan az ise tetanoz immünoglobulini 250 ünite IM ile birlikte tam aşılama serisi başlatılır. Kuduz temas sonrası proflaksisi (PEP) yaranın temizlenmesi (sabunlu su 15 dakika), kuduz immünoglobulini 20 ünite/kg (yaranın etrafına ve kasa) ve hücre kültürü kuduz aşısı (0, 3, 7, 14. günler; immünsupresede 28. günde ek doz) ile uygulanır. Daha önce aşılanmış bireylerde 0 ve 3. günde iki doz aşı yeterlidir; immünoglobulin gerekmez.
Komplikasyonlar
Hayvan ısırığı komplikasyonları yara enfeksiyonu, derin doku absesi, septik artrit (özellikle el ısırıkları sonrası MCP eklem tutulumu), fleksör tenosinovit (Kanavel bulguları: fleksör pozisyon, simetrik şişlik, ağrı, pasif ekstansiyonla ağrı), osteomiyelit, lenfanjit, lenfadenit, sepsis, septik şok, endokardit (özellikle Pasteurella, Capnocytophaga), beyin apsesi, menenjit (özellikle Pasteurella), nekrotizan fasiit, kompartman sendromu, fonksiyonel kayıp, yara skar oluşumu, psikolojik travma içerir. Capnocytophaga canimorsus sepsisinde özellikle asplenik veya immün baskılanmış hastada DIC, ekstremite gangreni, pürüzlü Waterhouse-Friderichsen sendromu ve mortalite yüzde 25-40 düzeyindedir. Kuduz neredeyse her zaman ölümcüldür; semptomlar geliştiğinde tedavi etkisizdir. Tetanoz tedavi edilmediğinde mortalite yüzde 50yi geçer.
Korunma
- Hayvanlarla temasta dikkatli olma, çocukları yalnız bırakmama
- Bilinmeyen veya saldırgan hayvanlardan uzak durma
- Evcil hayvanların kuduz aşılarının düzenli yapılması (her yıl rapel)
- Tetanoz aşı durumunun güncel tutulması (her 10 yılda bir Td rapeli)
- Riskli mesleklerde (veteriner hekim, hayvan bakıcısı, mağaracı) preexposure kuduz aşılaması
- Endemik bölgelere seyahat öncesi kuduz danışmanlığı
- Isırık sonrası ilk dakikalarda yaranın bol sabunlu su ile yıkanması
- Asplenik bireylerde hayvan ısırığı sonrası geniş spektrum profilaksi
- Kedi ısırıklarında düşük eşikli antibiyotik profilaksisi
- El hijyeni, hayvan dışkısıyla temas önlemleri
- Maymun-primat temasında simian herpes B virüsü farkındalığı
- Halk eğitimi ve hayvan davranış bilinci
- Hayvanın bilinen sahibi varsa 10 gün izleme süreci (kuduz açısından)
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Tüm hayvan ısırıkları sağlık merkezine başvuru gerektirir. Yara çevresinde eritem, ödem, ısı artışı, pürülan akıntı, kötü koku, lenfanjit, ateş, üşüme, halsizlik, eklem hareketinde kısıtlılık, derin punksiyon yarası, kedi ısırığı, yüze, ele veya genital bölgeye ısırık, immün baskılanmış konak ısırığı, asplenik hasta ısırığı, vahşi veya bilinmeyen hayvan ısırığı, kuduz endemik bölge ısırığı, son tetanoz aşısı 5 yıldan eski olan hasta durumlarında derhal hekime başvurulmalıdır. Kuduz şüphesinde tedavi başlangıcının ilk dakikalarda gerçekleştirilmesi yaşam kurtarıcıdır.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz hayvan ısırığı ve enfeksiyon yönetiminde acil tıp, plastik cerrahi, ortopedi ve mikrobiyoloji ekipleriyle entegre çalışmaktadır. Yara bakımı, antibiyotik profilaksisi, kuduz temas sonrası proflaksi, tetanoz profilaksisi, septik komplikasyon yönetimi ve hasta eğitimi konularında Sağlık Bakanlığı ve uluslararası rehberlere uygun, hasta odaklı bir yaklaşım sergilemekteyiz.
