Ailesel Akdeniz Ateşi, kısaca FMF olarak bilinen kalıtsal otoinflamatuvar hastalık, MEFV genindeki mutasyonlara bağlı olarak gelişen ve düzenli ataklarla seyreden bir tablo olarak tanımlanmaktadır. Akdeniz havzasında yaşayan toplumlarda ve özellikle Türk, Ermeni, Yahudi ve Arap kökenli bireylerde sıklığı belirgin biçimde artmaktadır. Çocukluk çağında başlayan ateş, karın ağrısı, göğüs ağrısı ve eklem şişlikleri gibi tekrarlayıcı bulgularla seyreden bu hastalığın yalnız başına ilerlemediği, kendine eşlik eden başka klinik tablolarla birlikte değerlendirilmesi gerektiği bilinmektedir. Çocuk romatoloji pratiğinde FMF tanısı konulan bireylerin uzun süreli takibinde, bazı hastalıkların bu çocuklarda genel popülasyona kıyasla daha sık ortaya çıktığı dikkat çekmektedir. Söz konusu birliktelikler, hem genetik yatkınlıkla hem de FMF'nin altında yatan kronik inflamasyon zemini ile açıklanmaktadır.
FMF hastalığına eşlik eden tabloların büyük bölümü, sistemik inflamasyonun uzun yıllar boyunca dokuları etkilemesiyle ilişkilendirilmektedir. Pirin proteinini kodlayan MEFV genindeki bozulmalar, inflamatuvar yanıtın düzenlenmesinde aksaklıklara yol açmaktadır. Bu süreç yalnızca atak dönemlerinde değil, ataklar arası dönemde de subklinik düzeyde devam etmektedir. Sürekli düşük düzeyde seyreden inflamasyon, damar duvarı, eklem yapıları, böbrek dokusu ve bağırsak mukozası başta olmak üzere pek çok organ sisteminde uzun vadeli değişikliklere zemin hazırlamaktadır. Çocuk yaş grubunda erken dönemde tanı konulması, ataklara müdahale edilmesi ve düzenli izlem yapılması, eşlik eden hastalıkların gelişme olasılığının azaltılması açısından belirleyici bir rol üstlenmektedir.
FMF'ye en sık eşlik ettiği bildirilen tabloların başında sekonder amiloidoz gelmektedir. AA tipi amiloidoz olarak adlandırılan bu süreç, kronik inflamasyon zemininde üretilen serum amiloid A proteininin dokularda birikmesiyle ortaya çıkmaktadır. Çocuklarda erken yaşta belirgin klinik bulgu vermeyen amiloidoz, böbrek dokusunda yıllar içinde sessiz bir şekilde ilerleyebilmektedir. Klinik olarak proteinüri ile başlayan tablo, ileri dönemlerde nefrotik sendrom ve böbrek yetersizliğine doğru ilerleyebilmektedir. Bu nedenle çocuk romatoloji takibinde idrar tetkiklerinin periyodik olarak değerlendirilmesi, kan basıncının ölçülmesi ve kolşisin kullanımına uyumun gözden geçirilmesi büyük önem taşımaktadır. Düzenli kolşisin kullanımı, amiloidoz gelişme olasılığının düşürülmesinde temel bir basamak olarak kabul edilmektedir.
Vaskülitik hastalıkların FMF tanılı çocuklarda daha sık görüldüğü yönünde geniş klinik gözlemler bulunmaktadır. Bu birlikteliklerin başında IgA vasküliti, eski adıyla Henoch-Schönlein purpurası yer almaktadır. Alt ekstremitelerde palpabl purpura, karın ağrısı, eklem tutulumu ve böbrek bulguları ile kendini gösteren bu tablo, FMF zemininde daha sık tarif edilmektedir. Benzer biçimde Poliarteritis nodoza ile FMF arasında da güçlü bir ilişki bildirilmektedir. Orta çaplı damarları tutan bu vaskülit, ateş, cilt bulguları, kas ağrıları, hipertansiyon ve böbrek tutulumu ile seyredebilmektedir. FMF tanılı çocuklarda saptanan poliarteritis nodoza, hem klinik gidiş hem de yönetim açısından dikkatli bir multidisipliner yaklaşımla ele alınmaktadır. Bunların yanı sıra Behçet hastalığının bazı bulgularının FMF zemininde daha sık ortaya çıkabildiği de literatürde yer almaktadır.
Romatolojik hastalıklar arasında özellikle juvenil idiyopatik artrit, FMF'ye eşlik edebilen tablolardan biri olarak kabul edilmektedir. FMF ataklarındaki monoartiküler ve genellikle alt ekstremiteyi tutan geçici eklem şişliklerinden farklı olarak, juvenil idiyopatik artrit daha kalıcı, simetrik ve birden fazla eklemi etkileyebilen bir tablodur. İki hastalığın aynı çocukta birlikte bulunması, klinik değerlendirmede ayırıcı tanı sürecini karmaşık hale getirebilmektedir. Spondiloartropati spektrumundaki hastalıklar, sakroiliit ve entezit ilişkili artrit tabloları da FMF tanılı çocuklarda daha yüksek oranda gözlenebilmektedir. Bu nedenle bel ve kalça bölgesinde inatçı ağrı tarif eden çocuk hastalarda spondiloartropati zemini araştırılmaktadır. Eklem bulgularının ataklarla uyumlu olup olmadığının değerlendirilmesi, doğru yönetim planının oluşturulması açısından belirleyici bir basamaktır.
İnflamatuvar bağırsak hastalıkları, FMF ile sıklıkla karışabilen ve aynı zamanda eşlik edebilen tablolar arasında öne çıkmaktadır. Crohn hastalığı ve ülseratif kolit, kronik karın ağrısı, ishal, kilo kaybı ve büyüme geriliği gibi bulgularla seyrederken; FMF ataklarında da peritoneal inflamasyona bağlı karın ağrısı görülmektedir. Çocuk hastalarda tekrarlayan karın ağrısı yakınmalarının yalnızca FMF atağı olarak değerlendirilmesi, altta yatan başka bir inflamatuvar bağırsak hastalığının atlanmasına yol açabilmektedir. Bu nedenle yakınmaların süresi, dışkı özellikleri, büyüme parametreleri ve laboratuvar bulguları dikkatle takip edilmektedir. Gerekli durumlarda endoskopik değerlendirme planlanarak ayırıcı tanı netleştirilmektedir. İki tablonun bir arada bulunması, ilaç seçimini ve izlem aralıklarını doğrudan etkileyen bir durum olarak öne çıkmaktadır.
Çocuk romatoloji pratiğinde dikkat çeken bir diğer birliktelik PFAPA sendromu ile FMF arasında bildirilmektedir. PFAPA sendromu; periyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfadenit ile karakterize, çocukluk çağında en sık görülen otoinflamatuvar tablolardan biri olarak tanımlanmaktadır. Kliniğinde belirgin biçimde periyodik ateş bulunan iki hastalığın aynı çocukta görülmesi, klinik tablonun karmaşıklaşmasına neden olabilmektedir. PFAPA ataklarının üç ile altı haftalık aralıklarla, dakikalar içinde başlayan yüksek ateşle ortaya çıkması ve birkaç gün sürmesi; FMF ataklarının ise daha kısa süreli, karın ağrısı ve serözit bulguları ile seyretmesi ayırıcı tanıda kullanılan klinik özelliklerdir. Birlikteliğin doğrulandığı durumlarda yönetim planı her iki tabloya yönelik olarak yeniden düzenlenmektedir.
Ürolojik ve nefrolojik açıdan bakıldığında, FMF tanılı çocuklarda glomerüler hastalıklara yatkınlığın arttığı belirtilmektedir. IgA nefropatisi, mezangioproliferatif glomerülonefrit ve membranoproliferatif tablolar bu çocuklarda daha sık bildirilmektedir. Bunun yanı sıra hematüri ve proteinüri gibi idrar bulgularının amiloidoz dışı nedenlerle de ortaya çıkabileceği unutulmamaktadır. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları ve böbrek taşı sıklığında da bazı serilerde artış bildirilmektedir. Bu durum, FMF takibi yapılan çocuklarda yalnızca proteinüri taraması ile yetinilmemesi, tam idrar tetkiki, idrar mikroskobisi, böbrek fonksiyon testleri ve gerektiğinde ultrasonografik değerlendirmenin de izlem planına eklenmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. Erken saptanan böbrek tutulumlarına zamanında müdahale edilmesi, uzun dönem prognozun iyileşmesine katkı sağlamaktadır.
Solunum sistemi açısından değerlendirildiğinde, FMF'nin plevral ataklara yol açan yapısı nedeniyle göğüs ağrısı yakınmaları sıklıkla karşılaşılan bir bulgudur. Bu zeminde plevral kalınlaşma, atelektazi ve nadiren kronik plevral değişiklikler gelişebilmektedir. Bazı çocuklarda astım ve atopik tabloların eşlik ettiği de bildirilmektedir. İnterstisyel akciğer hastalıklarının seyrek de olsa görülebildiği, uzun süreli inflamasyon zemininde fibrotik değişikliklerin gelişebildiği bilinmektedir. Solunum yakınmalarının ataklarla ilişkili olup olmadığının ayrıntılı şekilde sorgulanması, gerektiğinde solunum fonksiyon testleri ve görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmesi, izlem sürecinin önemli bileşenleri arasında yer almaktadır. Çocuğun fiziksel aktiviteye uyumu ve okul performansı da bu açıdan dikkatle gözlenmektedir.
Kardiyovasküler sistemde de FMF'ye eşlik eden bulgular tanımlanmıştır. Perikardit atakları, FMF'nin serözit bulguları arasında yer almakta ve göğüs ağrısı ile başvuran çocuklarda dikkate alınmaktadır. Kronik inflamasyon zemininin damar duvarında ateroskleroza yatkınlık yaratabileceği yönünde veriler bulunmaktadır. Endotel disfonksiyonu, arteriyel sertlik artışı ve karotis intima-media kalınlığında değişiklikler farklı çalışmalarda bildirilmektedir. Bu nedenle FMF tanılı çocuklarda büyüme süreci içinde kan basıncı takibi, lipid profili değerlendirmesi ve sağlıklı yaşam alışkanlıklarının kazandırılması önem kazanmaktadır. Düzenli kolşisin kullanımının inflamatuvar yükün azaltılması yoluyla kardiyovasküler riskler üzerinde de olumlu etki gösterebileceği düşünülmektedir.
Hematolojik açıdan FMF tanılı çocuklarda kronik hastalık anemisinin görece sık karşılaşıldığı bildirilmektedir. Tekrarlayan akut faz yanıtları, demir metabolizmasını etkileyerek anemiye yol açabilmektedir. Splenomegali ve hafif lökositoz, atak dönemlerinde gözlenen bulgular arasında yer almaktadır. Tromboz eğilimine ilişkin bazı veriler de literatürde tartışılmaktadır. Endokrin sistem değerlendirildiğinde, otoimmün tiroid hastalıklarının FMF'ye eşlik edebildiği gösterilmiştir. Hashimoto tiroiditi başta olmak üzere tiroid antikorlarının yüksek oranda saptandığı vakalar bildirilmektedir. Büyüme geriliği, kronik inflamasyonun ve sık ataklara bağlı iştahsızlığın sonucu olarak ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle düzenli boy-kilo takibi ve puberte değerlendirmesi, çocuk romatoloji izleminin ayrılmaz bir parçası olarak görülmektedir.
Nörolojik tabloların FMF zemininde değerlendirildiği çalışmalar da bulunmaktadır. Multipl skleroz benzeri demiyelinizan hastalıklar, idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon ve baş ağrısı sendromlarının FMF tanılı bireylerde daha sık görüldüğü bildirilmektedir. Çocukluk çağında ortaya çıkabilen tekrarlayıcı baş ağrılarının yalnızca migren olarak değil, altta yatan inflamatuvar süreçler ışığında da değerlendirilmesi gerekmektedir. Psikososyal açıdan ele alındığında, tekrarlayan ataklar nedeniyle okul devamsızlığı, sosyal etkileşimlerde azalma ve kaygı düzeyinde artış gözlenebilmektedir. Bu durum, kronik hastalığı olan çocuklarda görülen ruh sağlığı sorunlarının FMF tanılı bireylerde de izlenebileceğini ortaya koymaktadır. Çocuk ruh sağlığı uzmanı ile koordineli takip, gerekli görüldüğü durumlarda devreye girmektedir.
Dermatolojik bulgular da FMF'ye eşlik eden tablolar arasında ele alınmaktadır. Erizipel benzeri eritem, FMF'nin tipik cilt bulgusu olarak bilinmekte; alt ekstremitelerde keskin sınırlı kırmızı plaklar şeklinde ortaya çıkmaktadır. Bunun yanı sıra ürtikeryal döküntüler, purpurik lezyonlar ve nodüler oluşumlar farklı dönemlerde gözlenebilmektedir. Cilt biyopsisi gerektiren atipik tabloların ayırıcı tanısında lökositoklastik vaskülit, paniküllit ve aft benzeri lezyonlar değerlendirme kapsamına alınmaktadır. Ağız içi aftların FMF tanılı çocuklarda görülme sıklığının arttığı belirtilmektedir. Dermatolojik bulguların düzenli olarak fotoğraflanması, atak dönemleri ile karşılaştırma yapılması ve tedavi yanıtının izlenmesi açısından yararlı olmaktadır. Bu bulgular ayrıca Behçet hastalığı gibi tabloların ayırıcı tanısında da yol gösterici nitelik taşımaktadır.
Tüm bu eşlik eden hastalıkların farkında olunması, FMF tanılı çocukların izlem stratejisinin oluşturulmasında temel öneme sahiptir. Yıllık değerlendirmelerde yalnızca atak sıklığı ve şiddeti değil; büyüme parametreleri, idrar bulguları, kan tablosu, akut faz reaktanları, tiroid fonksiyon testleri ve gerekli durumlarda görüntüleme yöntemleri de planlanmaktadır. Kolşisin kullanımına uyum, ilacın doz ayarlaması, biyolojik ajanlara geçiş zamanlaması ve yan etki yönetimi multidisipliner bir yaklaşımla sürdürülmektedir. Aile eğitimi, hastalığın tanınması, atakların kayıt altına alınması ve ilaç kullanımının sürekliliği açısından izlemin başarısını doğrudan etkilemektedir. Çocuk romatoloji, nefroloji, gastroenteroloji, dermatoloji ve göz hastalıkları başta olmak üzere ilgili branşlar arasında kurulan iletişim, eşlik eden hastalıkların erken dönemde fark edilmesini sağlamaktadır.
Sonuç olarak FMF, yalnızca tekrarlayan ateş ve serözit ataklarıyla seyreden izole bir hastalık olarak değil; pek çok sistemi etkileyebilen, eşlik eden çeşitli klinik tablolarla birlikte değerlendirilmesi gereken bir otoinflamatuvar süreç olarak ele alınmaktadır. Amiloidoz başta olmak üzere vaskülitler, inflamatuvar bağırsak hastalıkları, juvenil idiyopatik artrit, PFAPA sendromu, glomerüler hastalıklar, otoimmün tiroidit ve nörolojik tablolar bu birliktelikler arasında öne çıkmaktadır. Çocukluk döneminde konulan doğru tanı, düzenli kolşisin kullanımı ve sıkı klinik izlem; eşlik eden hastalıkların erken saptanması ve uzun dönem sağlık göstergelerinin korunması açısından belirleyici bir konumdadır. Çocuk romatoloji takibinde sürdürülen titiz değerlendirme süreci, FMF tanılı bireylerin yaşam kalitesinin yükseltilmesine ve olası komplikasyonların azaltılmasına önemli katkı sağlamaktadır.
