Fleksiyon-distraksiyon kırığı, omurganın ön kolonunda kompresyon ve orta-arka kolonlarında distraksiyon (gerilme) güçlerinin eş zamanlı etkimesi sonucu oluşan, klasik olarak emniyet kemeri yaralanması (seat belt injury) ile ilişkili kompleks bir omurga travmasıdır. İlk kez 1948 yılında G.Q. Chance tarafından tanımlanmış olup "Chance kırığı" adıyla da bilinmektedir. Yıllık görülme sıklığı yüz binde 5-7 düzeyindedir; tüm vertebra kırıklarının yüzde 5-10'unu oluşturmaktadır. Tepe insidansı 20-40 yaş arasında genç erişkinlerde gözlemlenmekte; pediatrik popülasyonda da motorlu taşıt kazaları sonrası belirgin biçimde rastlanmaktadır.
Bu kırık tipi en sık torakolomber bileşke (T11-L2) düzeyinde görülmektedir. Omurganın stabilitesini sağlayan üç kolonun (ön kolon: anterior longitudinal ligament, vertebra gövdesinin anterior yarısı; orta kolon: posterior longitudinal ligament, vertebra gövdesinin posterior yarısı; arka kolon: posterior elemanlar, supraspinöz, interspinöz ve flavum ligamanları) iki veya üçünün birden etkilenmesi nedeniyle çoğu olgu instabil kabul edilmekte ve cerrahi tedavi gerektirmektedir.
Fleksiyon-Distraksiyon Kırığı Nedir ve Patofizyolojisi
Fleksiyon-distraksiyon yaralanmasının klasik mekanizması motorlu taşıt kazalarında lap belt (sadece bel kemeri) takılı yolcuların ani fleksiyon hareketinde yaşadığı yaralanma şeklidir. Bel kemeri pivot noktası işlevi gördüğünden anterior kolon ezilirken, posterior kolon distraksiyon güçlerine maruz kalır. Bu mekanizma yetişkin ve çocuklarda farklı anatomik özellikler nedeniyle benzer kırık tiplerine yol açar.
Yaralanma şiddeti ve dağılımı kuvvetin büyüklüğüne, fleksiyon eksenine, hastanın kemik kalitesine ve eşlik eden travmalara bağlıdır. Üç kolon teorisine göre (Denis sınıflaması) bir veya birden fazla kolonun yetmezliği instabilite riskini belirler. Fleksiyon-distraksiyon kırıkları sıklıkla orta ve arka kolonun ya da üç kolonun birden etkilendiği instabil yaralanmalardır.
Üç ana alt tip tanımlanmıştır.
- Tip A (Saf kemik yaralanması): Yaralanma vertebra gövdesi ve posterior elemanları boydan boya geçer (klasik Chance kırığı). Sadece kemik yaralanması olduğu için iyileşme potansiyeli yüksektir.
- Tip B (Saf ligamentöz yaralanma): Yaralanma diskten ve ligamenter yapılardan geçer. Kemik iyileşmesi mümkün değildir; cerrahi gerekir.
- Tip C (Kombine kemik-ligamentöz yaralanma): Hem kemik hem ligamanlar etkilenir. En sık görülen alt tiptir.
AO Spine sınıflamasına göre tip B yaralanmalar grubunda yer alan fleksiyon-distraksiyon kırıkları yüksek instabilite potansiyeli taşımaktadır. ICD-10 kodlamasında S22.0 (torasik vertebra kırığı), S32.0 (lomber vertebra kırığı) altında sınıflandırılmaktadır.
Fleksiyon-Distraksiyon Kırığı Kimlere Uygulanır
Bu kırık tipinin görülme oranını artıran risk grupları aşağıda sıralanmıştır.
- Motorlu taşıt kazası geçirenler (özellikle yüksek hızlı çarpışmalar): En sık etyolojik faktördür.
- Sadece bel kemeri takılı yolcular: Lap belt kullanımı ile fleksiyon-distraksiyon mekanizması arasında belirgin ilişki mevcuttur.
- Pediatrik popülasyon: Çocuklarda erişkin tipi emniyet kemerleri uygun kompartman koruması sağlamadığından kırık riski yüksektir.
- Çocuk koltuğu olmadan taşınan çocuklar.
- Yüksekten düşme olayları yaşayanlar (özellikle çatı, ağaç, balkon, merdiven düşmeleri).
- Spor yaralanmaları geçirenler (jimnastik, atçılık, kayak, snowboard).
- Endüstriyel kaza yaşayanlar (inşaat, madencilik, tarım sektörü çalışanları).
- Şiddet kaynaklı travma maruziyetinde olanlar.
- Ankilozan spondilitli hastalar: Rijid omurga nedeniyle hafif travma bile tipik fleksiyon-distraksiyon kırığına yol açabilir.
- Diffüz idiopatik iskeletal hiperostoz (DISH) hastaları: Benzer mekanizmayla artmış kırık riski.
- Osteoporotik kemikli yaşlı bireyler: Düşük enerjili travma bile fleksiyon-distraksiyon yaralanmasına yol açabilir.
- Romatoid artrit hastaları: Atlantoaksiyal anstabilite ile birlikte risk artışı.
- Çoklu travmalı hastalar: Yüksek enerjili travma sonrası multipl yaralanma tablosunda.
Fleksiyon-Distraksiyon Kırığı Belirtileri
Klinik tablo travma şiddetine, etkilenen seviyeye ve eşlik eden yaralanmalara göre değişiklik gösterir.
Akut Bulgular
- Ani başlangıçlı şiddetli sırt-bel ağrısı
- Hareket ile artan ağrı
- Lokal hassasiyet, perküsyon ile artan ağrı
- Palpe edilebilir basamak hissi (palpable step-off)
- Spinöz proçesler arasında genişleme
- Subkutan ekimoz ve ödem
- Sırtın ekstansiyonunda kısıtlılık
- Gibbus deformitesi (ileri olgularda)
Eşlik Eden Yaralanmalar
Fleksiyon-distraksiyon kırıkları sıklıkla intra-abdominal yaralanmalarla birliktelik gösterir. Bu birliktelik yüzde 30-50 olguda saptanmıştır.
- Bağırsak yaralanmaları (ince bağırsak perforasyonu, mezenter yırtık)
- Pankreas yaralanması
- Karaciğer ve dalak laserasyonu
- Böbrek yaralanması
- Aort yaralanması, abdominal aort travması
- Cilt-deri altı emniyet kemeri belirtisi (lap belt sign)
Nörolojik Belirtiler
Fleksiyon-distraksiyon kırıklarında nörolojik etkilenme oranı yüzde 5-15 arasında değişir. Spinal kordun veya cauda equinanın etkilenmesi söz konusu olabilir.
- Bacaklarda uyuşma, karıncalanma
- Motor güçsüzlük (ASIA derecelendirmesi A-E)
- Refleks değişiklikleri
- Yürüme bozukluğu
- Cauda equina sendromu
- İdrar-gaita inkontinansı
- Eyer dağılımında uyuşma
- Cinsel disfonksiyon
- Otonomik disrefleksi
Tanı Süreci ve Görüntüleme
Fleksiyon-distraksiyon kırığı tanısında multimodal görüntüleme yöntemleri birlikte kullanılır.
Klinik Muayene
Travmaya uğrayan tüm hastalarda ATLS protokolü uygulanır. İkincil değerlendirmede detaylı omurga muayenesi (palpasyon, perküsyon, basamak hissi, hassasiyet noktaları, spinöz proçesler arası mesafe değerlendirmesi), nörolojik muayene (ASIA derecelendirmesi), eşlik eden yaralanmaların değerlendirilmesi yapılır.
Düz Grafiler
Lateral grafiler tipik bulguları ortaya koyar: spinöz proçesler arası mesafede genişleme, vertebra gövdesinde anterior wedging, posterior elemanlarda yüksek lokalize transvers kırık hatları, fasiyal eklemde subluksasyon. Ön-arka grafiler sınırlı bilgi verir.
Bilgisayarlı Tomografi
Çoklu travma protokolünün vazgeçilmez parçasıdır. Akut yaralanmada hızlı ve doğru tanı sağlar. Sagital ve koronal reformatlar omurga bütünlüğünü değerlendirir. Posterior elemanlardaki kırık hatları, vertebra gövdesindeki ezilme, kanal kompromisi, retropulse fragmanlar BT ile detaylı şekilde görüntülenir. Akut faz değerlendirmesinde altın standarttır.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Yumuşak doku yaralanmalarının (ligamentöz yapılar, disk, spinal kord, dura, hematom, ödem) değerlendirilmesinde altın standart yöntemdir. T2 ağırlıklı ve STIR sekanslarda kemik iliği ödemi, ligament yaralanmaları (özellikle posterior ligamentöz kompleks yaralanması), disk patolojisi, spinal kord etkilenmesi izlenir. Saf ligamentöz yaralanmaların (Tip B) tanısında kritik öneme sahiptir.
İntra-Abdominal Yaralanma Değerlendirmesi
Lap belt sign varlığında abdominal BT zorunludur. FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) hızlı tarama olarak kullanılabilir. Pankreatik enzimler (amilaz, lipaz), karaciğer enzimleri, idrar analizi, hemogram takip edilir.
Sınıflama
Tedavi planlamasında AO Spine sınıflaması ve TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) kullanılmaktadır. TLICS 4 puan ve üzeri olgular cerrahi tedavi adayıdır.
Ayırıcı Tanı
- Burst kırığı: Aksiyel yük baskın, posterior duvar etkilenmiş.
- Wedge kompresyon kırığı: Sadece anterior kolon etkilenmiş.
- Translasyon-rotasyon yaralanması: Üç kolonun rotasyonel kuvvetlerle etkilenmesi.
- İzole posterior eleman kırıkları
- Spinal disk fıtığı
- Patolojik kırıklar (tümör, miyeloma)
- Spinal infeksiyon (spondilodiskit)
- Osteoporotik vertebra kırığı
- İatrojenik yaralanmalar
Tedavi Yaklaşımları
Fleksiyon-distraksiyon kırığı tedavisinde stabilite, eşlik eden yaralanmalar, nörolojik durum ve kemik kalitesi belirleyici faktörlerdir.
Konservatif Tedavi
Sadece saf kemik yaralanması olan (Tip A), nörolojik defisiti bulunmayan, stabil olan ve TLICS skoru 3 ve altında olan olgularda uygulanabilir.
- TLSO (torakolomber-sakral ortez) korse 12 hafta süreyle
- Yatak istirahati (kısa süreli)
- Erken mobilizasyon
- Ağrı yönetimi
- Düzenli takip görüntüleme (4-6 hafta aralıklarla)
- Fizyoterapi (postür, postoperatif 6-8 hafta sonrasında)
Cerrahi Tedavi
Tip B (saf ligamentöz) ve Tip C (kombine) yaralanmalar, nörolojik defisiti olanlar, TLICS 4 ve üstü olgularda cerrahi tedavi endikedir. Cerrahi yaklaşım posterior, anterior veya kombine olabilir.
Posterior Yaklaşım
En sık kullanılan yöntemdir. Pedikül vidaları ile kısa veya uzun segment posterior füzyon yapılır. Ligamentöz instabiliteyi onaramak için posterior yaklaşım yeterlidir. Modern minimal invaziv perkutan pedikül vidası sistemleri tercih edilebilir; özellikle eşlik eden travma nedeniyle açık cerrahinin riskli olduğu olgularda avantajlıdır. Robotik destekli omurga cerrahisi (Mazor X, ExcelsiusGPS) ve nöronavigasyon ile yüksek hassasiyetli vida yerleşimi sağlanmaktadır.
Anterior ve Kombine Yaklaşım
Vertebra gövdesi ezilmesi yüksek olduğunda, kanal kompromisi belirginse ve nörolojik defisit varsa anterior dekompresyon, vertebrektomi ve anterior rekonstrüksiyon (kafes-greft yerleşimi) gerekebilir. Anterior-posterior kombine yaklaşım da uygulanabilir.
İntraoperatif Nöromonitorizasyon
Motor uyarılmış potansiyeller (MEP), somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller (SSEP), serbest çalışan EMG ile sinir hasarının önlenmesi önemli bir güvenlik tedbiridir.
Acil Cerrahi Endikasyonları
- İlerleyici nörolojik defisit
- Cauda equina sendromu
- İncomplete spinal kord yaralanması ile birlikte mekanik bası
- Dural yırtık ile birlikte BOS kaçağı
- Açık yaralar
Komplikasyonlar
- Tedavi edilmemiş olguda kifoz deformitesi gelişimi
- Kronik ağrı
- Nörolojik defisit (kalıcı)
- Cauda equina sendromu
- İatrojenik dural yaralanma
- Yara enfeksiyonu
- Pedikül vidası malpozisyonu
- Füzyon başarısızlığı, psödoartroz
- Adjasan segment hastalığı
- İmplant başarısızlığı
- Tromboembolizm, derin ven trombozu
- Pulmoner emboli
- İntra-abdominal yaralanma komplikasyonları
- Sepsis
- Mortalite (multipl travma ile birlikte)
Korunma ve Erken Tanı
Fleksiyon-distraksiyon kırığı korunmasında trafik güvenliği temel hedeftir. Üç noktalı emniyet kemeri kullanımı (omuz ve bel kemeri birlikte) lap belt yaralanması riskini belirgin biçimde azaltmaktadır. Çocuk koltukları yaşa ve kiloya uygun şekilde kullanılmalıdır. Hız sınırlamalarına uyma, alkol-uyuşturucu etkisi altında araç kullanmama, yorgunluk halinde direksiyona geçmeme önemli koruyucu önlemlerdir. İş güvenliği önlemleri (yüksekte çalışma güvenliği, düşmeye karşı koruyucu donanım) endüstriyel kazalarda kırık riskini azaltmaktadır.
Erken tanı, hayati önem taşımaktadır. Travma sonrası sırt-bel ağrısı şikayeti olan tüm hastalarda omurga muayenesi ve gerekli görüntüleme yapılmalıdır. Lap belt sign varlığında intra-abdominal yaralanma eş zamanlı araştırılmalıdır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
- Motorlu taşıt kazası sonrası sırt-bel ağrısı
- Yüksekten düşme sonrası
- Şiddetli travma sonrası nörolojik bulgular
- Bacaklarda uyuşma, güçsüzlük (acil)
- İdrar veya gaita kontrol bozukluğu (acil)
- Eyer dağılımında uyuşma (acil)
- Karın ağrısı, cilt altı ekimoz (lap belt sign)
- Travma sonrası cinsel disfonksiyon
- Sırtta palpe edilebilir basamak hissi
- Spor yaralanması sonrası ağrı, hareket kısıtlılığı
- Ankilozan spondilit veya DISH hastalarında hafif travma sonrası şiddetli ağrı
Klinik Değerlendirme
Fleksiyon-distraksiyon kırığı, modern omurga travması arasında doğru tanı ve tedavi gerektiren özel bir antitedir. Eşlik eden intra-abdominal yaralanmalar nedeniyle multidisipliner yaklaşım esastır. Erken tanı, doğru sınıflama, uygun cerrahi yaklaşım ve postoperatif takip ile bu hastaların yaşam kalitesi belirgin biçimde korunabilmektedir. Modern minimal invaziv ve robotik destekli omurga cerrahisi teknikleri, intraoperatif nöromonitorizasyon ve gelişmiş füzyon implantları tedavi başarısını artırmıştır. Trafik güvenliği önlemleri, üç noktalı emniyet kemeri kullanımı ve çocuk koltuğu kullanımı koruyucu yaklaşımın temel öğeleridir.
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, fleksiyon-distraksiyon kırığı tanı ve tedavisinde modern teknolojileri kullanan deneyimli bir ekip ile hizmet vermektedir. Yüksek alan gücüne sahip MR cihazları, yüksek çözünürlüklü BT, intraoperatif floroskopi, intraoperatif O-arm BT, navigasyon sistemleri, minimal invaziv perkutan pedikül vidası sistemleri, robotik omurga cerrahisi sistemleri, intraoperatif nöromonitorizasyon, mikrocerrahi sistemler ve modern füzyon implantları olanakları bir arada sunulmaktadır. Ortopedi ve travmatoloji, genel cerrahi (intra-abdominal yaralanma için), anestezi-yoğun bakım, fizik tedavi ve rehabilitasyon, algoloji bölümleri ile koordineli çalışan multidisipliner ekip, her olgu için bireyselleştirilmiş tedavi planını belirlemektedir. Şüpheli belirtilerin gözlemlendiği her olgunun erken dönemde değerlendirilmesi tedavi başarısını ve uzun dönem nörolojik sonuçları doğrudan etkilemektedir.
