Filariasis Neden Olur?

Filariasis, Filarioidea üst-familyasından Nematoda parazitlerinin (yuvarlak solucanlar) neden olduğu, sivrisinek veya diğer artropodlar aracılığıyla bulaşan, lenfatik sistem ve cilt-altı dokuyu tutan kronik tropikal paraziter enfeksiyon hastalıkları grubudur. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre küresel olarak 882 milyondan fazla insan filaryazis riski altında, 51 milyondan fazlası enfekte, 36 milyondan fazlası kalıcı engellilik durumundadır. Sıtmadan sonra en önemli vektör aracılı tropikal hastalıklardan biri olarak kabul edilir ve WHO'nun "ihmal edilen tropikal hastalıklar" listesinde yer alır. İnsanlarda hastalık yapan başlıca türler; Wuchereria bancrofti (lenfatik filaryazis, küresel olguların yüzde 90'ı), Brugia malayi ve Brugia timori (lenfatik form, Asya), Onchocerca volvulus (river blindness, Afrika), Loa loa (deri ve göz, Orta Afrika), Mansonella perstans, M. ozzardi, M. streptocerca'dır. Lenfatik filaryazisin geç komplikasyonu olan elefantiyazis (fil hastalığı) tarihten beri bilinen, kalıcı şişlikler, deri kalınlaşması ve sosyal damgalanmaya yol açan dramatik bir tablodur. Türkiye'de yerli filaryazis olguları görülmemekle birlikte, küresel göç ve uluslararası seyahatle ithal olgular artmaktadır. ICD-10 sınıflamasında B74 grubunda yer alan bu enfeksiyonlar, dietilkarbamazin (DEC), albendazol ve ivermektin gibi antiparaziter ilaçlarla tedavi edilebilmekte; ancak geç dönem fibrotik komplikasyonlar geri dönüşümsüz olabilmektedir. Bu nedenle erken tanı, vektör kontrolü, toplu tedavi programları ve sağlık eğitimi global eradikasyon hedeflerinin temel bileşenlerini oluşturmaktadır.

Filariasis Nedir?

Filariasis, ipliksi şeklindeki erişkin filaria solucanlarının insan vücudunda lenfatik damarlarda, cilt-altı dokularda veya seröz kavitelerde yıllarca yaşaması, dişilerin mikrofilarya adı verilen larvaları periferik kana veya cilde bırakması ile karakterize bir paraziter enfeksiyondur. Yaşam döngüsünde uygun artropod vektör (sivrisinek, kara sinek, simulium, Chrysops sinekleri) gereklidir. Vektörlerce alınan mikrofilaryalar artropodda L1, L2, L3 evrelerine geçer; vektörün ısırması sırasında L3 larvası insana inoküle olur. İnsana giren larvalar lenfatik sisteme veya cilt-altına göç eder, 6-12 ayda erişkin solucan haline gelir ve 5-15 yıl yaşar. Lenfatik filaryaziste W. bancrofti ve B. malayi lenf damarlarında dilatasyon, lenfanjit, lenfödem, fibrozis ve elefantiyazise neden olur. Onchocerciasis'te O. volvulus subkütan nodüllerde yaşar ve mikrofilaryaları cilt ve göze göç ederek dermatit, depigmentasyon ve körlük yapar. Loaiasis'te L. loa konjonktiva ve cilt-altı dokuda göç eder. Patofizyolojik olarak hastalığın temel patolojisi; solucanların salgıladığı antijenlere karşı gelişen Th2 baskın immün yanıt, lenfatik damar hasarı, sekonder bakteriyel enfeksiyonlar, fibrozis ve son olarak organ disfonksiyonudur. Wolbachia endosembiyont bakterileri de parazit yaşamı için kritik olup tedavide hedef olarak kullanılır.

Filariasis Nedenleri

Filariasis etyolojisinde uygun rezervuar (insan veya hayvan), kompetan vektör artropod ve duyarlı insan birlikteliği gerekir. Hastalık ekvator kuşağına yakın tropikal ve subtropikal bölgelerde yaygındır.

• Etkenler: Wuchereria bancrofti (en sık, küresel olguların yüzde 90'ı), Brugia malayi, Brugia timori, Onchocerca volvulus, Loa loa, Mansonella perstans, M. ozzardi, M. streptocerca
• Vektörler: Culex sivrisinekleri (W. bancrofti, kentsel), Anopheles, Aedes (kırsal); Mansonia (B. malayi); Simulium kara sinekleri (O. volvulus); Chrysops at sinekleri (L. loa)
• Coğrafi dağılım: Sahra-altı Afrika, Hindistan, Güneydoğu Asya, Pasifik adaları, Karayipler, Güney Amerika, Orta Doğu kısmen
• Endemik ülkeler: Hindistan (en yüksek hasta sayısı), Endonezya, Filipinler, Tanzanya, Nijerya, Etiyopiya, Demokratik Kongo, Brezilya
• Risk grupları: Endemik bölgelerde yaşayanlar, kırsal nüfus, çiftçiler, ormancılar, mülteciler, askerler, ekoturizm yapanlar
• Çevresel faktörler: Yetersiz drenaj, durgun sular, sivrisinek üreme alanları, yoğun yağışlı bölgeler
• Sosyoekonomik faktörler: Yoksulluk, yetersiz sanitasyon, koruyucu giyim eksikliği, sivrisinek ağı kullanmama
• Yaş: Tüm yaşlarda, çocuklarda da görülür ancak elefantiyazis gibi geç komplikasyonlar yetişkinlerde
• Cinsiyet: Erkeklerde sık (mesleki maruziyet), elefantiyazis kadınlarda daha sık
• Mevsimsel: Yağış dönemlerinde sivrisinek yoğunluğu ile artar
• Mesleki maruziyet: Tarım, balıkçılık, ormancılık, askeri görev, gezici sağlık çalışanları
• Wolbachia endosembiyontu: Brugia ve Wuchereria için zorunlu, tedavi hedefi
• Genetik faktörler: HLA-DR4 ile ilişkili enfeksiyona duyarlılık ve klinik tablo şiddeti

Filariasis Belirtileri

Filariasis klinik prezentasyonu etkenle, tutulan organa ve enfeksiyon süresine göre büyük çeşitlilik gösterir. Asemptomatik mikrofilaremili dönemden ileri evre elefantiyazise kadar geniş bir yelpaze gözlenir.

Klinik Belirtiler ve Sistemik Bulgular

• Asemptomatik mikrofilaremi: Hastaların büyük çoğunluğu (yüzde 80) yıllarca asemptomatik kalır, sadece kanda mikrofilarya gösterilir
• Akut filaryal lenfanjit: Tekrarlayan ateş atakları (38-40 derece), bölgesel lenfanjit, lenfadenit (özellikle inguinal-axiller), 7-10 gün süreli
• Akut dermatolenfanjio-adenit (ADLA): Sekonder bakteriyel sellülit, ağrılı eritem, ödem, ateş
• Lenfödem evreleri: Erken evrelerde geçici, ileri evrelerde kalıcı; ekstremite, skrotum, vulva, meme tutulumu
• Elefantiyazis: Geç dönem, kalıcı dev şişlik, deri kalınlaşması ve hiperkeratoz, mossy lezyonlar; bacaklar, skrotum, vulva
• Hidrosel: Skrotal hidrosel W. bancrofti ile, erkek olguların yüzde 30-50'sinde
• Şilüri: Lenfatik-üriner fistül sonucu süt benzeri idrar, malnütrisyon
• Tropikal pulmoner eozinofili (TPE): Wheezing, kuru öksürük, dispne, gece artışı; eozinofili 3000/mikrolitre üzeri
• Onchocerciasis (river blindness): Subkütan nodüller (onkosersomalar), kaşıntılı dermatit, depigmentasyon (leopard skin), körlük, sclerosing keratitis
• Loaiasis: Calabar şişlikleri (göçücü ödem), erişkin solucanın subkonjonktival göçü, kaşıntı
• Mansonella enfeksiyonları: Genellikle hafif, deri papülleri, eklem ağrıları, peritoneal effüzyon
• Genitoüriner: Funicular, epididimit, orşit, vulvit, kronik enfeksiyon
• Kardiyovasküler: Nadir, restriktif kardiyomiyopati
• Renal komplikasyonlar: Glomerülonefrit, proteinüri (immünkompleks aracılı)
• Psikolojik etki: Sosyal damgalanma, depresyon, sosyal izolasyon (özellikle elefantiyazis ve körlük)

Filariasis Tanısı

Tanı klinik şüphe, epidemiyolojik öykü, mikroskopik mikrofilarya gösterimi, serolojik ve antijen testleri ile konur. Vakitli tanı gece dolaşan parazit olduğu için kan örneklemi zamanlamasını önemli kılar.

Tanısal Testler ve Bulgular

• Periferik kan yayması: Gece (22:00-04:00 arası) alınan kan, Giemsa boyalı, mikrofilarya morfolojisi (W. bancrofti uzun, kuyruksuz; B. malayi terminal sivri kuyruklu)
• Konsantrasyon yöntemleri: Knott testi, membran filtrasyonu, mikrohematokrit yöntemi; düşük mikrofilaremide duyarlılığı artırır
• Hızlı antijen testi (ICT, immünokromatografik test): W. bancrofti için, gün içinde alınabilir, duyarlılık yüksek (yüzde 96)
• Og4C3 antijen ELISA: W. bancrofti antijen tespiti, duyarlılık yüksek
• PCR: Kan, doku ve idrardan parazit DNA gösterimi, düşük mikrofilaremide etkili
• Subkütan nodül biyopsisi: Onchocerciasis için onkosersoma içinden erişkin solucan ve mikrofilarya gösterimi
• Skin snip: Onchocerciasis tanısında, ciltten alınan küçük doku örneğinde mikrofilarya
• Mazzotti testi: 50 mg DEC sonrası 24 saatte cilt kaşıntısı (onchocerciasis için)
• Serolojik testler: Spesifik IgG4 antikorları, ELISA, Western blot
• Tam kan sayımı: Eozinofili (1500-5000/mikrolitre, TPE'de daha yüksek), hafif anemi
• Total IgE: Çok yüksek (500-10.000 IU/mL üzeri), TPE için karakteristik
• Karaciğer fonksiyonları: Hepatomegali olgularında hafif transaminaz yüksekliği
• Lenfosintigrafi: Lenfatik tutulumun gösterilmesi
• USG: "Filaria dansı" canlı erişkin solucan hareketleri, lenf damarlarında dilatasyon
• Slit-lamp muayenesi: Onchocerciasis ve Loa loa için göz tutulumu değerlendirmesi
• Akciğer grafisi: TPE'de bilateral retikülonodüler infiltrasyon

Filariasis Ayırıcı Tanısı

Lenfödem, eozinofili ve cilt nodülü gibi bulgularla pek çok hastalıkla ayırıcı tanı yapılması gerekir.

• Sekonder lenfödem: Cerrahi sonrası, radyasyon sonrası, malignite (meme kanseri sonrası lenfödem)
• Konjenital lenfödem: Milroy hastalığı, Meige sendromu, primer lenfödem
• Derin ven trombozu: Akut tek taraflı şişlik, Doppler USG ile ayrılır
• Sellülit ve erizipel: Stafilokok/streptokok, ateş, eritem, lökositoz
• Hipotiroidizm: Miksödem, kuru cilt, halsizlik, TSH yüksek
• Konjestif kalp yetmezliği: Bilateral pretibial ödem, dispne, ortopne, BNP yüksek
• Nefrotik sendrom: Proteinüri, hipoalbuminemi, jeneralize ödem
• Larva migrans (kutanöz): Başka nematod enfeksiyonları, hareket eden lezyonlar
• Şiştozomiyazis: Endemik bölge öyküsü, hematüri, hepatosplenomegali
• Lenfoma: Ağrısız lenfadenopati, B semptomları, biyopsi ile doğrulama
• HIV enfeksiyonu: Generalize lenfadenopati, immün yetmezlik
• Tüberkülöz lenfadenit: Granülom, kazeasyon, ARB pozitifliği
• Eozinofilik granülomatöz polianjit (Churg-Strauss): Astım, eozinofili, ANCA pozitifliği

Filariasis Tedavisi

Filariasis tedavisinde antiparaziter ilaçlar, Wolbachia hedefli antibiyotikler ve cerrahi/destekleyici bakım kombinasyonu kullanılır. Tedavi protokolü etken türe ve klinik tabloya göre değişir.

Antiparaziter ve Destekleyici Tedavi

• Lenfatik filaryazis (W. bancrofti, B. malayi): Dietilkarbamazin (DEC) 6 mg/kg/gün, 12 gün veya tek doz 6 mg/kg yıllık MDA'da; albendazol 400 mg ile kombinasyon önerilir
• İvermektin 200 mikrogram/kg tek doz: Lenfatik filaryazis MDA'da albendazol ile kombinasyon (loiasis hariç)
• Onchocerciasis: İvermektin 150 mikrogram/kg tek doz, 6 ayda bir tekrar; doksisiklin 100 mg günde, 6 hafta (Wolbachia eradikasyonu)
• Loaiasis: DEC 8-10 mg/kg/gün, 21 gün; ancak yüksek mikrofilaremi (8000/mL üzeri) ensefalopati riski nedeniyle apheresis öncelikli
• Mansonella streptocerca: İvermektin 150 mikrogram/kg tek doz
• Mansonella perstans: Doksisiklin 200 mg/gün 6 hafta (Wolbachia)
• Doksisiklin: Wolbachia hedefli, 200 mg/gün 6 hafta; uzun dönem mikrofilarya supresyonu
• Tropikal pulmoner eozinofili: DEC 6 mg/kg/gün 21 gün, kortikosteroidler eşlikçi
• Akut adenolenfanjit: Antibiyotikler (penisilin, sefaleksin), istirahat, ekstremite elevasyonu
• Lenfödem yönetimi: Kompresyon bandajları, dekonjestif lenfatik terapi, egzersiz, hijyen, antifungal tedavi (ayak mantarı)
• Cerrahi tedavi: Hidroselektomi, lenfovenöz anastomoz, debulking cerrahisi
• Onchocerciasis cerrahi: Onkosersoma çıkarılması, göz lezyonları için oftalmolojik müdahale
• Mazzotti reaksiyonu: İvermektin/DEC sonrası ölmüş mikrofilaryalara karşı reaksiyon, kortikosteroid eşlikçi
• Loaiasis ensefalopatisi: Yüksek mikrofilaremili olgularda DEC öncesi apheresis, albendazol ile yavaşça mikrofilarya azaltma
• Hijyen ve cilt bakımı: Sekonder enfeksiyon önlemi için kritik

Filariasis Komplikasyonları

Tedavi edilmeyen veya geç tedavi edilen filaryazis olgularında ciddi kronik komplikasyonlar gelişir. Çoğu komplikasyon geri dönüşümsüzdür.

• Elefantiyazis: Kalıcı ekstremite, skrotum, vulva şişliği, deri hiperkeratozu, sosyal damgalanma
• Hidrosel: Skrotal şişme, infertilite, ağrı
• Şilüri: Süt benzeri idrar, malnütrisyon, hipoalbuminemi
• Sekonder bakteriyel sellülit: Tekrarlayan ataklar, ödem ilerlemesi, kronik yara enfeksiyonu
• Onchocerciasis kaynaklı körlük: Sclerosing keratitis, optik atrofi, glokom, kalıcı görme kaybı
• Onchocercal cilt hastalığı: Kaşıntı, depigmentasyon, kronik dermatit, "leopard skin"
• Tropikal pulmoner eozinofili: Kronik akciğer fibrozisi, restriktif akciğer hastalığı
• Loaiasis kaynaklı ensefalopati: DEC veya ivermektin sonrası, koma, ölüm riski
• Glomerülonefrit: İmmünkompleks aracılı, kronik böbrek hastalığı
• Genitoüriner komplikasyonlar: Vajinal hidrosel, infertilite
• Ekonomik yük: İş gücü kaybı, sağlık maliyeti, eğitim aksaklığı
• Psikososyal sorunlar: Depresyon, sosyal izolasyon, evlilik problemleri
• Lenfatik fonksiyon kaybı: Tekrarlayan ataklar, immün defisit
• Mortalite: Direkt ölüm nadir ancak komplikasyonlar (sepsis, böbrek yetmezliği) ile yüzde 1-2

Filariasisten Korunma

Filariasisten korunma; vektör kontrolü, kişisel koruyucu önlemler, toplu tedavi (MDA) programları ve sağlık eğitiminin entegre uygulanmasını gerektirir. WHO 2030 yılına kadar lenfatik filaryazisin küresel eliminasyonunu hedeflemektedir.

• Vektör kontrolü: Sivrisinek üreme alanlarının kurutulması, larvasidler, insektisid emdirilmiş cibinlik
• Kişisel koruyucu önlemler: DEET içerikli böcek kovucu, uzun kollu giyim, kapalı pencereler, klima kullanımı
• Toplu tedavi (MDA): Yıllık DEC + albendazol veya ivermektin + albendazol, en az 5 yıl, transmisyonu kesmek için
• Eliminasyon programları: GPELF (Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis), 73 endemik ülkede uygulanmakta
• Onchocerciasis için APOC: Afrika Onchocerciasis Kontrol Programı, ivermektin dağıtımı
• Mektizan (ivermektin) bağışı: Merck firması tarafından ücretsiz, eradikasyon programlarında kritik
• Cerrahi destek: Hidrosel cerrahisi, elefantiyazis için lenfovenöz anastomoz
• Lenfödem öz-bakım: Hijyen, cilt bakımı, egzersiz, kompresyon, ayakkabı eğitimi
• Sağlık eğitimi: Bulaş yolları, koruyucu önlemler, tedavi uyumu, damgalanma karşıtı kampanyalar
• Sürveyans: Mikrofilaremi prevalansı, antijen pozitiflik oranları, transmisyon izlemi
• İklim ve çevre: Su yönetimi, drenaj, kentsel planlama
• Aşı geliştirme: Onchocerca için Ov103 ve Ov-RAL-2 aşı çalışmaları sürmektedir
• Seyahat öncesi danışmanlık: Endemik bölgelere gidişte risk değerlendirmesi, koruyucu önlemler
• Mülteci sağlığı: Endemik bölgelerden gelen popülasyonlarda tarama programları

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden enfeksiyon hastalıkları uzmanına başvurulmalıdır.

• Endemik bölgelerden (Sahra-altı Afrika, Hindistan, Güneydoğu Asya, Pasifik adaları) dönüş sonrası gelişen lenfödem, lenfanjit
• Tekrarlayan ateş atakları, ağrılı bölgesel lenfadenit
• Tek taraflı veya bilateral ekstremite şişliği, skrotal şişme
• Açıklanamayan eozinofili (1500/mikrolitre üzeri), özellikle endemik bölge öyküsü olan kişide
• Subkütan nodüller, kaşıntılı dermatit, cilt depigmentasyonu (onchocerciasis için)
• Migratuar şişlikler (Calabar şişlikleri), gözde solucan görme (loiasis için)
• Kronik wheezing, gece artışı gösteren öksürük (TPE şüphesi)
• Süt benzeri idrar (şilüri)
• Endemik bölgeden gelen mülteci veya göçmen tarama
• Görme bozukluğu, körlük gelişen endemik bölge sakinleri

Filariasis, doğru klinik şüphe, epidemiyolojik öykü ve uygun antiparaziter tedavi ile başarıyla yönetilen ancak özellikle geç dönemde elefantiyazis, körlük gibi geri dönüşümsüz komplikasyonlara yol açabilen önemli bir tropikal paraziter hastalıklar grubudur. Küresel eradikasyon programları sayesinde lenfatik filaryazis insidansı azalmakla birlikte, milyonlarca kronik komplikasyonlu hasta bakım gerektirmekte; göç ve uluslararası seyahat ile Türkiye'de de ithal olgular görülmektedir. Hastalığın akut filaryal lenfanjitten kronik elefantiyazise, onchocerciasisten loiasise kadar geniş klinik spektrumunu tanımak ve uygun tedavi protokollerini uygulamak hayati önem taşımaktadır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, tropikal seyahat veya endemik bölge öyküsü olan, eozinofili, lenfödem veya cilt şikayetleri ile başvuran olguların ayrıntılı değerlendirilmesi, modern parazitoloji laboratuvarımız ile mikroskopik inceleme, antijen testleri, moleküler tanı yöntemleri ve uluslararası rehberlere uygun antiparaziter tedavi protokollerinin uygulanmasında deneyim sahibidir. Dermatoloji, oftalmoloji, üroloji, plastik cerrahi, fizik tedavi ve psikiyatri branşlarımızla yakın iş birliği içinde, akut formdan ileri komplikasyonlara kadar tüm filaryazis tablolarında multidisipliner yaklaşım anlayışıyla hastalarımızın yanındayız.