Fasyal paralizide göz kapağı disfonksiyonu, hem korneal sağlık hem de yaşam kalitesi açısından öncelikli bir sorundur. Yüz felci hastalarının büyük çoğunluğunda lagoftalmus (gözünü tam kapatamama) gelişir; bu durum korneal yaralanma, kuruluk, enfeksiyon ve görme kaybı riskini artırır. Göz kapağı altın veya platin ağırlığı uygulaması, lagoftalmus tedavisinde altın standart kabul edilen, basit ancak son derece etkili bir tekniktir. 1958 yılında Smellie tarafından tanımlanan bu yöntem, fasiyal paralize bağlı orbicularis oculi kası fonksiyon kaybını gravite yardımıyla yapay olarak telafi eder. Yıllık dünya genelinde 50.000''in üzerinde göz kapağı ağırlığı implantasyonu yapıldığı tahmin edilmektedir.
Fasyal paralizinin epidemiyolojik özelliklerine bakıldığında Bell paralizisi yıllık 100 binde 20-30 olgu insidansla en sık nedendir. Bu hastaların yaklaşık yüzde 70-85''inde spontan iyileşme görülürken, kalan yüzde 15-30 hastada kalıcı paralizi ve dolayısıyla lagoftalmus gelişir. Akustik nörom rezeksiyonu sonrası kalıcı paralizi, parotis tümör cerrahisi sonrası fasiyal sinir hasarı, doğumsal Möbius sendromu, travmatik temporal kemik kırığı ve Ramsay Hunt sendromu da kalıcı lagoftalmus nedenleri arasındadır. Lagoftalmus geliştiğinde zaman kaybetmeden korneal koruma sağlanmalı, gerekirse cerrahi girişim planlanmalıdır.
Göz Kapağı Ağırlığı (Gold/Platin) Nedir?
Göz kapağı ağırlığı, üst tarsus üzerine yerleştirilen, gravite yardımıyla göz kapağının kapanmasını sağlayan bir cerrahi implanttır. Genellikle altın (yoğunluk 19,3 g/cm³) veya platin (yoğunluk 21,4 g/cm³) materyalden yapılır. Platin tercih sebebidir çünkü altına göre yüzde 15-20 daha yoğun olduğundan, daha küçük profil aynı kapanma kuvvetini sağlar; ek olarak alerjik reaksiyon ve allerji riski daha düşüktür. Implant ağırlıkları 0,6 g, 0,8 g, 1,0 g, 1,2 g, 1,4 g, 1,6 g olarak standart boyutlarda üretilir. Hastanın göz kapağı kalınlığı, palpebral aralık genişliği ve lagoftalmus derecesine göre uygun ağırlık seçilir.
Implant tasarımı genellikle ince, esnek bir profile sahiptir; üzerinde sütür delikleri bulunur. İmplant tarsusun ön yüzeyine yerleştirilir ve 6/0 veya 7/0 prolen sütürle sabitlenir. Modern alternatifler arasında platin zincir implantları (segmenter, palpebral kontur uyumlu) ve manyetik implantlar bulunur. Alternatif olarak otolog dokulardan (palmaris longus tendonu) veya alloplastik materyallerden (silikon, e-PTFE) askı yapılabilir, ancak altın ve platin altın standarttır.
Patofizyolojik Temeller ve Anatomi
Üst göz kapağı kapanması orbicularis oculi kasının fasiyal sinir tarafından inervasyonuyla sağlanır. Fasiyal sinir hasarında bu kas paralize olur ve istemli kapanma kaybolur. Levator palpebra superioris kası okülomotor sinir (III. kraniyal sinir) tarafından inerve edilir ve sağlam kalır; bu da göz kapağı açılmasının korunmasını sağlar. Bell fenomeni (göz kapanması sırasında göz küresinin yukarı dönmesi) korneayı kısmen korur; ancak yetersizdir. Lagoftalmus, korneal kuruluk, kreatik ülser, enfeksiyon ve görme kaybına yol açabilir.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Göz kapağı ağırlığı endikasyonları arasında akut fasyal paralizi sonrası belirgin lagoftalmus (yüzde 5 mm üzeri), uzun süreli (6 ay üzeri) iyileşmeyen lagoftalmus, korneal yaralanma riski yüksek olgular, fonksiyonel kas transferi ile kombine kullanım yer alır. Akut Bell paralizisinde geçici lagoftalmus için yapay gözyaşı, gece kapama bandı, koruyucu gözlük ile başlanır; ancak korneal kuruluk veya yara izi gelişirse 2-6 hafta arasında erken implantasyon düşünülmelidir.
Risk faktörleri arasında alerjik reaksiyon (özellikle altın için, platin daha güvenli), önceki göz kapağı cerrahisi, kalın göz kapağı (implant görünür hale gelebilir), enfeksiyon öyküsü, otoimmün hastalıklar yer alır. İmplant ekstrüzyonu yüzde 5-10 oranında bildirilir; özellikle ince göz kapağı ve alerjik reaksiyon durumunda risk artar. Migrasyon nadir bir komplikasyon olup, sütür kalitesi ve implant tasarımı ile ilgilidir.
Klinik Bulgular: Lagoftalmus ve Korneal Tablo
Lagoftalmus, hastanın istemli ve istemsiz göz kapanmasında yetersizlik olarak tanımlanır. Klinik muayenede palpebral aralık ölçülür: hasta gözünü kapatırken üst ve alt göz kapağı arasındaki açıklık (mm) belgelenir. Normal kapanma sıfır mm''dir. Hafif lagoftalmus 1-3 mm, orta 4-6 mm, ileri 6 mm üzeri olarak sınıflanır. Bell fenomeninin pozitifliği (hasta gözünü kapatmaya çalışırken göz küresinin yukarı dönmesi) korneal koruma açısından önemlidir.
Korneal değerlendirmede biyomikroskopi ile korneal hassasiyet (trigeminal sinir testi), kornea bütünlüğü, fluorescein boyama ile epitelyel defekt, Schirmer testi ile gözyaşı üretimi (>10 mm/5 dak normal), gözyaşı kırılma zamanı (BUT, >10 sn normal) belgelenir. Korneal anestezi (V1 sinir hasarı) eşlik ediyorsa korneal yaralanma riski daha yüksektir; bu hastalarda agresif koruma gerekir.
Eşlik eden alt göz kapağı laksitesi (ektropion), gözyaşı drenajı bozukluğu, üst göz kapağı pitozis veya retraksiyonu değerlendirilir. Brow ptozis (kaş düşüklüğü) üst görme alanını kısıtlayabilir.
Tanı, Görüntüleme ve Hasta Hazırlığı
Hastanın detaylı anamnezi, paralizinin başlangıç tarihi, etiyolojisi, geçirilmiş cerrahi ve göz hastalıkları öyküsü, kullandığı ilaçlar (özellikle antikoagülan), göz protezi veya kontakt lens kullanımı belgelenir. Göz hastalıkları konsültasyonu (oftalmoloji) korneal sağlık ve görme keskinliği değerlendirmesi için zorunludur.
Standardize fotoğraflama (frontal, oblik, lateral pozisyonlarda; istirahat, gözünü kapatma, kaş kaldırma) preoperatif belgelendirme için kritiktir. Lagoftalmus videoya da kaydedilir.
İmplant ağırlık seçimi preoperatif test ile yapılır. Çeşitli ağırlık şablonları (0,6 g, 0,8 g, 1,0 g, 1,2 g, 1,4 g, 1,6 g) hastanın üst göz kapağına dış yüzeyden yapıştırılarak test edilir. Hasta gözünü kapatır ve açar; tam kapanma sağlayan ve göz açma sırasında pitozis yaratmayan en hafif ağırlık seçilir. Çoğu hasta için 1,0-1,4 g uygundur; daha kalın göz kapağı veya ileri lagoftalmus durumunda 1,6 g gerekebilir.
Ayırıcı Tanı: Alternatif Tedavi Stratejileri
Lagoftalmus tedavisinde alternatifler arasında konservatif yaklaşımlar (yapay gözyaşı, lubrike merhem, gece kapama bandı, koruyucu gözlük, terapötik kontakt lens, punktum tıkacı), cerrahi alternatifler (lateral tarsorrafi, palpebral askı, üst göz kapağı palmaris longus tendon askısı, alt göz kapağı kantopeksi, lateral kantal şerit) yer alır. Lateral tarsorrafi, palpebral aralığı küçülten ve gözünü tam kapatmasını kolaylaştıran etkili bir yöntemdir; ancak kozmetik açıdan dezavantajlıdır. Geçici tarsorrafi botulinum toksin enjeksiyonu (levator palpebra superioris kasına) ile elde edilebilir; etki süresi 2-3 ay.
Üst göz kapağı palmaris longus tendon askısı, otolog ve ucuz bir alternatiftir. Tendon önden tarsusun üst kenarına yerleştirilir ve lateral kantal tendondan medial kantal tendona uzatılır. Manyetik göz kapağı implant sistemleri yeni bir teknolojidir; alt ve üst kapağa yerleştirilen mıknatıslarla kapanma sağlanır.
Dinamik teknikler (gracilis serbest kas transferi ile orbital reanimasyon) deneysel bağlamda araştırılmakta olup, klinik uygulaması sınırlıdır. Çapraz fasiyal sinir grefti ile zigomatik dal koaptasyonu, orbital fonksiyonun reinervasyonunu sağlayabilir ancak yıllar gerektirir.
Cerrahi Teknik, Anestezi ve Dozaj Bilgileri
Göz kapağı ağırlığı implantasyonu lokal anestezi altında, ayaktan veya günübirlik şartlarda yapılır. Sedasyon gerekirse hafif intravenöz sedasyon eklenir. Lokal anestezik olarak lidokain yüzde 1 + epinefrin 1:100.000 kullanılır; toplam 2-4 mL yeterlidir. Göz koruması için yapay gözyaşı veya pomad uygulanır.
İnsizyon üst göz kapağı doğal kıvrımı boyunca yapılır (genellikle palpebral kıvrım kemerleri 8-10 mm üzerinde). Cilt ve orbicularis oculi kası dikkatlice diseke edilir; tarsus ön yüzü ortaya çıkarılır. İmplant tarsus üzerine yerleştirilir; lateral ve medial uçları tarsusun palpebral kıvrımına uygun pozisyonda olmalıdır. İmplant 6/0 veya 7/0 prolen sütürle dört noktadan tarsus dokusuna sabitlenir; sütür delikleri implant üzerinde önceden açılmıştır.
Cilt 6/0 ipek veya 6/0 prolen sütürle kapatılır. Antibiyotik göz pomadı (kloramfenikol veya tobramisin) uygulanır. Steril pansuman 24 saat tutulur. Postoperatif analjezi paracetamol 1 g 6 saatte bir, gerekirse soğuk uygulama önerilir. Antibiyotik profilaksisi rutin olarak gerekmez; ancak immünsüpresif hastalarda sefazolin 1 g intraoperatif uygulanabilir.
İmplantasyon sonrası göz kapanması intraoperatif olarak test edilir; tam kapanma sağlanmadıysa ağırlık değiştirilir. Hasta uyandığında gözünü açıp kapatması istenir, fonksiyon değerlendirilir.
Komplikasyonlar ve Yönetimi
Göz kapağı ağırlığı komplikasyonları arasında implant ekstrüzyonu (yüzde 5-10), implant migrasyonu (yüzde 2-5), pitozis (göz açma sırasında üst göz kapağında düşüklük), implant görünür hale gelmesi (özellikle ince göz kapağında), kapsül oluşumu, alerjik reaksiyon (altın için), lokalize hassasiyet, hematom ve enfeksiyon yer alır. Ekstrüzyon ve migrasyon durumunda implant çıkarılır ve yeniden yerleştirilir; alternatif olarak palmaris longus tendon askısı düşünülür. Pitozis aşırı ağırlık seçimine bağlıdır; daha hafif implant ile düzeltilir.
Geç komplikasyonlar arasında astigmatizm (özellikle ileri ağırlıklarda kornea üzerine bası nedeniyle), korneal abrazyon, palpebral kıvrım kaybı, kozmetik kabul edilemezlik sayılabilir. MR çekimi öncesi platin (manyetik olmayan) implantların güvenli olduğu, altın implantların da MR uyumlu olduğu doğrulanmalıdır.
Çift kat (double reverse) implantasyon teknikleri ileri lagoftalmusta kullanılabilir. Implant gözden çıkarsa yara temizlenir ve daha düşük profilli implant ile değiştirilir.
Korunma ve Postoperatif Bakım
Postoperatif ilk 48 saat soğuk kompres ödem ve hematomu azaltır. Yapay gözyaşı saatlik uygulanır, gece lubrike merhem (bacitracin veya simple pomad) önerilir. Hasta ilk hafta sırtüstü yatmalı, baş yüksek pozisyonda durmalıdır. Ağır kaldırma, eğilme, burun silme 1-2 hafta kısıtlanır. Yara bakımı klorheksidin veya saline ile günlük yapılır; sütür alımı 5-7. günde gerçekleştirilir.
Korneal koruma uzun vadeli bir öncelik olup, gözün rutin lubrikasyon ve hijyeni sürdürülmelidir. Hasta gözünde kızarıklık, ağrı, görme bulanıklığı veya sekresyon fark ederse derhal göz hekimine başvurmalıdır. Kontakt lens kullanımı implantasyon sonrası 4-6 hafta kısıtlanır.
Yıllık göz muayenesi (görme keskinliği, korneal sağlık, implant pozisyonu) önerilir. Skar bakımı (silikon jel üçüncü haftadan itibaren) ve güneş koruması hiperpigmentasyonu önler. Sigara, kafein ve nikotin iyileşmeyi olumsuz etkiler.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
Hasta, postoperatif dönemde göz kapağında ileri şişme, ağrı, ateş, akıntı, dikiş açılması, implantın ciltten görünür hale gelmesi, görme bulanıklığı, korneal kızarıklık veya sekresyon fark ederse acil olarak başvurmalıdır. İmplant ekstrüzyonu işareti (cilt incelmesi, implant siluetinin belirginleşmesi) yara revizyonu gerektirebilir.
Lagoftalmus rekürrensi (göz kapanmasında bozulma) implant migrasyonu veya kayma anlamına gelebilir; göz hekimi ve plastik cerrahi takibi gereklidir. Korneal yaralanma, ülserasyon veya enfeksiyon şüphesi gözyaşı tedavisi yetersiz olduğunda hızla tedavi edilmelidir. Pitozis veya görme alanı kısıtlılığı geç dönemde fark edilirse implant ağırlığı değiştirilebilir.
Uzman Hekim Desteği
Göz kapağı altın ve platin ağırlığı implantasyonu, fasyal paralize bağlı lagoftalmus tedavisinin altın standardıdır. Basit bir teknik gibi görünse de doğru ağırlık seçimi, titiz cerrahi teknik ve yakın oftalmoloji takibi başarının temel taşlarıdır. Plastik cerrahi, göz hastalıkları, kulak burun boğaz, fizik tedavi ve nöroloji disiplinlerinin koordineli çalışması, fasyal paralize bağlı tüm sorunların kapsamlı yönetimi için gereklidir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, deneyimli ekip desteği ve göz hastalıkları işbirliğiyle göz kapağı ağırlığı implantasyonu uygulamalarını başarıyla yürütmektedir. Hastalarımıza ayrıntılı klinik değerlendirme, korneal sağlık taraması, preoperatif ağırlık testi, bireyselleştirilmiş cerrahi plan, postoperatif yara bakımı, lubrikasyon yönetimi ve uzun dönem takip hizmeti sunulmaktadır. Bell paralizisi, akustik nörom sonrası, parotis tümörü cerrahisi sonrası ve diğer fasiyal paralize bağlı lagoftalmus olgularını korneal koruma ve estetik iyileşme hedefiyle değerlendirmekteyiz.
