Epilepsi, beyindeki nöronların anormal ve senkronize elektriksel deşarjları sonucu ortaya çıkan, tekrarlayıcı nöbetlerle karakterize kronik bir nörolojik hastalıktır. Dünya genelinde milyonlarca bireyi etkileyen bu tablo, çoğu durumda antiepileptik ilaçlarla kontrol altına alınabilmektedir. Ancak epilepsi hastalarının yaklaşık üçte birinde, uygun dozda ve sürede kullanılan iki farklı antiepileptik ilaca rağmen nöbetlerin devam ettiği görülmektedir. Bu klinik tablo, dirençli epilepsi ya da ilaca yanıtsız epilepsi olarak adlandırılmakta ve hastaların yaşam kalitesini belirgin biçimde etkilemektedir. Söz konusu grup için cerrahi rezeksiyon, ketojenik diyet ve nöromodülasyon yöntemleri gündeme gelmektedir. Vagal sinir stimülasyonu (VNS), nöromodülasyon başlığı altında değerlendirilen ve dirençli epilepsi olgularında nöbet sıklığının azaltılmasına yönelik önemli bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır.
Vagus siniri, kafa çiftlerinin onuncusu olarak bilinmekte ve parasempatik sinir sisteminin en uzun dalını oluşturmaktadır. Boyundan başlayarak göğüs ve karın boşluğuna kadar uzanan bu sinir; kalp, akciğer, mide ve bağırsaklar gibi pek çok iç organın işleyişini düzenlemektedir. Aynı zamanda beyin sapı üzerinden serebral yapılara duyusal lifler taşımakta ve limbik sistem, talamus ile korteks arasında yoğun bağlantılara sahip bulunmaktadır. Bu anatomik özellik, vagus sinirinin uyarılması yoluyla merkezi sinir sisteminin farklı bölgelerine dolaylı biçimde ulaşılabilmesine olanak tanımaktadır. Vagal sinir stimülasyonu, sol vagus sinirinin boyun bölgesinde elektriksel uyarılarla düzenli aralıklarla uyarılması esasına dayanmakta ve nöbet oluşumunda rol oynayan kortikal ağların modüle edilmesine katkı sağlamaktadır.
Yöntem, uzun yıllar süren deneysel çalışmaların ardından klinik uygulamaya girmiş bir nöromodülasyon tekniğidir. Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi tarafından 1997 yılında dirençli fokal epilepsi olgularında onay almış, ilerleyen dönemde ise farklı yaş gruplarında ve nöbet tiplerinde kullanımına ilişkin endikasyonlar genişletilmiştir. Günümüzde on iki yaş üzerindeki fokal başlangıçlı nöbetlerde kabul görmüş bir yaklaşım olarak uygulanmakta, ayrıca pediatrik yaş grubunda ve jeneralize nöbetlerde de deneyim artmaktadır. Türkiye’de de nöroloji ve beyin cerrahisi kliniklerinde belirli merkezlerde bu yöntemin uygulandığı ve uzun dönem izlem sonuçlarının değerlendirildiği bilinmektedir.
Vagal sinir stimülasyonu sisteminin temel bileşenleri, göğüs duvarının sol üst kısmına cilt altına yerleştirilen pil benzeri jeneratör ile bu jeneratöre bağlı bir elektrot demetinden oluşmaktadır. Elektrotlar, boyunda karotis kılıfı içerisinde seyreden sol vagus sinirine sarmal biçimde yerleştirilmektedir. Sağ vagus siniri kalbin sinoatriyal düğümüne daha yoğun lifler gönderdiği için kardiyak yan etki olasılığını azaltmak amacıyla sol taraf tercih edilmektedir. Jeneratör, önceden programlanmış aralıklarla düşük şiddette elektriksel akım üretmekte ve bu akım vagus siniri aracılığıyla beyin sapına, oradan da geniş kortikal alanlara iletilmektedir. Cihazın çalışma parametreleri; akım şiddeti, sinyal frekansı, darbe genişliği, açık kalma süresi ve dinlenme süresi gibi değişkenlerden oluşmakta ve her hastanın toleransına göre bireysel olarak ayarlanmaktadır.
Cerrahi girişim, deneyimli bir ekip tarafından genel anestezi altında gerçekleştirilmektedir. İşlem sırasında sol klavikula altında yaklaşık beş santimetrelik bir kesi ile jeneratör için cep oluşturulmakta, boyunda ise yatay bir kesi ile karotis kılıfına ulaşılarak vagus siniri ortaya konulmaktadır. Elektrotların sinir üzerine dikkatli biçimde sarılmasının ardından kabloların cilt altından geçirilerek jeneratöre bağlanması sağlanmaktadır. Cerrahi süre çoğunlukla bir ile iki saat arasında değişmekte, hastalar aynı gün ya da bir gecelik gözlemin ardından taburcu edilebilmektedir. Cihaz genellikle iki hafta kadar sonra, cerrahi bölgenin iyileşmeye katkı sağlaması beklendikten sonra aktive edilmekte ve stimülasyon parametreleri kademeli olarak artırılmaktadır.
Vagal sinir stimülasyonunun etki mekanizması tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte, birden fazla yolağın devreye girdiği düşünülmektedir. Sinirden gelen aferent liflerin nucleus tractus solitarius üzerinden lokus seruleus ve rafe çekirdeklerine ulaşması, ardından bu yapıların noradrenerjik ve serotonerjik projeksiyonlar aracılığıyla korteksi etkilemesi ana mekanizma olarak öne sürülmektedir. Bu süreçte GABA’erjik nörotransmisyonun güçlenmesi, kortikal eksitabilitenin azalması ve nöronal senkronizasyonun bozulması gibi değişiklikler gözlenmektedir. Ayrıca uzun dönemli uyarının, talamokortikal ağlarda plastik değişikliklere yol açtığı ve nöbet eşiğinin yükselmesine katkı sağladığı bildirilmektedir. Fonksiyonel görüntüleme çalışmalarında talamus, insular korteks, singulat girus ve amigdala gibi bölgelerde kan akımı değişikliklerinin ortaya çıktığı gösterilmiştir.
Yöntemin en önemli kullanım alanı, uygun antiepileptik ilaç tedavisine karşın nöbet kontrolü sağlanamayan ve rezektif cerrahiye uygun olmayan olgulardır. Nöbet odağının birden fazla bölgeden köken alması, odağın konuşma, hareket ya da bellek gibi eloquent alanlarda bulunması veya multifokal bir epileptik ağın söz konusu olması durumlarında cerrahi rezeksiyon sıklıkla uygulanamamaktadır. Bu tabloda vagal sinir stimülasyonu, nöbet sıklığını ve şiddetini azaltmaya yönelik alternatif bir yaklaşım olarak değerlendirilmektedir. Ayrıca rezektif cerrahi sonrası nöbet kontrolü tam sağlanamayan olgularda tamamlayıcı bir seçenek olarak da uygulanabilmektedir. Lennox-Gastaut sendromu, Dravet sendromu ve tuberoskleroz kompleksi gibi zor kontrol edilen epilepsi sendromlarında da bu yöntemin faydalı olabileceği bildirilmektedir.
Klinik çalışmalarda vagal sinir stimülasyonu uygulanan hastaların önemli bir bölümünde nöbet sıklığının yüzde elli oranında azaldığı gösterilmiştir. Ancak yanıt oranı zaman içinde değişkenlik göstermekte ve etkinin ilk aylardan sonra kademeli olarak arttığı gözlenmektedir. Bir yıllık izlem sonunda hastaların yaklaşık üçte birinde belirgin nöbet azalması sağlanırken, uzun süreli izlemlerde bu oranın daha da yükselebildiği bildirilmektedir. Tam nöbetsizlik nadiren elde edilmekle birlikte, nöbet şiddetinin ve süresinin azalması, postiktal dönemin kısalması ve yaşam kalitesinin iyileşmeye katkı sağlaması gibi olumlu etkiler sıklıkla rapor edilmektedir. Ayrıca ruh hali üzerinde olumlu etkiler gözlenmiş, dirençli depresyon endikasyonuyla da farklı sistemler geliştirilmiştir.
Modern jeneratörlerde geleneksel açık-kapalı döngüsüne ek olarak kalp hızı temelli otomatik uyarı özelliği bulunmaktadır. Bu teknoloji, nöbet öncesinde ya da başlangıcında sıklıkla ortaya çıkan taşikardiyi algılayarak ek bir uyarı akımı vermekte ve bu sayede iktal aktivitenin kısaltılmasına ya da hafifletilmesine katkı sağlamaktadır. Ayrıca hastalara verilen mıknatıs sayesinde, aura hisseden bireyler cihaz üzerinden geçirdikleri kısa bir hareketle ek uyarı başlatabilmektedir. Bu özellik, nöbet öncesi belirtileri tanımlayabilen olgularda önemli bir avantaj sunmaktadır. Cihazın program ayarları, hasta poliklinik ziyaretlerinde deneyimli hekim tarafından telemetri yoluyla değiştirilebilmekte ve tolerans durumuna göre bireyselleştirilmektedir.
İşlem sonrası gözlenen yan etkiler çoğunlukla stimülasyon dönemlerinde ortaya çıkmakta ve zaman içinde belirgin şekilde azalmaktadır. En sık bildirilen yan etkiler arasında ses kısıklığı, boğazda gıcık hissi, öksürük, boyunda karıncalanma ve nefes darlığı yer almaktadır. Bu belirtiler, larenks bölgesindeki vagus dallarının uyarılmasına bağlı olarak gelişmekte ve parametrelerin yeniden düzenlenmesiyle çoğunlukla kontrol edilebilmektedir. Uyku sırasında obstrüktif uyku apnesi bulunan olgularda solunum düzeninin yakından izlenmesi önerilmektedir. Cerrahi girişime bağlı yan etkiler arasında ise enfeksiyon, hematom ve nadiren vokal kord parezisi bulunmakta, ancak deneyimli merkezlerde bu komplikasyon oranı düşük düzeyde kalmaktadır.
Hasta seçimi, vagal sinir stimülasyonunun başarısını doğrudan etkileyen en önemli aşamalardan biri olarak öne çıkmaktadır. Bu süreçte ayrıntılı nöbet semiyolojisi, uzun süreli video-elektroensefalografi izlemi, kranial manyetik rezonans görüntüleme ve nöropsikolojik değerlendirme birlikte yorumlanmaktadır. Rezektif cerrahiye uygun olduğu düşünülen hastalar öncelikle o yönde değerlendirilmekte, uygun bulunmayan ya da girişimi kabul etmeyen bireylerde nöromodülasyon seçenekleri gündeme gelmektedir. Ayrıca sistemik hastalıklar, kardiyak ritim bozuklukları ve akciğer hastalıkları açısından da ön inceleme yapılmakta, gerektiğinde ilgili branşlardan görüş alınmaktadır. Multidisipliner değerlendirme, uzun dönem başarı için gerekli bir aşama olarak kabul edilmektedir.
Pediatrik yaş grubunda vagal sinir stimülasyonu, özellikle rezektif cerrahiye uygun olmayan dirençli epilepsi olgularında giderek daha sık uygulanmaktadır. Çocuklarda erken dönemde nöbet kontrolünün sağlanması, nörogelişimsel süreçlerin desteklenmesi açısından önem taşımaktadır. Yapılan çalışmalarda çocuk hastalarda tolerabilitenin genellikle yüksek olduğu, davranış, dikkat ve okul başarısı gibi alanlarda olumlu değişikliklerin gözlenebildiği bildirilmektedir. Cihazın büyüme süreciyle uyumlu şekilde yeniden ayarlanması ve jeneratör pilinin tükenmesi durumunda değiştirilmesi gerekmekte, bu nedenle uzun dönemli düzenli izlem planlanmaktadır. Aileye verilen eğitim, cihazın günlük yaşamda doğru kullanılması açısından belirleyici bir rol üstlenmektedir.
Vagal sinir stimülasyonunun uzun dönemli izlem sonuçları, yöntemin etkinliğinin zaman içinde arttığını göstermektedir. İlk yıllarda kısmi yanıt veren hastaların bir kısmında, sonraki dönemlerde daha belirgin nöbet azalması gözlenmekte ve bu durum nörokimyasal ile ağ düzeyindeki plastik değişikliklerle açıklanmaktadır. Bununla birlikte cihazın sağladığı yararın yanı sıra, jeneratör pilinin ortalama beş ile on yıl arasında değişen aralıklarla değiştirilmesi gerekmekte, elektrot arızalarının nadir de olsa ortaya çıkabildiği bilinmektedir. Manyetik rezonans görüntüleme yapılacağında, cihazın modeli ve uyumluluk parametreleri dikkate alınmakta ve gerekli önlemler alınarak inceleme gerçekleştirilebilmektedir. Diyatermi uygulamaları ise cihaz taşıyıcılarında kontrendike kabul edilmektedir.
Yaşam kalitesi üzerindeki etkiler, yalnızca nöbet sıklığındaki azalma ile sınırlı kalmamaktadır. Vagal sinir stimülasyonu uygulanan hastaların bir bölümünde uyku düzeninde iyileşmeye katkı sağlanmakta, gündüz uyanıklığı artmakta ve ruh hali üzerinde olumlu değişiklikler gözlenmektedir. Antiepileptik ilaçların dozunun ya da sayısının azaltılabilmesi, ilaç yan etkilerinin hafiflemesine ve genel iyilik halinin desteklenmesine katkı sağlamaktadır. Ayrıca ani beklenmeyen epilepsi ölümü riskinin azalabileceğine ilişkin gözlemler de bulunmaktadır. Ancak her hastanın yanıtı bireysel olduğundan, gerçekçi beklenti oluşturulması ve hasta ile hekim arasında sürekli iletişim kurulması büyük önem taşımaktadır.
Nöromodülasyon alanındaki gelişmelerle birlikte vagal sinir stimülasyonu, tek başına değil, bütüncül bir dirençli epilepsi yönetiminin parçası olarak konumlandırılmaktadır. Derin beyin stimülasyonu ve duyarlı nörostimülasyon gibi diğer nöromodülasyon yöntemleri, farklı endikasyon gruplarında karşılaştırmalı olarak değerlendirilmektedir. Vagal sinir stimülasyonunun görece daha az invaziv olması, geniş yaş yelpazesinde kullanılabilmesi ve uzun yıllara dayanan güvenlik verilerinin bulunması, tercih nedenleri arasında sayılmaktadır. Klinik uygulamada nihai karar, epileptolog, beyin cerrahı, nöroradyolog ve nöropsikolog gibi farklı uzmanlık alanlarının katıldığı ekipler tarafından, hastanın bireysel özellikleri gözetilerek verilmektedir.
Sonuç olarak vagal sinir stimülasyonu, dirençli epilepsi olgularında nöbet sıklığının ve şiddetinin azaltılmasına yönelik önemli bir nöromodülasyon yaklaşımı olarak kabul görmektedir. Doğru hasta seçimi, deneyimli bir ekip tarafından uygulanacak cerrahi girişim, bireyselleştirilmiş programlama ve düzenli izlem, elde edilecek yararın sürdürülebilir olmasında belirleyici rol üstlenmektedir. Antiepileptik ilaçların yerine geçen bir yöntem olarak değil, mevcut ilaç yönetimini destekleyen bütüncül bir yaklaşımın bileşeni olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu yaklaşımla birlikte hastaların yaşam kalitesinin, sosyal katılımının ve genel iyilik halinin desteklenmesi amaçlanmakta ve dirençli epilepsi yönetiminde klinik uygulamaya değerli bir katkı sunulmaktadır.
