Elektronik Sigara ve Akciğer Hasarı (EVALI) Tanımı ve Özellikleri

Elektronik sigara veya vape kullanımı ile ilişkili akciğer hasarı, tıp literatüründe EVALI (E-cigarette or Vaping product use-Associated Lung Injury) kısaltmasıyla anılmaktadır. İlk büyük salgını 2019 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde tanımlanan bu klinik antite, kısa sürede dünya genelinde dikkat çeken bir halk sağlığı sorununa dönüşmüştür. Hastalıkların Kontrolü ve Önlenmesi Merkezleri verilerine göre Şubat 2020 itibarıyla yalnızca ABD'de iki bin sekiz yüzün üzerinde EVALI olgusu rapor edilmiş ve altmış sekizden fazla ölüm bildirilmiştir. Hastaların yaklaşık yüzde yetmiş beşi yirmi beş yaş altı genç erişkinler olup ortanca yaş yirmi dörttür. Olguların büyük bölümünde tetrahidrokannabinol içeren ürünlerin kullanımı saptanmış, lipid bazlı tutucu olarak kullanılan vitamin E asetat ana etken olarak suçlanmıştır. EVALI; ICD-10 sınıflamasında U07.0 koduyla yer alır ve elektronik sigara kullanımı sonrasında ortaya çıkan akut veya subakut solunum semptomları, görüntüleme bulguları ve enfeksiyonun dışlanması ile tanımlanır.

EVALI Nedir?

EVALI, elektronik sigara veya vape ürünleri kullanımı sonrasında ortaya çıkan ve diğer nedenlerin dışlandığı bir akciğer hasarı tablosudur. Patofizyolojide birden fazla mekanizma rol oynar. Birincisi, doğrudan kimyasal toksisitedir; ısıtıcı bobinden buharlaşan vitamin E asetat, propilen glikol, gliserin, formaldehit, akrolein, diasetil ve ağır metaller (nikel, kurşun, krom) alveoler epitel hücrelerinde lipid peroksidasyonu, oksidatif stres ve apoptoza yol açar. İkincisi, lipid yüklü makrofaj infiltrasyonudur; bronkoalveolar lavajda yağ damlacığı içeren makrofajlar belirgin biçimde artar ve bu bulgu tanı için anahtar değerdedir. Üçüncüsü, sürfaktan disfonksiyonudur; fosfolipid yapıdaki sürfaktan tabakası bozulur, alveoler kollaps ve hipoksi gelişir. Dördüncüsü, sitokin fırtınası benzeri inflamatuar yanıttır; tümör nekroz faktörü alfa, interlökin-6 ve interlökin-8 düzeyleri yükselir.

Histopatolojik Bulgular

EVALI hastalarının akciğer biyopsi örneklerinde dört tipik patern tanımlanmıştır. Akut fibrinöz pnömoni en sık görülen paterndir; alveol içlerinde fibrin birikimi, organize hyalin membran ve hafif ile orta dereceli inflamatuar infiltrasyon izlenir. Diffüz alveolar hasar paterni ağır olgularda görülür ve klinik olarak akut solunum sıkıntısı sendromuna benzer. Organize pnömoni paterninde bronşiyol içlerinde Masson cisimcikleri, peribronşiyal lenfoplazmositik infiltrasyon ve alveoler boşluklarda fibroblastik tıkaçlar bulunur. Lipoid pnömoni paterni ise alveoler boşluklarda lipid yüklü köpüksü makrofajların belirgin birikimi ile karakterizedir; oil red O boyası ile pozitif boyanma tipiktir.

Nedenleri

EVALI'nin gelişiminde başlıca sorumlu tutulan faktör vitamin E asetattır. Bu lipofilik madde, tetrahidrokannabinol içeren e-likitlerde tutucu ve sulandırıcı olarak kullanılmakta, vücut sıcaklığında jel kıvamı kazanarak alveolar yüzeye yapışmakta ve gaz alışverişini bozmaktadır. CDC tarafından bronkoalveolar lavaj örneklerinin yüzde doksan dördünden vitamin E asetat izole edilmiştir. Diğer suçlanan ajanlar arasında polietilen glikol, propilen glikol, sebze gliserini, terpenler (limonen, pinen, mirsen), aroma maddeleri (diasetil, asetil propionil, sinnamaldehit) ve ağır metal partikülleri yer alır. Diasetil özellikle "popcorn akciğeri" olarak bilinen bronşiyolitis obliteransla ilişkilendirilir.

Ağır metal salınımı, ısıtıcı bobinin sürekli kullanımı sırasında oksidasyona uğramasına bağlıdır; nikel ve krom bobin malzemesinden, kurşun ise lehim noktalarından buhara karışır. Kullanım davranışı da risk düzeyini etkiler. Yüksek voltajlı cihazlar (yüz vat üstü), sık aspirasyon, derin inhalasyon ve günlük dolum sıklığı toksin maruziyetini artırır. Sokakta satılan kaçak veya kayıt dışı tetrahidrokannabinol kartuşları, üretim standartlarının düşük olması nedeniyle EVALI riskini belirgin biçimde yükseltir; CDC olgularının yüzde seksen üçünde tetrahidrokannabinol içeren ürün kullanımı belgelenmiştir. Risk faktörleri arasında erkek cinsiyet, otuz beş yaş altı olmak, çoklu cihaz kullanımı, eş zamanlı geleneksel sigara tüketimi ve esrar kullanımı bulunur.

Belirtileri

EVALI klinik tablosu çoğunlukla solunum, gastrointestinal ve sistemik semptomların eş zamanlı görülmesiyle karakterizedir. Solunum semptomları olguların yüzde doksan beşinde mevcut olup öksürük, nefes darlığı, plöritik göğüs ağrısı ve hemoptizi şeklinde ortaya çıkar. Nefes darlığı sıklıkla efor ile başlar ve günler içinde istirahat dispnesine ilerleyebilir. Gastrointestinal semptomlar olguların yüzde seksen beşinde görülür; bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı ve iştahsızlık dikkat çekicidir. Sistemik semptomlar yüzde seksenin üzerinde mevcuttur ve ateş (genellikle otuz sekiz ile otuz dokuz derece arasında), titreme, halsizlik, baş ağrısı, miyalji ve belirgin kilo kaybını içerir.

Fizik muayenede takipne (dakikada yirmi beşin üzerinde solunum), taşikardi (dakikada yüzün üzerinde nabız), oksijen satürasyonunda düşüklük (yüzde doksanın altı yaygın) ve oskültasyonda bilateral bazallerde ince raller saptanır. Bazı olgularda hipoksemi belirgin olup ek oksijen desteği gerektirir. Hastaların yüzde yirmi sekize varan oranında yoğun bakım yatışı, yüzde yirmi iki oranında mekanik ventilasyon ihtiyacı bildirilmiştir. Mortalite oranı hastane içi yüzde iki ile yedi arasında değişmektedir.

Tanı

EVALI tanısı; uyumlu klinik tablo, son üç ay içinde elektronik sigara veya vape kullanım öyküsü, akciğer görüntülemesinde infiltratif bulgular ve enfeksiyöz nedenlerin dışlanmasına dayanır. Anamnez sırasında elektronik sigara kullanım sıklığı, kullanılan ürün türü (nikotin, tetrahidrokannabinol, kannabidiol), kartuş veya likitin satın alma kaynağı, eklenen aroma ve modifikasyonlar ayrıntılı sorgulanmalıdır. Hastaların önemli kısmı kullanım öyküsünü ilk başta saklayabilir; bu nedenle güven veren, yargılayıcı olmayan bir iletişim kurmak şarttır.

Laboratuvar tetkiklerinde lökositoz (genellikle on iki ile on beş bin/mikrolitre, nötrofil hâkimiyeti ile), C-reaktif protein yüksekliği (sıklıkla yüz miligram/litre üzerinde), eritrosit sedimentasyon hızında artış, prokalsitonin değerinin orta düzeyde yükselişi (genellikle bir nanogram/mililitre altında) ve karaciğer enzimlerinde hafif artış görülür. Arteriyel kan gazı analizinde hipoksemi (PaO2 altmış milimetre cıvanın altında) ve solunumsal alkaloz tipiktir. D-dimer hafif yükselebilir ancak pulmoner emboli ekarte edilmelidir.

Görüntüleme Bulguları

Akciğer grafisi olguların yüzde yetmişinde anormal bulgu verir; bilateral diffüz infiltrasyon, retikülonodüler patern veya konsolidasyon alanları izlenebilir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi tanı için çok daha duyarlıdır ve neredeyse tüm hastalarda anormal bulgular saptanır. En sık görüntüleme paternleri arasında bilateral buzlu cam opasiteleri (yüzde doksan altı), subplevral korumalı alanlar, sentrilobüler nodüller, krazi paving paterni ve organize pnömoni alanları yer alır. Bal peteği görünümü, plevral efüzyon ve mediastinal lenfadenopati nadiren bulunur.

Bronkoskopi ve bronkoalveolar lavaj tanıyı desteklemek ve ayırıcı tanıdaki diğer durumları dışlamak için yararlıdır. Bronkoalveolar lavaj sıvısında lipid yüklü makrofajlar oil red O boyası ile boyandığında pozitiflik gösterir; yüzde yirmiden fazla pozitif makrofaj EVALI lehinedir. Bakteriyel, viral, fungal ve mikobakteriyel kültürler ile galaktomannan ve beta-D-glukan testleri enfeksiyon ekartasyonu için yapılır. Akciğer biyopsisi tanı için zorunlu değildir ancak klinik tablonun atipik olduğu olgularda gerekebilir.

Ayırıcı Tanı

EVALI tanısı koymadan önce beş ana grup hastalığın dışlanması esastır. Birincisi, viral pnömonilerdir; influenza, respiratuar sinsisyal virüs, adenovirüs ve özellikle COVID-19 benzer klinik ve radyolojik bulgu verebilir. Polimeraz zincir reaksiyonu temelli viral panel ve nazofaringeal sürüntü incelemesi gereklidir. İkincisi, bakteriyel pnömonilerdir; Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila ve Chlamydia pneumoniae enfeksiyonları kültür, üriner antijen ve serolojik testlerle araştırılır. Üçüncüsü, fungal enfeksiyonlardır; Pneumocystis jirovecii, Aspergillus ve histoplazmoz immün bağışıklığı düşük hastalarda akla gelmelidir.

Dördüncüsü, eozinofilik pnömonilerdir; akut eozinofilik pnömoni, kronik eozinofilik pnömoni ve eozinofilik granülomatöz polianjitis bronkoalveolar lavajda eozinofil yüzdesinin yüzde yirmi beşin üzerinde olması ile ayırt edilir. Beşincisi, hipersensitivite pnömonisi, kriptojenik organize pnömoni, akut interstisyel pnömoni, diffüz alveoler hemoraji ve ilaca bağlı akciğer hastalıklarıdır. Pulmoner emboli, akut kalp yetmezliği, akut respiratuar distres sendromu ve aspirasyon pnömonisi de ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir. Tetrahidrokannabinol içeren ürün kullananlarda kannabis hiperemezis sendromu da klinik tabloya katkıda bulunabilir.

Tedavi

EVALI tedavisinin köşe taşı, sorumlu tutulan elektronik sigara veya vape ürünlerinin tamamen bırakılmasıdır. Hastaneye yatış, oksijen satürasyonu yüzde doksan beşin altında olan, solunum sıkıntısı bulguları gösteren, oral alımı bozulmuş veya komorbiditesi olan tüm hastalar için önerilir. Ek oksijen desteği nazal kanül, yüksek akımlı nazal oksijen veya non-invaziv mekanik ventilasyon ile sağlanır. Hastaların yüzde yirmi ikisinde invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı doğmuş, küçük bir kısmında ekstrakorporal membran oksijenasyonu uygulanmıştır.

Sistemik kortikosteroid tedavisi olguların büyük çoğunluğunda hızlı klinik iyileşme sağlar. Önerilen başlangıç dozu metilprednizolon kırk ile altmış miligram intravenöz, günde dört kez ya da prednizolon bir miligram/kilogram/gün oral şeklindedir. Klinik yanıt sonrası beş ile on gün içinde doz azaltılarak iki ile altı haftalık bir azaltma şeması ile kesilir. Ampirik antibiyotik tedavisi, enfeksiyon ekartasyonu tamamlanana kadar geniş spektrumlu kombinasyonla uygulanır; seftriakson iki gram günde tek doz ile azitromisin beş yüz miligram günde tek doz tercih edilir. İnfluenza şüphesinde oseltamivir günde iki kez yetmiş beş miligram beş gün eklenir. Antifungal tedavi, immünosüprese olgularda gerekirse vorikonazol veya kaspofungin ile yürütülür.

Nikotin bağımlılığı olan hastalarda yoksunluk semptomlarını azaltmak için nikotin replasman tedavisi (transdermal bant on dört ile yirmi bir miligram, sakız iki ile dört miligram), varenoklin (günde iki kez bir miligram) veya bupropion (günde iki kez yüz elli miligram) düşünülebilir. Tetrahidrokannabinol bağımlılığında kognitif davranışçı terapi ve motivasyonel görüşme yararlıdır. Taburculuk sonrası iki hafta içinde göğüs hastalıkları kontrolü, dört ile altı hafta sonra solunum fonksiyon testi ve toraks tomografisi tekrarı planlanır.

Komplikasyonlar

EVALI'nin akut komplikasyonları arasında akut solunum sıkıntısı sendromu en ciddisidir; mortalite bu olgularda yüzde otuza varabilir. Pnömotoraks, pnömomediastinum ve subkutan amfizem barotravma sonucu gelişebilir. Sekonder bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar, uzun süreli mekanik ventilasyon ve kortikosteroid kullanımı zemininde sık görülür. Sistemik inflamatuar yanıt sendromu, sepsis, akut böbrek hasarı ve karaciğer fonksiyon bozukluğu ağır olgularda raporlanmıştır. Kardiyak komplikasyonlar arasında miyokardit, perikardit, atriyal fibrilasyon ve nadiren akut koroner sendrom bildirilmiştir.

Uzun dönem komplikasyonlar konusunda bilgilerimiz hâlâ artmaktadır. Hastaların önemli bir kısmında taburculuk sonrası iki ile üç ay içinde solunum fonksiyon testlerinde restriktif patern, karbonmonoksit difüzyon kapasitesinde azalma ve egzersiz toleransında kısıtlanma devam etmektedir. Pulmoner fibrozis gelişimi, organize pnömoni nüksü, bronşiyolitis obliterans, kronik öksürük ve astım benzeri hava yolu hiperreaktivitesi bildirilmiştir. Yeniden vape kullanımı durumunda nüks oranı yüzde altmışın üzerine çıkmaktadır. Psikososyal etkiler arasında posttravmatik stres bozukluğu, anksiyete ve depresyon görülebilir.

Korunma

EVALI'den korunmanın en güvenilir yolu elektronik sigara ve vape ürünlerinin hiç kullanılmamasıdır. Geleneksel sigara kullanan bireyler için elektronik sigara güvenli bir alternatif değildir; sigara bırakma için kanıta dayalı yöntemler tercih edilmelidir. Bu yöntemler arasında nikotin replasman tedavisi, varenoklin, bupropion ve davranışsal destek yer alır; bu kombinasyonlar tek başına bırakma girişimine göre başarı oranını üç kat artırır. Dünya Sağlık Örgütü ve Türkiye Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, elektronik sigaranın sigara bırakmada birinci basamak tedavi seçeneği olmadığını açıkça belirtmiştir.

Genç bireylerde önleme programları okul tabanlı eğitim, ebeveyn farkındalığı, sosyal medya kampanyaları ve yasal düzenlemelerin birlikte uygulanmasını gerektirir. Türkiye'de elektronik sigara satışı, ithalatı ve reklamı yasaklanmış olmasına rağmen kaçak ürünlerin yaygınlığı sürmektedir. Sokakta veya internetten alınan, içeriği bilinmeyen kartuşların kullanılmaması yaşamsal önem taşır. Tetrahidrokannabinol içeren her türlü vape ürününden kesinlikle kaçınılmalıdır. Vitamin E asetat, terpen, diasetil ve aromalı katkı maddeleri içeren ürünler özellikle riskli kabul edilmelidir.

Halihazırda elektronik sigara kullanan bireylere; cihazı modifiye etmemeleri, voltajı yükseltmemeleri, bobini periyodik olarak değiştirmeleri, lisanslı satıcılardan alışveriş yapmaları ve ilk solunum belirtisinde hekime başvurmaları önerilir. Sağlık çalışanlarının her hastanın elektronik sigara kullanım durumunu sorgulaması, kayıt altına alması ve risk hakkında bilgilendirme yapması korunmanın temelini oluşturur. Aile hekimleri, göğüs hastalıkları uzmanları, çocuk hekimleri ve psikiyatristler bu konuda eş zamanlı sorumluluk taşır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Elektronik sigara veya vape ürünü kullanan bir bireyde aşağıdaki bulgulardan herhangi biri ortaya çıkarsa derhâl en yakın acil servise başvurulmalıdır: nefes darlığı, göğüs ağrısı, otuz sekiz dereceyi aşan ateş, kanlı balgam, dudaklarda morarma, bilinç bulanıklığı, şiddetli kusma ve karın ağrısı, hızlı solunum (dakikada yirmi dörtün üzerinde), kalp atımında belirgin hızlanma. Bu semptomların kullanım sonrası saatler ile günler içinde gelişebileceği akılda tutulmalıdır.

Daha hafif ve sinsi başlayan belirtiler arasında inatçı öksürük, halsizlik, yorgunluk, açıklanamayan kilo kaybı, gece terlemeleri, efor sırasında nefes alma güçlüğü ve hafif ateş yer alır; bu durumlarda da bir göğüs hastalıkları uzmanına başvurulması önerilir. Elektronik sigara kullanımının sağlık personeli ile açıkça paylaşılması doğru tanı için zorunludur; kullanılan ürün, miktar ve süre konusunda dürüst bilgi vermek tedaviyi hızlandırır. Genç hastalarda ailenin bilgilendirilmesi tedaviye uyum açısından önemlidir.

Klinik Değerlendirme

EVALI, görece yeni tanımlanmış olmasına karşın küresel ölçekte ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Tanısı klinik şüphe, ayrıntılı kullanım öyküsü, tipik görüntüleme bulguları ve enfeksiyon ekartasyonuna dayanır. Erken tanı ve agresif tedavi mortaliteyi azaltır; ancak en etkili yaklaşım korunmadır. Sigara ve elektronik sigara kullanımının bırakılması, hem bireysel hem de toplumsal sağlık yükünü hafifletir. Sağlık politikaları, eğitim programları, yasal düzenlemeler ve klinik müdahalelerin uyum içinde yürütülmesi gereklidir. Multidisipliner ekip yaklaşımı; göğüs hastalıkları, dahiliye, psikiyatri, çocuk hekimliği ve halk sağlığı uzmanlarının iş birliğini gerektirir.

Koru Hastanesi Göğüs Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz EVALI ve diğer akciğer hasarı tabloları konusunda güncel rehberler doğrultusunda kapsamlı tanı ve tedavi hizmeti sunmaktadır. Bölümümüzde ileri görüntüleme teknolojileri, bronkoskopi laboratuvarı, solunum fonksiyon testleri, polisomnografi, kardiyopulmoner egzersiz testi ve yoğun bakım koşullarında ileri solunum desteği imkânları bulunmaktadır. Sigara ve elektronik sigara bırakma polikliniklerimiz, davranışsal destek programlarımız ve farmakolojik tedavi seçenekleri ile bireylere özel yaklaşım sunulmaktadır. Solunum yakınması olan ya da elektronik sigara kullanım öyküsü bulunan bireylerin Koru Hastanesi Göğüs Hastalıkları polikliniğinden randevu alarak değerlendirilmesi önerilmektedir.