Ebola Virüs Nasıl Yönetilir?

Ebola virüs hastalığı (EVD), Filoviridae ailesinin Ebolavirus cinsine ait virüslerin neden olduğu, yüksek mortalite oranına sahip viral hemorajik ateş (VHA) sendromudur. İlk olarak 1976 yılında Demokratik Kongo Cumhuriyeti ve Sudan'da tanımlanan hastalık, dönem dönem büyük salgınlara yol açmıştır. 2014-2016 Batı Afrika salgını tarihteki en büyük ebola salgını olup 28.000'den fazla olgu ve 11.000'den fazla ölüme neden olmuştur. 2018-2020 yıllarında DKC'de yaşanan salgın 3470 olgu ve 2287 ölüm ile sonuçlanmıştır. Türkiye'de Ebola olgusu bildirilmemiş olmakla birlikte salgın bölgelerine seyahat sonrası dönen şüpheli olgular için hazırlık planları mevcuttur. Mortalite serotipe göre yüzde 25-90 arasında değişir; Zaire türü en yüksek mortalitelidir. Etkin aşılar (rVSV-ZEBOV) ve monoklonal antikor tedavileri (Inmazeb, Ebanga) son yıllarda hastalık yönetiminde devrim yaratmıştır. Bu makalede Ebola virüs hastalığının patogenezi, klinik özellikleri, tanısı, tedavisi ve korunma yöntemleri ele alınacaktır.

Ebola Virüs Hastalığı Nedir?

Ebola virüsleri, yaklaşık 80x14000 nm boyutlarında, mermi veya iplik şekilli, zarflı, tek iplikli negatif polariteli RNA virüsleridir. Altı tür tanımlanmıştır: Zaire, Sudan, Tai Forest, Bundibugyo, Reston (insanda hastalık yapmaz) ve Bombali. Hücre giriş reseptörleri olarak NPC1 (Niemann-Pick C1) protein anahtardır. TIM-1 ve glikoprotein etkileşimleri de rol oynar.

Patogenezde virüs öncelikle dendritik hücreler, monositler ve makrofajları enfekte eder. Doğal bağışıklık yanıtı baskılanır, viral replikasyon hızla artar. Endotel disfonksiyonu, koagülopati, tip I IFN baskılanması ve sitokin fırtınası temel patolojidir. Yaygın damar içi pıhtılaşma, kapiller kaçak, çoklu organ yetmezliği gelişir. Hepatik ve adrenal nekroz, splenomegali, hemoraji tipiktir.

Bulaştırıcılık

Ebola virüsü direkt temas ile bulaşır. Enfekte kişinin kanı, vücut sıvıları (kusmuk, ishal, tükürük, idrar, semen, anne sütü, vajinal sekresyonlar), kontamine yüzeyler ve cesedi bulaştırıcıdır. İnkübasyon süresi 2-21 gündür (ortalama 8-10 gün). Cinsel yolla bulaş semende 6 ay-1 yıl mümkündür. Süper yayıcı olaylar bildirilmiştir.

Doğal Reservuar

Yarasa türlerinin (özellikle Pteropodidae meyve yarasaları) doğal reservuar olduğu düşünülmektedir. İnsanlara primer bulaş enfekte yabani hayvan (gorilla, şempanze, antelop, yarasa) eti veya kanı ile temas yoluyla olur.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

• Endemik bölgeye seyahat: Sahra Altı Afrika ülkeleri.
• Sağlık çalışanları: Salgın bölgelerinde maruziyet riski yüksek.
• Hasta bireyle temas: Aile üyeleri, bakıcılar.
• Vahşi hayvan eti tüketimi (bushmeat).
• Cesetlerle temas: Cenaze törenleri.
• Yarasa mağaralarına giriş.
• Salgın bölgesi sağlık tesislerinde tedavi: Hastane kaynaklı bulaş.
• Korunmasız cinsel ilişki: İyileşmiş hastalarla.
• Yetersiz koruyucu ekipman.
• Laboratuvar çalışanları (BSL-4).
• Cenaze işçileri.

Belirtileri

Hastalık üç fazlı seyreder: erken jeneralize faz, gastrointestinal faz, hemorajik/şok fazı.

Erken Jeneralize Faz (1-3. gün)

• Ani başlangıçlı yüksek ateş (39-40 derece).
• Şiddetli halsizlik ve yorgunluk.
• Şiddetli baş ağrısı.
• Boğaz ağrısı.
• Yaygın kas ağrıları (miyalji).
• Eklem ağrıları.
• Konjunktivit, fotofobi.
• Lenfadenopati.

Gastrointestinal Faz (3-10. gün)

• Bulantı ve şiddetli kusma.
• Sulu, bol miktarda ishal (günde litrelerce).
• Karın ağrısı ve kramp.
• İştahsızlık.
• Dehidratasyon.
• Hipovolemik şok.
• Elektrolit bozuklukları.
• Akut böbrek hasarı.
• Halsizlik şiddetlenir.

Hemorajik/Şok Fazı (7-12. gün)

• Konjunktival kanama.
• Burun kanaması (epistaksis).
• Diş eti kanaması.
• Hematemez (kanlı kusma).
• Melena ve hematochezia.
• Hematüri.
• Vajinal kanama.
• Peteşi ve purpura.
• Subkutan hematomlar.
• Maküler döküntü (yüzde 25-50).
• Ensefalopati, konfüzyon, koma.
• Konvülsiyon.
• Çoklu organ yetmezliği.
• Ölüm 6-16. günlerde gelişir.

İyileşme Dönemi

• Persistan halsizlik aylarca sürer.
• Eklem ve kas ağrıları.
• Saç dökülmesi.
• Görme bozukluğu (üveit, körlük).
• İşitme kaybı.
• Erkeklerde semende uzun süreli viral persistans.
• Posttravmatik stres bozukluğu.

Tanı

Moleküler Testler

RT-PCR altın standarttır. Kan, idrar, tükürük, doku örneklerinde ebola RNA'sını saptar. GeneXpert hızlı PCR sahada kullanılır. Tipik olarak semptom başlangıcının 3. gününden sonra pozitifleşir.

Antijen Testleri

ELISA ve hızlı tanı testleri (Rapid Diagnostic Tests) sahada kullanılır. PCR'a göre daha az duyarlı.

Serolojik Testler

IgM antikorları 4-8. günde, IgG antikorları 10-15. günde pozitifleşir. Akut tanıda sınırlı yarar, sürveyansta kullanışlı.

Viral Kültür

BSL-4 laboratuvarda mümkün. Rutin kullanılmaz.

Laboratuvar Bulguları

• Lökopeni (başlangıçta), lökositoz (hemorajik fazda).
• Trombositopeni belirgin (50.000/mm3 altı).
• Atipik lenfositler.
• Transaminaz yüksekliği belirgin (AST genellikle ALT'den yüksek).
• Bilirubin yüksekliği.
• Kreatinin yüksekliği (akut böbrek hasarı).
• BUN yüksekliği.
• Elektrolit bozuklukları (hipokalemi, hiponatremi).
• D-dimer, PT, aPTT yüksekliği (DİK).
• Hipoglisemi.
• Metabolik asidoz.
• Hiperlaktatemia.

Ayırıcı Tanı

• Sıtma: Plasmodium falciparum, kanda parazit, tedaviye yanıt.
• Tifoid ateş: Salmonella typhi, kan kültürü.
• Bakteriyel sepsis: Kültür ve antibiyotik yanıtı.
• Diğer viral hemorajik ateşler: Lassa, Marburg, Kırım-Kongo, Rift Valley, dengue.
• Sarı humma: Sivrisinek bulaşı, sarılık belirgin.
• Leptospiroz: Hayvan idrarı maruziyeti, sarılık.
• Riketsiyozlar: Kene maruziyeti, döküntü.
• Akut viral hepatit.
• Meningokoksemi: Petesyal döküntü, hızlı progresyon.
• Şigelloz, salmonellosis.
• Hemolitik üremik sendrom.
• Trombotik trombositopenik purpura.
• İlaç ilişkili hepatit.

Tedavi

Destek Tedavisi

Tedavinin temelidir.

• İzolasyon ve barrier nursing.
• Agresif sıvı resüsitasyonu (intravenöz Ringer laktat veya yüzde 0,9 NaCl).
• Elektrolit replasmanı (potasyum, kalsiyum, magnezyum).
• Hemodinamik destek (vazopressör).
• Oksijen tedavisi, gerekirse mekanik ventilasyon.
• Renal replasman tedavisi.
• Kan ve trombosit transfüzyonu.
• Antipiretik (parasetamol, NSAID kanama riski nedeniyle dikkatli).
• Antiemetik (ondansetron).
• Antibiyotik (sekonder bakteriyel enfeksiyon profilaksisi/tedavisi).
• Antimalarial (eşlik eden sıtma).
• Beslenme desteği (enteral veya parenteral).
• Glisemik kontrol.

Spesifik Antiviral ve Monoklonal Antikorlar

• Inmazeb (REGN-EB3): Atoltivimab, maftivimab, odesivimab kombinasyonu. 50 mg/kg tek doz IV. PALM çalışmasında yüzde 33 mortalite azaltımı.
• Ebanga (Ansuvimab): mAb114 monoklonal antikoru. 50 mg/kg tek doz IV. Mortalite yüzde 35'e düşmüş.
• Remdesivir: Etkinlik kanıtlanamadı.
• ZMapp (atoltivimab kombinasyonu): Yerini Inmazeb'e bıraktı.

İzolasyon ve Enfeksiyon Kontrolü

• Negatif basınçlı izolasyon odası.
• Tam koruyucu ekipman: kişisel koruyucu donanım (KKD), göz koruması, sıvı geçirmez önlük, çift eldiven, N95/PAPR maske, çizme.
• Sıkı el hijyeni.
• Atık yönetimi (sarı tıbbi atık, dezenfeksiyon).
• Cenaze yönetimi: temaslıdan korunma, güvenli gömme.

İyileşme Dönemi Yönetimi

• Üveit ve göz tutulumu için topikal steroid.
• İşitme kaybı değerlendirmesi.
• Eklem ağrıları için fizik tedavi.
• Psikolojik destek.
• Erkeklerde semen taraması (cinsel yolla bulaş önlemi).
• Anne sütünde virüs saptanırsa emzirme kesilir.

Komplikasyonlar

• Çoklu organ yetmezliği.
• Yaygın damar içi pıhtılaşma.
• Akut böbrek hasarı.
• Akut karaciğer yetmezliği.
• ARDS.
• Miyokardit.
• Ensefalopati ve nörolojik sekeller.
• Üveit ve körlük.
• İşitme kaybı.
• Persistan eklem ağrıları.
• Hamilelikte düşük, intrauterin ölüm.
• Postebola sendromu (kronik yorgunluk, depresyon).
• Geç reaktivasyon (görme veya nörolojik).
• Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar.
• Mortalite: Zaire yüzde 60-90, Sudan yüzde 50, Bundibugyo yüzde 25-50.

Korunma ve Önleme

• Aşılama: rVSV-ZEBOV (Ervebo) Zaire türüne karşı, halka aşılama stratejisi ile salgın yönetiminde kullanılır. Tek doz, etkinlik yüzde 97.
• İki doz şema: Ad26.ZEBOV (Zabdeno) ve MVA-BN-Filo (Mvabea), 8 hafta arayla.
• Sağlık çalışanları, ön cephe, temaslılarda aşılama.
• Salgın bölgelerine seyahat: Aşı önerisi, riskli aktivitelerden kaçınma.
• Vahşi hayvan ve eti ile temastan kaçınma.
• Yarasa mağaralarından uzak durma.
• Hastane içi sıkı izolasyon ve KKD kullanımı.
• Cenaze törenlerinde güvenlik önlemleri.
• Erken tanı ve sürveyans.
• Temas takibi (21 gün izlem).
• İyileşmiş erkeklerde 6 ay-1 yıl korunmuş cinsel ilişki.
• Toplum eğitimi ve sağlık iletişimi.
• Uluslararası sağlık tüzükleri ve hızlı yanıt sistemleri.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

• Endemik bölgelerden seyahat sonrası 21 gün içinde ateş.
• Ebola hastası ile temas öyküsü.
• Vahşi hayvan eti tüketimi sonrası belirtiler.
• Sağlık çalışanlarında riskli temas.
• Yüksek ateş, halsizlik, baş ağrısı, kas ağrısı, ishal kombinasyonu.
• Kanama belirtileri.
• Bilinç değişikliği.
• Salgın bölgesinde her türlü ateş.
• İyileşme sonrası göz veya nörolojik belirtiler.
• Endemik bölgeye seyahat öncesi danışmanlık.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, Ebola virüs hastalığı ve diğer viral hemorajik ateş şüpheli olgularının değerlendirilmesinde uluslararası kılavuzlara ve T.C. Sağlık Bakanlığı protokollerine uygun hizmet sunmaktadır. Modern moleküler tanı laboratuvarımız, izolasyon olanaklarımız ve eğitimli enfeksiyon kontrol ekibimiz ile şüpheli olguların tanı, izolasyon ve yönetimi sağlanmaktadır. Acil servis, yoğun bakım, hematoloji ve enfeksiyon kontrol komitelerimizin koordineli çalışmasıyla VHA hazırlık planları sürekli güncel tutulmaktadır. Endemik bölgelere seyahat planlayan kişilere maruziyet öncesi danışmanlık, aşılama önerileri ve dönüş sonrası izlem hizmetleri sunulmaktadır. Ebola endemik bölgesinden dönüş sonrası ateş veya temas öyküsü olan, belirtili her bireyin gecikmeksizin hekimlerimize başvurarak gerekli izolasyon, tanı ve gerektiğinde tedavi sürecini başlatması yaşamsal önem taşımaktadır.