Orbital Sellülit Süreci

Orbital sellülit, göz çukuru (orbita) içindeki yumuşak dokuların orbital septum arkasında gelişen ciddi bakteriyel enfeksiyonudur. ICD-10 kodu H05.0 ile sınıflandırılan bu acil oftalmolojik tablo, görme kaybı, kavernöz sinüs trombozu ve menenjit gibi hayati komplikasyonlara yol açabilen multidisipliner bir patolojidir. Yıllık insidans 100.000 çocukta 1,6 ile 16 arasında, erişkinlerde ise 100.000 kişide 0,1 ile 1 arasında değişir. Pediyatrik popülasyonda en sık 7-12 yaş arasında, erişkinlerde ise 30-50 yaş arasında görülür. Vakaların yaklaşık %85-90 oranında etmoid sinüzit ile ilişkili olduğu, sinüs duvarındaki ince lamina papyrasea aracılığıyla doğrudan yayılım gösterdiği bilinmektedir. Antibiyotik öncesi dönemde mortalite %17 düzeylerinde iken günümüzde bu oran %5 altına inmiş, ancak kalıcı görme kaybı riski hala %3-11 arasında seyretmektedir. Erken tanı ve agresif tedavi prognozu belirleyen başlıca faktörlerdir. Bu makalede orbital sellülitin patofizyolojisi, klinik bulguları, Chandler sınıflaması, modern görüntüleme yaklaşımları ve antibiyotik tedavi protokolleri detaylı biçimde ele alınacaktır.

Orbital Sellülit Nedir?

Orbital sellülit, orbital septumun arkasında kalan göz içi yumuşak dokuların inflamatuar enfeksiyonudur. Orbital septum, tarsal plakların periorbital periosta kadar uzanan fibröz bir bariyer olarak ön (preseptal) ve arka (postseptal) kompartmanları ayırır. Postseptal enfeksiyonlar orbital sellülit kategorisinde değerlendirilir ve preseptal sellülitten çok daha ciddidir.

Patofizyoloji

Orbita; ince kemik duvarlar (özellikle medial duvardaki lamina papyrasea), yüzeyel ve derin venöz drenaj (oftalmik venler kavernöz sinüse açılır), valvulasız venöz sistem ve gevşek bağ dokusu nedeniyle enfeksiyonun hem giriş hem de yayılım için elverişli bir bölgesidir. En sık yayılım yolları:

• Direkt komşuluk: Etmoid, frontal, maksiller sinüslerden lamina papyrasea ve foramenler aracılığıyla.
• Hematojen yayılım: Bakteriyemi sırasında orbital damar sistemine.
• Travmatik inokülasyon: Penetran travma, yabancı cisim, orbital fraktür.
• Cerrahi sonrası: Sinüs cerrahisi, orbital cerrahi, dental girişimler.
• Diş enfeksiyonları: Üst molar apikal apse, maksiller sinüs aracılığıyla.

Postseptal yayılım sonrası nötrofilik infiltrasyon, ekstraoküler kas inflamasyonu, intraorbital apse formasyonu ve subperiosteal apse gelişimi sırayla görülür. Optik sinirin basıya uğraması ve oftalmik arter trombozu görme kaybına yol açar.

Chandler Sınıflaması

1970 yılında Chandler tarafından tanımlanan ve günümüzde de kullanılan beş aşamalı sınıflama orbital komplikasyonların ciddiyet derecelendirmesinde temel referanstır:

• Evre 1 - Preseptal sellülit: Orbital septumun ön kısmı tutulmuş, propitozis veya oftalmopleji yok.
• Evre 2 - Orbital sellülit: Postseptal yumuşak doku tutulumu, propitozis ve hareket kısıtlılığı.
• Evre 3 - Subperiosteal apse: Orbita kemik duvarı ile periost arasında pürülan koleksiyon.
• Evre 4 - Orbital apse: Orbital yumuşak dokular içinde organize apse.
• Evre 5 - Kavernöz sinüs trombozu: Hayatı tehdit eden intrakraniyal yayılım.

Orbital Sellülit Nedenleri

Hastalığın etyolojisinde polimikrobiyal flora hakimdir. Yaş grubuna ve immün duruma göre etken patojen profili değişmektedir.

Etken Mikroorganizmalar

• Streptococcus pneumoniae: Çocuklarda en sık etken (%30-40).
• Staphylococcus aureus (MRSA dahil): Erişkinlerde önemli rol, son 20 yılda artmış.
• Streptococcus pyogenes ve diğer beta-hemolitik streptokoklar: Yumuşak doku enfeksiyonu kaynaklı.
• Haemophilus influenzae tip b: Aşılama öncesi hakim ajan, günümüzde nadir.
• Anaerob bakteriler (Bacteroides, Peptostreptococcus): Kronik sinüzit ve diş kaynaklı vakalarda.
• Pseudomonas aeruginosa: Travma, postoperatif vakalarda.
• Mantarlar (Mucor, Aspergillus): Diyabetik ketoasidoz ve immün baskılı hastalarda fulminan rinoorbital mukormikoz.

Predispozan Faktörler

• Akut veya kronik bakteriyel sinüzit (en sık etmoidit)
• Üst solunum yolu enfeksiyonları
• Dental enfeksiyonlar ve ekstraksiyon sonrası
• Orbital travma ve yabancı cisim
• Daha önce sinüs veya orbital cerrahi
• İmmün yetmezlik durumları
• Diabetes mellitus, özellikle ketoasidoz
• Kontrolsüz HIV/AIDS
• Pediyatrik adenoidit

Orbital Sellülit Belirtileri

Klinik bulgular tipik olarak akut başlangıçlı, hızlı progresyon gösteren ve genellikle unilateral karakterdedir. Üst solunum yolu enfeksiyonu veya sinüzit öyküsü ardışık olarak göz semptomları ile devam eder.

Lokal Bulgular

• Periorbital ödem ve eritem: Göz kapaklarında belirgin şişlik, kızarıklık.
• Propitozis (eksoftalmus): Gözün ileri doğru fırlaması, postseptal tutulumun en spesifik bulgusu.
• Oftalmopleji (göz hareketlerinde kısıtlılık): Ekstraoküler kas tutulumu nedeniyle.
• Diplopi: Çift görme, kas dengesizliğinden kaynaklanır.
• Şiddetli orbital ağrı: Göz hareketleri ile artan zonklayıcı ağrı.
• Konjonktival kemozis: Konjonktivada belirgin ödem.
• Görme keskinliğinde azalma: Optik sinir tutulumu işareti, acil müdahale gerektirir.
• Pupil refleks bozuklukları: RAPD (relatif aferent pupiller defekt).
• Renkli görme bozukluğu (diskromatopsi): Erken optik nöropati bulgusu.
• Retina ve papil ödemi: Fundoskopik bulgu.

Sistemik Bulgular

• Yüksek ateş (38,5-40 °C)
• Halsizlik, baş ağrısı
• Bulantı, kusma
• Lökositoz
• Bilinç değişiklikleri (intrakraniyal yayılım uyarısı)
• Ense sertliği, fotofobi (menenjit)

Orbital Sellülit Tanısı

Tanı klinik şüphe ile başlar, görüntüleme ve laboratuvar tetkikleri ile doğrulanır. Erken tanı görme prognozunu doğrudan etkiler.

Klinik Değerlendirme

• Görme keskinliği (Snellen kartı), renkli görme (Ishihara), pupil refleksleri
• Göz hareketleri her yönde değerlendirilir
• Propitozis Hertel ekzoftalmometresi ile ölçülür (>2 mm asimetri patolojiktir)
• İntraoküler basınç ölçümü (yüksek olabilir)
• Fundoskopi: Optik disk ödemi, retinal venöz konjesyon
• Çocuklarda preseptal-postseptal ayrımı için detaylı değerlendirme

Laboratuvar Tetkikleri

• Tam kan sayımı: Lökositoz (genellikle >15.000/µL), nötrofili.
• CRP: 100-300 mg/L düzeyinde belirgin yüksek.
• Sedimantasyon: 50-100 mm/saat.
• Kan kültürü: Vakaların %5-30 oranında pozitif.
• Konjonktival sürüntü kültürü
• HbA1c ve açlık glukoz: Diyabet taraması, mukormikoz şüphesinde kritik.
• Koagülasyon profili: Kavernöz sinüs trombozu şüphesinde.

Görüntüleme

• Kontrastlı orbital ve paranazal sinüs BT (altın standart): İnce kesit, subperiosteal apse, sinüzit, lamina papyrasea defekti, kavernöz sinüs tutulumu değerlendirilir. Apse >10 mm boyutunda cerrahi endikasyondur.
• Orbital MR: Yumuşak doku ve kavernöz sinüs trombozu tanısında üstün.
• MR venografi: Kavernöz sinüs ve serebral venöz sistem değerlendirmesinde.
• Doppler ultrasonografi: Süperfisiyel oftalmik ven trombozu.

Ayırıcı Tanı

Orbital sellülitin diğer orbital ve periorbital patolojilerden ayırt edilmesi tedavi yaklaşımını belirler:

• Preseptal sellülit: Orbital septumun önündeki yumuşak dokular tutulmuştur. Propitozis, oftalmopleji ve görme bozukluğu yoktur. Genellikle deri travması, blefarit kaynaklıdır. Oral antibiyotik ile ayaktan tedavi edilebilir.
• Orbital psödotümör (idyopatik orbital inflamasyon): Steril inflamatuar süreç. Görüntülemede ekstraoküler kas kalınlaşması, ancak ateş ve sistemik bulgu yoktur. Kortikosteroid tedavisine dramatik yanıt verir.
• Tiroid orbitopati (Graves oftalmopati): Kronik, bilateral, ekstraoküler kaslarda kalınlaşma. Tiroid fonksiyon testleri ile ayrılır. Akut enfeksiyon bulgusu yoktur.
• Orbital tümörler (rabdomyosarkom, lenfoma, metastaz): Subakut başlangıç, kitle etkisi, görüntülemede solid lezyon. Pediyatrik propitoziste rabdomyosarkom mutlaka düşünülmelidir.
• Kavernöz sinüs trombozu: Bilateral göz tutulumu, kraniyal sinir paralizileri (3, 4, 5/1, 6), bilinç değişikliği. Septik veya aseptik olabilir.
• Mukormikoz (Rino-orbito-serebral): Diyabetik ketoasidoz veya immün baskılı hastada nekrotik palatal eskar, hızlı progresyon. Acil amfoterisin B ve cerrahi debridman gerektirir.
• Wegener granülomatozisi: ANCA pozitif, bilateral orbital tutulum, akciğer ve böbrek tutulumu.
• Sarkoidoz: Kronik, granülomatöz, multisistemik tutulum.

Orbital Sellülit Tedavisi

Orbital sellülit acil hospitalizasyon ve agresif intravenöz antibiyotik tedavisi gerektirir. Multidisipliner yaklaşım (göz hastalıkları, kulak burun boğaz, enfeksiyon hastalıkları, gerektiğinde nöroşirürji) zorunludur.

Antibiyotik Tedavisi

Ampirik tedavi geniş spektrumlu, anaerob ve gram pozitif kapsayıcı olmalıdır. MRSA endemik bölgelerde başlangıç tedavisinde vankomisin yer almalıdır.

• Vankomisin: 15-20 mg/kg IV 8-12 saatte bir (hedef trough 15-20 µg/mL). MRSA kapsaması için.
• Seftriakson: 2 g IV 12-24 saatte bir. Streptokok ve gram negatif kapsaması.
• Sefepim: 2 g IV 12 saatte bir. Pseudomonas dahil kapsamlı.
• Metronidazol: 500 mg IV 8 saatte bir. Anaerob kapsamı.
• Ampisilin-sulbaktam: 3 g IV 6 saatte bir. Pediyatrik vakalarda alternatif.
• Piperasilin-tazobaktam: 4,5 g IV 6 saatte bir. Diyabetik ve immün baskılı hastalarda.
• Klindamisin: 600-900 mg IV 8 saatte bir, beta-laktam alerjisinde.
• Linezolid: 600 mg PO/IV 12 saatte bir, vankomisin alternatifi.
• Meropenem: 1 g IV 8 saatte bir, dirençli vakalarda.

Tedavi süresi 14-21 gün. Klinik düzelme ve CRP normalizasyonu sonrası 48-72 saat içinde IV-PO geçişi yapılabilir. Mukormikoz şüphesinde lipozomal amfoterisin B 5-10 mg/kg/gün başlanır.

Cerrahi Tedavi

Aşağıdaki durumlarda acil cerrahi drenaj endikasyonu bulunur:

• Subperiosteal apse >10 mm
• Görme keskinliğinde progresif düşüş
• RAPD pozitifliği
• 48-72 saatte antibiyotik tedavisine yanıtsızlık
• İntrakraniyal veya intraorbital komplikasyon gelişimi
• İmmün baskılı hastalarda erken cerrahi

Cerrahi seçenekler arasında endoskopik etmoidektomi (sinüs kaynaklı subperiosteal apselerde), eksternal orbitotomi (transkonjonktival, transkütanöz) ve kraniotomi (intrakraniyal yayılımda) yer alır. Endoskopik yaklaşım minimal invaziv olduğu için tercih edilir.

Destek Tedavisi

• Yatak istirahati, başın 30 derece elevasyonu
• Sıcak kompresler
• Topikal antibiyotik damlalar (sekonder konjonktivit önleme)
• Analjezikler: Parasetamol, NSAİİ
• Antiemetikler
• Diyabet kontrolü, glisemik regülasyon
• Nazal dekonjestan (oksimetazolin) sinüs drenajı için
• Kortikosteroidler tartışmalı; bazı çalışmalarda görme prognozunu iyileştirdiği gösterilmiştir.

Orbital Sellülit Komplikasyonları

• Kalıcı görme kaybı: Optik nöropati, oftalmik arter trombozu nedeniyle %3-11 oranında.
• Subperiosteal ve orbital apse: Cerrahi drenaj gerektirir.
• Kavernöz sinüs trombozu: Bilateral oftalmopleji, kraniyal sinir tutulumu, mortalitesi %20-30.
• Menenjit ve beyin apsesi: İntrakraniyal yayılım.
• Sepsis: Multiorgan disfonksiyonu.
• Optik sinir atrofisi: Geç dönemde görme kaybı.
• Strabismus ve diplopi: Ekstraoküler kas fibrozisi.
• Kornea ülseri: Sekonder ekspozür keratopati.
• Retinal arter ve ven oklüzyonu: İskemik görme kaybı.

Orbital Sellülit Korunma Yöntemleri

• Sinüzit tedavisi: Akut sinüzitlerin uygun antibiyotik ile tam iyileştirilmesi.
• Aşılama: H. influenzae tip b ve pnömokok aşıları orbital sellülit insidansını belirgin azaltmıştır.
• Diyabet kontrolü: HbA1c <7%, ketoasidoz önleme.
• Erken hekim başvurusu: Üst solunum yolu enfeksiyonu sırasında göz semptomu varlığında.
• Diş hijyeni: Düzenli kontroller, periapikal enfeksiyonların erken tedavisi.
• Travma sonrası temizlik: Yara debridmanı, profilaktik antibiyotik.
• İmmün baskılı hastalarda yakın takip: Mantar enfeksiyonu farkındalığı.
• El hijyeni ve göz manipülasyonundan kaçınma.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı?

• Göz çevresinde şişlik, kızarıklık ve ağrı
• Gözde fırlama hissi (propitozis)
• Çift görme veya bulanık görme
• Göz hareketlerinde ağrı veya kısıtlılık
• Yüksek ateşle birlikte göz semptomları
• Sinüzit sonrası gelişen göz şikayetleri
• Renkli görme bozukluğu
• Şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, bilinç değişikliği
• Diş enfeksiyonu sonrası göz çevresinde şişlik

Orbital sellülit, hızlı tanı ve agresif tedavi gerektiren oftalmolojik acillerin başında gelir. Etmoid sinüzit ile yakın ilişkisi nedeniyle çocuklarda erişkinlere oranla daha sık görülür. Chandler sınıflaması tedavi planlamasında temel rehberdir; subperiosteal ve orbital apsenin gelişmesi durumunda IV antibiyotik tedavisine cerrahi drenaj eklenmelidir. Ampirik antibiyotik seçiminde MRSA, anaerob ve gram negatif kapsayıcı kombinasyonlar tercih edilmelidir. Görme keskinliği ve renkli görme takibi optik nöropati gelişiminin erken belirtileridir. Diabetes mellitus ve immün yetmezlik durumunda mukormikoz olasılığı mutlaka göz önünde bulundurulmalı, lipozomal amfoterisin B agresif biçimde başlatılmalıdır. Modern multidisipliner yaklaşım ile mortalite %5 altına inmiş, ancak kalıcı görme kaybı riski hala önemli bir morbidite kaynağıdır.

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, orbital sellülit ve diğer ciddi yumuşak doku enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde göz hastalıkları, kulak burun boğaz ve nöroşirürji ekipleri ile koordineli çalışarak erken tanı, kültür-antibiyogram destekli tedavi ve görme prognozunu koruyucu yaklaşımlar sunmaktadır.