Diyalektik Davranış Terapisi, kısa adıyla DBT, 1980'li yılların sonlarında Amerikalı psikolog Marsha Linehan tarafından geliştirilmiş yapılandırılmış bir psikoterapi yaklaşımıdır. Başlangıçta sınır kişilik bozukluğu tanısı almış ve intihar düşünceleriyle mücadele eden bireylere yönelik tasarlanan bu yöntem, ilerleyen yıllarda geniş bir ruhsal güçlük yelpazesine uyarlanmıştır. Bilişsel davranışçı terapinin temel ilkeleri, Doğu felsefesinden köken alan farkındalık uygulamaları ve diyalektik düşünce anlayışı ile harmanlanarak özgün bir çerçeve oluşturulmuştur. Diyalektik kavramı, birbirine karşıt gibi görünen iki gerçekliğin aynı anda geçerli olabileceği fikrine dayanır; bu bakış açısıyla kişinin olduğu gibi kabul edilmesi ile değişim için çaba göstermesi arasında bir denge kurulması amaçlanır. Söz konusu yaklaşım, günümüzde dünyanın pek çok ülkesinde uygulanan kanıta dayalı bir psikoterapi modeli olarak kabul görmektedir.
DBT'nin kuramsal temellerinde biyososyal model yer almaktadır. Bu modele göre duygusal düzenleme güçlükleri, bireyin doğuştan getirdiği duygusal hassasiyet ile geçmiş yaşam deneyimlerinde karşılaştığı geçersizleştirici çevrenin etkileşiminden kaynaklanmaktadır. Duygusal olarak hassas yapıya sahip bireylerin, duyguları yoğun biçimde deneyimlediği, bu duygulara karşı hızlı tepki verdiği ve temel duygusal düzeye dönüşün uzun sürdüğü gözlenmektedir. Çocukluk ve ergenlik döneminde yaşanan duygusal ifadelerin küçümsendiği, yok sayıldığı ya da yanlış yorumlandığı ortamlarda büyümek, bireyin kendi iç dünyasına güvenini zayıflatabilmektedir. Zaman içinde bu döngü, dayanılması güç duygusal yükleri yönetmek için işlevsel olmayan başa çıkma biçimlerinin geliştirilmesine zemin hazırlamaktadır. DBT çerçevesi, söz konusu döngünün fark edilmesine ve daha sağlıklı düzenleme becerileriyle değiştirilmesine katkı sağlamak amacıyla yapılandırılmıştır.
Diyalektik Davranış Terapisi, dört temel beceri modülü etrafında kurgulanmış bütünlüklü bir eğitim ve terapi programını içermektedir. İlk modül olan bilinçli farkındalık, kişinin şu anda yaşananları yargısız biçimde gözlemlemesini, tanımlamasını ve bu ana katılım göstermesini hedeflemektedir. İkinci modül olan sıkıntıya dayanma becerileri, yoğun duygusal krizlerin daha yıkıcı davranışlara yol açmadan atlatılabilmesi için pratik stratejiler sunmaktadır. Üçüncü modülde ele alınan duygu düzenleme becerileri, duyguların tanınması, adlandırılması ve yoğunluklarının azaltılması ya da artırılması konusunda somut yöntemler içermektedir. Dördüncü modül olan kişilerarası etkinlik becerileri ise talepte bulunma, sınır koyma, ilişkileri sürdürme ve öz saygıyı koruma konularında yapılandırılmış yaklaşımlar sunmaktadır. Bu dört alanın birlikte çalıştırılması, çok boyutlu bir gelişim sürecini olanaklı kılmaktadır.
Bilinçli farkındalık modülü, DBT'nin çekirdek becerisi olarak kabul edilmektedir. Söz konusu modül kapsamında akıl, mantık aklı, duygu aklı ve bilge akıl olmak üzere üç farklı zihin durumu tanıtılmaktadır. Mantık aklı, olguların ve verilerin ön planda tutulduğu düşünme biçimini yansıtırken; duygu aklı, kararların ve davranışların anlık hislere göre şekillendiği durumu ifade etmektedir. Bilge akıl ise bu ikisinin dengeli birleşimi olarak sezgisel bilgiyi de içeren daha bütünlüklü bir zihin durumu olarak tanımlanmaktadır. Ne, nasıl becerileri olarak adlandırılan uygulamalar aracılığıyla katılımcıların gözlemleme, tanımlama, katılma; ayrıca yargısız, tek odaklı ve etkili biçimde hareket etme kapasiteleri geliştirilmeye çalışılmaktadır. Bu becerilerin düzenli uygulanması, otomatik tepkilerin fark edilmesine ve daha bilinçli seçimler yapılmasına olanak sağlamaktadır.
Sıkıntıya dayanma modülü, yoğun duygusal acının yaşandığı ancak durumun anında değiştirilemediği anlarda başvurulabilecek beceriler üzerine yoğunlaşmaktadır. Krizden kurtulma teknikleri arasında dikkatin başka bir uğraşa yönlendirilmesi, kendini yatıştırma uygulamaları, anı iyileştirme yöntemleri ve artıları eksileri değerlendirme çalışmaları yer almaktadır. TIPP olarak bilinen ve sıcaklık, yoğun egzersiz, ritmik nefes ile eşleştirilmiş kas gevşetme uygulamalarını içeren beceri grubu, bedensel düzeyde hızlı bir sakinleşme sürecini destekleyen yaklaşımlar arasında değerlendirilmektedir. Radikal kabul kavramı ise değiştirilmesi mümkün olmayan gerçekliğin, direnmeden ve mücadele etmeden kabul edilmesine dayanan bir tutumu ifade etmektedir. Kabul edilen gerçeklik, yaşananların onaylandığı anlamına gelmemekte; aksine acıyla ilişkinin dönüştürülmesi için gerekli zemini oluşturmaktadır.
Duygu düzenleme modülü kapsamında öncelikle duyguların işlevleri açıklanmakta, ardından duyguların nasıl oluştuğu ve nasıl sürdüğü ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır. Katılımcıların yaşadıkları duyguları doğru biçimde adlandırabilmesi için duygu sözlüğü çalışmaları yapılmaktadır. Fiziksel savunmasızlığı azaltan PLEASE olarak bilinen beceri seti; hastalıkların yönetilmesi, dengeli beslenme, madde kullanımından uzak durma, yeterli uyku ve düzenli egzersiz gibi yaşam alışkanlıklarını içermektedir. Olumlu deneyimlerin biriktirilmesi, ustalık kazandıran etkinliklere yer verilmesi ve önceden hazırlanma stratejileri aracılığıyla duygusal zeminin güçlendirilmesi hedeflenmektedir. Zıt eylem kavramı ise duygunun yönlendirdiği eğilime karşıt biçimde davranarak ilgili duygunun yoğunluğunun azaltılmasına yönelik bir yaklaşımı ifade etmektedir. Söz konusu beceri, kaçınma davranışının sürdürdüğü kaygı örüntülerinin yumuşamasına katkı sağlamaktadır.
Kişilerarası etkinlik modülü, sosyal ilişkilerde yaşanan güçlüklerin ele alınması amacıyla yapılandırılmıştır. DEAR MAN olarak adlandırılan strateji, bir talebin etkili biçimde iletilmesi ya da bir ricanın uygun biçimde geri çevrilmesi için tanımlanmıştır. Durumun tanımlanması, duyguların ifade edilmesi, isteğin açıkça belirtilmesi, karşılıklı yararın vurgulanması, farkındalığın sürdürülmesi, kendinden emin görünüm ve müzakereye açıklık bu strateji içinde yer almaktadır. GIVE becerileri, ilişkilerin sürdürülmesi için nazik olma, ilgili görünme, onaylayıcı yaklaşım ve rahat tavır sergileme unsurlarını içermektedir. FAST becerileri ise adil davranma, aşırı özür dilemekten kaçınma, kendi değerlerine bağlı kalma ve dürüstlüğü koruma alanlarına odaklanmaktadır. Söz konusu beceriler, bir yandan başkalarıyla sağlıklı ilişkiler kurulmasına, öte yandan kişinin öz saygısını koruyabilmesine katkı sunmaktadır.
DBT programı, tek başına uygulanan bireysel görüşmelerden farklı olarak çok bileşenli bir yapıya sahiptir. Standart uygulamada haftada bir kez gerçekleştirilen bireysel psikoterapi seansları, beceri eğitimi grupları, seanslar arası telefonla danışmanlık ve terapistlerden oluşan ekip toplantıları bir arada yürütülmektedir. Bireysel görüşmelerde bir hafta boyunca yaşanan olaylar günlük kart üzerinden değerlendirilmekte, öncelikli hedefler ele alınmaktadır. Beceri gruplarında dört modülün içeriği düzenli biçimde işlenmekte, ev ödevleri aracılığıyla öğrenilen yaklaşımların günlük yaşama aktarılması desteklenmektedir. Telefon danışmanlığı, kriz anlarında öğrenilen becerilerin uygulamaya geçirilmesine yardımcı olmayı amaçlamakta; ancak seans niteliğinde değil kısa yönlendirme biçiminde gerçekleştirilmektedir. Terapist ekip toplantıları ise klinisyenlerin motivasyonunu ve yetkinliğini koruyabilmesi için gerekli görülmektedir.
Program içinde hedefler belirli bir hiyerarşiye göre ele alınmaktadır. Yaşamı tehdit eden davranışlar en öncelikli konu olarak değerlendirilmekte; ardından terapiyi engelleyen davranışlar ve yaşam kalitesini bozan sorunlar ele alınmaktadır. Son basamakta ise beceri eksikliklerinin giderilmesi ve daha geniş kapsamlı yaşam hedeflerine yönelik çalışmalar yer almaktadır. Söz konusu hiyerarşi, karmaşık ve çok boyutlu güçlükler yaşayan bireylerle çalışırken yön kaybını önlemeye katkı sağlamaktadır. Genel program süresi çoğu durumda altı ay ile bir yıl arasında değişmekte; ihtiyaca göre daha uzun süreli düzenlemeler tercih edilebilmektedir. İkinci evre olarak adlandırılan sonraki aşamada, geçmişe ait travmatik yaşantıların işlenmesine yönelik çalışmalar planlanabilmektedir.
Diyalektik Davranış Terapisi, başlangıçta sınır kişilik örüntüleri için geliştirilmiş olmasına karşın günümüzde farklı ruhsal güçlük alanlarında da uygulanmaktadır. Kronik intihar düşünceleri ve kendine zarar verme davranışlarının yönetiminde, yeme davranışıyla ilişkili güçlüklerde, madde kullanımı ile ilgili örüntülerde, travma sonrası stresle bağlantılı belirtilerde ve dirençli depresyon tablolarında DBT temelli yaklaşımların kullanıldığı bilinmektedir. Ergenlere yönelik olarak aile üyelerinin de sürece katıldığı özgün bir uyarlama geliştirilmiştir. Bu uyarlamada altın orta yol kavramı üzerinden ebeveyn ve genç arasındaki diyalektik gerilimlerin dengelenmesine yönelik özel bir modül yer almaktadır. Adli alanlarda, okul ortamlarında ve yatılı kliniklerde de değişik ölçeklerde uyarlamalar yapılmakta, uygulama alanı giderek genişlemektedir.
Terapötik ilişki, DBT sürecinin belirleyici unsurlarından biri olarak konumlandırılmaktadır. Terapist tarafından benimsenen diyalektik tutum, kabul ve değişim arasındaki dengeyi koruyan bir yaklaşımı yansıtmaktadır. Onaylama stratejileri kapsamında danışanın deneyiminin anlamlı ve anlaşılır olduğu vurgulanmakta; aynı zamanda değişim gerektiren davranışlar açıkça ele alınmaktadır. Terapistin sıcak, gerçekçi ve sınırlarını netleştiren bir tutum sergilemesi önerilmektedir. Danışanla kurulan iş birliği, hedeflerin birlikte belirlenmesi ve şeffaf bir çalışma çerçevesi içinde ilerlemektedir. Zorlayıcı davranışların ele alınmasında zincir çözümlemesi tekniğinden yararlanılmakta; bir davranışın öncesinde ve sonrasında yer alan tetikleyiciler, düşünceler, duygular ve sonuçlar ayrıntılı biçimde çözümlenmektedir. Bu çözümleme, benzer örüntülerin fark edilmesine ve alternatif tepkilerin planlanmasına zemin hazırlamaktadır.
DBT sürecinin ölçülebilir yönlerinden biri, günlük kart uygulamasıdır. Söz konusu kart üzerinde duygu yoğunlukları, dürtüler, kullanılan beceriler ve ortaya çıkan davranışlar günlük olarak kayıt altına alınmaktadır. Bu kayıtlar, seans içinde önceliklerin belirlenmesine ve gelişimin somut biçimde izlenmesine olanak vermektedir. Bilimsel araştırmalar, standart DBT uygulamalarının kendine zarar verme davranışlarının sıklığında, hastane yatışlarında ve intihar girişimlerinde belirgin azalmalarla ilişkili olduğunu ortaya koymaktadır. Duygu düzenleme kapasitesinin artması, kişilerarası ilişkilerin niteliğinin yükselmesi ve yaşam doyumunun artması da bildirilen olumlu değişikliklerden bazıları arasında yer almaktadır. Bununla birlikte her bireyin sürece verdiği yanıt farklılık gösterebilmekte; kazanımların kalıcılığı düzenli beceri uygulamasına bağlı olarak şekillenmektedir.
Program dahilinde katılımcılardan belirli sorumluluklar beklenmektedir. Seanslara düzenli katılım, günlük kart doldurulması, ev ödevlerinin tamamlanması ve öğrenilen becerilerin yaşam içinde uygulanması bu sorumluluklar arasında sayılabilmektedir. Beceri gruplarının psikoeğitim niteliği taşıması nedeniyle bir okul dersi mantığında yürütüldüğü belirtilmelidir. Katılımcıların kendi tempolarında ilerlemeleri desteklenmekle birlikte, düzenli devamın süreçten sağlanan yararı belirgin biçimde etkilediği gözlenmektedir. Bazı durumlarda beceri grubunun tamamlanmasının ardından pekiştirme amaçlı ikinci bir tur önerilebilmektedir. Aile bireylerinin de temel beceriler hakkında bilgilendirilmesi, ev ortamındaki iletişimin daha destekleyici bir zemine oturmasına katkı sağlamaktadır.
DBT ile diğer psikoterapi yaklaşımlarının birlikte değerlendirildiği durumlarda bazı ayırt edici özellikler öne çıkmaktadır. Bilişsel davranışçı terapiden farklı olarak DBT'de kabul, farkındalık ve diyalektik gerilimin yönetimi daha belirgin biçimde ele alınmaktadır. Kabul ve kararlılık terapisi ile paylaşılan bazı ortak zemin bulunsa da DBT'nin dört modüllük yapısı ve çok bileşenli programı, ayrı bir çerçeve oluşturmaktadır. Şema terapisi ile karşılaştırıldığında DBT'nin daha çok beceri kazanımı ve şimdiki ana odaklı olduğu; şema odaklı çalışmanın ise erken dönem yaşantılara ve derin örüntülere daha ağırlıklı yer verdiği söylenebilmektedir. Ruh sağlığı uzmanları, kişinin ihtiyaçları doğrultusunda uygun yaklaşımın seçilmesi ya da farklı yöntemlerin birleştirilmesi konusunda değerlendirme yapmaktadır.
Diyalektik Davranış Terapisine başlamayı düşünen bireyler için ön değerlendirme süreci önem taşımaktadır. Ön görüşmelerde güncel yakınmalar, geçmiş öykü, daha önceki terapötik deneyimler ve motivasyon düzeyi ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır. Kişinin programın gereksinimlerini karşılayabileceği koşullarda başlangıç aşaması olarak adlandırılan hazırlık dönemi düzenlenmektedir. Bu dönemde DBT'nin işleyişi açıklanmakta, karşılıklı beklentiler netleştirilmekte ve taahhüt oluşturulmasına yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Uygulamanın etkili olabilmesi için eğitim almış klinisyenlerle çalışılması önerilmektedir. Bünyesindeki ruh sağlığı ekipleri, güncel bilimsel bilgi doğrultusunda yürütülen kanıta dayalı psikoterapi yaklaşımları arasında Diyalektik Davranış Terapisi çerçevesini de değerlendirmeye almakta; bireyin ihtiyaçları doğrultusunda kapsamlı bir planlama sürecini uzman hekim ve klinik psikologların iş birliğiyle yapılandırmaktadır. Böylelikle beceri kazanımı, duygu düzenleme ve yaşam kalitesinin yükselmesi hedefleri bütüncül bir çerçevede desteklenmektedir.
