Diyabetes mellitus, insülin sekresyonunun, etkisinin veya her ikisinin birden bozulması sonucu kronik hiperglisemi ile karakterize, mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlara yol açabilen heterojen bir metabolik hastalık grubudur. Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) verilerine göre dünya genelinde 537 milyon yetişkin diyabetle yaşamakta, 2045 yılında bu sayının 783 milyona ulaşması beklenmektedir. Türkiye'de erişkin nüfusun yaklaşık yüzde 14,9'unda diyabet, yüzde 7,2'sinde prediyabet bulunmaktadır (TURDEP-II). Sürekli glukoz izleme (CGM) sistemleri son yirmi yılda diyabet yönetiminde devrim yaratan teknolojik bir gelişmedir. ICD-10 kodları E10 (tip 1 diyabet), E11 (tip 2 diyabet), E13 (diğer spesifik diyabet) olarak sınıflandırılan bu hastalıkta, parmak ucu kan şekeri ölçümünün sınırlarını aşan ve hipergliseminin yanında hipoglisemi ile glisemik değişkenliği saptayabilen CGM teknolojisi, modern diyabet bakımının vazgeçilmez bir parçası haline gelmiştir.
Diyabet ve Sürekli Glukoz İzleme Nedir?
Sürekli glukoz izleme, subkutan dokuya yerleştirilen küçük bir sensör aracılığıyla interstisyel sıvıdaki glukoz konsantrasyonunun her 1-15 dakikada bir ölçülmesini ve verilerin alıcı cihaza, akıllı telefona veya insülin pompasına aktarılmasını sağlayan bir teknolojidir. Patofizyolojik açıdan interstisyel glukoz düzeyleri kan glukoz değerlerini 5-10 dakika gecikmeli olarak yansıtır ve bu ilişki algoritmalar ile düzeltilir. CGM cihazları sensör, transmitter ve alıcıdan oluşur. Sensörler enzimatik (glukoz oksidaz tabanlı) çalışır ve elektrokimyasal sinyali glukoz konsantrasyonuna dönüştürür. Sistemler real-time CGM (rtCGM) ve flash glukoz izleme (FGM/isCGM) olarak ikiye ayrılır. rtCGM cihazları (Dexcom G6/G7, Medtronic Guardian) sürekli veri akışı sağlar ve hipo/hiperglisemi alarmları üretir; FGM cihazları (FreeStyle Libre 2/3) tarama ile veri okuması yapar. Sensör ömürleri 7-14 gün arasında değişir; implante edilebilen Eversense XL 180 günlük kullanım sunar.
CGM Sistemlerinin Avantajları
CGM sistemleri günde 288 ölçüm sağlayarak parmak ucu glukozun veremediği glisemik trend, değişkenlik ve gece hipoglisemileri hakkında detaylı bilgi sunar. HbA1c değerinin ortalama bir gösterge olmasına karşın CGM, glisemik kontrolün kalitesini gerçek zamanlı olarak yansıtır. Ambulatuvar Glukoz Profili (AGP) raporları 14 günlük periyotta hedef aralık içinde geçen süre (TIR), hedef üstünde geçen süre (TAR), hedef altında geçen süre (TBR) ve glukoz değişkenlik katsayısı (CV) gibi metrikleri sağlar.
Diyabet ve CGM Uygulanan Durumlar
CGM en çok tip 1 diyabet, intensif insülin tedavisi alan tip 2 diyabet, gestasyonel diyabet, MODY ve sekonder diyabet hastalarında uygulanır. Tip 1 diyabette beta hücre otoimmün yıkımı sonucu mutlak insülin eksikliği vardır ve CGM tedavi optimizasyonu için kritiktir. Tip 2 diyabette insülin direnci ve göreceli insülin yetmezliği bulunur; bazal-bolus tedavi alan veya hipoglisemi açısından risk taşıyan hastalarda CGM önerilir. Hipoglisemi farkındalığı azalmış, sık hipoglisemi yaşayan, gebelik planlayan veya gebe diyabetik kadınlar, böbrek yetmezliği, transplantasyon adayları ve hospitalize hastalar CGM'den belirgin yarar görmektedir. Pediatrik diyabet hastalarında ve sporcularda glisemik değişkenlik daha yüksek olduğundan CGM önemli avantajlar sunar.
CGM Endikasyonları
- Tip 1 diyabetin tüm yaş grupları
- İntensif insülin tedavili tip 2 diyabet
- Sık hipoglisemi yaşayan veya farkındalığı azalmış hastalar
- Gestasyonel diyabet ve gebelik öncesi planlama
- Pediatrik diyabet ve adolesan hastalar
- Hibrit kapalı devre insülin pompası kullanıcıları
- Glisemik değişkenliği yüksek hastalar
- Diyabet komplikasyonları gelişimi yüksek riskli bireyler
Belirtiler ve Glisemik Olaylar
Diyabet kontrolünde CGM ile saptanabilen iki önemli klinik durum vardır: hipoglisemi ve hiperglisemi. Hipoglisemi (kan glukozu 70 mg/dL altı) titreme, çarpıntı, terleme, baş dönmesi, açlık hissi, irritabilite, baş ağrısı ile başlar; 54 mg/dL altı klinik anlamlı hipoglisemi olarak kabul edilir ve konfüzyon, görme bulanıklığı, koordinasyon bozukluğu, konvülziyon ve bilinç kaybı gelişebilir. Şiddetli hipoglisemi yardım gerektirir ve ölümcül olabilir. Hipoglisemi farkındalığının kaybı uzun süreli diyabet, sık hipoglisemi epizodları, otonom nöropati ve beta bloker kullanımı sonucu gelişir. Hiperglisemi (kan glukozu 180 mg/dL üzeri) poliüri, polidipsi, polifaji, kilo kaybı, halsizlik, görme bulanıklığı ve enfeksiyona yatkınlık ile bulgu verir. Diyabetik ketoasidoz (DKA) ve hiperglisemik hiperozmolar durum (HHS) acil müdahale gerektiren ciddi tablolardır. Glisemik değişkenlik (sık hipo-hiper döngüleri) oksidatif stres ve endotel disfonksiyonunu tetikleyerek komplikasyon riskini artırır.
Hipoglisemi Sınıflaması (ADA)
- Düzey 1: 70 mg/dL altı, 54 mg/dL üzeri (uyarı düzeyi)
- Düzey 2: 54 mg/dL altı (klinik anlamlı hipoglisemi)
- Düzey 3: Bilinç değişikliği gerektiren ağır hipoglisemi
Tanı ve Önemli Bilgiler
Diyabet tanısı şu kriterlerle konulur: HbA1c yüzde 6,5 ve üzeri, açlık plazma glukozu 126 mg/dL ve üzeri, oral glukoz tolerans testi 75 g sonrası 2. saat değeri 200 mg/dL ve üzeri, klasik hiperglisemi belirtileri ile birlikte rastgele plazma glukozu 200 mg/dL ve üzeri. Prediyabet HbA1c yüzde 5,7-6,4, açlık glukoz 100-125 mg/dL veya OGTT 2. saat 140-199 mg/dL değerleri ile tanımlanır. CGM raporu yorumlamada kullanılan ana metrikler şunlardır. Hedef Aralıkta Geçen Süre (TIR): 70-180 mg/dL arası geçirilen sürenin yüzdesi; tip 1 ve tip 2 diyabet için hedef yüzde 70 üzeri, gebelikte 63-140 mg/dL arası ve yüzde 70 üzeri olmalıdır. Hedef Üstünde Geçen Süre (TAR): yüzde 25 altında olmalı. Hedef Altında Geçen Süre (TBR): yüzde 4 altında, ağır hipoglisemi (54 altı) yüzde 1 altında olmalı. Glukoz değişkenlik katsayısı (CV) yüzde 36 altında olmalı. Glukoz Yönetim Göstergesi (GMI) HbA1c yerine kullanılabilen ortalama glukozun göstergesidir. Ambulatuvar Glukoz Profili (AGP) raporu en az 14 gün ve sensör kullanım süresinin yüzde 70 üzerinde olduğu durumlarda anlamlıdır. Cilt prick testi yöntemi gibi sensör kalibrasyonu çoğu modern CGM cihazında gerekmemektedir.
Önerilen Tetkikler ve Hedefler
- HbA1c (3 ayda bir): tip 1-2 için yüzde 7 altı, gebelikte yüzde 6 altı
- Açlık ve postprandiyal plazma glukoz
- Lipid profili: LDL 100 mg/dL altı, koroner riskte 70 altı
- Mikroalbüminüri (idrar albümin/kreatinin oranı 30 mg/g altı)
- Kreatinin ve eGFR
- TSH, vitamin B12 (metformin kullananlarda)
- Oftalmolojik retina muayenesi (yıllık)
- Diyabetik ayak ve nöropati değerlendirmesi (yıllık)
- CGM AGP raporu (her vizitte)
Ayırıcı Tanı
Diyabet türlerinin ayırıcı tanısında klinik bulgular, otoantikor profili ve genetik testler kullanılır. Tip 1 diyabet ani başlangıç, kilo kaybı, ketoz, GAD, IA-2, ZnT8 ve insülin otoantikor pozitifliği ile karakterizedir. Latent autoimmune diabetes of adults (LADA) yetişkin başlangıçlı tip 1 varyantıdır ve antikor pozitifliği vardır. MODY (maturity onset diabetes of the young) genç başlangıçlı, otozomal dominant geçişli, antikor negatif diyabettir; HNF1A, HNF4A, GCK ve diğer genlerde mutasyon saptanır. Sekonder diyabet pankreatit, hemokromatoz, kistik fibrozis, Cushing sendromu, akromegali, feokromositoma, glukokortikoid kullanımı ve kemoterapi sonrası gelişebilir. Pankreatik karsinom diyabet ile prezente olabilir. Stres hiperglisemisi akut hastalık döneminde geçici glukoz yüksekliğine yol açar. CGM verilerinde sahte hipoglisemi sıklıkla sensör basıncı, dehidratasyon, aşırı egzersiz veya kalibrasyon hatasından kaynaklanabilir; doğrulama için parmak ucu kan glukoz ölçümü yapılmalıdır.
Tedavi
Diyabet tedavisi yaşam tarzı değişikliği, beslenme tedavisi, egzersiz, ilaç tedavisi ve hasta eğitimi temellerine dayanır. Tip 1 diyabette mutlak insülin gerekliliği vardır; bazal-bolus rejimi (uzun etkili insülin glargin/degludek/detemir bir veya iki kez gün, prandiyal insülin lispro/aspart/glulizin yemekler öncesi) veya sürekli subkutan insülin infüzyonu (CSII) ile insülin pompası kullanılır. Hibrit kapalı devre sistemler (Tandem t:slim X2 Control-IQ, Medtronic 780G, Omnipod 5) CGM verilerini otomatik insülin doz ayarlaması için kullanır. Tip 2 diyabette ilk basamakta metformin 500-2000 mg/gün başlanır. ADA/EASD 2023 kılavuzu ASCVD, kalp yetmezliği veya kronik böbrek hastalığı varlığında SGLT-2 inhibitörlerini (empagliflozin 10-25 mg/gün, dapagliflozin 10 mg/gün) ve GLP-1 reseptör agonistlerini (semaglutid 1 mg/hafta, dulaglutid 1,5 mg/hafta, liraglutid 1,8 mg/gün) önermektedir. Tirzepatid GLP-1/GIP dual agonisti olup glukoz kontrolü ve kilo kaybında etkilidir. DPP-4 inhibitörleri (sitagliptin 100 mg/gün, vildagliptin 50 mg iki kez gün), sülfonilüre (gliklazid MR 30-120 mg/gün) ve insülin diğer seçeneklerdir. Beslenme tedavisinde karbonhidrat sayımı, glisemik indeks, Akdeniz diyeti ve düşük karbonhidrat diyetleri yararlıdır. Egzersiz haftada 150 dakika orta yoğunlukta aerobik aktivite ve haftada 2-3 gün direnç egzersizi şeklinde önerilir.
CGM Bazlı Tedavi Optimizasyonu
- Sabah hiperglisemisi: bazal insülin dozunun zamanlama ve dozunun ayarlanması
- Postprandiyal yükselme: prandiyal insülin doz ve enjeksiyon zamanı
- Gece hipoglisemisi: bazal insülin azaltımı, atıştırmalık planlaması
- Glisemik değişkenlik yüksek: hibrit kapalı devre pompa, GLP-1 RA
- Hipoglisemi farkındalığı kaybı: hedef aralık genişletilmesi
- Egzersiz öncesi: temporary basal rate ayarlaması
Komplikasyonlar
Diyabet komplikasyonları akut ve kronik olarak ikiye ayrılır. Akut komplikasyonlar arasında diyabetik ketoasidoz (DKA: glukoz 250 üstü, pH 7,3 altı, bikarbonat 18 altı, anyon gap artışı, ketonemi), hiperglisemik hiperozmolar durum (HHS: glukoz 600 üstü, ozmolarite 320 üstü, ketonsuz veya hafif ketoz) ve şiddetli hipoglisemi yer alır. Kronik mikrovasküler komplikasyonlar diyabetik retinopati (5 yıllık tip 1'de yüzde 25, 20 yılda yüzde 90), diyabetik nefropati (GFR azalması, albüminüri), diyabetik nöropati (periferik, otonomik, mononöropati) ve diyabetik ayaktır. Makrovasküler komplikasyonlar koroner arter hastalığı (kardiyovasküler ölüm 2-4 kat), inme ve periferik arter hastalığını içerir. CGM kullanımı HbA1c değerini yüzde 0,3-0,6 oranında azaltır, hipoglisemi sıklığını ve süresini düşürür, yaşam kalitesini iyileştirir. CGM ile ilişkili komplikasyonlar arasında sensör yerleştirme yerinde lokal cilt reaksiyonu, kontakt dermatit, sensör arızası, kalibrasyon hatası ve nadiren enfeksiyon bulunur.
Korunma
Tip 2 diyabet birincil korunmasında kilo kontrolü, düzenli egzersiz (haftada 150 dakika), Akdeniz tipi beslenme, sigara bırakma ve aşırı alkol tüketiminden kaçınma önerilir. Diyabet Önleme Programı (DPP) çalışması yaşam tarzı değişikliğinin diyabet gelişimini yüzde 58 azalttığını göstermiştir. Yüksek riskli bireylerde metformin profilaktik olarak kullanılabilir. Tip 1 diyabette teplizumab (anti-CD3 antikoru) yeni tanı koyulan tip 1 diyabet hastalarında hastalığın klinik başlangıcını geciktirebilir. İkincil korunma için yıllık göz dibi muayenesi, mikroalbüminüri taraması, lipid profili izlemi, diyabetik ayak değerlendirmesi ve kardiyovasküler risk yönetimi önemlidir. CGM kullanımı hipoglisemi epizodlarını önleyerek ve glisemik kontrolü iyileştirerek hem makro hem mikrovasküler komplikasyon riskini azaltır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Poliüri, polidipsi, açıklanamayan kilo kaybı, halsizlik, görme bulanıklığı, tekrarlayan enfeksiyonlar veya diyabetik ayak şüphesi olan bireyler endokrinoloji veya iç hastalıkları uzmanına başvurmalıdır. Diyabet hastalarında bilinç değişikliği, derin nefes alıp verme (Kussmaul solunumu), aseton kokulu nefes, şiddetli karın ağrısı, kusma ve dehidratasyon DKA bulgularıdır ve acil servise gidilmelidir. CGM verilerinde TIR yüzde 70 altında ise, sık hipoglisemi epizodları varsa, glukoz değişkenliği yüksekse veya hipoglisemi farkındalığı kayboluyorsa tedavi gözden geçirilmelidir. Gebelik planlayan diyabetik kadınlar gebelik öncesi danışmanlık ve glisemik optimizasyon almalıdır.
Klinik Değerlendirme
Koru Hastanesi Endokrinoloji bölümünde uzman hekimlerimiz diyabet ve sürekli glukoz izleme tedavisini güncel ADA, EASD, ATTD ve Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği kılavuzları ışığında bireyselleştirilmiş yaklaşımla yürütmektedir. Polikliniğimizde detaylı klinik değerlendirme, otoantikor analizi, MODY genetik testi, CGM cihaz seçimi ve eğitimi, AGP raporu yorumlama, insülin pompa programlama, hibrit kapalı devre sistem yönetimi, beslenme danışmanlığı, diyabetik ayak bakımı, oftalmolojik tarama, nefroloji konsültasyonu ve psikososyal destek hizmetleri eksiksiz biçimde sunulmaktadır. Endokrinoloji, iç hastalıkları, kardiyoloji, nefroloji, oftalmoloji, kadın doğum, çocuk endokrinolojisi ve diyetisyen ekiplerimizin koordineli çalışması ile her hastanın bireysel hedeflerine ulaşması sağlanmaktadır. Diyabet tanısı yeni konulan, glisemik kontrolde güçlük yaşayan, sık hipoglisemi geçiren veya CGM cihazı kullanmak isteyen tüm bireylerin Endokrinoloji polikliniğimize başvurarak modern diyabet bakım hizmetlerinden yararlanmaları önerilmektedir.
