Difteri, Corynebacterium diphtheriae adlı toksin üreten gram pozitif, hareketsiz, sporlu olmayan bir basilin neden olduğu, başta üst solunum yolu olmak üzere ciltte de tutulum yapabilen, akut bulaşıcı bir enfeksiyon hastalığıdır. Hastalığın klinik ciddiyeti, bakterinin difteri toksini üretmesinden kaynaklanır; bu toksin protein sentezini inhibe ederek lokal doku nekrozu, sistemik toksisite ve hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açar. Aşılama programlarının yaygın uygulanmasından önce difteri, çocukluk çağı ölümlerinin önemli nedenlerinden biri olmuş, sınırlı sayıda epidemik salgınlar yapmıştır. 1923'te Gaston Ramon'un toksoid (zayıflatılmış toksin) aşısını geliştirmesi ile difteri kontrolünde dönüm noktası yaşanmıştır.
Türkiye'de Genişletilmiş Bağışıklama Programı kapsamında DBT/DaBT-İPA-Hib aşıları rutin olarak uygulanmaktadır; bu aşılama programı sayesinde difteri vaka sayısı son derece düşüktür. Ancak küresel düzeyde 1990'lar Doğu Avrupa salgını (eski Sovyetler Birliği ülkelerinde) ve son yıllarda Yemen, Bangladesh, Venezuela, Endonezya gibi ülkelerdeki salgınlar difteri tehdidinin sürdüğünü göstermiştir. Yetişkinlerde aşı bağışıklığının azalması (her 10 yılda bir Tdap rapelleri gerekir), göçler ve aşı tereddütü vakaların yeniden artmasına neden olabilmektedir. ICD-10 kodlama sisteminde difteri A36 grubunda sınıflandırılır: A36.0 farengeal, A36.1 nazofarengeal, A36.2 laringeal, A36.3 kütanöz, A36.8 diğer formlar, A36.9 belirtilmeyen kodları kullanılır.
Difteri Nedir?
Difteri, Corynebacterium diphtheriae'nin üst solunum yolu mukozasını veya cildi kolonize ederek karakteristik psödomembran oluşumu ve toksin aracılı sistemik tutulum yapan akut enfeksiyon hastalığıdır. Patofizyolojik olarak bakteri kontamine damlacık (öksürük, hapşırık) veya direkt temas yoluyla bulaşır. Bulaş ile birlikte üst solunum yolu epitelyumuna yerleşir ve kolonize olur. Sağlıklı taşıyıcılar bakteriyi yıllarca taşıyabilir ve bulaş kaynağı oluşturabilir.
Hastalığın temel patogenezi difteri toksinine bağlıdır. Toksin, beta corynephage adlı bakteriofajda kodlanan bir genle (tox geni) üretilir; lizojenik bakteriyofajla enfekte olmayan suşlar toksin üretmez ve invaziv hastalık yapma kapasitesi sınırlıdır. Difteri toksini bir A-B yapılı ekzotoksindir: B alt birimi hücre yüzeyinde HB-EGF (heparin binding epidermal growth factor) reseptörüne bağlanır; A alt birimi hücre içine alındıktan sonra ADP-ribozilasyon ile elongation faktör 2 (EF-2)'yi inaktive eder ve protein sentezini durdurur.
Lokal düzeyde, toksin epitelyal hücre nekrozuna, fibrin eksudasyonuna, polimorfonükleer lökosit infiltrasyonuna ve karakteristik psödomembran oluşumuna yol açar. Psödomembran fibrin, ölü hücreler, lökosit ve bakterilerden oluşur; sıkıca yapışıktır ve çıkarılmaya çalışıldığında altında kanayan yüzey bırakır. Bu özelliği streptokok eksudasından ayırt edicidir. Mukozanın etrafında yaygın ödem ("boğa boyu" görünümü) gelişebilir.
Sistemik düzeyde, toksin kan dolaşımına geçerek uzak organları etkiler; özellikle kalp (miyokardit), sinir sistemi (polinöropati, kraniyal sinir paralizileri), böbrek (tubuler nekroz), karaciğer ve adrenal bezler tutulur. Toksinin kalp kasında EF-2 inaktive etmesi ile miyokard hücresi protein sentezi durur; nekroz, inflamasyon, kardiyak fonksiyon bozukluğu, aritmi, kardiyak yetmezlik gelişir. Sinir sisteminde demyelinizasyon ve aksonal hasar polinöropati yapar.
Konak immün yanıtı esas olarak humoral immünite ile sağlanır; difteri toksinine karşı nötralizan antikorlar koruyucudur. Aşılama ile elde edilen antitoksin antikorlar (>0,1 IU/mL) hastalığa karşı koruma sağlar. İmmünite zamanla azalır; bu nedenle her 10 yılda bir Tdap rapeli gereklidir. Hücresel immünite de patogenezde rol oynar.
Etiyoloji ve Risk Faktörleri
Difteri bulaşı esas olarak kontamine damlacık (öksürük, hapşırık ile aerosol) ve direkt temas (tükürük, eksuda, lezyon teması) yoluyla insandan insana gerçekleşir. Asemptomatik nazofarengeal taşıyıcılar (özellikle aşılı toplumlarda) önemli bulaş kaynağıdır. Kütanöz difteri vakaları cilt teması ile bulaş yapabilir. Kontamine süt ve süt ürünleri ile bulaş tarihsel olarak bildirilmiştir, ancak günümüzde nadirdir.
İnkübasyon süresi 2-5 gün arasındadır (bazen 7-10 güne uzayabilir). Bulaşıcılık antibiyotik tedavi başlangıcından sonra 2-4 gün içinde sona erer; tedavisiz hastalar 2-6 hafta bulaştırıcı kalabilir. Kütanöz difteri uzun süreli bulaş riski oluşturabilir.
- Aşı eksikliği: Aşılanmamış veya yetersiz aşılanmış kişiler, çocukluk çağı aşı serisi tamamlanmamış kişiler.
- Yetişkin rapel eksikliği: Her 10 yılda bir Tdap rapeli yapılmamış yetişkinler.
- Coğrafi risk: Difteri endemik veya salgın bölgelerine seyahat (Yemen, Bangladesh, Venezuela, Endonezya, eski Sovyetler ülkeleri).
- Kalabalık yaşam: Mülteci kampları, askeri kışlalar, hapishaneler, bakım evleri.
- Sosyoekonomik faktörler: Düşük gelir düzeyi, yetersiz hijyen, kötü yaşam koşulları.
- Sağlık personeli: Difteri vakası ile temas eden sağlık çalışanları (uygun aşılama olmayan).
- Mesleki maruziyet: Laboratuvar personeli (tanı çalışmaları), klinik mikrobiyoloji çalışanları.
- İmmün baskılanma: HIV/AIDS, transplantasyon, kemoterapi (toksin yanıtı azalır).
- Kütanöz risk: Tropik bölgeler, yetersiz cilt hijyeni, kronik cilt lezyonları.
- Yaş grupları: Aşılanmamış çocuklar, rapel almamış yetişkinler ve yaşlılar.
Klinik Belirtiler
Difteri klinik prezentasyonu, bakterinin yerleşim yerine göre değişir. Solunum yolu difteri (farengeal, tonsiller, nazofarengeal, laringeal) en sık görülen formdur. Kütanöz difteri özellikle tropik iklimlerde görülür. Diğer formlar (oküler, otik, vajinal, anal) nadirdir.
Farengeal-tonsiller difteri en klasik formdur. Yavaş başlangıçlı, hafif boğaz ağrısı, halsizlik, hafif ateş (38-38,5 derece), iştahsızlık ile başlar. 1-2 gün içinde tonsiller, yumuşak damak ve farinkste karakteristik psödomembran (gri-beyaz, sıkıca yapışık, kanlı, tatlımsı kötü kokulu) gelişir. Membran çıkarılmaya çalışıldığında altında kanayan yüzey bırakır - bu özellik patognomoniktir. Servikal lenfadenopati ve belirgin yumuşak doku ödemi ("boğa boynu" görünümü, bull neck) gelişebilir; bu görünüm ağır vaka göstergesidir ve mortalite riskini artırır.
Nazal difteri, nadiren tek tutulum yapar; daha sık olarak farengeal forma eşlik eder. Tek taraflı veya bilateral seröz/serosanguinöz nazal akıntı, burun mukozasında ekskoriyasyon, üst dudakta krut görülür. Çocuklarda relatif olarak hafif seyirli olabilir.
Laringeal difteri (krup difteri), farengeal difterinin laringe yayılımı ile veya primer laringeal yerleşim ile gelişir. Ses kısıklığı, kuru havlar tarzında öksürük, stridor, dispne, takipne, supraklaviküler ve interkostal çekilmeler görülür. Membran laringe ve trakeaya yayılarak hava yolu obstrüksiyonu yapabilir; özellikle çocuklarda hayatı tehdit edicidir, acil entübasyon veya trakeostomi gerektirebilir.
Kütanöz difteri, kronik, ağrısız, iyileşmeyen ülser şeklinde görülür; "punched out" görünümlü, iyi sınırlı, gri-beyaz membran tabanlı lezyondur. Genellikle ekstremitelerde, alt bacaklarda yerleşir. Sistemik bulgular nadirdir; ancak C. diphtheriae rezervuarı oluşturabilir.
Sistemik komplikasyonlar toksin aracılı gelişir. Miyokardit hastaların yüzde 10-25'inde, hastalığın 1-2. haftasında gelişir; takikardi, aritmi (özellikle iletim bozuklukları - AV blok, dal blokları), göğüs ağrısı, dispne, kalp yetmezliği, hipotansiyon ile prezente olur. EKG'de PR uzaması, QT uzaması, ST-T değişiklikleri görülür. Şiddetli miyokardit kardiyojenik şok ve ölüme yol açabilir.
Nörolojik komplikasyonlar hastaların yüzde 5-10'unda gelişir; hastalığın 2-7. haftasında ortaya çıkar. Lokal paralizi (tipik olarak yumuşak damak paralizisi, "regurgitation" - sıvıların burundan geri gelmesi), kraniyal sinir paralizileri (oküler, fasiyal, laringeal), akomodasyon paralizisi, periferik nöropati (asendan, simetrik, ayaktan başlayan zayıflık), Guillain-Barré benzeri tablo görülebilir. Genellikle haftalar-aylar içinde tamamen düzelir.
Diğer komplikasyonlar arasında akut böbrek hasarı (toksin aracılı tubuler nekroz), hepatit, adrenal yetmezlik, hipoglisemi, dissemine intravasküler koagülasyon, sepsis, toksik şok yer alır. Mortalite tedavisiz yüzde 15-30, tedavi ile yüzde 5-10'dur; "boğa boynu" görünümü, miyokardit, nörolojik tutulum mortaliteyi artırır.
Tanı Yaklaşımları
Difteri tanısı klinik bulgular, mikrobiyolojik kültür ve toksin tespiti ile konulur. Endemik bölge seyahati, aşı eksikliği, klasik klinik tablo (psödomembran, boğa boynu) olan hastalarda difteri mutlaka düşünülmelidir. Klinik şüphe varlığında laboratuvar doğrulaması beklenmeden antitoksin tedavisi başlatılmalıdır; gecikme mortaliteyi belirgin artırır.
Mikrobiyolojik tanı için boğaz ve burun sürüntüleri, psödomembran altından materyal, kütanöz lezyon eksudası alınır. Örnekler özel transport besiyerine konularak laboratuvara gönderilmelidir. Selektif besiyerleri arasında Loeffler agar, telurit kanlı agar (Tinsdale agar) kullanılır. Tinsdale agarda telurit redüksiyonu sayesinde C. diphtheriae siyah-kahverengi koloniler ve siyah halo oluşturur.
Mikroskopide methylene blue veya Albert boyaması ile karakteristik metakromatik granüller (Babes-Ernst granülleri) görülür; "Çin yazısı" şeklinde V veya Y dizilimi tipiktir. Gram boyamada gram pozitif çubuklar görülür. Identifikasyon biyokimyasal testler, otomatize sistemler ve MALDI-TOF kütle spektrometrisi ile yapılır.
Toksijenitenin doğrulanması kritiktir; sadece toksin üreten suşlar invaziv hastalık yapar. Elek immunopresipitasyon testi (Elek testi) klasik yöntemdir; bakteri kültürü ve standart difteri antitoksini ile presipitasyon hattı oluşumu test edilir. PCR ile tox geni tespiti hızlı ve duyarlı yöntemdir; gerçek zamanlı PCR direkt klinik örnekte de uygulanabilir.
Difteri toksini saptanması için ELISA, immünokromatografik testler kullanılabilir. Hücre kültüründe sitotoksisite testi (Vero hücreleri) altın standart kabul edilir, ancak rutin değildir.
Laboratuvar değerlendirmede tipik olarak hafif lökositoz veya normal lökosit sayısı, nötrofili, sola kayma, hafif anemi, trombositopeni (sepsiste), hafif transaminaz yüksekliği, kreatinin yüksekliği (böbrek tutulumu), troponin yüksekliği (miyokardit), kreatin kinaz yüksekliği görülebilir. Miyokardit izleminde EKG, ekokardiyografi, troponin, BNP, kardiyak monitörizasyon gereklidir. Akciğer grafisi pulmoner ödem veya kalp büyümesi gösterebilir.
Antitoksin antikor düzeyi (sero-tarama) önemli bilgi verir: 0,01 IU/mL altı duyarlı, 0,01-0,1 IU/mL kısmi koruma, 0,1 IU/mL üzeri tam koruma. Diphtheria immunity testi yetişkinlerde aşı durumu değerlendirme için kullanılır.
Ayırıcı Tanı
Difterinin ayırıcı tanısında benzer klinik tablo oluşturan diğer hastalıklar değerlendirilmelidir. Streptokok tonsilliti (Streptococcus pyogenes) en sık karıştığı tablodur; ancak streptokokta eksuda nispeten kolay sıyrılır, altında kanama olmaz; difteride membran sıkı yapışık ve kaldırıldığında kanama olur. Hızlı strep testi ve boğaz kültürü ayırt edicidir.
Enfeksiyöz mononükleozis (EBV), eksudatif tonsillit, hepatosplenomegali, atipik lenfositoz, heterofil antikor pozitifliği ile prezente olur. Vincent anjini (anaerobik bakteri, fusospiroket), nekrotik membranlı tonsillit yapar; lokal tutulum ön plandadır, sistemik bulgular hafiftir.
Lemierre sendromu (Fusobacterium necrophorum), genç erişkinlerde başlangıçta tonsillit, sonrasında internal juguler ven trombozu, septik akciğer embolisi ile karakterizedir. Peritonsiller abse, retrofarengeal abse, parafarengeal yayılım yer almakta, ödem ve bulgu yerel olabilir.
Adenovirüs farenjit, akut HIV serokonversiyonu, sekonder sifiliz, akut mantar enfeksiyonu (kandidiyazis), tüberküloz farenjit, lenfoma, akut lösemi tonsiller infiltrasyonu, oral skuamöz hücreli karsinom diğer ayırıcı tanılar arasındadır.
Laringeal difteri ayırıcı tanısında viral krup (parainfluenza, RSV, influenza), bakteriyel trakeit (Staphylococcus aureus), epiglottit (Haemophilus influenzae tip b), yabancı cisim aspirasyonu, alerjik larengeal ödem, anaflaksi yer alır.
Kütanöz difteri ayırıcı tanısında: stafilokok lezyonu, ektima, leishmaniasis, atipik mikobakteri enfeksiyonu, sporotrikozis, kütanöz tüberküloz, sifiliz primer şankrı, lupus vulgaris, vaskülitik ülser, yara enfeksiyonu yer alır.
Difterik miyokardit ayırıcı tanısında diğer enfeksiyöz miyokarditler (viral - Coxsackie, parvovirüs; bakteriyel - Lyme, Streptococcus), aritmik kardiyopatiler, koroner arter hastalığı, ilaç toksisitesi yer alır. Difterik nöropati ayırıcı tanısında Guillain-Barré sendromu (en önemli ayırıcı tanı), kurşun zehirlenmesi, porfiri, B12 eksikliği, Lyme nöroborreliozis, HIV nöropati değerlendirilmelidir.
Tedavi Stratejileri
Difteri tedavisinin temelini difteri antitoksini (DAT) ve antibiyotik tedavisi oluşturur. Klinik şüphe varlığında laboratuvar doğrulaması beklenmeden antitoksin uygulanmalıdır; tedavi gecikmesi mortaliteyi belirgin artırır. Tedavi başlangıcından sonraki her saat klinik sonucu etkiler.
Difteri antitoksini, atın hiperimmün serumundan üretilen heterolog poliklonal antikordur. Sadece dolaşımdaki serbest toksini nötralize eder; hücre içine alınmış toksini etkilemez. Bu nedenle erken uygulanması kritiktir. Doz hastalık ciddiyetine göre belirlenir: hafif farengeal/tonsiller difteri 20.000-40.000 ünite IM/IV; nazofarengeal difteri 40.000-60.000 ünite; geniş membran, boğa boynu, 3 günden uzun süreli hastalık 80.000-120.000 ünite IV.
Antitoksin uygulaması öncesi anaflaksi riski nedeniyle deri testi (intradermal 0,1 mL 1:100 sulandırılmış antitoksin) yapılmalıdır; pozitifse desensitizasyon protokolü uygulanır. Acil müdahale ekipmanı (epinefrin, kortikosteroid, antihistaminik, oksijen) hazır bulundurulmalıdır. Serum hastalığı (geçikmiş hipersensitivite, 7-12 gün sonra) görülebilir.
Antibiyotik tedavisi bakteri eradikasyonu, bulaşıcılığın sona erdirilmesi ve toksin üretiminin durdurulması için gereklidir. Eritromisin (40-50 mg/kg/gün IV/oral, maksimum 2 gram/gün, 14 gün) ilk tercihtir; çocuklarda tercih edilir. Penisilin G (100.000-150.000 ünite/kg/gün IV bölünmüş dozlarda, 14 gün) alternatiftir; oral takip benzilpenisilin veya amoksisilin ile yapılır. Azitromisin (500 mg günde tek doz oral, 5-7 gün) alternatif ajandır.
Tedavi süresi sonunda iki tane 24 saat aralıklı boğaz kültürü negatifliği ile bakterinin eradike olduğu doğrulanmalıdır. Karier durumunda eritromisin (40 mg/kg/gün, maksimum 2 gram/gün, 7-10 gün) veya benzatin penisilin G (yetişkin 1,2 milyon ünite tek doz IM, çocuk 600.000 ünite) uygulanır.
Destekleyici bakım yoğun bakım koşullarında uygulanır. Hava yolu yönetimi (laringeal difteri için entübasyon veya trakeostomi), oksijen tedavisi, mekanik ventilasyon, sıvı-elektrolit yönetimi, beslenme desteği, ağrı kontrolü kritiktir.
Kardiyak komplikasyon yönetiminde kardiyak monitörizasyon (sürekli EKG, ekokardiyografi, troponin), aritmi tedavisi (geçici pacemaker AV blok için), kalp yetmezliği tedavisi (diüretik, vazodilatör, inotropik destek), bed rest (1-3 hafta minimal aktivite) önerilir. Beta-bloker ve digoksin dikkatli kullanılmalıdır; aritmi yapabilirler.
Nörolojik komplikasyon yönetimi destek tedavi içerir; mekanik ventilasyon respiratuar paralizi için, fizik tedavi nöromüsküler rehabilitasyon için, beslenme desteği yutma güçlüğü için uygulanır. Çoğu nörolojik bulgu haftalar-aylar içinde tam düzelir.
İzolasyon önlemleri: hasta solunum izolasyonu altında tutulur; iki ardışık negatif boğaz kültürü ile izolasyon kaldırılır. Kontak takibi yapılır: yakın temaslılar muayene edilir, boğaz kültürü alınır, profilaktik antibiyotik (eritromisin 7-10 gün veya benzatin penisilin tek doz) verilir, aşılama durumu güncellenir (Td/Tdap rapeli).
Komplikasyonlar
Difterinin komplikasyonları ciddi olup ölümcül seyredebilir. Mortalite genel olarak yüzde 5-10, çocuklarda ve yaşlılarda yüksektir; gecikmiş tedavi, geniş membran, boğa boynu, miyokardit varlığında yüzde 30-50'ye ulaşabilir.
Hava yolu komplikasyonları arasında larengeal obstrüksiyon, asfiksi, ölüm yer alır; özellikle 5 yaş altı çocuklarda yaygındır. Membran yayılımı ile bronş ağacı tutulumu nadirdir ancak ciddi solunum yetmezliğine yol açabilir. Trakeobronşiyal aspirasyon ve pnömoni gelişebilir.
Kardiyak komplikasyonlar en sık ölüm nedenidir. Toksik miyokardit hastaların yüzde 10-25'inde, hastalığın 1-2. haftasında gelişir. Kardiyak yetmezlik, aritmi (AV blok, ventriküler aritmiler), kardiyojenik şok, kalp durması görülebilir. EKG'de iletim bozuklukları, ST-T değişiklikleri saptanır. Kalıcı kardiyak hasar nadir, ancak bazı vakalarda dilate kardiyomiyopati gelişebilir.
Nörolojik komplikasyonlar hastaların yüzde 5-10'unda görülür. Erken nörolojik bulgular (1-2. hafta) yumuşak damak paralizisi (regurgitation), faringeal kasların paralizi (yutma güçlüğü), kraniyal sinir tutulumu (özellikle 7, 9, 10. sinirler). Geç nörolojik bulgular (4-7. hafta) periferik nöropati (asendan, simetrik), Guillain-Barré benzeri tablo, akomodasyon paralizisi (görme bulanıklığı), respiratuar kas zayıflığı. Nörolojik bulgular genellikle haftalar-aylar içinde tam düzelir.
Renal komplikasyonlar arasında akut tubuler nekroz, akut böbrek hasarı, oligüri, glomerulonefrit yer alır. Adrenal yetmezlik, hipoglisemi, hepatit, dissemine intravasküler koagülasyon, sepsis, toksik şok diğer sistemik komplikasyonlardır. "Boğa boynu" görünümü ağır servikal ödemi tanımlar; mortaliteyi yüzde 50'ye yükseltir.
Tedaviye bağlı komplikasyonlar arasında antitoksin reaksiyonları (anaflaksi, serum hastalığı), antibiyotik yan etkileri yer alır. Anaflaksi nadirdir ancak hayatı tehdit edicidir; epinefrin ve destek tedavi ile yönetilir. Serum hastalığı 7-12 gün sonra ateş, döküntü, lenfadenopati, eklem ağrıları ile prezente olur; antihistaminik ve kortikosteroid ile tedavi edilir.
Korunma ve Önleme Stratejileri
Difteriden korunmanın temeli aşılamadır. DBT (difteri-boğmaca-tetanoz) veya DaBT-İPA-Hib aşıları çocukluk çağı rutin aşılama programının bir parçasıdır. Türkiye'de Genişletilmiş Bağışıklama Programı kapsamında 2, 4, 6 ay, 18 ay rapel ve 4-6 yaş okul öncesi rapel olarak uygulanır.
Yetişkinlerde her 10 yılda bir Td (tetanoz-difteri toksoidi) veya Tdap (tetanoz-difteri-asellüler boğmaca) rapeli yapılması önerilir. Gebelik sırasında (özellikle 27-36. haftalar) Tdap rapeli tetanoz, difteri ve özellikle yenidoğan boğmaca koruması için kritiktir.
Endemik veya salgın bölge seyahatçileri için aşı durumu güncellenmelidir; rapel almamış kişiler seyahat öncesi Td/Tdap yapmalıdır. Sağlık personeli, mülteci kampı çalışanları, laboratuvar personeli düzenli rapel almalıdır.
- Çocukluk aşılaması: DBT/DaBT-İPA-Hib aşı serisi, rutin programa uyum.
- Yetişkin rapel: Her 10 yılda bir Td/Tdap, gebelikte Tdap.
- Seyahat aşılaması: Endemik/salgın bölge öncesi rapel güncellemesi.
- Sağlık personeli: Mesleki maruziyet için düzenli aşılama, rapel takibi.
- Salgın yönetimi: Hızlı vaka tespiti, kontak takibi, kontaklara profilaksi ve aşılama.
- Karier tedavisi: Antibiyotik ile bakteri eradikasyonu, kontamine ürün kontrolü.
- İzolasyon: Aktif vakaların solunum izolasyonu, ardışık negatif kültür sonrası izolasyon kaldırma.
- Halk sağlığı bildirimi: Şüpheli vaka bildirimi, sürveyans sistemi.
- Eğitim: Aşı farkındalığı, salgın hazırlığı, sağlık personeli eğitimi.
- Hijyen: El yıkama, solunum hijyeni (öksürürken ağzı kapatma), ortak eşya kullanmama.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Difteride erken tanı kritik öneme sahiptir; tedavi gecikmesi mortaliteyi belirgin artırır. Aşılanmamış veya aşı durumu belirsiz, endemik bölge seyahati öyküsü olan, salgın bağlantısı bulunan kişilerde ateş, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, öksürük, ses kısıklığı acil değerlendirme gerektirir.
Tonsiller, yumuşak damak veya farinkste karakteristik gri-beyaz, sıkıca yapışık membran görülmesi acil hastane başvurusu ve enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu gerektirir. Boyunda belirgin ödem ("boğa boynu" görünümü), servikal lenfadenopati, dispne, stridor, kuru havlar tarzında öksürük, supraklaviküler/interkostal çekilmeler hava yolu obstrüksiyonu açısından alarm verici bulgulardır.
Difteri tanılı veya şüpheli hastada hastalığın 1-2. haftasında gelişen taşikardi, çarpıntı, göğüs ağrısı, dispne, hipotansiyon, senkop bulguları toksik miyokardit açısından acil kardiyak değerlendirme ve yoğun bakım yatışı gerektirir. EKG bulguları (PR uzaması, AV blok, dal blokları) ciddi seyir göstergesidir.
Difteri tanılı hastada 1-7. haftalarda gelişen yumuşak damak paralizisi (regurgitation), kraniyal sinir tutulumu, görme bulanıklığı, ekstremite zayıflığı, solunum güçlüğü nörolojik komplikasyon açısından nöroloji konsültasyonu gerektirir.
Difteri vakası ile yakın temas öyküsü olan kişiler (aile üyeleri, sağlık personeli, kontaklar) muayene için başvurmalı, boğaz kültürü alınmalı, profilaktik antibiyotik tedavisi ve aşı rapeli planlanmalıdır.
Kütanöz difteri açısından: tropik bölge seyahati, mülteci nüfusu ile temas, bakım eksikliği olan kronik cilt lezyonu (yüzeyel "punched out" ülser, gri membran tabanlı) olan kişiler değerlendirilmelidir. Yetişkinlerin yaklaşık 10 yıllık rapel programlarını takip etmemeleri durumunda aşı bağışıklığı azalmış olabilir; seyahat öncesi veya yara/temas durumlarında aşı durumu sorgulanmalıdır.
Hekim Desteği ve Bilinçli Yaklaşımın Önemi
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, difteri gibi günümüzde nadir görülen ancak yüksek mortaliteli aşı önlenebilir hastalıkların tanısı, tedavisi ve komplikasyon yönetiminde geniş klinik deneyime sahiptir. Modern mikrobiyoloji laboratuvarımızda Loeffler agar, Tinsdale agar kültürleri, Albert boyaması, Elek toksin testi, PCR ile tox geni tespiti ve antitoksin antikor titreleri ile hızlı ve kesin tanı imkanları sunulmaktadır. Klinik şüphe varlığında laboratuvar doğrulaması beklenmeden difteri antitoksini ve kombinasyon antibiyotik tedavisi başlatılarak komplikasyonlar önlenmektedir. Solunum yolu difterisinde kulak burun boğaz, anestezi ve yoğun bakım bölümleri ile koordineli hava yolu yönetimi, gerektiğinde acil entübasyon ve trakeostomi imkanları mevcuttur. Toksik miyokardit gelişen vakalarda kardiyoloji ile entegre kardiyak monitörizasyon, aritmi yönetimi, geçici pacemaker, kalp yetmezliği tedavisi sağlanmaktadır. Difterik nöropatisi olan hastalarımız için nöroloji konsültasyonu, mekanik ventilasyon, fizik tedavi ve rehabilitasyon programları yürütülmektedir. Pediyatrik hastalarımız için çocuk enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile birlikte özelleşmiş protokoller uygulanmaktadır. Yetişkin aşılama polikliniğimizde Td/Tdap rapelleri, gebelik aşılaması, seyahat aşıları ve risk grubu aşılaması (sağlık personeli, mülteci kampı çalışanları) yapılmaktadır. Salgın araştırması, kontak takibi, profilaktik antibiyotik uygulaması ve halk sağlığı işbirliği çalışmalarımız mevcuttur. Aşı tereddütü olan ailelerle bilinçlendirme ve danışmanlık çalışmaları yürütülmektedir. Sağlığınızla ilgili herhangi bir endişede vakit kaybetmeden tarafımıza başvurmanız, erken tanı ve uygun tedavi ile yaşamı tehdit edici komplikasyonların önüne geçilmesini sağlayacaktır.
