Deri grefti (skin grafting), donor alandan alınan cilt parçasının alıcı alana transfer edilmesi yoluyla doku defektlerinin kapatılması işlemidir. STSG (Split-Thickness Skin Graft - kısmi kalınlık deri grefti) ve FTSG (Full-Thickness Skin Graft - tam kalınlık deri grefti) modern plastik cerrahide en sık kullanılan iki greft tipidir. Yanık tedavisi, travmatik yara onarımı, tümör eksizyonu sonrası rekonstrüksiyon, kronik ülser kapatma, doğumsal anomaliler ve skar revizyon işlemlerinde sıkça başvurulan bu yöntemler, modern plastik cerrahinin temel araçlarındandır. Amerikan Plastik Cerrahi Derneği 2023 verilerine göre küresel olarak yıllık 5 milyondan fazla deri grefti uygulanmakta, bunların önemli bir kısmı yanık vakalarında kullanılmaktadır. Türkiye Plastik Cerrahi Derneği yıllık raporlarına göre ülkemizde de yanık merkezleri, plastik cerrahi servisleri ve dermatolojik cerrahi pratiğinde deri grefti en sık başvurulan rekonstrüktif yöntemlerden biridir. Greft tipinin seçimi defektin lokalizasyonu, boyutu, vasküler yatak durumu, hastanın doku rezervi, kozmetik beklentiler ve fonksiyonel ihtiyaçlara göre yapılır. STSG geniş alanlarda, kalitesi düşük yataklarda ve estetik öneme sahip olmayan bölgelerde tercih edilirken, FTSG yüz, eklem üzeri ve hassas alanlarda daha iyi kozmetik sonuç vermesi nedeniyle tercih edilir.
Deri Grefti Nedir?
Deri grefti, vasküleritesi olmayan bir cilt parçasının (epidermis ve dermis tabakaları) donor alandan alınarak alıcı alana transfer edilmesi ve alıcı yataktan vaskülarizasyon kazanarak yaşamasını sürdüren bir doku transferi yöntemidir. Greft survival (yaşam) süreci üç aşamalı bir mekanizma ile gerçekleşir: imbibition (24-48 saat plazma emilimi ile beslenme), inosculation (48-72 saat alıcı yatak ve greft kapilller ağı arasında bağlantı kurulması), revaskülarizasyon (5-7 günde yeni vasküler ağ formasyonu).
STSG (Kısmi Kalınlıkta Deri Grefti) Nedir?
STSG, epidermis tamamı + papiller dermis ve retiküler dermisin değişen miktarlarını içeren ince greft tipidir. Kalınlık olarak ince (0.005-0.010 inch / 0.13-0.25 mm), orta (0.010-0.018 inch / 0.25-0.45 mm), kalın (0.018-0.030 inch / 0.45-0.75 mm) olarak sınıflanır. Donor alanda dermal ekler (sebaceous bezler, sweat glands, saç follikülleri) korunduğu için spontan reepitelizasyon ile iyileşir (10-21 gün). STSG yaygın kullanım alanı geniş yanık alanları, geniş travmatik defektler, kronik ülserler, geniş tümör eksizyon sonrası rekonstrüksiyondur.
FTSG (Tam Kalınlıkta Deri Grefti) Nedir?
FTSG, epidermis + tüm dermis (papiller + retiküler) içeren kalın greft tipidir. Kalınlık olarak 0.030-0.040 inch (0.75-1.00 mm) civarındadır. Donor alanda primer kapama gerektirir; subkutan yağ dokusunda incelmesi sonra kapatılır. FTSG dermal ekler içermesi, daha iyi kozmetik sonuç (renk, dokunma, kontur), daha az kontraktür eğilimi, normal sebaceous-sweat-saç fonksiyonu nedeniyle yüz, eklem üzeri ve hassas alanlarda tercih edilir. Donor alanlar: postauriküler, supraklavikuler, kasık, antekubital, üst kol.
Deri Greftinin Nedenleri ve Endikasyonları
Deri grefti çeşitli klinik endikasyonlarda uygulanır.
STSG Endikasyonları
(1) Yanık tedavisi: erken eksizyon sonrası geniş yanık alanlarının kapatılması (en sık endikasyon). (2) Travma: geniş soyma yaralar, ezilme yaralar. (3) Tümör eksizyonu: malign veya benign cilt tümörleri sonrası geniş defektler. (4) Kronik ülser: venöz ülser, diyabetik ayak ülseri, dekübit ülseri, vasküler yetersizlik ülseri. (5) Sintetik dermal substitüent (Integra) üzerine uygulanan ikinci aşama greftleme. (6) Tedavi edilmeyen yara iyileşmesi (sekonder iyileşmeyen 4 haftadan eski yaralar). (7) Sirurjikal mukozal defektler (oral, ürogenital). Yanık tedavisinde STSG mesh greft (1:1.5, 1:3, 1:6 oranlarında) uygulaması ile geniş yüzeylere genişletilebilir.
FTSG Endikasyonları
(1) Yüz rekonstrüksiyonu: kozmetik üniteler bütün rekonstrüksiyonu, deri kanseri eksizyon sonrası kapatma, yüz yanığı. (2) El ve parmak: doğal renk-doku uyumu, fonksiyonel hareket koruma. (3) Eklem üzeri: kontraktür önleme. (4) Yüz yanığı: kozmetik üniteler. (5) Göz kapağı: göz kapak rekonstrüksiyonu. (6) Burun ve kulak rekonstrüksiyonu (kompozit greft alternatifi). (7) Volar el rekonstrüksiyonu. (8) Tırnak yatağı greftleme. FTSG defekt boyutunun donor alanda primer kapamaya izin verecek şekilde sınırlı olması gerektiği için maksimum 5 cm genişliğinde alanlarda kullanılır.
Kontrendikasyonlar
Mutlak kontrendikasyonlar: vasküleritesi yetersiz alıcı yatak (subkutan yağ veya tendon görünümü), kemik veya kıkırdak korteks açıklığı (kemik veya kıkırdak periostunun açık olması greft tutmaz), aktif enfeksiyon (kültür pozitif, gram başına 10⁵ üzerinde bakteriyel yük), radyasyon hasarlı doku (vasküleritesi düşük). Rölatif kontrendikasyonlar: kontrolsüz diyabet, periferik vasküler hastalık, sigara ağır kullanımı, kronik steroid kullanımı, immünosupresif tedavi, malnütrisyon, koagülopati.
Belirtileri ve Klinik Bulgular
Deri grefti adayı hastalarda klinik bulgular defekt tipine göre değişir. Yanık yarası bulguları: derinlik (genelde 3. derece veya derin 2. derece), TBSA, lokalizasyon, sirkumferansiyel mi, vasküleritesi durumu (kapilller refill, kanama). Travmatik yara bulguları: yara boyutu, derinliği, kontaminasyon, eşlik eden yaralanma. Tümör eksizyonu sonrası: defekt boyutu, çevre dokuyla ilişkisi, kozmetik öneme sahip mi. Kronik ülser bulguları: ülser boyutu, etyolojisi (vasküler, diyabetik, basınç), zemin durumu (granulasyon doku varlığı), enfeksiyon. Yatak değerlendirmesi: granulasyon dokusu (sağlıklı pembe, hipergranülasyon olmamalı), kanama varlığı (hafif kanama olmalı), enfeksiyon belirtileri (pürülan akıntı, kötü koku, eritem) yoksa.
Tanı: Yatak ve Donor Değerlendirmesi
Deri grefti planlamasında yatak hazırlığı kritik önemdedir. Alıcı yatağın değerlendirmesi: vasküleritesi (granulasyon dokusu varlığı, kapilller refill, hafif kanama), enfeksiyon dışlanması (kültür pozitif değil, gram başına bakteriyel yük < 10⁵), nekrotik doku temizliği (debridman ile), kuru ekspoze (yağ dokusu, tendon, kemik) bölgelerin kapatılması (lokal flep gerekebilir). Donor alan değerlendirmesi: STSG için yeterli yüzey alan (uyluk, sırt, kalça); FTSG için primer kapamaya izin verecek yumuşak doku rezervi (postauriküler, supraklavikuler, kasık, antekubital).
Laboratuvar ve Görüntüleme
Tam kan sayımı, koagülasyon testleri, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, açlık glukoz, HbA1c, beslenme parametreleri (albumin, prealbumin, transferrin), demir, B12, D vitamini, çinko, viral seroloji, yara kültürü ve antibiyogram, gerektiğinde derin doku biopsisi. Vasküler hastalık şüphesi olan hastalarda Doppler ultrasonografi, ABI ölçümü.
Ayırıcı Tanı
Deri grefti planlanan hastalarda ayırıcı tanı kapsamında alternatif rekonstrüksiyon yöntemleri ve klinik durumlar değerlendirilir. Birinci olarak primer kapama (eksizyon ve dikme) küçük defektlerde ilk seçenek olabilir; gerilim yoksa. İkinci olarak lokal flep (ilerletme, rotasyon, transposition) sağlıklı komşu doku transfer eder; daha iyi kozmetik sonuç verir. Üçüncü olarak doku genişletici (tissue expander) sağlam komşu cilt için seçenektir. Dördüncü olarak mikrocerrahi serbest flep büyük kompozit defektlerde kullanılır. Beşinci olarak dermal substitüent (Integra, AlloDerm, MatriDerm) ile iki seanslı yaklaşım (önce substitüent, sonra ince STSG) tercih edilebilir. Altıncı olarak negatif basınçlı yara terapisi (NPWT, VAC) zemin hazırlığı için kullanılır. Yedinci olarak sekonder iyileşme küçük yüzeyel defektler veya FTSG donor alanı için yeterli olabilir. Sekizinci olarak kompozit greft (kıkırdak + cilt) burun, kulak rekonstrüksiyonunda alternatif. Dokuzuncu olarak yapay deri (Apligraf, Dermagraft) kronik ülserde kullanılabilir.
Tedavi: STSG ve FTSG Cerrahi Tekniği
Deri grefti uygulaması cerrahi planlama, yatak hazırlığı, donor alandan greft alma, alıcı alana yerleştirme ve fiksasyon adımlarını içerir. İşlem genel anestezi, bölgesel anestezi (büyük donor alan) veya lokal anestezi (küçük FTSG) altında uygulanabilir.
STSG Alımı (Pinch Graft)
Donor alan klorheksidin solüsyonu ile temizlenir, mineral yağ ile lubrike edilir. Dermatom (Padgett, Zimmer veya Humby tipinde) ile istenen kalınlık (genelde 0.012-0.018 inch) ayarlanır. Donor alan tek yönlü düzgün hareketle dermatomla traşlanır; küçük punktat kanama olur (donor noktaları ödeme uyumlu hızlı reepitelize olur). Alınan greft mesh greft (1:1.5, 1:3 oranı) yapılabilir; mesh greft maker ile geometrik kesikler atılarak yüzey alanı 1.5-3 kat artırılır. Donor alan iyileşmesi 14-21 gündür; pansuman (Op-Site, semipermeabıl film, Tegaderm) ile kapatılır.
FTSG Alımı
Donor alan (postauriküler, supraklavikuler, kasık, antekubital) preoperatif planlama ile belirlenir; defekt boyutuna uygun şablon (gauze veya foil) hazırlanır. Cilt elliptik insizyon ile alınır; alınan greft subkutan yağ dokusunda incelmeli (defat). Donor alan primer dikme ile kapatılır.
Greft Yerleştirme ve Fiksasyon
Alıcı yatak son temizlik (saline irrigasyon) ile yapılır. Greft yerleştirilirken yön (FTSG için saç yönü, hairline gözlem) ve doku eşleşmesi dikkat edilir. Greft tüm sınırları çevreleyen sutür (5-0 veya 6-0 nylon, vicryl) ile fiksasyona alınır; dermal sutür greft kenarlarını yatağa tutturur. Bolster (basınçlı bandaj): tie-over bolster (Brown bolster) ya da VAC ile greft yatağa fizik fiksasyon sağlanır; bu seroma ve hematom önler, greft tutma oranını artırır.
Mesh Greft (STSG için)
Mesh greft yapımı greft alanını genişletir, eksudat drenajına izin verir. Yanık tedavisinde 1:3 ya da 1:6 oranlı mesh sıkça kullanılır. Mesh deseni iyileşme sonrası kalıcı görünüm bırakır; bu nedenle yüz ve kozmetik bölgelerde whole-sheet (mesh yapılmamış) STSG tercih edilir.
Anestezi Detayları
Genel anestezi: geniş alanlar, çocuklar, yanık vakaları için. Bölgesel anestezi: lokoregional sinir blokları, spinal anestezi (alt ekstremite), epidural anestezi (gövde-alt ekstremite). Lokal anestezi: küçük FTSG (yüz lezyonları, postauriküler donor) için lidokain %1 + adrenalin 1/100000. Tümesan anestezi: STSG donor alanlarında kanama ve ağrı azaltır (Klein formülü).
Komplikasyonlar
Deri grefti komplikasyonları erken ve geç dönem olarak iki gruba ayrılır. Erken komplikasyonlar (0-2 hafta): hematom (greft tutmama nedeni #1), seroma, enfeksiyon (genelde Pseudomonas, MRSA), greft tutmama (parsiyel veya total - renk değişimi, kuruma), greft slippage (yer değiştirme), donor alanda enfeksiyon, ağrı (özellikle donor alan), allerjik reaksiyon (sutür materyali, antibiyotik krem). Geç komplikasyonlar: kontraktür (özellikle STSG sonrası), pigmentasyon değişiklikleri (donor alanda hipopigmentasyon, alıcı alanda hiperpigmentasyon), kozmetik dengesizlik (renk-doku uyumsuzluğu - özellikle yüzde STSG mesh deseni belirgin), donor alanda hipertrofik skar, alıcı alanda hipertrofik skar, kıllanma kaybı (saçlı deri donor sonrası lokalize alopesi), kalıcı sensoriyel değişiklikler (parestezi, dizestezi), kontraktür ile ilişkili fonksiyon kaybı, mesh greft görüntüsü kalıcılığı, kalıcı eritem.
STSG Donor Alan Komplikasyonları
İyileşme gecikmesi (>21 gün), enfeksiyon, hipertrofik skar, hipopigmentasyon, hiperpigmentasyon, kalıcı kaşıntı, kuru cilt sendromu, donor alan ölçü hata kalıcı görsel olarak belirgin alan.
FTSG Donor Alan Komplikasyonları
Donor alan dehissens, enfeksiyon, lineer skar, asimetri, gerilim ve fonksiyon kısıtlaması (özellikle eklem yakını donor alanlarda).
Korunma ve Postoperatif Bakım
Deri grefti sonrası bakım greft tutma oranını ve uzun dönem kozmetik-fonksiyonel sonuçları belirler.
Postoperatif Bakım
Bolster veya VAC ilk 5-7 gün greft üzerinde bırakılır; greft fiksasyonu ve hematom önleme. Bolster çıkarıldıktan sonra greft kontrolü: renk (pembe iyi, mor-koyu hematom şüphesi, beyaz nekroz şüphesi), doku tutmosu, eksudat. Greft alanına minimum 6 hafta basınç-gerilim uygulanmamalı. Yara bakımı: günlük antiseptik temizlik, antibiyotik krem (mupirosin), gerekirse pansuman.
Donor Alan Bakımı
STSG donor alan: Op-Site, Tegaderm gibi semi-permeabıl film veya hidrokolloid pansumanlar; günlük takip; aşırı eksudat varsa pansuman değişimi. Donor alan iyileşmesi 14-21 gündür. FTSG donor alan: standart sutür bakımı, sutürler 7-14. günde alınır.
Skar Yönetimi
Greft alanında skar yönetimi: silikon jel/yaprak (12-24 saat/gün, 6-12 ay), basınç giysileri (özellikle STSG sonrası kontraktür önleme, 23 saat/gün, 12-18 ay), masaj (3 hafta sonra başlar), nemlendirici, güneş koruması (SPF 50+ rutin, en az 1 yıl). Donor alan skar yönetimi: silikon jel (FTSG donor lineer skar için), mikropor bant.
Profilaksi
Sefuroksim aksetil 500 mg 2x1 (5-7 gün) profilaktik antibiyotik. Ağrı kontrolü için parasetamol 500 mg, gerekirse tramadol 50 mg. NSAID lar ilk hafta önerilmez. Tromboprofilaksi (riskli vakalarda DMAH).
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Deri grefti sonrası dönemde aşağıdaki durumların gözlenmesi halinde gecikmeden plastik cerrahi uzmanına başvurulmalıdır: 38.5 derecenin üzerinde ateş, greft alanında veya donor alanda pürülan akıntı, kötü koku, yaygın eritem, sıcaklık artışı (selülit), şiddetli ağrı, greft alanında renk değişimi (mor-koyu hematom, beyaz nekroz), greft yer değiştirmesi, greft tutmama belirtileri (kuruma, kabarma), aşırı kanama, lenf bezi büyümesi, alerjik reaksiyon belirtileri, donor alanda dehissens veya enfeksiyon, expander komplikasyonları, ağrı ve fonksiyon kısıtlaması, kontraktür gelişimi, hipertrofik skar veya keloid gelişimi, kalıcı pigmentasyon değişiklikleri, asimetri, kötü kozmetik sonuç, persistant ödem, alerjik reaksiyon belirtileri (yaygın döküntü, anjioödem, dispne). Düzenli kontroller işlem sonrası 1, 2 hafta ve 1, 3, 6, 12 ayda planlanır.
Deri grefti, modern plastik cerrahide en sık başvurulan rekonstrüktif yöntemlerden biridir. STSG ve FTSG farklı endikasyonlarda farklı avantajlar sunar: STSG geniş alanlar, yanık tedavisi, kronik ülserler, mesh greft genişletmesi gibi durumlarda; FTSG yüz, eklem üzeri, hassas anatomik bölgeler, kozmetik öneme sahip alanlarda tercih edilir. Greft seçiminde defektin lokalizasyonu, boyutu, vasküler yatak durumu, donor alan rezervi, kozmetik beklentiler ve fonksiyonel ihtiyaçlar kritik faktörlerdir. Yatak hazırlığı (debridman, granulasyon dokusu, enfeksiyon dışlama), greft alma tekniği (uygun kalınlık, donor alan koruma), uygun fiksasyon (bolster, VAC), titiz postoperatif bakım ve uzun dönem skar yönetimi başarının kilit unsurlarıdır. Hipertrofik skar ve kontraktür önleme için silikon ve basınç tedavisi rutin olmalıdır. Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, STSG ve FTSG uygulamaları konusunda kapsamlı tecrübeye sahiptir; modern dermatomlar, mesh greft cihazları, dermal substitüent kombinasyonları, VAC sistemleri, titiz hasta takip protokolleri ve uzun dönem skar yönetimi programlarımız ile her hastaya kişiselleştirilmiş, doğal ve kalıcı rekonstrüktif çözümler sunmayı hedeflemekteyiz.
