Çocukluk çağı egzaması, daha bilimsel adıyla atopik dermatit, bebeklik ve çocukluk döneminde sık görülen kronik, tekrarlayıcı, kaşıntılı bir inflamatuar deri hastalığıdır. Endüstrileşmiş toplumlarda çocuk nüfusunun yüzde 15-20'sinde, gelişmekte olan ülkelerde yüzde 5-10'unda saptanmaktadır. Olguların yüzde 60'ı yaşamın ilk yılında, yüzde 85'i beş yaşından önce başlangıç gösterir. Hastalık epidermal bariyer disfonksiyonu, immün sistem disregülasyonu ve çevresel tetikleyicilerin karmaşık etkileşimi sonucunda ortaya çıkar ve atopik yürüyüş olarak adlandırılan, alerjik rinit ve astım gibi komorbiditelerin sırayla geliştiği bir spektrumun ilk basamağını oluşturur. ICD-10 kodu L20 olarak sınıflandırılan bu hastalık, çocuklarda yaşam kalitesini, uyku düzenini, akademik performansı ve aile yaşantısını derinden etkilemektedir. Bu inceleme, atopik dermatitin patofizyolojisinden modern tedavi yaklaşımlarına kadar kanıta dayalı bilgileri kapsamaktadır.
Çocukluk Çağı Egzaması Nedir?
Atopik dermatit, deri bariyer fonksiyonu bozukluğu ve Th2 baskın immün yanıt ile karakterize çok faktörlü kronik bir dermatozdur. Patofizyolojinin temelinde filaggrin gen (FLG) mutasyonları yatar; bu protein stratum korneum oluşumunda kritik rol oynar ve mutasyon varlığında epidermis bariyer fonksiyonu bozulur. Bariyer hasarı transepidermal su kaybını artırır, alerjen ve mikroorganizma penetrasyonunu kolaylaştırır. Th2 sitokinleri (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31) ve TSLP keratinositlerden serbestleşerek inflamasyonu sürdürür. IL-31 kaşıntının ana mediyatörüdür. Süreğen kaşıma ve sürtme kserozis, likenifikasyon ve sekonder enfeksiyonlara yol açar. Th17 ve Th22 yolakları lezyonların kronikleşmesinde rol oynar. Cilt mikrobiyotasında Staphylococcus aureus baskınlığı ve mikrobiyom çeşitliliğinin azalması karakteristiktir.
Yaş Gruplarına Göre Klinik Görünüm
Bebeklik dönemi (0-2 yaş): Lezyonlar yanaklarda, alın ve saçlı deride başlar; eksüdatif, eritemli, vezikülobüllöz plaklar şeklindedir. Bebek bezi bölgesi tipik olarak korunur. Ekzantemler diz ve dirsek dış kısımlarına yayılabilir. Çocukluk dönemi (2-12 yaş): Fleksural alanlarda (antekübital, popliteal, boyun, bilek) lokalize kuru, pullu, likenifiye plaklar ön plandadır. Adolesan dönemi (12 yaş ve üzeri): Yetişkin tipi tutulum başlar; fleksural bölgelere ek olarak yüz, boyun, eller ve göz kapakları etkilenir; daha kalın, likenifiye plaklar ve nodüler prurigo gözlenir.
Atopik Dermatitin Nedenleri
Atopik dermatit etyolojisi multifaktöriyeldir ve genetik, çevresel ve immünolojik faktörlerin birlikte rol oynadığı kompleks bir yapıya sahiptir. Filaggrin (FLG) gen mutasyonu en güçlü genetik risk faktörüdür ve atopik dermatitli çocukların yaklaşık yüzde 30-50'sinde saptanır. SPINK5, CLDN1, OVOL1 ve LCE genleri bariyer fonksiyonunu etkiler. STAT6, IL13, IL4R, IL31 polimorfizmleri immün yanıtı modüle eder. Aile öyküsü pozitif olan çocuklarda risk üç kat artar. Çevresel faktörler arasında soğuk ve kuru iklim, kaba kıyafetler (yün, sentetik kumaşlar), tahriş edici sabunlar, deterjanlar, parfümler, sigara dumanı, ev tozu akarı, polenler, hayvan tüyleri, küf sporları ve gıda alerjenleri yer alır. Stres, uyku bozukluğu ve viral enfeksiyonlar alevlenmeleri tetikler. Hijyen hipotezi mikrobiyal çeşitliliğin azalmasının atopik hastalık gelişimini artırdığını ileri sürer. D vitamini eksikliği, omega-3 yağ asidi yetersizliği ve mikrobiyom dengesizliği patogenezde rol oynar.
Risk Faktörleri
- Birinci derece akrabada atopik hastalık öyküsü
- Filaggrin gen mutasyonu
- Şehir yaşamı ve düşük mikrobiyal çeşitlilik
- Antibiyotik kullanımının yenidoğan dönemindeki yoğunluğu
- Sezaryen ile doğum ve yapay beslenme
- D vitamini eksikliği
- Erken ek gıdaya geçiş veya geç gıda tanıtımı
- Ev tozu akarı, küf, evcil hayvan maruziyeti
- Sigara dumanına pasif maruziyet
- Gestasyonel ve postnatal sigara, hava kirliliği
Belirtiler
Atopik dermatitin temel klinik bulgusu şiddetli kaşıntıdır ve geceleri belirgin biçimde artar. Lezyonlar akut, subakut ve kronik formda olabilir. Akut lezyonlar eritemli, ödemli, vezikülobüllöz, eksüdatif ve krutlu plaklar şeklindedir. Subakut form pullanma, eritem ve hafif likenifikasyon gösterir. Kronik lezyonlar kalın, derisi belirginleşmiş (likenifiye), hiperpigmente, sert plaklar ile karakterizedir. Eşlik eden bulgular arasında kserozis (kuru cilt), pitriyazis alba (yüzde hipopigmente yamalar), keratosis pilaris (kıl folikülü etrafında pürüzlü papüller), Dennie-Morgan çizgileri (alt göz kapağında çift kıvrım), atopik shiners (göz altı koyu halkalar), Hertoghe işareti (lateral kaş incelmesi), beyaz dermografizm, palmar hiperlinearite ve papuler-likenifiye antekübital fossa lezyonları yer alır. Kaşıntıya bağlı uyku bozukluğu, irritabilite, dikkat eksikliği, okul başarısında düşüş, depresyon ve sosyal izolasyon gözlenir. Şiddetli vakalarda eritrodermi gelişebilir.
Hastalık Şiddet Skorlama
Atopik dermatit şiddetinin objektif değerlendirilmesinde SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASI (Eczema Area and Severity Index) ve POEM (Patient-Oriented Eczema Measure) skalaları kullanılır. Hafif (SCORAD 25 altı), orta (25-50) ve şiddetli (50 üstü) olarak sınıflandırılır. Yaşam kalitesi değerlendirmesi için Çocuk Dermatolojik Yaşam Kalitesi İndeksi (CDLQI) ve aile etkilenmesi için DFI (Dermatitis Family Impact) skalaları kullanılır.
Tanı ve Laboratuvar Değerleri
Tanı klinik bulgular ve Hanifin-Rajka veya UK Working Party kriterlerine göre konulur. Hanifin-Rajka kriterleri 4 majör (kaşıntı, tipik morfoloji ve dağılım, kronik veya tekrarlayıcı seyir, kişisel veya ailesel atopi öyküsü) ve 23 minör bulgudan oluşur; tanı için 3 majör artı 3 minör kriter gerekir. Total IgE düzeyi vakaların yüzde 80'inde yüksektir. Eozinofili saptanabilir. Spesifik IgE testleri (RAST, ImmunoCAP) ve cilt prick testleri tetikleyici alerjenleri belirlemek için kullanılır. Filaggrin genetik testi rutin olarak önerilmez ancak araştırma amaçlı yapılabilir. Şiddetli vakalarda atopik patch testi gıda alerjenleri için yardımcı olabilir. Cilt biyopsisi tipik olgularda gerekli değildir; ancak ayırıcı tanı için yapılabilir ve spongiotik dermatit, perivasküler lenfositik infiltrat ve eozinofili görülür. Sekonder enfeksiyon şüphesinde bakteriyel kültür (Staphylococcus aureus), viral PCR (HSV için Tzanck smear veya PCR) ve mikolojik inceleme istenir.
Önerilen Tetkikler
- Tam kan sayımı ve eozinofil yüzdesi
- Total ve spesifik IgE düzeyleri
- Cilt prick testi ve atopik patch testi
- Sekonder enfeksiyon şüphesinde kültür
- D vitamini ve çinko düzeyleri
- Şiddetli vakalarda biyopsi
- HSV PCR (eczema herpeticum şüphesinde)
- Aşılama öncesi immün durum değerlendirmesi
Ayırıcı Tanı
Çocuklarda atopik dermatit ile karışabilecek pek çok dermatoz bulunmaktadır. Seboreik dermatit yenidoğan döneminde saçlı deri ve yüzde sarımsı yağlı pullanmalarla karakterize olup kaşıntı genellikle hafiftir. Kontakt dermatit (irritan veya alerjik) lokalize alanda, temas öyküsü ile birlikte ortaya çıkar; nikel, lateks, koruyucu maddeler ve kozmetik ürünler en sık alerjenlerdir. Skabies özellikle el bilekleri, parmak araları, aksilla ve genital bölgede kaşıntılı papüllerle seyreder, gece kaşıntısı belirgindir ve aile bireylerinde de bulgular vardır. Psoriasis kalın, gümüşi pullu, simetrik plaklarla karakterizedir; saçlı deri, dirsek ve diz tutulumu tipiktir. Tinea corporis halka şeklinde, kenarları belirgin, KOH pozitif lezyonlar yapar. İmmün yetmezlik sendromları (Wiskott-Aldrich, hiper-IgE sendromu, Omenn sendromu, IPEX) atopik dermatit benzeri tablo ile başlayabilir. Akrodermatit enteropatika (çinko eksikliği), histiyositoz X, fenilketonüri ve kistik fibrozis gibi metabolik ve sistemik hastalıklar da egzamatöz lezyon yapabilir. Numuler egzama, asteatotik egzama ve liken simpleks kronikus atopik dermatitin alt formları olarak değerlendirilir.
Tedavi
Atopik dermatit tedavisi bariyer onarımı, antiinflamatuar tedavi, kaşıntı kontrolü, sekonder enfeksiyonların yönetimi ve tetikleyicilerden kaçınma temellerine dayanır. Nemlendirici kullanımı tedavinin köşe taşıdır; günde en az iki kez, banyo sonrası üç dakika içinde uygulanmalıdır. Seramid içeren, parfümsüz, hipoalerjenik nemlendiriciler tercih edilir. Banyo kısa (5-10 dakika) ve ılık suyla yapılmalı, sentetik olmayan yumuşak sabunlar kullanılmalıdır. Topikal kortikosteroidler temel antiinflamatuar tedavidir. Yüz ve fleksural alanlarda düşük potens (hidrokortizon yüzde 1, hidrokortizon butirat yüzde 0,1), gövde ve ekstremitelerde orta-yüksek potens (mometazon furoat yüzde 0,1, metilprednizolon aseponat yüzde 0,1) önerilir. Topikal kalsinörin inhibitörleri olan takrolimus yüzde 0,03 (2 yaş üzeri), takrolimus yüzde 0,1 (16 yaş üzeri) ve pimekrolimus yüzde 1 yüz ve göz çevresinde steroid alternatifi olarak kullanılır. Yeni nesil topikal ajan krisaborole yüzde 2 PDE4 inhibitörüdür. Ruksolitinib yüzde 1,5 krem JAK inhibitörü olarak FDA onayı almıştır. Antihistaminikler kaşıntı kontrolünde sınırlı yarar sağlar; sedatif etki için hidroksizin 1-2 mg/kg/gün, setirizin 2,5-10 mg/gün gece kullanımı uygundur. Sekonder bakteriyel enfeksiyonda topikal mupirosin yüzde 2, sistemik sefaleksin 25-50 mg/kg/gün veya amoksisilin-klavulanat 40-80 mg/kg/gün uygulanır. Eczema herpeticum için asiklovir 10-20 mg/kg/doz dört kez gün intravenöz başlanır. Dar bant UVB fototerapi 6 yaş üzeri orta-şiddetli vakalarda etkilidir. Sistemik tedaviler: siklosporin 3-5 mg/kg/gün, metotreksat 0,3-0,5 mg/kg/hafta, mikofenolat mofetil 600 mg/m² iki kez gün ve azatioprin 1-3 mg/kg/gün geleneksel ajanlardır. Biyolojik tedavilerde dupilumab IL-4Rα antikoru olup 6 ay üzeri çocuklarda onaylıdır; başlangıç dozu kiloya göre değişir. Tralokinumab IL-13 inhibitörüdür. Oral JAK inhibitörleri (abrocitinib, upadacitinib, baricitinib) adolesan ve yetişkinlerde kullanılır.
Tedavi Algoritması
- Tüm hastalarda: nemlendirici, banyo eğitimi, tetikleyici eliminasyon
- Hafif: topikal kortikosteroid intermitan ve kalsinörin inhibitörü
- Orta: orta potent steroid proaktif rejim, fototerapi
- Şiddetli: dupilumab, siklosporin, metotreksat, JAK inhibitörü
- Sekonder enfeksiyonda: topikal/sistemik antibiyotik veya antiviral
- Aile eğitimi ve psikososyal destek
Komplikasyonlar
Atopik dermatitin en sık komplikasyonu sekonder bakteriyel enfeksiyondur ve özellikle Staphylococcus aureus etkendir. Eczema herpeticum (HSV süperenfeksiyonu) yaşamı tehdit eden bir komplikasyondur ve yüksek ateş, yaygın umblike vezikülobüllöz lezyonlar ve sistemik bulgularla seyreder; acil intravenöz asiklovir gerektirir. Eczema vaccinatum çiçek aşısı sonrası gelişir. Eczema coxsackium, molluscum contagiosum ve verrü vulgaris diğer viral komplikasyonlardır. Kaşıntıya bağlı uyku bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, depresyon ve anksiyete sıktır. Atopik yürüyüş kapsamında alerjik rinit (yüzde 50-75), astım (yüzde 30-50) ve gıda alerjisi (yüzde 30-40) gelişimi olasıdır. Büyüme geriliği şiddetli olgularda ve uzun süreli sistemik kortikosteroid tedavisinde gözlenebilir. Topikal kortikosteroidlerin uzun süreli kullanımında atrofi, telanjektazi, stria, perioral dermatit ve adrenal supresyon gelişebilir. Göz tutulumunda atopik keratokonjonktivit, keratokonus ve katarakt riski artar.
Korunma
Birincil korunmada gebelikte ve emzirme döneminde anne beslenmesinin dengeli olması, çocukta yaşamın ilk altı ayında anne sütü ile beslenme, dört-altı ayda ek gıdaya geçişin tedrici yapılması, probiyotik desteği, D vitamini takviyesi ve yenidoğan döneminden itibaren günlük nemlendirici kullanımı önerilir. Filaggrin defisit yenidoğanlarında yoğun emolyent uygulamasının atopik dermatit gelişimini yüzde 50 oranında azalttığı gösterilmiştir. İkincil korunma için bilinen tetikleyicilerden kaçınma, ev tozu akarı kontrolü, sigara dumanı maruziyetinin önlenmesi, evcil hayvanlarla temasın düzenlenmesi, pamuklu giysi tercih etme, banyo süresinin kısa tutulması, parfümlü ürünlerden kaçınılması ve düzenli nemlendirici kullanımı önemlidir. Stres yönetimi, yeterli uyku ve dengeli beslenme alevlenme sıklığını azaltır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Yaygın deri lezyonları, şiddetli kaşıntı, uyku bozukluğu, beslenme güçlüğü, ateş ile birlikte deri infeksiyonu bulguları, yaygın vezikül oluşumu, beslenme alerjisi şüphesi, büyüme geriliği veya tedaviye yanıtsızlık varlığında çocuk dermatoloji veya pediatrik immünoloji-allerji uzmanına başvurulmalıdır. Eczema herpeticum şüphesi (yüksek ateş, yaygın umblike veziküller) acil servise yönlendirilmelidir. Topikal tedaviye 4-6 hafta yanıt vermeyen olgular ileri tetkik için değerlendirilmelidir.
Klinik Değerlendirme
Koru Hastanesi Dermatoloji bölümünde uzman hekimlerimiz çocukluk çağı egzaması tanı ve tedavisini güncel Avrupa Dermatoloji Akademisi (EADV), AAD ve ETFAD kılavuzları ışığında bütüncül yaklaşımla yürütmektedir. Polikliniğimizde detaylı klinik değerlendirme, SCORAD/EASI skorlaması, alerji testleri, immünolojik inceleme, gıda provokasyon testleri, fototerapi, sistemik immünomodülatör ve biyolojik tedavi seçenekleri eksiksiz biçimde sunulmaktadır. Çocuk sağlığı, çocuk dermatolojisi, çocuk immünolojisi ve allerjisi, beslenme uzmanlığı, psikiyatri ve göz hastalıkları bölümlerimizin koordineli çalışması ile her çocuk hastanın gereksinimleri eksiksiz karşılanmaktadır. Aile eğitimi, nemlendirici uygulaması öğretimi, tetikleyici belirleme ve psikososyal destek programları sunulmaktadır. Bebeklik döneminden itibaren tekrarlayan döküntüler, kaşıntı, kronik kuru cilt, uyku bozukluğu yaşayan çocukların Dermatoloji polikliniğimize başvurarak erken tanı, etkin tedavi ve uzun dönem kontrol süreçlerini başlatmaları önerilmektedir.
