Çocuklarda idrarda kan görülmesi olarak tanımlanan hematüri, çocuk ürolojisi pratiğinde sıklıkla karşılaşılan ve dikkatli bir değerlendirme süreci gerektiren klinik bir bulgudur. İdrarın gözle görülür biçimde kırmızı, pembe ya da çay rengine dönmesi makroskopik hematüri olarak adlandırılırken, idrarda çıplak gözle fark edilemeyen ancak mikroskobik incelemede saptanan eritrositlerin varlığı mikroskopik hematüri olarak sınıflandırılır. Her iki durumun da altında yatan nedenlerin oldukça geniş bir yelpazeye yayıldığı bilinmekte, iyi huylu geçici tablolardan böbrek ve idrar yollarını ilgilendiren daha karmaşık patolojilere kadar uzanan bir ayırıcı tanı listesi söz konusudur. Bu nedenle çocuklarda hematürinin sistematik bir yaklaşımla ele alınması, gereksiz endişenin önlenmesi ile ciddi hastalıkların gözden kaçırılmaması arasındaki dengenin kurulmasında büyük önem taşır.
Pediatrik yaş grubunda hematürinin sıklığı çeşitli çalışmalarda farklı oranlarla bildirilmiş olsa da okul çağı çocuklarında mikroskopik hematürinin görülme sıklığının azımsanamayacak düzeyde olduğu bilinmektedir. Rutin idrar tetkiklerinin yaygınlaşmasıyla birlikte, herhangi bir yakınması olmayan çocuklarda tesadüfen saptanan mikroskopik hematüri olguları da giderek artmaktadır. Makroskopik hematüri ise ailelerde belirgin bir kaygıya yol açan ve genellikle hızlı biçimde sağlık kuruluşuna başvuruyla sonuçlanan bir bulgu olarak öne çıkar. Renk değişikliğinin her koşulda gerçek anlamda kanamayı yansıtmadığı, bazı besinlerin, ilaçların ya da metabolik ürünlerin de idrar rengini değiştirebildiği unutulmamalıdır. Pancar, böğürtlen, bazı gıda boyaları veya belirli antibiyotikler idrarda renk değişikliğine neden olabilir; bu ayrım klinik değerlendirmenin ilk basamağında dikkate alınır.
Çocuklarda hematürinin nedenleri genel olarak glomerüler ve non-glomerüler kaynaklı olarak iki ana grupta incelenir. Glomerüler kaynaklı hematüride kan hücreleri böbrek süzgeci düzeyinde idrara geçtiği için eritrositler biçim değişikliği gösterir ve idrarda silendirlere rastlanabilir. IgA nefropatisi, post-enfeksiyöz glomerülonefrit, Alport sendromu, ince bazal membran hastalığı ve Henoch-Schönlein purpurası gibi tablolar bu grupta değerlendirilir. Non-glomerüler nedenler arasında idrar yolu enfeksiyonları, hiperkalsiüri, üriner sistem taş hastalığı, travma, kistik böbrek hastalıkları, üriner sistem anomalileri, orak hücreli anemi ve daha nadir olmak üzere üriner sistem tümörleri sayılabilir. Her yaş grubunda öne çıkan nedenlerin farklılık gösterdiği, süt çocuklarında konjenital anomaliler ve pıhtılaşma bozuklukları daha ön planda iken okul çağı çocuklarında enfeksiyon ve hiperkalsiürinin sıklıkla karşılaşılan etkenler olduğu bilinmektedir.
Ürolojik değerlendirmenin ilk adımını ayrıntılı bir öykü alma süreci oluşturur. Hematürinin ne zaman fark edildiği, sürekli mi yoksa aralıklı mı olduğu, idrarın başında, ortasında ya da sonunda mı belirginleştiği sorgulanır. İdrar akımının başlangıcındaki kanama daha çok üretra kaynaklı sorunları düşündürürken, işeme sonunda görülen kanama mesane boynu ve trigon bölgesine ait patolojileri akla getirebilir. Tüm işeme boyunca gözlenen kanamanın ise böbrek ya da üreter kaynaklı olma olasılığı daha yüksektir. Eşlik eden yan ağrısı, karın ağrısı, ateş, işeme sırasında yanma, sık idrara çıkma, gece işeme, idrar tutamama, ödem, hipertansiyon, döküntü, eklem şikayetleri ve son dönemde geçirilmiş üst solunum yolu ya da cilt enfeksiyonu öyküsü ayrıntılı biçimde sorgulanır. Ailede böbrek hastalığı, işitme kaybı, taş hastalığı ya da hematüri öyküsünün bulunması kalıtsal nedenlerin araştırılması açısından yol gösterici olabilir.
Fizik muayene aşamasında büyüme ve gelişme parametrelerinin değerlendirilmesi, kan basıncının yaşa ve boya göre uygun yöntemlerle ölçülmesi öncelikli basamaklardan biridir. Yüksek kan basıncı değerleri glomerüler patolojiler açısından anlamlı bir ipucu olarak yorumlanır. Göz kapaklarında, alt ekstremitelerde ya da yaygın biçimde saptanan ödem, nefrotik ve nefritik tablolar açısından uyarıcıdır. Karın muayenesinde palpabl kitle varlığı, özellikle küçük yaş grubunda tümöral oluşumlar ve hidronefroz açısından titizlikle değerlendirilir. Kostovertebral açı hassasiyeti üst üriner sistem enfeksiyonu ya da taş hastalığı lehine yorumlanabilir. Dış genital bölge muayenesi travma, meatal darlık, üretral prolapsus ya da lokal enfeksiyon bulgularının saptanması açısından ihmal edilmemelidir. Ciltteki döküntüler, purpurik lezyonlar ve eklem bulguları sistemik hastalıkların tanınmasında değerli bilgiler sunar.
Laboratuvar değerlendirmesinin temel taşını tam idrar tetkiki oluşturur. İdrarda eritrosit sayısının, morfolojisinin, protein varlığının, silendir bulunup bulunmadığının ve eşlik eden lökosit ile bakteriyel bulguların ayrıntılı incelenmesi tanısal yaklaşımın yönünü belirler. Dismorfik eritrositler ve eritrosit silendirlerinin görülmesi glomerüler kaynağı destekler. Belirgin proteinüri eşliğinde saptanan hematüri, glomerüler hastalıklar açısından öncelikli olarak araştırılır. İdrar kültürü, özellikle işeme semptomları ya da ateş varlığında enfeksiyonun ayırt edilmesi amacıyla istenir. 24 saatlik idrarda kalsiyum, protein ve kreatinin ölçümü ya da spot idrarda kalsiyum/kreatinin oranı hiperkalsiüri değerlendirmesinde önemli bir araç olarak kullanılır. Serum kreatinin, üre, elektrolitler, kompleman düzeyleri, antistreptolizin O, antinükleer antikor ve gerektiğinde koagülasyon testleri klinik bulgulara göre planlanır.
Görüntüleme yöntemleri içerisinde üriner sistem ultrasonografisi, radyasyon içermemesi, kolay ulaşılabilir olması ve çocuk hastalarda güvenli biçimde uygulanabilmesi nedeniyle ilk basamak inceleme olarak öne çıkar. Böbrek boyutlarının, parankim ekojenitesinin, korteks-medulla ayrımının, toplayıcı sistemin, üreterlerin ve mesanenin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi sağlanır. Hidronefroz, taş, kist, kitle, mesane duvar kalınlığı ve rezidü idrar hacmi gibi parametreler bu inceleme ile ortaya konulabilir. Klinik gereklilik doğduğunda voiding sistoüretrografi, dinamik böbrek sintigrafisi, manyetik rezonans ürografi ya da bilgisayarlı tomografi gibi ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Radyasyon yükünün azaltılması amacıyla çocuk hastalarda görüntüleme seçimleri, elde edilecek bilginin klinik değeriyle dengelenerek planlanır. Sistoskopi ise pediatrik hasta grubunda oldukça seçilmiş endikasyonlarla, özellikle açıklanamayan ısrarcı makroskopik hematüri ya da mesane içi lezyon şüphesinde gündeme alınır.
Hiperkalsiüri, çocuklarda mikroskopik hematürinin sık rastlanan nedenlerinden biri olarak dikkat çeker. Aşırı kalsiyum atılımı, idrar yollarında mikroskopik düzeyde tahrişe ve zamanla taş oluşumuna zemin hazırlayabilir. Beslenme alışkanlıklarının değerlendirilmesi, sodyum alımının gözden geçirilmesi, sıvı tüketiminin artırılması ve gerektiğinde metabolik incelemelerin genişletilmesi bu grup çocuklarda yaklaşımın temel bileşenlerini oluşturur. Üriner sistem taş hastalığı ise ülkemizin coğrafi ve beslenme koşulları göz önünde bulundurulduğunda çocuklarda göz ardı edilmemesi gereken bir sağlık sorunudur. Metabolik değerlendirme, sistin, ürik asit, oksalat ve sitrat düzeylerinin incelenmesi ile birlikte ele alınır. Erken tanı, ilerleyici böbrek hasarının önlenmesi ve nüks riskinin azaltılması bakımından belirleyici bir rol üstlenir.
Post-enfeksiyöz glomerülonefrit, özellikle boğaz ya da cilt enfeksiyonunun ardından iki ila üç hafta içerisinde ortaya çıkan makroskopik hematüri, ödem ve hipertansiyon üçlüsü ile klasik biçimde tanımlanır. Kompleman düzeylerinde geçici düşüş ve antistreptolizin O yüksekliği tanıya katkı sağlar. IgA nefropatisi ise sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyonu ile eş zamanlı ortaya çıkan hematüri atakları ile kendini gösterir ve çocukluk çağında oldukça sık karşılaşılan glomerüler hastalıklar arasında yer alır. Alport sendromu gibi kalıtsal glomerüler hastalıklarda ailede işitme kaybı, göz bulguları ve böbrek yetmezliği öyküsünün sorgulanması önemlidir. İnce bazal membran hastalığı ise genellikle iyi seyirli, izole mikroskopik hematüri ile karakterize kalıtsal bir tablo olarak bilinmekte, uzun dönem takip ile izlenmesi önerilmektedir.
İdrar yolu enfeksiyonları, çocuklarda hematürinin en sık rastlanan non-glomerüler nedenlerinden biridir. Ateş, işeme sırasında ağrı, sık idrara çıkma, idrar kaçırma, karın ya da yan ağrısı gibi bulgularla birlikte gözlenebilir. İdrar kültürü ile etken mikroorganizmanın belirlenmesi ve uygun antimikrobiyal yaklaşımın planlanması sürecin merkezinde yer alır. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu öyküsü bulunan çocuklarda vezikoüreteral reflü, obstrüktif üropati ya da işeme disfonksiyonu gibi altta yatan nedenlerin araştırılması gerekli görülür. Nörojen mesane, disfonksiyonel işeme ve konstipasyon gibi durumlar hem enfeksiyon hem de hematüri gelişimine katkıda bulunabilen tablolar olarak değerlendirilir. Bu nedenle çocuklarda işeme alışkanlıklarının, bağırsak fonksiyonlarının ve sıvı alımının ayrıntılı sorgulanması bütüncül yaklaşımın önemli bileşenlerindendir.
Travma ilişkili hematüri çocuklarda özellikle spor yaralanmaları, düşmeler ve trafik kazaları sonrasında karşılaşılabilecek bir durumdur. Görünürde küçük gibi görünen travmaların ardından ortaya çıkan hematüri, altta yatan konjenital anomalilerin varlığına dikkat çekebileceği için titizlikle incelenir. Ureteropelvik bileşke darlığı, at nalı böbrek, tek böbrek gibi durumlar travmatik hematüri sonrası tanı alabilir. Egzersize bağlı hematüri ise özellikle uzun mesafe koşusu ya da yoğun fiziksel aktivite sonrasında görülebilen, genellikle kendiliğinden gerileyen iyi huylu bir tablo olarak bilinir. Yine de tekrarlayan ya da uzun süren egzersiz sonrası hematüri olgularında ayırıcı tanının gözden geçirilmesi önerilir.
Nadir görülmekle birlikte üriner sistem tümörleri, özellikle küçük yaş grubunda ele gelen kitle ile birlikte ortaya çıkan makroskopik hematüri olgularında akılda tutulması gereken bir olasılıktır. Wilms tümörü çocukluk çağının en sık böbrek tümörü olarak bilinir ve erken tanı prognoz açısından belirleyici bir öneme sahiptir. Rabdomyosarkom gibi mesane ve prostat kaynaklı tümörler de nadiren pediatrik yaş grubunda görülebilmektedir. Bu tür olgularda görüntüleme yöntemleri ve çok disiplinli yaklaşım büyük önem taşır. Ayrıca orak hücreli anemi gibi hematolojik hastalıklarda papiller nekroza bağlı hematüri gelişebileceği ve pıhtılaşma bozukluklarının da kanama eğilimini artırarak idrar yolunda kanamaya zemin hazırlayabileceği unutulmamalıdır.
İzole mikroskopik hematürinin, eşlik eden proteinüri, hipertansiyon, böbrek fonksiyon bozukluğu ya da ailesel risk faktörleri bulunmadığında büyük çoğunlukla iyi seyirli bir tablo olduğu bilinmektedir. Bu grup çocuklarda periyodik idrar analizi, tansiyon ölçümü ve büyüme takibi ile izlem planlaması yeterli olabilir. Ancak ısrarcı, tekrarlayan ya da yeni bulgularla birlikte seyreden hematüri olgularında ileri değerlendirmenin planlanması, gerektiğinde çocuk nefrolojisi ile ortak takip yürütülmesi klinik yaklaşımın temel bileşenlerindendir. Böbrek biyopsisi, seçilmiş olgularda glomerüler hastalıkların ayrıntılı sınıflandırılması ve prognostik değerlendirmenin yapılabilmesi amacıyla gündeme alınabilir.
Çocuklarda hematüri değerlendirmesinde aile ile yürütülen açık ve anlaşılır bilgilendirme sürecinin de belirleyici bir yeri vardır. Bulgunun anlamı, izlenmesi gereken adımlar, olası nedenler ve takip planı hakkında ailenin bilgilendirilmesi kaygının azaltılmasına ve tedavi uyumunun artmasına katkı sağlar. Beslenme önerileri, yeterli sıvı alımının teşvik edilmesi, düzenli işeme alışkanlıklarının kazandırılması, konstipasyonun önlenmesi ve enfeksiyonlardan korunmaya yönelik hijyen alışkanlıklarının pekiştirilmesi bütüncül yaklaşımın parçalarını oluşturur. Erken tanı, doğru sınıflandırma ve düzenli izlem, çocukların böbrek sağlığının uzun vadede korunması açısından belirleyici bir role sahiptir.
Sonuç olarak çocuklarda hematüri, altında geniş bir hastalık yelpazesi barındırabilen ve sistematik ürolojik değerlendirme gerektiren önemli bir klinik bulgudur. Ayrıntılı öykü, dikkatli fizik muayene, hedefe yönelik laboratuvar incelemeleri ve uygun görüntüleme yöntemleri ile çoğu olguda tanıya güvenilir biçimde ulaşılabilmektedir. Glomerüler ve non-glomerüler nedenlerin doğru şekilde ayırt edilmesi, gereksiz girişimlerin önüne geçilmesi ile birlikte ciddi patolojilerin gözden kaçırılmaması bakımından belirleyici bir rol üstlenir. Çocuk ürolojisi ve çocuk nefrolojisi disiplinlerinin ortak değerlendirmeyi paylaştığı bu alanda, aile ile kurulan güven temelli iletişim ve düzenli takip süreci çocukların uzun vadeli böbrek sağlığının korunmasına önemli katkı sağlamaktadır.
