Çocukluk çağında eklem şişliği, çocuk romatoloji, çocuk ortopedisi ve genel çocuk sağlığı polikliniklerine başvuruların önemli bir bölümünü oluşturan, arkasında oldukça geniş bir hastalık yelpazesi barındıran klinik bulgudur. Bir eklemin çevresinde gözle görülür şişkinliğin, kızarıklığın, ısı artışının veya hareket kısıtlılığının fark edilmesi ailelerde ciddi kaygıya yol açmaktadır. Ancak bu tabloyu oluşturan nedenler arasında basit bir travma sonrası ödemden, geçici sinovite, septik artrite, juvenil idiyopatik artrite, hemofiliye bağlı hemartroza, akut romatizmal ateşe ve nadir görülen otoinflamatuar sendromlara kadar uzanan geniş bir spektrum bulunmaktadır. Bu nedenle ayırıcı tanının sistematik, sabırlı ve çok yönlü bir yaklaşımla ele alınması gerekmektedir. Doğru tanının erken konulması, uzun vadeli eklem hasarının önlenmesi ve çocuğun büyüme gelişiminin sağlıklı biçimde sürdürülebilmesi açısından belirleyici öneme sahiptir.
Çocuklarda eklem şişliğine yaklaşırken ilk adım, ayrıntılı bir öykü alımıyla başlamaktadır. Şikayetin başlangıç zamanı, akut mı yoksa sinsi mi geliştiği, tek eklemi mi yoksa birden fazla eklemi mi tuttuğu, gün içindeki seyri, sabah tutukluğunun süresi, ateş, döküntü, kilo kaybı, iştahsızlık gibi sistemik bulguların eşlik edip etmediği titizlikle sorgulanmalıdır. Yakın dönemde geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu, boğaz enfeksiyonu, gastrointestinal enfeksiyon, kene teması, kedi tırmığı, hayvan ısırığı ya da aşı öyküsü ayırıcı tanıda değerli ipuçları sunmaktadır. Ailede romatolojik hastalık, psoriasis, inflamatuar bağırsak hastalığı, üveit veya kanama diyatezi bulunması genetik yatkınlık açısından not edilmesi gereken başlıklardır. Öykü aşamasında çocuğun büyüme eğrisi, motor gelişim basamakları ve okul performansındaki değişiklikler de sorgulama kapsamına alınmalıdır.
Fizik muayenede etkilenen eklemin inspeksiyonu, palpasyonu, aktif ve pasif hareket açıklığı değerlendirmesi standart bir sıra ile yapılmalıdır. Şişliğin kaynağının efüzyon mu, sinovyal kalınlaşma mı, periartiküler ödem mi yoksa kemik büyümesi mi olduğunun ayrımı klinik olarak yapılabilmektedir. Isı artışı, kızarıklık ve palpasyonla belirgin hassasiyet enfektif bir sürecin habercisi olabilirken; sabah tutukluğu, hareketle azalan ağrı ve sinsi başlangıçlı şişlik inflamatuar romatolojik nedenleri düşündürmektedir. Muayenede yalnızca şikayet edilen eklem değil, tüm eklemler sistematik biçimde değerlendirilmelidir. Zira çocuk hastaların bir bölümü ağrıyı lokalize etmekte güçlük çekmekte, kalça patolojileri diz ağrısı olarak yansıyabilmekte, sakroiliak tutulum ise yalnızca alt bel bölgesinde belirgin bulgu vermeyebilmektedir. Cilt döküntüleri, tırnak değişiklikleri, oral aftlar, genital ülserler ve göz bulguları eklem şişliği ile birlikte değerlendirildiğinde tanı yönlendiriciliği artmaktadır.
Ayırıcı tanıda en sık karşılaşılan tablolardan biri geçici sinovittir. Genellikle üç ile sekiz yaş arası çocuklarda, çoğu durumda viral bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkan, tek taraflı kalça tutulumuyla seyreden, birkaç gün ile iki hafta arasında kendiliğinden gerileyen iyi seyirli bir tablodur. Ancak geçici sinovitin en kritik ayırıcı tanısı septik artrittir. Septik artrit acil müdahale gerektiren bir durum olup gecikmiş yaklaşım eklem kıkırdağında kalıcı hasara yol açabilmektedir. Yüksek ateş, belirgin sistemik toksisite, ekstremiteyi kullanamama, ağırlık taşıyamama ve laboratuvarda yüksek akut faz yanıtı septik artriti düşündüren bulgulardır. Kocher kriterleri gibi klinik skorlama sistemleri ayırıcı tanıda yol gösterici olsa da kesin tanı, ultrason eşliğinde yapılan eklem aspirasyonu ve sinovyal sıvının mikrobiyolojik incelemesiyle konulmaktadır.
Juvenil idiyopatik artrit, on altı yaşından önce başlayan, en az altı hafta süren, başka bir nedenle açıklanamayan artrit tablosunu ifade etmektedir. Oligoartiküler, poliartiküler, sistemik, entezit ilişkili, psoriatik ve tanımlanamayan alt tiplere ayrılmakta ve her alt tipin kendine özgü klinik seyri bulunmaktadır. Oligoartiküler formda genellikle diz, ayak bileği gibi büyük eklemler asimetrik olarak tutulmakta ve sessiz seyirli üveit riski nedeniyle düzenli göz muayenesi önerilmektedir. Sistemik formda ise günlük yüksek ateş atakları, geçici somon rengi döküntü, hepatosplenomegali ve lenfadenopati ön planda olabilmekte, eklem bulguları başlangıçta silik kalabilmektedir. Poliartiküler formda beş veya daha fazla eklem tutulumu görülmekte, romatoid faktör pozitif alt grup erişkin romatoid artriti andıran seyir izleyebilmektedir. Entezit ilişkili artrit ise erkek adolesanlarda daha sık görülmekte, alt ekstremite eklemleri ve entez bölgeleri tutulumu ile karakterizedir.
Akut romatizmal ateş, ülkemizde hâlâ görülmeye devam eden ve eklem şişliği ayırıcı tanısında akılda tutulması gereken önemli bir başlıktır. Genellikle A grubu beta hemolitik streptokok kaynaklı boğaz enfeksiyonundan iki ile dört hafta sonra gelişmekte, büyük eklemleri tutan gezici poliartrit ile kendini göstermektedir. Bir eklemdeki şişlik ve ağrı birkaç gün içinde gerilerken başka bir eklem tutulmakta, tablo tedavisiz seyirde bile birkaç haftada eklem hasarı bırakmadan gerileme eğilimi göstermektedir. Ancak kardit gelişimi uzun vadeli morbiditeyi belirlediğinden bu tanıdan şüphelenildiğinde ekokardiyografik değerlendirme mutlaka yapılmalıdır. Modifiye Jones kriterleri tanı koymada standart çerçeveyi oluşturmakta, streptokok enfeksiyonu kanıtı ile birlikte majör ve minör kriterlerin birlikteliği aranmaktadır. Poststreptokoksik reaktif artrit ise Jones kriterlerini tam karşılamayan, kardit riski daha düşük olmakla birlikte yakın takibi gerektiren ayrı bir antite olarak değerlendirilmektedir.
Reaktif artritler, geçirilmiş bir enfeksiyonun ardından ortaya çıkan, mikroorganizmanın eklem içinde doğrudan üremediği inflamatuar tablolardır. Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter gibi enteropatojenler ya da atipik solunum yolu etkenleri sonrasında gelişebilmektedir. Genellikle alt ekstremite büyük eklemlerinde asimetrik tutulum, entezit, daktilit ve zaman zaman göz tutulumu ile birlikte seyredebilmektedir. Lyme artriti ise kene teması öyküsü olan bölgelerde, özellikle dizde tekrarlayan efüzyon ile kendini gösterebilmekte ve seroloji ile doğrulanmaktadır. Viral artritler kızamıkçık, parvovirüs B19, hepatit B, Ebstein Barr virüsü ve son yıllarda çeşitli solunum yolu virüsleri sonrasında görülebilmekte, çoğu durumda kendiliğinden gerilemektedir. Tüberküloz artriti ülkemizde nadir de olsa görülmekte, sinsi başlangıçlı, gece terlemesi, kilo kaybı ve tek eklemde kronikleşen efüzyonla dikkat çekmektedir.
Hematolojik nedenler eklem şişliği ayırıcı tanısında ihmal edilmemesi gereken bir grubu oluşturmaktadır. Hemofili A veya B tanısı almış çocuklarda spontan hemartroz özellikle diz, dirsek ve ayak bileğinde tekrarlayıcı şişliklere neden olabilmekte, uygun faktör replasmanı yapılmadığında hemofilik artropati gelişebilmektedir. Orak hücreli anemi kriz dönemlerinde el ve ayak sırtında ağrılı şişlik olarak tanımlanan daktilit tablosuna yol açabilmektedir. Lösemi ve lenfoma gibi hematolojik maligniteler nadiren eklem şişliği ile başvurabilmekte, gece ağırlaşan kemik ağrısı, gece terlemesi, halsizlik, solukluk, kanama bulguları ve laboratuvarda anemi, trombositopeni gibi ipuçları bu tanıdan şüphelenilmesini gerektirmektedir. Bu grup hastalarda yalnızca eklem değil, kemik iliği tutulumunun neden olduğu ağrı da klinik tabloya eşlik edebilmektedir.
Otoinflamatuar hastalıklar arasında ailesel Akdeniz ateşi, ülkemizde sık görülen ve tekrarlayan monoartrit ataklarıyla karşımıza çıkabilen bir örnektir. Ateş, karın ağrısı, göğüs ağrısı ve eklem tutulumu birkaç gün süren ataklar hâlinde seyretmekte, atak arasında hasta tamamen asemptomatik olabilmektedir. Kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları, çölyak hastalığı, sarkoidoz, Behçet hastalığı, sistemik lupus eritematozus, juvenil dermatomiyozit ve vaskülit sendromları da eklem tutulumu ile prezente olabilmektedir. Bu tabloların hiçbirinde eklem şişliği tek başına ele alınmamakta, sistemik bulgular ve laboratuvar profili bütüncül biçimde değerlendirilmektedir. Henoch Schönlein purpurası çocukluk çağının en sık görülen vaskülitidir ve palpabl purpura, karın ağrısı ile birlikte diz, ayak bileği çevresinde belirgin ödem ve artrite yol açabilmektedir.
Ortopedik nedenler ayırıcı tanının önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Osteokondritis dissekans, Perthes hastalığı, femur başı kayması, Osgood Schlatter hastalığı, Sever hastalığı ve diğer büyüme kıkırdağı patolojileri eklem çevresinde ağrı ve şişlik ile başvurabilmektedir. Diskoid menisküs, konjenital eklem anomalileri ve tekrarlayan mikrotravmalar özellikle sportif aktiviteye yoğun katılan çocuklarda göz önünde bulundurulmaktadır. Pigmente villonodüler sinovit ve sinovyal hemanjiyom gibi nadir sinovyal patolojiler tek eklemde açıklanamayan kronik efüzyonun nedeni olabilmektedir. Kemik tümörleri, özellikle osteoid osteoma, ekzositoz ve daha ciddi maligniteler eklem çevresinde şişlik olarak yorumlanabilecek bulgular verebildiğinden görüntüleme ile net biçimde ayırt edilmesi gerekmektedir.
Metabolik ve endokrin bozukluklar da eklem tutulumu ile ilişkilendirilebilmektedir. Hipotiroidi, hiperparatiroidi, mukopolisakkaridozlar ve depo hastalıkları büyümekte olan iskelet sisteminde çeşitli anormalliklere yol açabilmekte, eklem hareket kısıtlılığı ve deformite tablosu oluşturabilmektedir. Raşitizm, D vitamini eksikliğine bağlı kemik ağrıları ve bilek çevresinde şişlik ile karşımıza çıkabilmektedir. Nadir kalıtsal metabolik hastalıkların bir kısmında eklem bulguları ilk başvuru şikayeti olabildiğinden dirençli, açıklanamayan tablolarda bu grup hastalıklar akılda tutulmalıdır. Ayrıca çocuklarda gut ve psödogut gibi kristal artropatileri erişkinlere kıyasla oldukça nadir görülmekte, ancak lenf sistemi hastalıkları veya kemoterapi alan hastalarda gelişebilmektedir.
Laboratuvar değerlendirmesinde tam kan sayımı, periferik yayma, sedimentasyon hızı, C reaktif protein, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, idrar analizi, laktat dehidrogenaz ve ürik asit düzeyleri temel panel içinde yer almaktadır. Klinik şüpheye göre antinükleer antikor, romatoid faktör, anti siklik sitrüline peptid antikoru, HLA B27, antistreptolizin O titresi, kompleman düzeyleri ve immünoglobulin profili ileri değerlendirmede istenmektedir. Enfeksiyon şüphesinde kan kültürü, boğaz kültürü, seroloji ve gerektiğinde eklem sıvısı incelemesi tanısal değere sahiptir. Sinovyal sıvının hücre sayımı, formülü, glukoz düzeyi, gram boyaması ve kültürü septik artrit ile inflamatuar artrit ayrımında belirleyici olmaktadır. Ancak hiçbir laboratuvar tetkiki tek başına tanı koydurucu değildir ve tüm sonuçlar klinik bağlamda yorumlanmalıdır.
Görüntüleme yöntemleri arasında ultrasonografi çocuk hastalarda hem etkin hem de radyasyon içermemesi nedeniyle öncelikli tercih edilmektedir. Eklem efüzyonunun varlığı, sinovyal kalınlaşma, tenosinovit ve entezit bulguları ultrason ile güvenilir biçimde değerlendirilebilmektedir. Doppler incelemesi aktif sinovyal inflamasyonun ortaya konmasında değerli bilgi sunmaktadır. Direkt grafiler öncelikle kemik patolojilerini, büyüme plağı bulgularını ve kronik hasarı göstermede kullanılmaktadır. Manyetik rezonans görüntüleme, sakroiliak tutulum, kemik iliği ödemi, erken kıkırdak hasarı, tümör şüphesi ve derin dokuların değerlendirilmesi gereken durumlarda başvurulan detaylı bir yöntemdir. Sintigrafi ve bilgisayarlı tomografi seçilmiş vakalarda yerini korumaktadır. Görüntüleme kararının klinik bulgularla uyumlu biçimde, çocuğun radyasyon maruziyeti minimize edilecek biçimde verilmesi önerilmektedir.
Yaklaşımda multidisipliner iş birliği belirleyici öneme sahiptir. Çocuk romatolojisi, çocuk enfeksiyon hastalıkları, çocuk ortopedisi, çocuk hematolojisi, radyoloji ve göz hastalıkları uzmanlarının koordineli değerlendirmesi tanı süresini kısaltmakta ve gereksiz tetkiklerden kaçınmayı sağlamaktadır. Tanı konulan çocuklarda tedavi planı, altta yatan hastalığa özgü kılavuzlar çerçevesinde bireyselleştirilmiş yaklaşımla yönetilmektedir. Fizyoterapi, egzersiz programları, psikososyal destek ve okul yaşamına uyumun sürdürülmesi tedavi başarısının önemli bileşenleri arasında yer almaktadır. Aileye yönelik bilgilendirme, hastalığın seyri, olası alevlenme dönemleri ve düzenli kontrol gerekliliği konusunda net biçimde yapılmalıdır. Erken tanınan ve düzenli izlenen çocukların büyük bölümünde eklem işlevi korunabilmekte ve okul yaşamı, sosyal etkinlikler kesintiye uğramadan sürdürülebilmektedir.
Sonuç olarak çocuklarda eklem şişliği, tek bir hastalığın belirtisi değil geniş bir hastalık grubunun ortak bulgusudur. Ayırıcı tanının doğru yapılması için ayrıntılı öykü, sistematik fizik muayene, akılcı laboratuvar ve görüntüleme kullanımı ile deneyimli klinik değerlendirme bir arada gerekmektedir. Basit görünen bir eklem şişliği, arkasında ciddi bir enfeksiyon, kronik inflamatuar süreç, hematolojik hastalık ya da nadir bir sendromu barındırabilmektedir. Bu nedenle iki haftadan uzun süren, sistemik bulgularla birlikte seyreden, ateş, döküntü, kilo kaybı veya kanama eğiliminin eşlik ettiği durumlarda çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanına başvurulması önerilmektedir. Sabırlı, bütüncül ve multidisipliner bir yaklaşımla ele alınan olguların önemli bir bölümünde uzun vadeli eklem sağlığı korunabilmekte ve çocukların büyüme sürecine sağlıklı biçimde devam edebilmesi mümkün olmaktadır.