Çocuklarda çift taraflı kasık fıtığı, sağ ve sol kasık bölgesinin her ikisinde eş zamanlı ya da kısa aralıklarla ortaya çıkan, karın duvarındaki anatomik bir zayıflık sonucu gelişen önemli bir çocuk cerrahisi sorunudur. Bilateral terimi, fıtığın yalnızca tek tarafta değil, her iki kasık kanalında birlikte bulunduğunu ifade etmektedir. Doğumdan sonraki ilk aylarda fark edilebileceği gibi, bazen büyüme döneminde de tanı konabilen bu klinik tablo, özellikle prematüre bebeklerde ve düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda belirgin biçimde daha sık görülmektedir. Çocuk cerrahisi pratiğinde, tek taraflı fıtık nedeniyle değerlendirilen çocukların önemli bir bölümünde karşı tarafta da gizli kalmış bir fıtık ya da açık kalmış bir kanal saptanabilmekte, bu durum tedavi planlamasını doğrudan etkilemektedir.
Çift taraflı kasık fıtığının oluşum mekanizmasını anlamak için intrauterin gelişim sürecine bakmak gerekmektedir. Erkek bebeklerde testislerin karın içinden skrotuma inişi sırasında, periton zarının uzantısı olan processus vaginalis adı verilen kanal kullanılmaktadır. Bu kanalın doğumdan önce ya da kısa süre sonra kendiliğinden kapanması beklenmektedir. Kanalın kapanmaması ya da yetersiz kapanması durumunda, karın içi organların bu açıklıktan kasığa doğru ilerlemesi söz konusu olabilmektedir. Kız çocuklarda ise Nuck kanalı olarak adlandırılan benzer bir yapının açık kalması, yumurtalık ya da bağırsak segmentlerinin kasık bölgesine inmesine zemin hazırlayabilmektedir. Her iki tarafta da bu kapanma sürecinin tamamlanmaması, çift taraflı fıtık tablosunun temel nedeni olarak öne çıkmaktadır.
Görülme sıklığı açısından değerlendirildiğinde, çocukluk çağı kasık fıtıklarının önemli bir bölümünün tek taraflı, geri kalanının ise iki taraflı olarak karşımıza çıktığı bildirilmektedir. Erkek çocuklarda kız çocuklara kıyasla belirgin biçimde daha fazla görülen bu durum, prematüre doğan bebeklerde olağan popülasyona göre çok daha yüksek oranlarda saptanmaktadır. Düşük doğum ağırlığı, kistik fibrozis, gelişimsel kalça displazisi, üriner sistem anomalileri ve karın içi basıncı artıran kronik hastalıklar, çift taraflı fıtık riskini yükselten önemli etmenler arasında yer almaktadır. Aile öyküsünde benzer bir cerrahi geçmişin bulunması da çocuğun değerlendirilmesinde dikkate alınması gereken bir ayrıntıdır.
Klinik belirtiler genellikle ailelerin gözlemiyle fark edilmektedir. Ağlama, ıkınma, öksürme ya da uzun süre ayakta kalma sırasında her iki kasıkta belirginleşen şişlik, en sık karşılaşılan bulgu olarak öne çıkmaktadır. Çocuk sakinleştiğinde ya da sırtüstü yatırıldığında bu şişliklerin kaybolması, redükte olabilen bir fıtığın tipik özelliğidir. Erkek bebeklerde şişliğin skrotuma kadar uzanması, kız bebeklerde ise büyük dudaklar bölgesinde belirginleşmesi mümkündür. Bazı çocuklarda huzursuzluk, beslenme sırasında rahatsızlık ya da kabızlık eşlik edebilmekte, ancak çoğu durumda fıtığın kendisi ağrısız seyretmektedir. Şişliğin sertleşmesi, renginin değişmesi, redükte edilememesi, kusma ve karında gerginlik gibi bulgular ise sıkışma yani inkarserasyon yönünden acil değerlendirme gerektirmektedir.
Tanı sürecinde ayrıntılı öykü ve dikkatli bir fizik muayene merkezi rol oynamaktadır. Çocuk cerrahisi uzmanı, çocuğu hem ayakta hem yatar pozisyonda değerlendirmekte, gerektiğinde karın içi basıncı artıran manevralar uygulayarak fıtığın görünür hale gelmesini sağlamaktadır. Muayenede kasık kanalının iç halkasında dolgunluk hissedilmesi, ipek eldiven belirtisi olarak adlandırılan bulgunun varlığı ya da kordon yapılarının kalınlaşmış olması, fıtık şüphesini güçlendirmektedir. Şüpheli durumlarda yüksek çözünürlüklü kasık ultrasonografisi, ek bilgi sağlayan, radyasyon içermeyen ve çocuk dostu bir görüntüleme yöntemi olarak öne çıkmaktadır. Bazı seçilmiş olgularda laparoskopik değerlendirme, karşı tarafta açık kalmış bir kanalın saptanmasında oldukça yararlı olmaktadır.
Çift taraflı kasık fıtığının ayırıcı tanısında kasık bölgesinde şişlik yapan diğer durumların da göz önünde bulundurulması önem taşımaktadır. Hidrosel olarak adlandırılan ve processus vaginalis içinde sıvı birikmesiyle karakterize tablo, özellikle erkek bebeklerde fıtıkla karıştırılabilmektedir. Kız çocuklarda kasık bölgesindeki şişliklerde over yani yumurtalığın fıtık kesesi içine inmesi olasılığı dikkatle değerlendirilmelidir. Bunun yanı sıra inmemiş testis, lenf bezi büyümeleri, varikosel ve nadir görülen bazı kitleler de ayırıcı tanıda yer almaktadır. Doğru tanı, uygulanacak cerrahi yaklaşımın planlanması ve olası komplikasyonların önüne geçilebilmesi açısından belirleyici olmaktadır.
Çocukluk çağı kasık fıtıklarının kendiliğinden kapanma olasılığı oldukça düşük olduğundan, tanı konulduktan sonra cerrahi onarım önerilen temel yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Bekleme sürecinde fıtığın sıkışma riski bulunduğundan, özellikle süt çocukluğu döneminde tanıdan sonra makul bir süre içinde cerrahi planlama yapılması tavsiye edilmektedir. Çift taraflı olgularda her iki tarafın aynı seansta onarılması, çocuğun ikinci kez anestezi alma gereksinimini ortadan kaldırması ve iyileşme sürecini kısaltması nedeniyle çoğu durumda tercih edilen bir strateji olarak öne çıkmaktadır. Bu karar, çocuğun yaşı, genel sağlık durumu, eşlik eden hastalıkları ve fıtığın özellikleri birlikte değerlendirilerek alınmaktadır.
Cerrahi onarımda iki temel yöntem kullanılmaktadır. Açık cerrahi yaklaşım, kasık bölgesinde küçük bir kesi aracılığıyla fıtık kesesinin bulunması, yüksek bağlanması ve karın duvarındaki anatominin yeniden düzenlenmesi esasına dayanmaktadır. Yetişkinlerden farklı olarak çocuklarda yama kullanımına genellikle gerek duyulmamakta, dokuların doğal iyileşme kapasitesi yeterli olmaktadır. Laparoskopik yöntemde ise göbek bölgesinden yerleştirilen küçük bir kamera ve ince enstrümanlar yardımıyla fıtık her iki taraftan da içeriden onarılmaktadır. Bu yaklaşımın çift taraflı olgularda ek bir kesi gerektirmemesi, karşı tarafın aynı anda değerlendirilebilmesine olanak tanıması ve estetik açıdan daha az iz bırakmadan ilerlemesi gibi üstünlükleri bulunmaktadır.
Anestezi yönetimi, çocuk hastalarda son derece titiz bir planlama gerektirmektedir. Çocuk anestezisi konusunda deneyimli ekiplerin yürüttüğü genel anestezi, çoğu durumda tercih edilen yöntem olarak öne çıkmaktadır. Bazı seçilmiş olgularda kaudal blok ya da bölgesel anestezi teknikleri, genel anesteziye ek olarak uygulanarak ameliyat sonrası ağrı kontrolüne katkı sağlamaktadır. Prematüre bebekler ve solunum sistemi sorunları bulunan çocuklar için ayrıntılı bir preoperatif değerlendirme yapılmakta, gerekli görüldüğünde işlem belirli bir aya kadar planlanmaktadır. Ameliyathane koşullarının çocuk dostu biçimde düzenlenmesi, ısı kaybının önlenmesi ve sıvı dengesinin korunması, güvenli bir cerrahi süreç için temel unsurlar arasında yer almaktadır.
Ameliyat sonrası süreç genellikle hızlı ve sorunsuz biçimde ilerlemektedir. Çocukların büyük bölümü, anestezi etkisi geçtikten ve genel durumları stabilize olduktan sonra aynı gün ya da kısa bir gözlem süresinin ardından evine gönderilebilmektedir. İlk günlerde yara bölgesinde hafif şişlik, morarma ya da hassasiyet beklenen bulgular arasındadır. Ağrı yönetimi, çocuğun yaşına uygun analjeziklerle düzenlenmekte, beslenme genellikle ameliyat sonrası kısa süre içinde kademeli olarak başlatılmaktadır. Banyo, fiziksel aktivite ve okul ya da kreş gibi sosyal ortamlara dönüş konusunda hekimin önerdiği zamanlamaya uyulması, iyileşme sürecinin sorunsuz ilerlemesi açısından önemli bir ayrıntıdır. Dikişler genellikle kendiliğinden eriyen türden seçildiğinden, sökme işlemi gerektirmemektedir.
Cerrahi onarımın olası komplikasyonları sınırlı olmakla birlikte, ailelerin bilgilendirilmesi gereken konular arasında yer almaktadır. Yara yeri enfeksiyonu, kanama, geçici skrotal şişlik, hidrosel gelişimi ve oldukça nadir görülen testis besleyici yapılarda zedelenme, sayılabilecek başlıca durumlardır. Çift taraflı onarımda her iki kasık kanalının da müdahale görmesi nedeniyle teknik dikkatin daha da artırılması gerekmektedir. Deneyimli çocuk cerrahisi ekipleri tarafından gerçekleştirilen onarımlarda nüks oranı oldukça düşük seviyelerde bildirilmektedir. Bağ dokusu hastalıkları, kronik öksürük, kabızlık ya da karın içi basıncı kronik biçimde artıran durumlar varsa nüks olasılığı bir miktar yükselebilmekte, bu nedenle altta yatan etmenlerin yönetimi de planın bir parçası olmaktadır.
İnkarserasyon yani fıtık içeriğinin sıkışması, çift taraflı olgularda dahi her bir tarafta ayrı ayrı gelişebilecek bir acil durumdur. Sıkışan bağırsak segmentinin kan dolaşımının bozulması, kısa süre içinde dokuda kalıcı hasara yol açabildiğinden, ailelerin uyarıcı bulgular konusunda bilgilendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Kasık ya da skrotum bölgesindeki şişliğin sertleşmesi, kızarması, ısı artışı, çocuğun aşırı huzursuz olması, beslenememesi, kusması ya da karında belirgin gerginlik oluşması durumunda zaman kaybedilmeden çocuk cerrahisi değerlendirmesi gerekmektedir. Erken müdahale, hem fıtığın güvenli biçimde redükte edilmesini hem de gerektiğinde aynı yatış sırasında cerrahi onarımın yapılmasını mümkün kılmaktadır.
Prematüre bebeklerde çift taraflı kasık fıtığı yönetimi, ayrıca ele alınması gereken özel bir başlığı oluşturmaktadır. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinden taburcu edilmeden önce ya da kısa süre sonra fark edilen fıtıklarda, sıkışma riskinin daha yüksek olması nedeniyle uygun zamanlamada cerrahi onarım planlanmaktadır. Bu grupta anestezi sonrası apne riski göz önünde bulundurulmakta, ameliyat sonrası dönemde belirli bir süre solunum izlemi yapılmaktadır. Beslenme desteği, ısı regülasyonu ve enfeksiyon kontrolü, prematüre bebeklerin perioperatif bakımında titizlikle yürütülen başlıklar arasında yer almaktadır. Çoklu disiplin yaklaşımıyla yenidoğan uzmanı, çocuk anestezi uzmanı ve çocuk cerrahisi ekibinin uyumlu çalışması, güvenli sonuçlar için belirleyici olmaktadır.
Cerrahi sonrası uzun dönem izlem, ailelerin sıkça merak ettiği konular arasında yer almaktadır. Çocukların büyük çoğunluğu, onarım sonrasında günlük yaşamlarına sorunsuz biçimde devam edebilmektedir. Büyüme, gelişme, fiziksel aktivite ve ileri dönemde üreme sağlığı açısından doğru tekniklerle uygulanmış bir onarımın olumsuz bir etki bırakması beklenmemektedir. İlk ay içinde planlanan kontrol muayenesi, yara iyileşmesinin değerlendirilmesi ve olası erken sorunların erkenden saptanması açısından yararlı olmaktadır. Daha sonraki dönemde herhangi bir şikayet ortaya çıkmadığı sürece rutin pediatri takibi yeterli kabul edilmektedir. Ailelerin, kasık ya da skrotum bölgesinde yeni bir şişlik fark etmesi durumunda çocuk cerrahisi değerlendirmesi için başvurması önerilmektedir.
Koru Hastanesi çocuk cerrahisi ekibi, çift taraflı kasık fıtığı tanısı konulan çocuklara, çağdaş tıbbi rehberler doğrultusunda hazırlanmış bireyselleştirilmiş bir yaklaşımla hizmet sunmaktadır. Tanı sürecinde ayrıntılı muayene, gerektiğinde ileri görüntüleme ve çoklu disiplin değerlendirmesi bir arada yürütülmektedir. Cerrahi planlamada çocuğun yaşı, genel sağlık durumu, eşlik eden hastalıkları ve ailenin beklentileri birlikte değerlendirilerek en uygun yöntem belirlenmektedir. Ameliyat öncesi bilgilendirme, anestezi değerlendirmesi, perioperatif izlem ve taburculuk sonrası kontrol süreçleri, çocuk ve aile odaklı bir anlayışla planlanmaktadır. Çocukların büyüme ve gelişme süreçlerine en az müdahaleyle iyileşmeye katkı sağlayacak bir bakım anlayışı, tüm bu sürecin temelini oluşturmaktadır.
