Çocukluk çağı aşılamaları, bulaşıcı hastalıkların önlenmesinde ve toplum bağışıklığının korunmasında en etkili halk sağlığı uygulamalarından biri olarak kabul edilmektedir. Ancak her tıbbi girişimde olduğu gibi aşılamada da bazı durumlarda uygulamanın ertelenmesi ya da hiç yapılmaması gerekebilmektedir. Kontrendikasyon kavramı, belirli bir aşının uygulanmasının çocuk için ciddi bir risk oluşturabileceği ve bu nedenle uygulamanın yapılmaması gereken tıbbi durumları ifade eder. Bu ayrım, hem çocuğun güvenliğini hem de aşılamanın etkinliğini korumak açısından büyük önem taşımaktadır. Hekimlerin, aşı takvimini uygularken çocuğun bireysel sağlık öyküsünü, mevcut hastalıklarını, kullandığı ilaçları ve aile öyküsünü dikkatle değerlendirmesi gerekmektedir.
Kontrendikasyonlar temel olarak iki gruba ayrılmaktadır: kalıcı kontrendikasyonlar ve geçici kontrendikasyonlar. Kalıcı kontrendikasyonlar, çocuğun yaşamı boyunca ilgili aşıyı almasının uygun görülmediği durumları kapsarken, geçici kontrendikasyonlar belirli bir dönem için aşının ertelenmesini gerektiren koşulları ifade eder. Bu iki grup arasındaki ayrımın doğru yapılması, çocukların gereksiz yere aşısız kalmasının önüne geçmek açısından büyük önem taşır. Nitekim uygulamada, gerçekte kontrendikasyon oluşturmayan durumların yanlış değerlendirilmesi nedeniyle bazı çocukların koruma altına alınamadığı görülmektedir. Bu nedenle güncel kılavuzlara ve bilimsel verilere dayalı bir yaklaşım benimsenmesi gerekmektedir.
Aşı bileşenlerine karşı gelişen ciddi alerjik reaksiyonlar, en önemli kalıcı kontrendikasyonlar arasında yer almaktadır. Önceki bir doz aşının ardından anafilaksi tablosu geliştiren çocuklarda, aynı aşının tekrar uygulanması ciddi risk oluşturur. Anafilaksi; kan basıncında düşme, solunum güçlüğü, yaygın döküntü ve bilinç değişikliği gibi belirtilerle seyreden, hayatı tehdit edebilen bir reaksiyondur. Bu tabloyu deneyimlemiş çocuklarda ilgili aşının bileşenlerinden birine karşı duyarlılık olduğu düşünülür ve tekrar uygulama önerilmez. Yumurta proteini, jelatin, neomisin veya streptomisin gibi bileşenlere karşı bilinen ciddi alerjisi bulunan çocuklarda da benzer bir yaklaşım benimsenir. Alerji öyküsü değerlendirilirken, hafif deri döküntüleri ile ciddi sistemik reaksiyonların ayırt edilmesi gerekmektedir.
Canlı virüs içeren aşılar açısından bağışıklık sistemi yetmezliği önemli bir kontrendikasyon oluşturmaktadır. Kızamık-kızamıkçık-kabakulak, suçiçeği, rotavirüs ve oral polio gibi aşılar, zayıflatılmış canlı mikroorganizmalar içermektedir. Bu aşılar, sağlıklı çocuklarda hastalık oluşturmadan bağışıklık yanıtı geliştirmek amacıyla üretilmiştir. Ancak ağır kombine immün yetmezliği, HIV enfeksiyonuna bağlı ileri düzey bağışıklık baskılanması, lösemi, lenfoma gibi hematolojik kanserler ya da yüksek doz kortikosteroid, kemoterapi ve radyoterapi alan çocuklarda bu aşıların uygulanması ciddi enfeksiyon riskine yol açabilmektedir. Bu tür durumlarda canlı aşıların ertelenmesi veya hiç uygulanmaması, bunun yerine inaktif alternatiflerin değerlendirilmesi önerilir.
Gebelik, canlı virüs aşıları için mutlak bir kontrendikasyon olarak kabul edilmektedir. Adolesan yaş grubundaki kız çocuklarında aşılama planlanırken bu durum özellikle göz önünde bulundurulmalıdır. Kızamık-kızamıkçık-kabakulak ve suçiçeği aşılarının, fetüs üzerinde teorik olarak olumsuz etki oluşturma ihtimali nedeniyle gebelik döneminde uygulanmaması önerilmektedir. Ayrıca bu aşıların yapılmasının ardından belirli bir süre gebelikten korunma önerilir. Aşı öncesi değerlendirmede, üreme çağındaki adolesan hastalarda bu konuda ayrıntılı bilgilendirme yapılması gerekmektedir. Gebelik döneminde inaktif aşılar açısından ise farklı öneriler bulunmakta olup, hekim değerlendirmesi ile uygun aşılar uygulanabilmektedir.
Orta ve ağır seyirli akut hastalıklar, geçici kontrendikasyon oluşturan durumlar arasında değerlendirilmektedir. Yüksek ateş, ciddi ishal, akut solunum yolu enfeksiyonu ya da genel durum bozukluğu bulunan çocuklarda aşılamanın klinik tablo düzelene kadar ertelenmesi önerilir. Bu yaklaşımın temel gerekçesi, aşı sonrası oluşabilecek yan etkilerin altta yatan hastalığın belirtileri ile karışabilmesi ve klinik değerlendirmenin güçleşmesidir. Ayrıca ağır enfeksiyon tablosunda bağışıklık yanıtının farklılaşabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır. Öte yandan hafif üst solunum yolu enfeksiyonu, hafif ateşsiz nezle, orta kulak iltihabı gibi tablolar aşılama için engel oluşturmaz. Bu ayrımın net şekilde yapılması, aşılanma oranlarının korunması açısından önem taşımaktadır.
Boğmaca aşısı özelinde bazı özel kontrendikasyonlar tanımlanmıştır. Önceki boğmaca içerikli aşı dozunun ardından yedi gün içinde ensefalopati tablosu geliştiren çocuklarda, sonraki dozlarda tam hücreli boğmaca bileşeni içeren aşıların uygulanmaması önerilmektedir. Ensefalopati; bilinç değişikliği, uzamış nöbetler ve fokal nörolojik bulgularla seyreden ciddi bir tablo olarak tanımlanır. Bu durumda difteri ve tetanoz bileşenlerinin yer aldığı boğmaca içermeyen kombinasyonlar tercih edilebilmektedir. Ayrıca ilerleyici nörolojik hastalığı bulunan, kontrol altına alınmamış epilepsi tanılı veya infantil spazm öyküsü olan çocuklarda boğmaca içeren aşıların uygulanması, klinik tablo stabil hale gelene kadar ertelenebilmektedir.
Rotavirüs aşısı için bağırsak invajinasyonu öyküsü kalıcı bir kontrendikasyon oluşturmaktadır. Bağırsağın kendi içine geçmesi olarak tanımlanan bu durum, süt çocukluğu döneminde ciddi bir cerrahi acil olarak kabul edilir. Daha önce invajinasyon geçirmiş çocuklarda rotavirüs aşısı uygulanması, tekrarlama riskini artırabileceği düşüncesiyle önerilmemektedir. Ayrıca ağır kombine immün yetmezlik tanılı bebeklerde bu aşının uygulanması kontrendikedir. Konjenital gastrointestinal anomaliler, Meckel divertikülü gibi düzeltilmemiş yapısal sorunların varlığında da aşılamanın ertelenmesi ya da hiç yapılmaması yönünde bir yaklaşım benimsenebilmektedir. Bu değerlendirmeler, aşı öncesi ayrıntılı bir öykü alınmasını gerektirmektedir.
Yumurta proteinine karşı ciddi alerji öyküsü bulunan çocuklarda bazı aşıların uygulanması özel dikkat gerektirmektedir. Kızamık-kızamıkçık-kabakulak aşısı geçmişte bu grup için sorunlu görülse de günümüz kılavuzları, hafif ve orta düzey yumurta alerjisi olan çocuklarda bu aşının güvenle uygulanabileceğini bildirmektedir. Ancak yumurtaya karşı anafilaksi öyküsü olan çocuklarda değerlendirme daha dikkatli yapılmalıdır. Sarı humma ve bazı grip aşıları da yumurta proteini içerdiğinden, ciddi alerji öyküsü olan çocuklarda bu aşıların uygulanması özelleşmiş ortamlarda ve alerji uzmanı gözetiminde planlanır. Latex alerjisi bulunan çocuklarda ise aşı flakonlarının kapaklarında lateks bulunup bulunmadığının kontrol edilmesi önerilmektedir.
Kortikosteroid kullanan çocuklarda canlı aşıların uygulanması özel bir değerlendirme gerektirmektedir. Yüksek doz sistemik steroid alan çocuklarda bağışıklık sistemi baskılanabildiğinden, canlı virüs aşılarının bu dönemde ertelenmesi önerilir. Genellikle iki hafta veya daha uzun süre yüksek doz steroid kullanan çocuklarda, aşılamanın tedavi bitiminden bir ay sonrasına ertelenmesi uygun görülür. Ancak fizyolojik dozda replasman amaçlı steroid alan çocuklar, düşük doz kısa süreli kullanım, topikal, inhale veya intraartiküler uygulamalar, canlı aşılar için engel oluşturmaz. Bu ayrımın klinik pratikte doğru yapılması, kronik hastalığı olan çocukların aşılanma haklarının korunması açısından önem taşımaktadır.
Kan ürünleri ve immünglobulin uygulamaları, canlı virüs aşılarının etkinliğini olumsuz etkileyebilmektedir. Bu ürünlerdeki antikorlar, aşı virüsünü nötralize ederek yeterli bağışıklık yanıtı gelişmesini engelleyebilmektedir. Bu nedenle kan transfüzyonu veya intravenöz immünglobulin uygulaması sonrası kızamık-kızamıkçık-kabakulak ve suçiçeği aşılarının belirli bir süre ertelenmesi önerilmektedir. Bu bekleme süresi, uygulanan ürünün türüne ve dozuna göre üç ile on bir ay arasında değişebilmektedir. Aynı şekilde canlı aşı uygulanmasının ardından iki hafta içinde kan ürünü uygulanan çocuklarda, aşının tekrar edilmesi veya bağışıklık yanıtının serolojik olarak doğrulanması önerilmektedir.
Kanser tedavisi gören çocuklarda aşılama planlaması özel bir yaklaşım gerektirmektedir. Kemoterapi ve radyoterapi süresince canlı virüs aşılarının uygulanmaması, inaktif aşıların ise etkinliklerinin azalabileceği göz önünde bulundurularak yapılması önerilir. Kemoterapi bitiminden en az üç ay sonra bağışıklık sisteminin toparlanması beklenir ve uygun değerlendirme ile aşılama planlanabilir. Kök hücre nakli yapılan çocuklarda, önceki aşılamaların etkinliğinin ortadan kalkması nedeniyle yeni bir aşı takvimi oluşturulması gerekebilmektedir. Bu grup çocuklarda aşılama planı, çocuk hematoloji-onkoloji ve enfeksiyon hastalıkları uzmanlarının ortak değerlendirmesi ile yapılır.
Aşılama konusunda sıklıkla karıştırılan ancak gerçek kontrendikasyon oluşturmayan durumların bilinmesi de büyük önem taşımaktadır. Hafif ateşle seyreden üst solunum yolu enfeksiyonu, orta kulak iltihabı, hafif ishal, antibiyotik kullanımı, prematürite, emzirme, aile bireylerinde bağışıklık yetmezliği veya gebelik, aşılamanın ertelenmesi için yeterli neden oluşturmaz. Aynı şekilde önceki dozlarda aşı bölgesinde gelişen hafif kızarıklık, şişlik ve düşük dereceli ateş, sonraki dozların uygulanmasına engel değildir. Alerji öyküsü, aile öyküsünde ani bebek ölümü, konvülziyon öyküsü ve stabil nörolojik durumlar da genellikle kontrendikasyon olarak değerlendirilmemektedir. Bu bilgilerin hem sağlık çalışanları hem de aileler tarafından doğru bilinmesi, aşılanma oranlarının korunmasına önemli katkı sağlamaktadır.
Kronik hastalığı bulunan çocuklarda aşılama, sağlıklı akranlarına göre daha da büyük önem taşımaktadır. Konjenital kalp hastalığı, kronik akciğer hastalığı, kistik fibrozis, kronik böbrek yetmezliği, diyabet ve nöromusküler hastalık tanılı çocuklar, aşı ile önlenebilir hastalıklar açısından daha yüksek risk taşımaktadır. Bu nedenle kronik hastalık, çoğu durumda kontrendikasyon değil, aksine ek aşıların uygulanması için bir endikasyon oluşturmaktadır. Bu grup çocuklarda pnömokok, meningokok ve grip aşılarının uygulanmasına özellikle dikkat edilir. Aşı takvimi, altta yatan hastalığın seyri ve ilaç tedavisi göz önünde bulundurularak bireyselleştirilir.
Aşı sonrası gelişebilecek yan etkilerin doğru yönetimi de kontrendikasyon değerlendirmesinin ayrılmaz bir parçasıdır. Enjeksiyon bölgesinde ağrı, şişlik ve kızarıklık, hafif ateş ve halsizlik gibi lokal ve sistemik reaksiyonlar sık görülür ve genellikle birkaç gün içinde kendiliğinden geriler. Bu tür beklenen reaksiyonlar, sonraki dozların uygulanmasını engellemez. Ancak yüksek ateş, uzamış inkonsolabl ağlama, hipotonik-hiporespons epizod ve febril konvülziyon gibi daha ciddi tablolar geliştiğinde durumun ayrıntılı değerlendirilmesi ve sonraki dozlar konusunda özelleşmiş görüş alınması önerilir. Aşı sonrası izlem, olası reaksiyonların erken tanınması açısından önemli bir uygulamadır.
Prematüre bebeklerde aşılama, kronolojik yaşa göre planlanmakta ve düzeltilmiş yaş kullanılmamaktadır. Prematürite tek başına bir kontrendikasyon oluşturmaz ve bu bebekler zamanında bebeklerle aynı takvime göre aşılanır. Ancak çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerde hepatit B aşısının ilk dozunun uygulanma zamanı, annenin hepatit B durumu göz önünde bulundurularak değerlendirilir. Ayrıca yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenen prematüre bebeklerde ilk aşıların hastane ortamında uygulanması ve sonrasında en az kırk sekiz saat kardiyorespiratuar izlem yapılması önerilmektedir. Bu yaklaşım, olası apne ve bradikardi ataklarının erken tanınmasına olanak sağlamaktadır.
Aşı takviminin sürdürülmesi ve kaçırılan dozların telafisi konusunda güncel kılavuzlara başvurulması gerekmektedir. Kontrendikasyon nedeniyle ertelenen aşıların, engel oluşturan durum ortadan kalktığında en kısa sürede uygulanması önerilir. Aşı takvimi tamamen sıfırdan başlatılmaz; kaçırılan dozların uygun aralıklarla tamamlanması yeterli olmaktadır. Bu süreçte çocuk hekimi ile düzenli iletişim kurulması, aşılama planının bireyselleştirilmesi açısından önem taşır. Ailelerin aşı takvimini takip etmeleri ve düzenli sağlık kontrollerine katılmaları, hem koruyucu sağlık hizmetlerinin sürekliliği hem de olası aşı ertelemelerinin doğru yönetilmesi açısından değerli bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır.
