Anti-fosfolipid antikorları, bağışıklık sisteminin hücre zarlarındaki fosfolipid yapılara ve bu yapılara bağlı proteinlere karşı ürettiği otoantikorlar olarak tanımlanır. Bu antikor grubu erişkin hastalarda uzun yıllardır bilinmekle birlikte, çocukluk çağında da giderek artan sıklıkta karşılaşılan bir bulgu olarak öne çıkmaktadır. Pediatrik yaş grubunda saptanan anti-fosfolipid antikorları; klinik bulgularla birlikte değerlendirildiğinde çocukluk çağı anti-fosfolipid sendromu tanısına yol açabilmekte, izole antikor pozitifliği durumunda ise uzun süreli takip gerektirmektedir. Çocuk romatoloji pratiğinde bu antikorların doğru şekilde yorumlanması, hem gereksiz müdahalelerin önüne geçilmesi hem de olası tromboembolik olayların erken dönemde öngörülmesi açısından önemli bir yer tutmaktadır.
Bağışıklık sisteminin normal koşullarda kendi dokularına karşı üretmemesi beklenen bu antikorlar; çeşitli enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar, ilaç maruziyetleri ve bazen de belirgin bir tetikleyici olmaksızın çocuk hastalarda tespit edilebilmektedir. Fosfolipid yapılar, hücre zarlarının temel yapı taşları arasında yer aldığı için bu bileşenlere karşı gelişen otoantikorların pıhtılaşma kaskadı üzerindeki etkileri ayrıca önem taşımaktadır. Anti-fosfolipid antikorlarının başlıca üç grup içerisinde değerlendirildiği bilinmektedir: lupus antikoagülanı, antikardiyolipin antikorlar ve anti-beta-2 glikoprotein-I antikorları. Her bir grubun laboratuvar tanısında farklı yöntemlerle çalışıldığı ve sonuçların birlikte yorumlanmasının klinik doğruluk açısından belirleyici olduğu vurgulanmaktadır.
Çocukluk çağında anti-fosfolipid antikor pozitifliğinin nedenleri erişkinlerden bazı farklılıklar göstermektedir. Erişkin popülasyonda otoimmün zeminde gelişen tablolar ön planda yer alırken, pediatrik yaş grubunda geçici enfeksiyöz tetikleyicilerin oranı daha yüksek bulunmaktadır. Üst solunum yolu enfeksiyonları, viral hastalıklar, streptokok kaynaklı enfeksiyonlar, parvovirüs, Epstein-Barr virüsü ve sitomegalovirüs enfeksiyonları sırasında geçici antikor pozitifliği izlenebilmektedir. Bu tabloların büyük çoğunluğunda antikor düzeylerinin altı ile on iki hafta içinde belirgin biçimde düştüğü, klinik olarak tromboembolik komplikasyonlara yol açmadığı gözlenmektedir. Ancak süreklilik gösteren pozitiflik durumlarında altta yatan sistemik bir otoimmün hastalığın araştırılması gerekliliği ortaya çıkmaktadır.
Pediatrik hastalarda anti-fosfolipid antikorlarının en sık eşlik ettiği otoimmün tablo, çocukluk çağı sistemik lupus eritematozus olarak bilinmektedir. Çocukluk çağı lupusunda hastaların önemli bir bölümünde bu antikorların pozitif saptandığı, ancak antikor varlığının çoğu durumda klinik olarak tromboz gelişimi ile sonuçlanmadığı belirtilmektedir. Juvenil idiyopatik artrit, Behçet hastalığı, sistemik vaskülitler ve immün trombositopeni gibi tablolarda da anti-fosfolipid antikorlarının çeşitli oranlarda pozitifleşebildiği bildirilmektedir. Bu nedenle çocuk romatoloji polikliniklerinde başvuran hastaların değerlendirilmesinde ayrıntılı bir öykü, sistemik muayene ve hedefe yönelik laboratuvar incelemesi büyük önem taşımaktadır.
Çocuklarda anti-fosfolipid sendromu tanısı için belirlenmiş sınıflandırma kriterleri, erişkin tanı ölçütlerinden uyarlanmış olsa da pediatrik yaş grubunun özgün klinik özellikleri dikkate alınmaktadır. Tanı için hem klinik hem de laboratuvar kriterlerinin birlikte karşılanması aranmaktadır. Klinik kriterler arasında damarsal tromboz olayları, yani atardamar, toplardamar veya küçük damar düzeyinde gerçekleşen pıhtılaşmalar yer almaktadır. Laboratuvar kriterleri ise lupus antikoagülanı, orta veya yüksek titrede antikardiyolipin antikorları ve anti-beta-2 glikoprotein-I antikorlarının en az on iki hafta arayla iki ayrı ölçümde pozitif saptanmasını içermektedir. Tek bir pozitif sonuca dayanılarak tanı konulmasının uygun olmadığı, geçici pozitifliklerin gerçek sendromdan ayrılması gerektiği kabul edilmektedir.
Çocukluk çağı anti-fosfolipid sendromunun klinik yansımaları oldukça geniş bir yelpaze içerisinde ilerleyebilmektedir. En sık karşılaşılan bulgular arasında derin toplardamar tıkanıklıkları, akciğer atardamar tıkanıklığı, iskemik inme ve geçici iskemik atak sayılabilmektedir. Böbrek, karaciğer ve mezenter damarlarını etkileyen tromboz olayları daha nadir görülmekle birlikte, tanı ve izlem açısından dikkat gerektiren tablolar arasında yer almaktadır. Merkezi sinir sistemi tutulumu; nöbet, hareket bozuklukları, migren benzeri baş ağrıları, kognitif değişiklikler ve psikiyatrik belirtiler biçiminde ortaya çıkabilmektedir. Cilt bulguları arasında livedo retikülaris, yüzeyel tromboflebit ve nadiren cilt ülserleri gözlenebilmektedir. Trombositopeni, hemolitik anemi ve kalp kapak tutulumları da eşlik edebilen bulgular arasında bildirilmektedir.
Yenidoğan döneminde anti-fosfolipid antikorlarına bağlı klinik tablolar özel bir başlık altında ele alınmaktadır. Anneden geçen antikorların yenidoğanda geçici pozitiflik oluşturabildiği, ancak yenidoğan tromboz olaylarının bu antikorlarla ilişkili olabileceği bildirilmektedir. Fetal dönemde başlayan intrauterin büyüme geriliği, plasental yetersizlik ve preterm doğum tabloları da annedeki anti-fosfolipid sendromu ile ilişkilendirilebilmektedir. Yenidoğan tromboz olaylarında santral kateter kullanımı, sepsis ve prematüre olmak gibi ek risk etkenlerinin de varlığı göz önünde bulundurularak dikkatli bir ayırıcı tanı süreci yürütülmektedir. Bu durumlar çocuk hematoloji ve neonatoloji birimleri ile ortak biçimde yönetilmektedir.
Laboratuvar değerlendirmesinde kullanılan yöntemlerin standardizasyonu, sonuçların doğru yorumlanabilmesi açısından belirleyici bir rol oynamaktadır. Lupus antikoagülanı çalışması pıhtılaşma testlerine dayalı fonksiyonel bir inceleme olarak gerçekleştirilmektedir. Aktive parsiyel tromboplastin zamanı uzaması, karışım testleri ve fosfolipid bağımlılığının gösterilmesi süreçleri ardışık olarak uygulanmaktadır. Antikardiyolipin ve anti-beta-2 glikoprotein-I antikorları ise enzim bağlı immünosorbent yöntemiyle veya kemilüminesan tekniklerle ölçülmektedir. Antikoagülan tedavi kullanan hastalarda lupus antikoagülanı sonuçlarının yorumlanmasının güçleştiği, bu nedenle örnekleme zamanlamasının ve ilaç etkileşimlerinin göz önünde bulundurulmasının gerektiği belirtilmektedir. Ayrıca IgG, IgM ve zaman zaman IgA sınıfı antikorların ayrı ayrı değerlendirilmesi önerilmektedir.
Çocuk hastalarda anti-fosfolipid antikor pozitifliği saptandığında ayırıcı tanı sürecinde enfeksiyon kaynaklı geçici pozitifliklerin, ilaç ilişkili durumların, altta yatan otoimmün hastalıkların ve malign süreçlerin göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Antibiyotikler, antikonvülsan ilaçlar, oral kontraseptifler ve bazı kardiyovasküler ajanların ilaç ilişkili pozitiflik oluşturabildiği bildirilmektedir. Enfeksiyöz nedenler arasında viral hastalıklar ön planda yer almakla birlikte, parazitik ve bakteriyel enfeksiyonların da neden olabileceği vurgulanmaktadır. Ayırıcı tanının doğru yürütülmesi, gereksiz uzun süreli antikoagülan uygulanmasının önüne geçilmesi açısından klinik olarak değer taşımaktadır. Bu değerlendirme sürecinde çocuk romatoloji, çocuk hematoloji ve çocuk nöroloji birimlerinin ortak yaklaşımı belirleyici olmaktadır.
Katastrofik anti-fosfolipid sendromu olarak adlandırılan tablo, çocuklarda nadir görülmekle birlikte oldukça ağır klinik seyir gösterebilen bir durum olarak tanımlanmaktadır. Kısa süre içinde birden fazla organda mikrovasküler tromboz gelişmesi, sistemik inflamatuar yanıt sendromu bulgularının eşlik etmesi ve çoklu organ yetmezliğinin ortaya çıkması ile karakterize bir tablodur. Tetikleyici etkenler arasında enfeksiyonlar, cerrahi girişimler, antikoagülan tedavinin ani kesilmesi ve altta yatan otoimmün hastalığın alevlenmesi yer almaktadır. Bu tablonun erken tanınması ve yoğun bakım koşullarında çok disiplinli bir yaklaşımla yönetilmesi büyük önem taşımaktadır. Plazma değişimi, yüksek doz kortikosteroid uygulaması ve antikoagülan yaklaşımın birlikte planlanması söz konusu olmaktadır.
Pediatrik anti-fosfolipid sendromunun yönetiminde primer önleme ve sekonder önleme kavramları ayrı ayrı ele alınmaktadır. Klinik tromboz öyküsü olmayan ancak antikor pozitifliği saptanan çocuklarda uygulanacak yaklaşımın bireyselleştirilmesi gerektiği kabul edilmektedir. Kardiyovasküler risk etkenlerinin sorgulanması, obezite ve hareketsiz yaşam gibi değiştirilebilir etkenlerin gözden geçirilmesi, sigara maruziyetinin engellenmesi ve uzun süreli hareketsizlik gerektirebilecek durumlarda geçici korumaya alınması gündeme gelmektedir. Klinik tromboz olayı geçirmiş hastalarda uzun süreli antikoagülan uygulaması ön planda yer almakta ve hedef uluslararası düzeltilmiş oran değerleri hastalığın seyrine göre belirlenmektedir. Antikoagülan yaklaşımın yoğunluğunun ve süresinin, hastanın tromboz tipine ve eşlik eden risk etkenlerine göre planlandığı görülmektedir.
Aşılama, seyahat, cerrahi girişim, diş prosedürleri ve spor katılımı gibi günlük yaşam durumlarının anti-fosfolipid antikoru pozitif çocuklarda ayrıca ele alınması önerilmektedir. Rutin aşılamaların büyük çoğunluğunun uygulanabildiği, ancak canlı aşıların bağışıklık baskılayıcı yaklaşım altındaki hastalarda ayrıca değerlendirilmesi gerektiği belirtilmektedir. Uzun süreli araç veya uçak yolculuklarında sıvı alımının artırılması, aralıklı hareket ve gerektiğinde geçici antikoagülan koruma önlemleri gündeme gelebilmektedir. Cerrahi girişim öncesinde çocuk cerrahi, anestezi ve romatoloji birimlerinin ortak planlaması, perioperatif tromboz riskinin en aza indirilmesi bakımından önem taşımaktadır. Yüksek çarpışma riski taşıyan spor dallarının, özellikle antikoagülan yaklaşım altındaki çocuklarda dikkatli biçimde değerlendirilmesi önerilmektedir.
Ergenlik dönemindeki kız çocuklarında anti-fosfolipid antikor pozitifliğinin ayrı bir başlık altında ele alınması gerekmektedir. Menstrüel siklusun düzenlenmesi, kontraseptif seçimleri ve olası gebelik planlaması bu dönemde özellikle önem kazanmaktadır. Östrojen içeren oral kontraseptiflerin tromboz riskini artırabildiği bilindiğinden, bu ilaçların uygulanmasında dikkatli bir değerlendirme yapılmaktadır. Progesteron ağırlıklı seçenekler ve mekanik yöntemler öncelikli olarak değerlendirilebilmektedir. İleri dönemde gebelik planlanması durumunda çocuk romatoloji, kadın hastalıkları ve doğum ile hematoloji birimlerinin ortak izlem sunması gerekliliği ön plana çıkmaktadır. Ergenlik döneminde bireyin hastalığını anlaması, ilaç uyumunun sürdürülmesi ve psikososyal desteğin sağlanması genel yönetimin ayrılmaz bir parçası olarak değerlendirilmektedir.
Uzun dönem izlemde antikor düzeylerinin belirli aralıklarla yeniden değerlendirilmesi, klinik bulguların düzenli olarak sorgulanması ve eşlik edebilecek yeni otoimmün tabloların erken dönemde tanınması hedeflenmektedir. Antikor titrelerinin zaman içinde değişebildiği, klinik seyirle çoğu durumda doğrudan ilişkili olmayabildiği bilinmektedir. Bu nedenle sadece laboratuvar sonuçlarına değil, klinik değerlendirmeye dayalı bütüncül bir yaklaşım benimsenmektedir. Baş ağrısı, görme bozukluğu, konuşma değişiklikleri, ekstremitelerde ani gelişen ağrı, şişlik veya renk değişikliği, göğüs ağrısı, nefes darlığı gibi bulguların vakit geçirilmeden değerlendirilmesi gerekmektedir. Ailenin bu bulgular konusunda bilgilendirilmesi, erken başvuru ve erken müdahale zincirinin kurulabilmesi bakımından belirleyici olmaktadır.
Çocukluk çağı anti-fosfolipid antikorlarının izlemi ve yönetimi, tek bir birim tarafından üstlenilebilecek dar kapsamlı bir süreç olmayıp; çocuk romatoloji, çocuk hematoloji, çocuk nörolojisi, çocuk kardiyolojisi, çocuk nefrolojisi ve gerektiğinde çocuk cerrahi ile birlikte yürütülen çok disiplinli bir yaklaşımla ele alınmaktadır. Aile ile sürdürülen açık iletişim, bilgilendirilmiş karar verme sürecinin desteklenmesi, okul ortamında ihtiyaç duyulabilecek düzenlemelerin planlanması ve psikososyal danışmanlığın sağlanması bütüncül bakımın temel bileşenlerini oluşturmaktadır. Bu antikorların erken dönemde saptanması, doğru yorumlanması ve bireyselleştirilmiş bir yaklaşımla yönetilmesi; olası tromboembolik olayların önlenmesine ve hastalığın uzun dönem seyrinin iyileşmeye katkı sağlamasına destek olabilmektedir.