Buerger Hastalığı (Tromboanjitis Obliterans) Nedir, Nasıl Tanınır?

Buerger hastalığı, tıbbi adıyla tromboanjitis obliterans, küçük ve orta çaplı arterleri ile venleri etkileyen segmental, inflamatuar ve oklüziv bir vaskülopatidir. İlk kez 1908 yılında Leo Buerger tarafından tanımlanan bu hastalık, güçlü sigara kullanımı ile ilişkili olup genç erkeklerde belirgin bir prevalans gösterir. Dünya genelinde tüm periferik arter hastalıklarının %0.5-5'ini oluştururken, Güneydoğu Asya, Orta Doğu ve Doğu Avrupa'da bu oran %15-20'ye kadar yükselmektedir. Türkiye'de Buerger hastalığı prevalansı, tütün kullanımının yaygınlığı nedeniyle Batı Avrupa ülkelerine göre belirgin olarak fazladır. Bu makalede Buerger hastalığının etiyopatogenezinden tanı ve tedavisine kadar tüm boyutları klinik perspektiften ele alınacaktır.

Buerger Hastalığı (Tromboanjitis Obliterans) Nedir?

Buerger hastalığı, aterosklerozdan farklı olarak arter duvarının tüm katmanlarını tutan ancak duvar yapısını koruyan bir inflamatuar süreçtir. Hastalık tipik olarak üst ve alt ekstremitelerin distal arterlerini (tibial, peroneal, radial, ulnar arterler) ve yüzeyel venlerini etkiler. Patolojik olarak trombüs organizasyonu, inflamatuar hücre infiltrasyonu ve internal elastik laminanın korunması karakteristik bulgulardır.

Hastalığın aterosklerozdan temel farkı, aterosklerotik plak oluşturmaması, lipid birikimine yol açmaması ve daha genç yaş grubunu etkilemesidir. Buerger hastalığında trombüs içinde mikroapseler ve multinükleer dev hücreler görülebilir; bu bulgu patognomonik olarak kabul edilir. Hastalık sıklıkla bilateral ve simetrik tutulum gösterir ve üst ekstremite tutulumu ateroskleroza göre çok daha sık görülür.

Buerger Hastalığının Nedenleri

Buerger hastalığının kesin etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte, birçok faktörün etkileşimi hastalığın gelişiminde rol oynamaktadır:

• Tütün kullanımı: Buerger hastalığının sine qua non'udur. Hastaların neredeyse tamamı aktif sigara içicisidir veya tütün ürünü (pipo, puro, çiğneme tütünü, nargile) kullanmaktadır. Tütündeki glikoproteinlere karşı gelişen immünolojik yanıt hastalığın tetikleyicisi olarak değerlendirilmektedir.
• İmmünolojik mekanizmalar: Anti-endotelyal hücre antikorları, hücresel immünitenin aktivasyonu ve T lenfosit aracılı damar duvarı hasarı patogenezde önemli roller üstlenmektedir.
• Genetik yatkınlık: HLA-A9, HLA-A54 ve HLA-B5 antijenleri ile hastalık arasında ilişki gösterilmiştir. Bazı etnik gruplardaki yüksek prevalans genetik zemin varlığını desteklemektedir.
• Enfeksiyöz etkenler: Periodontal hastalık ve oral bakterilerin (Treponema denticola) patogenezdeki rolü araştırılmaktadır.
• Hiperkoagülabilite: Protein C, protein S eksikliği ve antifosfolipid antikorları bazı hastalarda saptanmış olup, tromboza yatkınlığı artırabilir.

Buerger Hastalığının Belirtileri

Buerger hastalığının klinik prezentasyonu hastalığın evresine ve tutulan damar yatağına göre değişkenlik gösterir:

• Intermittan kladikasyon: En sık başvuru şikâyetidir. Ayak arkusu kladikasyonu (instep claudication) Buerger hastalığına oldukça özgü bir bulgudur ve distal arteriyel tutulumu yansıtır.
• İstirahat ağrısı: Hastalık ilerledikçe distal ekstremitelerde sürekli, şiddetli ağrı gelişir. Ağrı genellikle parmak uçlarında lokalize olup, soğuk ortamda şiddetlenir.
• İskemik ülserler: Parmak uçlarında küçük, ağrılı, iyileşmeyen ülserler tipiktir. Travma, soğuk teması veya enfeksiyon ülser gelişimini tetikleyebilir.
• Dijital gangren: Bir veya birden fazla parmakta kuru gangren gelişimi hastalığın ileri evresini gösterir.
• Yüzeyel tromboflebit: Göçücü (migratory) yüzeyel tromboflebit hastaların %40-60'ında görülür ve arteriyel belirtilerden önce ortaya çıkabilir.
• Raynaud fenomeni: Hastaların yaklaşık %40'ında soğuk temasla tetiklenen parmak renk değişiklikleri (beyaz-mavi-kırmızı) gözlenir.
• Üst ekstremite tutulumu: Hastaların %30-50'sinde el ve parmak iskemisi belirtileri mevcuttur.

Tanı Yöntemleri

Buerger hastalığı tanısı klinik kriterlere dayanır ve ateroskleroz, emboli ve otoimmün vaskülit gibi durumların dışlanmasını gerektirir:

Klinik Kriterler (Shionoya Kriterleri)

Sigara öyküsü, 50 yaş altında başlangıç, infrapopliteal arteriyel oklüzyon, üst ekstremite tutulumu veya göçücü tromboflebit ve ateroskleroz risk faktörlerinin yokluğu (diyabet, hiperlipidemi, hipertansiyon hariç sigara) tanıyı güçlü şekilde destekler.

Laboratuvar İncelemeleri

Ateroskleroz ve otoimmün vaskülit dışlama amacıyla kapsamlı laboratuvar çalışması yapılmalıdır: tam kan sayımı, sedimentasyon hızı, CRP, lipid profili, açlık kan şekeri, HbA1c, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, ANA, anti-dsDNA, ANCA, antifosfolipid antikorları, trombofilite yönelik testler (protein C, protein S, antitrombin III, faktör V Leiden, protrombin gen mutasyonu) ve kompleman düzeyleri değerlendirilmelidir.

Görüntüleme

Anjiyografi: Tanısal anjiyografi Buerger hastalığında karakteristik bulgular gösterir: segmental oklüzyonlar, tirbuşon (corkscrew) paterninde kollateral damarlar, düzgün arter duvarı (aterosklerotik plak yokluğu) ve distal tutulum. Bu bulgular patognomonik olmamakla birlikte tanıyı güçlü şekilde destekler.

Duplex ultrasonografi: Etkilenen ve etkilenmeyen arter segmentlerinin ayırt edilmesinde, akım paternlerinin değerlendirilmesinde ve takipte kullanılır.

Ayırıcı Tanı

Buerger hastalığının ayırıcı tanısında dikkatle değerlendirilmesi gereken durumlar şunlardır:

• Erken başlangıçlı ateroskleroz: Diyabet, aile öyküsü ve hiperlipidemi varlığında genç hastalarda da ateroskleroz gelişebilir. Risk faktör profili ve anjiyografik patern ayrımda yardımcıdır.
• Sistemik vaskülit: Takayasu arteriti, poliarteritis nodoza ve ANCA ilişkili vaskülit formları ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Serolojik testler ve biyopsi tanıda yol göstericidir.
• Ateroembolik hastalık: Proksimal kaynaklı emboli distal arter tıkanıklıklarına neden olabilir. Ekokardiyografi ve proksimal arteriyel görüntüleme emboli kaynağını araştırmada kullanılır.
• Torasik outlet sendromu: Üst ekstremite iskemisinde torasik çıkış sendromu düşünülmelidir.
• Cannabis arteriti: Esrar kullanımıyla ilişkili arterit Buerger hastalığına benzer tablo oluşturabilir.

Tedavi Yaklaşımları

Buerger hastalığının tedavisinde en önemli ve tek kesin etkili müdahale tütün kullanımının tamamen bırakılmasıdır:

Sigara Bırakma

Hastalığın seyri tamamen tütün kullanımına bağlıdır. Sigara bırakıldığında hastalık remisyona girer ve amputasyon riski dramatik olarak azalır. Sigara kullanımına devam eden hastalarda beş yıllık amputasyon oranı %40-50 iken, bırakanlarda bu oran %5'in altına düşmektedir. Nikotin replasman tedavisi dahil tüm tütün ürünlerinden kaçınılması gerekmektedir.

Farmakolojik Tedavi

Prostanoidler: İntravenöz iloprost kritik iskemisi olan hastalarda ağrıyı azaltmada ve ülser iyileşmesinde etkili bulunmuştur. Prostaglandin E1 (alprostadil) de alternatif olarak kullanılabilir.

Kalsiyum kanal blokerleri: Vazospastik komponentin tedavisinde, özellikle Raynaud fenomeni eşlik ettiğinde faydalı olabilir.

Fosfodiesteraz inhibitörleri: Silostazol periferik vazodilatör etkisi ile semptom kontrolüne katkıda bulunabilir.

Cerrahi ve Girişimsel Tedavi

Buerger hastalığında hedef damar yatağının diffüz tutulumu nedeniyle bypass cerrahisi genellikle uygulanabilir değildir. Ancak uygun anatomik koşullar varlığında distal bypass girişimleri yapılabilir. Sempatektomi (cerrahi veya kimyasal) vazospastik komponentin tedavisinde değerlendirilebilir. İntramüsküler otolog kemik iliği mononükleer hücre transplantasyonu (terapötik anjiyogenez) umut vaat eden deneysel bir yaklaşımdır.

Komplikasyonlar

Buerger hastalığının komplikasyonları hastalığın ilerlemesi ve tedaviye uyum ile doğrudan ilişkilidir:

• Dijital amputasyon: Parmak gangrenine bağlı minör amputasyonlar en sık komplikasyondur.
• Majör amputasyon: Sigara kullanımına devam eden hastalarda diz altı veya diz üstü amputasyon gerekebilir.
• Tekrarlayan tromboflebit: Yüzeyel ve derin ven tromboflebiti ataklarının tekrarlaması
• Enfeksiyon: İskemik ülserlerin enfekte olması osteomiyelit ve septik tabloya yol açabilir.
• Kronik ağrı: İskemik nöropati ve fantom ağrı amputasyon sonrası yaşam kalitesini ciddi şekilde etkiler.
• Psikososyal sorunlar: Genç yaşta kronik hastalık, uzuv kaybı ve sigara bağımlılığının devamı depresyon ve anksiyete riskini artırır.

Korunma

Buerger hastalığından korunma ve hastalığın kontrolünde temel stratejiler şunlardır:

• Mutlak tütün kullanımından kaçınma: Hastalığın gelişimi ve progresyonunun önlenmesinde tek kesin etkili önlemdir. Pasif sigara maruziyetinden de kaçınılmalıdır.
• Soğuktan korunma: Ekstremitelerin soğuk temasından korunması vazospazm ataklarını ve iskemik hasarı azaltır.
• Travmadan kaçınma: Ellerde ve ayaklarda minör travmalar bile iskemik ülser gelişimini tetikleyebilir.
• Ağız sağlığı: Periodontal hastalığın tedavisi ve oral hijyenin korunması hastalık aktivitesini azaltabilir.
• Düzenli egzersiz: Kontrollü egzersiz programları kollateral dolaşımı geliştirir.
• Psikolojik destek: Sigara bağımlılığının tedavisinde ve hastalıkla başa çıkmada psikolojik destek programları önemlidir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Aşağıdaki durumlarda damar cerrahisine başvuru gereklidir:

• Genç yaşta (50 yaş altı) yürüme ile bacak veya ayakta ağrı gelişmesi
• El veya ayak parmaklarında soğuk temasla tetiklenen renk değişiklikleri
• Parmak uçlarında ağrılı, iyileşmeyen küçük yaralar veya siyahlaşma
• Bacaklarda yer değiştiren ağrılı, kızarık, sert venöz kordon oluşumu
• Sigara içicisinde açıklanamayan el veya ayak iskemisi bulguları
• Mevcut tedaviye rağmen belirtilerde kötüleşme

Epidemiyolojik çalışmalar, bu hastalığın prevalansının yaş, cinsiyet ve coğrafi bölgeye göre önemli farklılıklar gösterdiğini ortaya koymaktadır. İleri yaş, erkek cinsiyet, diabetes mellitus, hipertansiyon, hiperlipidemi ve sigara kullanımı en sık tanımlanan risk faktörleri arasındadır. Gelişmekte olan ülkelerde tanı ve tedaviye erişimdeki kısıtlılıklar hastalığın komplikasyon oranlarını artırmaktadır. Türkiye'de yapılan epidemiyolojik çalışmalar, vasküler hastalıkların toplum sağlığı üzerindeki yükünün giderek arttığını göstermektedir.

Hastalığın patofizyolojik mekanizmaları moleküler düzeyde incelendiğinde, endotel disfonksiyonu, inflamatuar sitokinlerin aktivasyonu, oksidatif stresin artışı ve koagülasyon kaskadının bozulması gibi birbiriyle ilişkili süreçlerin rol oynadığı görülmektedir. Endotelyal nitrik oksit sentaz (eNOS) ekspresyonundaki azalma vazodilatör kapasiteyi düşürürken, reaktif oksijen türlerinin artışı lipid peroksidasyonuna ve hücresel hasara yol açmaktadır. Matrix metalloproteinazların (MMP) aktivasyonu damar duvarı yapısal proteinlerinin yıkımını hızlandırarak vasküler rimodeling sürecine katkıda bulunmaktadır.

Tedavi yaklaşımının bireyselleştirilmesinde hastanın yaşı, komorbiditileri, anatomik özellikler ve hastanın tercihleri göz önünde bulundurulmalıdır. Güncel kılavuzlar kanıta dayalı tedavi algoritmalarını önermekte olup, merkezin deneyimi ve teknolojik altyapısı da tedavi seçiminde belirleyici olmaktadır. Farmakolojik tedavide antitrombosit ajanlar (aspirin, klopidogrel, tikagrelor), antikoagülan ilaçlar (heparin, warfarin, DOAK), statin grubu kolesterol düşürücüler ve vazodilatör ajanlar (prostaglandinler, fosfodiesteraz inhibitörleri) hastalığın tipine ve evresine göre kullanılmaktadır.

Hastalığın prognozu erken tanı, uygun tedavi ve düzenli takiple doğrudan ilişkilidir. Zamanında müdahale edilen olgularda tedavi başarı oranları yüksek iken, gecikmiş tanı ve tedavi ciddi morbidite ve mortalite ile sonuçlanabilmektedir. Postoperatif dönemde düzenli klinik muayene, laboratuvar kontrolü ve görüntüleme ile izlem komplikasyonların erken tespitinde kritik önem taşır. Uzun dönem takipte revaskülarizasyon sonrası açıklık oranları, semptom kontrolü ve yaşam kalitesi değerlendirmeleri tedavi etkinliğinin ölçülmesinde kullanılan temel parametrelerdir.

Kronik vasküler hastalıkların hastaların yaşam kalitesi üzerindeki etkisi sadece fiziksel semptomlarla sınırlı kalmayıp, psikolojik ve sosyal boyutları da kapsamaktadır. Kronik ağrı, fonksiyonel kısıtlılık ve tedavi sürecinin uzun olması depresyon, anksiyete ve sosyal izolasyon riskini artırmaktadır. Hastaların psikososyal destek programlarına yönlendirilmesi, hasta destek grupları ve rehabilitasyon programları tedavinin bütüncül başarısında önemli katkılar sağlamaktadır. Aile eğitimi ve bakım veren kişilerin bilgilendirilmesi de hastanın günlük yaşam aktivitelerine dönüşünü kolaylaştırmaktadır.

Son yıllarda vasküler tıp alanındaki teknolojik gelişmeler tanı ve tedavi imkânlarını önemli ölçüde genişletmiştir. Yapay zekâ destekli görüntüleme analizi, biyorezorbabl stentler, ilaç kaplı balon teknolojileri, robotik cerrahi ve gen tedavisi gibi yenilikçi yaklaşımlar klinik araştırma aşamasında umut verici sonuçlar sunmaktadır. Kişiselleştirilmiş tıp yaklaşımı ile hastanın genetik profili, biyobelirteçleri ve risk faktörlerine göre tedavinin bireyselleştirilmesi gelecekte vasküler hastalıkların yönetiminde paradigma değişikliği yaratma potansiyeline sahiptir.

Vasküler hastalıkların etkin yönetimi multidisipliner bir ekip yaklaşımını gerektirmektedir. Damar cerrahı, girişimsel radyolog, kardiyolog, nefroloji uzmanı, endokrinolog, fizik tedavi uzmanı, yara bakım hemşiresi ve diyetisyenden oluşan ekip hastaların kapsamlı değerlendirilmesini ve tedavi planının optimizasyonunu sağlar. Periyodik multidisipliner vaka toplantıları karmaşık olguların tartışılmasında ve tedavi kararlarının konsensüs ile alınmasında önemli bir platform oluşturmaktadır. Hasta odaklı yaklaşım, bilgilendirilmiş onam ve paylaşılmış karar verme süreci modern vasküler tıbbın temel ilkeleri arasındadır.

Buerger hastalığı, tütün kullanımı ile doğrudan bağlantılı, önlenebilir ve kontrol altına alınabilir bir vasküler patolojidir. Hastalığın seyri tamamen hastanın sigara bırakma kararlılığına bağlıdır. Erken tanı, mutlak tütün kesilmesi ve semptomatik tedavi ile hastaların büyük çoğunluğunda majör amputasyon önlenebilmektedir. Multidisipliner yaklaşımla hastaların hem fiziksel hem de psikososyal iyilik halinin korunması tedavinin temel hedefi olmalıdır.

Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, bu alandaki en güncel tanı ve tedavi yöntemlerini uygulayarak hastalarımıza kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.