Brusella spondiliti, Brucella türü gram negatif kokobasiller tarafından oluşturulan zoonotik bir hastalık olan brusellozun en sık osteoartriküler tutulum şeklidir. ICD-10 kodlamasında A23.0-A23.9 başlıkları altında yer almaktadır. Akdeniz havzası, Orta Doğu, Latin Amerika ve Türkiye gibi ülkelerde endemik olarak görülen bruselloz, hayvancılıkla iç içe yaşayan toplumlarda yıllık 4-7/100.000 insidans gösterir. Brusellozda osteoartriküler tutulum oranı yüzde 10-85 arasında bildirilmiş olup bu tutulumun yüzde 60ı spondilit şeklinde gözlenir. En sık etken Brucella melitensis olup, B. abortus, B. suis ve B. canis daha az sıklıkla saptanır. Brusella spondiliti çoğunlukla orta yaş ve üstü erkeklerde ve özellikle hayvan teması, çiğ süt ürünleri tüketimi, çoban, çiftçi, mezbaha çalışanı ve veteriner gibi mesleki maruziyeti olan bireylerde görülmektedir. Hastalık sinsi seyirli, kronik, tanıda gecikmeye sebep olabilen ve uygun tedavi uygulanmadığında kalıcı vertebra deformitesi, nörolojik defisit ve hatta paralizi gibi ağır sonuçlara yol açabilen bir tablodur. Bu yazıda Brusella spondilitinin nedenleri, fizyopatolojisi, klinik bulguları, tanı yöntemleri, ayırıcı tanısı, tedavi protokolleri, komplikasyonları ve korunma stratejileri profesyonel düzeyde incelenmiştir.
Brusella Spondiliti Nedir?
Brusella spondiliti, Brucella türü patojenlerin hematojen yayılım yoluyla vertebra korpuslarına ulaşması ve subkondral kemikten başlayarak end-plate, intervertebral disk ve komşu yumuşak dokulara yayılması ile karakterize bir spinal enfeksiyondur. En sık etkilenen bölge lomber omurgadır (yüzde 60), bunu torakal (yüzde 19) ve servikal (yüzde 12) seviyeler izler. Brucella, fakültatif intraselüler bir patojendir; mononükleer fagositik sistem hücrelerinde uzun süre canlı kalabilir ve granülomatöz bir inflamatuvar yanıt oluşturur. Patofizyolojide non-kazeifiye granülomlar, mikroapseler, kemik iliği fibrozisi, subkondral skleroz ve osteoblastik yanıt artışı tipiktir. Tüberküloz spondilitinin aksine, Brusella spondilitinde kemik destrüksiyonu sınırlıdır, vertebra çökmesi ve gibbus oluşumu daha azdır; önde end-plate erozyonu (Pedro-Pons işareti) hastalığa özgüdür. Reaktif kemik formasyonu nedeniyle papağan gagası tarzında osteofit oluşumu görülebilir.
Nedenleri ve Bulaş Yolları
Brusella spondilitinin temel nedeni, Brucella bakterisinin gastrointestinal sistem, solunum yolu, mukoza veya hasarlı cilt yoluyla vücuda girmesidir. En sık bulaş yolu pastörize edilmemiş süt, peynir, yoğurt ve diğer süt ürünlerinin tüketimidir. İkinci sıklıkta görülen yol, hayvanlarla yakın temastır: enfekte koyun, keçi, sığır, deve ve domuzlardan bakterinin doğrudan geçişi söz konusudur. Aerosol yoluyla bulaş, mezbaha çalışanları, veteriner hekimler, çiftçiler ve laboratuvar personeli gibi mesleki risk gruplarında yüksektir. Plasenta, abortus materyali, idrar, dışkı ve süt ile temas önemli bulaş kaynağıdır. Anneden bebeğe geçiş, transfüzyon ve organ transplantasyonu çok nadir aktarım yollarıdır. Brusella, çevresel koşullara dayanıklıdır; süt ve süt ürünlerinde 8 hafta, pastörize edilmemiş peynirde aylarca canlı kalabilir. Risk faktörleri arasında kırsal yaşam, hayvancılık mesleği, immün baskılayıcı tedavi, organ transplantasyonu, HIV enfeksiyonu, yaşlılık ve önceden gecirilmis bruselloz öyküsü yer alır.
Brusella Spondiliti Belirtileri
Brusella spondilitinin klinik tablosu sinsi başlangıçlı ve değişken seyirlidir. Hastaların yaklaşık yüzde 90ında uzun süreli (haftalar-aylar) bel ya da sırt ağrısı, mekanik ağrıdan farklı olarak gece uyandıran, istirahatte de devam eden, paraspinal hassasiyet ve hareket kısıtlılığı bulunur. Sistemik bulgular arasında dalgalı ateş (undulan ateş), gece terlemesi, kilo kaybı, halsizlik, miyalji, artralji, baş ağrısı, depresyon ve iştahsızlık yer alır. Hepatomegali, splenomegali ve lenfadenopati eşlik edebilir. Nörolojik bulgular epidural abse, paraspinal abse veya kemik destrüksiyonu sonucu kompresyon geliştiğinde belirginleşir: radikülopati, paraparezi, sfinkter işlev bozukluğu, eyer hipoestezisi, mesane kontrol kaybı görülebilir.
Karakteristik Belirtiler
- Haftalar süren bel ya da sırt ağrısı, gece uyandıran, paraspinal hassasiyet.
- Dalgalı ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, halsizlik.
- Miyalji, artralji, baş ağrısı, ruhsal depresyon.
- Hepatomegali, splenomegali, lenfadenopati.
- Epidural abse durumunda radikülopati, paraparezi, idrar tutamama.
- Soğuk abse, paraspinal kitle, gibbus deformitesi (geç dönem).
Tanı Yöntemleri
Brusella spondilitinin tanısında temel yöntem, klinik şüphe, serolojik testler, kültür ve görüntülemenin birleşimidir. Serolojik testlerden Rose Bengal aglütinasyon testi tarama amaçlı kullanılır; pozitif sonuç standart tüp aglütinasyon testi (1/160 ve üzeri titre tanısaldır) ile doğrulanır. Coombs testi düşük titreli olgularda yararlıdır. Kompetisyon-ELISA ve PCR yöntemleri özgüllüğü artırır. Brusella melitensis kan kültüründe yüzde 50-90, kemik iliği kültüründe daha yüksek oranda izole edilebilir; kültür süresi 21 güne kadar uzatılmalıdır. Görüntülemede manyetik rezonans yöntemi ilk tercih edilen tetkiktir. T1 ağırlıklı sekanslarda hipointensite, T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintensite, postkontrast tutulum, end-plate erozyonu (Pedro-Pons), intradiskal kontrast tutulumu, paraspinal yumuşak doku tutulumu ve nadiren epidural abse saptanır. BT, kemik destrüksiyonunu ve iyileşmiş osteofitleri ayrıntılı gösterir. Sintigrafi (Tc-99m, Ga-67) hastalığın tüm omurga tutulumunu gösterir, ancak özgüllüğü düşüktür. Laboratuvar tetkiklerinde sedimantasyon ve CRP genellikle artmıştır; ancak normal olabilir. Lökosit sayısı sıklıkla normaldir; lenfosit baskınlığı vardır. Karaciğer enzimleri yükselebilir.
Ayırıcı Tanı
- Tüberküloz spondiliti (Pott hastalığı): Vertebra korpus çökmesi, gibbus, soğuk abse, kazeifiye granülomlar; PPD, IGRA, GeneXpert pozitifliği.
- Piyojenik spondilodiskit: Akut başlangıç, yüksek ateş, nötrofili, S. aureus etkenliği; kontrast tutulumu yoğundur.
- Vertebral metastaz: Primer tümör öyküsü, multipl vertebra tutulumu, disk yüksekliği korunur, biyopsi tanı koydurur.
- Multipl miyelom: İleri yaş, anemi, hiperkalsemi, monoklonal protein varlığı; kemik iliği biyopsisi gerekir.
- Spondiloartropati: HLA-B27, sakroiliak tutulum, sabah tutukluğu, asimetrik artrit.
- Modik tip I değişiklikler: Dejeneratif kaynaklı kemik iliği ödemi, kontrast tutulumu sınırlı.
- Fungal spondilit: İmmün baskılı hasta, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, total parenteral beslenme; spesifik kültür ve PCR ile tanınır.
Tedavi Protokolleri
Brusella spondilitinde tedavi başarısı, kombine antibiyotik kullanımı ve uzun süreli tedaviye bağlıdır. WHO tarafından önerilen standart tedavi şeması, doksisiklin 100 mg, 12 saatte bir, oral, ile rifampisin 600-900 mg/gün, oral kombinasyonudur; tedavi süresi en az 12 hafta, ağır olgularda 6 aya kadar uzayabilir. Daha etkili olduğu bildirilen üçlü kombinasyon, doksisiklin + rifampisin + streptomisin (1 g, intramusküler, ilk 14-21 gün) veya doksisiklin + rifampisin + gentamisin (5 mg/kg/gün, intravenöz, ilk 7-10 gün) şeklindedir. Florokinolonlar (siprofloksasin 750 mg, 12 saatte bir) rifampisin ile kombine olarak alternatif tedavidir. Trimetoprim-sülfametoksazol pediatrik olgularda ve gebelikte tercih edilir. Klinik yanıt yetersizse veya nükslerde tedavi süresi uzatılır. Cerrahi endikasyonlar arasında ilerleyici nörolojik defisit, epidural abse, omurilik kompresyonu, mekanik instabilite, deformite ve antibiyoterapiye yetersiz yanıt yer alır. Cerrahi tekniklerden dekompresif laminektomi, transpediküler debridman, anterior korpektomi, posterior pediküler vidalama ve füzyon kullanılır. Cerrahi sonrası antibiyoterapi en az 12 hafta sürdürülmelidir.
Komplikasyonlar
Brusella spondiliti, tedavi edilmediği veya yetersiz tedavi edildiği durumlarda ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Epidural abse oluşumu en korkulan komplikasyondur ve omurilik kompresyonu ile akut paraplejiye yol açabilir. Paraspinal abse, psoas absesi, plöra ve mediastene yayılım, kronik fistül oluşumu görülebilir. Vertebra korpus erozyonu sonucu mekanik instabilite ve nadiren gibbus deformitesi gelişebilir. Sistemik komplikasyonlar arasında endokardit, hepatit, glomerülonefrit, orşit, epididimit, üveit, optik nörit ve ensefalit sayılabilir. Antibiyotik tedavisi sırasında hepatotoksisite, nefrotoksisite, ototoksisite ve gastrointestinal yan etkiler izlenebilir. Kronikleşmiş bruselloz vakalarında nüks oranı yüzde 5-15 civarındadır. Erken tanı, uygun antibiyoterapi ve cerrahi gereksinim durumunda zamanında müdahale, prognozu iyileştiren temel etkenlerdir.
Korunma Yolları
Brusella spondilitinden korunmanın temel yolu, brusellozun toplum bazında önlenmesidir. Çiğ süt ve süt ürünlerinin tüketilmemesi, peynir, yoğurt ve diğer süt ürünlerinin pastörize ürünlerden seçilmesi en önemli koruyucu davranıştır. Hayvancılıkla uğraşanların eldiven, koruyucu gözlük ve maske kullanması, mezbaha çalışanlarının enfekte hayvanlarla teması sırasında bariyer önlemleri alması, plasenta ve abortus materyaline çıplak elle dokunulmaması gerekmektedir. Hayvanların aşılanması (B. melitensis Rev-1, B. abortus S19), enfekte hayvanların itlafı, sağlıklı sürülerin oluşturulması toplum sağlığı açısından kritik adımlardır. Veteriner hekim ve laboratuvar personelinin korunması için güvenli laboratuvar uygulamaları, biyogüvenlik düzey 3 koşullarında çalışma ve aerosol oluşturan işlemlerden kaçınma esastır. Bireysel düzeyde hijyen, el yıkama, gıda güvenliği ve riskli mesleklerde periyodik tarama önerilir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Uzun süreli bel veya sırt ağrısı, dalgalı ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, halsizlik, eklem ağrıları, alt ekstremitelerde güç kaybı, idrar veya gaita inkontinansı gibi belirtileri olan, hayvancılık mesleği yapan, çiğ süt ürünü tüketim öyküsü olan, mezbaha veya çiftlikte çalışan, brusellozlu birey ile teması bulunan kişilerin bir uzmana başvurması gerekmektedir. Tanıdaki gecikme, kalıcı omurga deformiteleri, nörolojik defisit ve sistemik komplikasyonlara yol açabileceğinden erken değerlendirme kritik önemdedir. Belirtiler haftalarca süren ağrı, ateş ve kilo kaybı eşliğinde devam ediyorsa zaman kaybetmeden hekime başvurulmalıdır.
Klinik Değerlendirme
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, Brusella spondiliti gibi uzun seyirli ve karmaşık spinal enfeksiyonların tanı ve tedavisinde enfeksiyon hastalıkları, mikrobiyoloji, radyoloji ve fizik tedavi bölümleriyle birlikte multidisipliner bir yaklaşım sunmaktadır. Hastanemizde gelişmiş manyetik rezonans görüntüleme imkânları, mikrobiyolojik tanı laboratuvarı, BT eşliğinde perkütan biyopsi olanağı, modern omurga cerrahisi teknikleri ve postoperatif rehabilitasyon hizmetleri ile hastalarımıza güvenli ve etkin tedavi imkânı sağlanmaktadır. Bireyselleştirilmiş antibiyoterapi protokolleri, gerekli olgularda cerrahi dekompresyon ve enstrümantasyon uygulamaları, uzun dönem takip programlarımız ile en iyi tedavi sonuçlarını hedeflemekteyiz.
