Arteriyovenöz malformasyon (AVM) embolizasyonu, AVM nidüsünün tüm veya bir kısmının endovasküler yolla embolik materyallerle kapatılması işlemidir. ICD-10 sınıflandırmasında Q28.2 kodu ile yer alan AVM'lerin tedavisinde, embolizasyon önemli bir yere sahiptir. Yıllık global AVM insidansı 100.000 kişide yaklaşık 1, prevalansı ise 100.000 kişide 10-18 arasındadır. AVM embolizasyonu 1960'lı yıllardan itibaren geliştirilmiş ve modern endovasküler tekniklerin gelişmesi ile günümüzde nöroendovasküler uygulamaların önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Türkiye'de yıllık yaklaşık 600 ile 1200 AVM embolizasyonu uygulanmaktadır. Onyx (etilen vinil alkol kopolimer), n-bütil siyanoakrilat (NBCA) gibi modern embolik ajanlar ile başarı oranları yüksektir. Embolizasyon tek başına tedavi olarak veya cerrahi/radyocerrahi öncesi adjuvan tedavi olarak kullanılabilir.
AVM Embolizasyonu Nedir?
AVM embolizasyonu, beyindeki anormal damar yapısını oluşturan AVM'nin endovasküler yolla mikrokateterle yaklaşılarak embolik materyaller ile kapatılması işlemidir. İşlemin temel amacı AVM'nin tam veya kısmi obliterasyonunun sağlanması, böylece kanama riskinin azaltılması ve diğer semptomların kontrolüdür. Embolizasyon dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA) eşliğinde, anjiyografi laboratuvarında gerçekleştirilir.
İşlem sırasında femoral arter veya radyal arterden mikrokateter ile sistemik dolaşıma girilir, ardından mikrokateter selektif olarak AVM'yi besleyen arterlere yönlendirilir. Süper-selektif kateterizasyon ile AVM nidüsüne en yakın bölgeye ulaşılır. Embolik materyal kontrollü şekilde nidüse enjekte edilir. Onyx kullanımında DMSO (dimetil sülfoksit) ile tüpün yıkanması, ardından Onyx'in yavaş enjeksiyonu yapılır. Bu süreç yüksek hassasiyet ve deneyim gerektirir.
Embolizasyon tek seansta veya birden fazla seansta yapılabilir. Kompleks AVM'lerde multipl seans gerektirir. Tedavi planlaması AVM'nin Spetzler-Martin derecesi, lokalizasyonu, besleyici arterlerin sayısı ve özellikleri, drenaj veni paterni ve hastanın klinik durumuna göre yapılır.
AVM Embolizasyonunun Uygulama Alanları
AVM embolizasyonu farklı klinik senaryolarda uygulanmaktadır. Endikasyon değerlendirmesi multidisipliner ekip (nöroşirürji, girişimsel nöroradyoloji, radyasyon onkolojisi) tarafından yapılır.
- Cerrahi öncesi embolizasyon: Cerrahi rezeksiyon planlanan AVM'lerde besleyici arterlerin azaltılması ve cerrahi kanama riskinin minimize edilmesi için yapılır. Yüksek akımlı AVM'lerde özellikle yararlıdır.
- Radyocerrahi öncesi embolizasyon: Stereotaktik radyocerrahi öncesi büyük AVM'lerin boyutunun küçültülmesi için uygulanır. Bu sayede radyocerrahi etkinliği artırılır.
- Kuratif embolizasyon: Küçük, tek besleyici arterli AVM'lerde tek başına tam tedavi sağlayabilir. Vakaların yüzde 10-20'sinde başarılıdır.
- Palyatif embolizasyon: Cerrahi olarak çıkarılamayan veya yüksek riskli AVM'lerde semptom kontrolü için yapılır.
- Akut kanama yönetimi: Aktif kanama yapan AVM'lerde acil embolizasyon hayat kurtarıcı olabilir.
- Anevrizmaya yönelik tedavi: AVM ile birlikte görülen flow-related anevrizmaların tedavisi için yapılır.
- Refrakter epilepsi: Cerrahi tedaviye uygun olmayan, nöbet kontrolü sağlanamayan AVM'lerde uygulanabilir.
- Vasküler steal sendromu: AVM nedeniyle çevre dokunun perfüzyon bozukluğu yaşadığı vakalarda uygulanır.
Tedavi öncesi değerlendirmede DSA ile AVM'nin tüm vasküler anatomisi haritalanır. Spetzler-Martin skoru hesaplanır, eloquent bölge tutulumu değerlendirilir. Hastanın klinik durumu, eşlik eden hastalıklar ve yaşam beklentisi göz önünde bulundurulur. Glasgow Koma Skoru ile bilinç durumu değerlendirilir.
AVM Embolizasyonunun Teknik Detayları
AVM embolizasyonu yüksek deneyim gerektiren karmaşık bir endovasküler işlemdir. İşlem genellikle genel anestezi altında, anjiyografi laboratuvarında yapılır. Bilinçli sedasyon bazı vakalarda tercih edilebilir.
İşlem öncesi hasta servise yatırılır. Tam kan sayımı, koagülasyon testleri, böbrek fonksiyon testleri kontrol edilir. Antibiyotik profilaksisi (sefazolin 1-2 gram intravenöz) yapılır. Genel anestezi indüksiyonu sonrası entübasyon gerçekleştirilir. Mannitol veya kortikosteroid (deksametazon 4-8 mg) profilaktik olarak verilebilir.
İşlem femoral arter ponksiyonu ile başlar. 6F veya 7F sheath yerleştirilir. Sistemik heparinizasyon yapılır (60-80 IU/kg, ACT 250-300 saniye hedeflenir). Kılavuz kateter aort arkına ilerletilir, ardından selektif olarak AVM'yi besleyen damara yönlendirilir.
Süper-selektif kateterizasyon mikrokateter ile gerçekleştirilir. Kullanılan mikrokateterler arasında DMSO uyumlu Marathon, Apollo, Sonic kateterler bulunur. Mikrokateter besleyici arterin distalinde, AVM nidüsüne mümkün olduğunca yakın bir noktaya yerleştirilir. Süper-selektif anjiyografi ile uygun pozisyon teyit edilir. Wedge pozisyonu (kateter ucunun damarı tıkayacak şekilde yerleşmesi) tercih edilir.
Embolik Materyaller
AVM embolizasyonunda kullanılan embolik materyaller çeşitlidir. Her birinin kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır.
Onyx (etilen vinil alkol kopolimer) günümüzde en sık kullanılan ajandır. DMSO ile çözünen, kontak ile çökelen, kontrollü uygulama imkanı sağlayan likid embolik ajandır. 18, 20, 34 olmak üzere üç viskozite seçeneği vardır. Onyx 18 küçük damarlar ve nidüs penetrasyonu için, Onyx 34 ise büyük damarların kapatılması için kullanılır. Onyx uygulaması yavaş ve kontrollüdür, "plug and push" tekniği kullanılır.
n-bütil siyanoakrilat (NBCA) likit embolik ajan olup hızlı polimerizasyon yapar. Lipiodol ile karıştırılarak konsantrasyonu ayarlanır. Uygulama hızlıdır, "tek atış" tekniği gerektirir. Daha düşük maliyetli olması avantajıdır.
Partiküller (PVA, mikropartiküller) genellikle preoperative embolizasyonda kullanılır. Kalibre edilmiş partiküller AVM nidüsüne ulaşır. Uzun dönem rekanalizasyon riski yüksektir. Koiller büyük damarların kapatılması veya flow-related anevrizmaların tedavisinde kullanılır.
Etkinlik ve Başarı Oranları
AVM embolizasyonunun etkinliği AVM özelliklerine ve kullanılan teknik yöntemlere göre değişkenlik gösterir. Tek başına embolizasyon ile tam obliterasyon nadiren elde edilir.
Modern Onyx tabanlı embolizasyon ile küçük (3 cm altı), tek besleyici arterli AVM'lerde tam obliterasyon oranı yüzde 20-40 arasındadır. Multipl besleyici arterli ve büyük AVM'lerde tam obliterasyon oranı yüzde 10-15'in altındadır. Cerrahi öncesi embolizasyon ile cerrahi sırasında kanama yüzde 50-70 oranında azaltılır, cerrahi rezeksiyonun başarı oranı artırılır.
Radyocerrahi öncesi embolizasyon ile AVM volümü küçültülerek radyocerrahi etkinliği artırılır. Ancak embolize edilen segmentler radyocerrahi sonrası rekanalize olabilir, bu durum tedavi planlamasını karmaşıklaştırır. Stereotaktik radyocerrahinin embolizasyon sonrası başarı oranı yüzde 50-80 arasında değişir.
Embolizasyonun etkinliğini artıran faktörler arasında küçük AVM boyutu, tek besleyici arter, lobüler anatomi, deneyimli operatör yer alır. Etkinliği azaltan faktörler arasında çok büyük AVM, multipl besleyici arter, derin yerleşim, eloquent bölge tutulumu bulunur.
Risk Faktörleri ve Hasta Seçimi
AVM rüptürü ve tedavi yönetimi için önemli risk faktörleri tanımlanmıştır.
- Daha önce kanama öyküsü: Tekrar kanama riski daha yüksektir.
- Derin venöz drenaj: Yüzeyel drenaja göre kanama riski yüksektir.
- Tek venöz drenaj: Multiple drenajlı AVM'lere göre risk artmıştır.
- Eşlik eden anevrizma: Flow-related anevrizmalar kanama riskini artırır.
- Küçük AVM boyutu: Paradoksal olarak küçük AVM'ler büyüklerden daha fazla kanama riskine sahiptir.
- Hipertansiyon: Modifiye edilebilir risk faktörüdür.
- Sigara kullanımı: Damar sağlığını olumsuz etkiler.
- Genetik faktörler: Hereditary hemorajik telanjiektazi riski artırır.
AVM Tanısı
AVM tanısı klinik öykü, fizik muayene ve ileri görüntüleme yöntemleri ile konur.
- Bilgisayarlı tomografi: Akut kanama tanısında ilk basamaktır.
- BT anjiyografi: Vasküler anatomiyi gösterir.
- Manyetik rezonans görüntüleme: Parankim içi yerleşimi ve eski kanama bulgularını gösterir.
- MR anjiyografi: Damarsal yapıyı detaylı gösterir.
- Dijital subtraksiyon anjiyografi: Tanıda altın standarttır, tedavi planlamasının temelidir.
- Süper-selektif anjiyografi: Embolizasyon planlaması için kullanılır.
- Fonksiyonel MR ve DTI: Eloquent bölgeleri ve beyaz cevher yollarını gösterir.
Ayırıcı Tanı
AVM benzeri vasküler patolojilerden ayırt edilmesi gerekir.
- Kavernöz malformasyon: Düşük akımlı, MR'da popcorn benzeri görüntü.
- Venöz malformasyon: Sıklıkla asemptomatik.
- Dural arteriyovenöz fistül: Edinilmiş malformasyon.
- İntrakranyal anevrizma: Saküler veya fuziform damar genişlemesi.
- Vasküler tümör: Yüksek vasküler tümörler benzer görüntü verebilir.
- Hipertansif kanama: Genellikle bazal ganglionlarda lokalize.
- Amiloid anjiyopati: Yaşlı hastalarda lober kanama.
AVM Tedavisi - Diğer Seçenekler
AVM tedavisinde embolizasyon dışında diğer seçenekler de mevcuttur. Cerrahi rezeksiyon mikrocerrahi tekniklerle yapılır ve düşük dereceli AVM'lerde altın standarttır. Spetzler-Martin 1-2 derecesi AVM'lerde başarı oranı yüksektir. Stereotaktik radyocerrahi (gamma knife) küçük (3 cm altı) ve eloquent bölgede yer alan AVM'ler için ideal seçenektir. Tek seansta 18-25 Gy doz uygulanır, etki 2-3 yıl içinde elde edilir.
Konservatif takip yüksek dereceli, asemptomatik AVM'lerde uygulanabilir. ARUBA çalışması rüptüre olmamış AVM'lerde medikal yönetimin invaziv tedaviye göre kısa dönem prognozu daha iyi olduğunu bulmuştur. Antiepileptik tedavi olarak levetirasetam, lamotrijin kullanılır. Migren benzeri baş ağrılarında uygun analjezik tedavi planlanır.
Komplikasyonlar
AVM embolizasyonu yüksek riskli bir endovasküler işlemdir. Komplikasyon oranları deneyimli ekiplerde yüzde 5-15 arasında değişir.
Kanama en ciddi komplikasyondur. İntraprosedüral rüptür yüzde 1-3 oranında görülür ve yüksek mortaliteye sahiptir. Drenaj veninin erken oklüzyonu, normal perfüzyon basınç çok kanama (NPBB) sendromu kanama riskini artırır. Bu durumda venöz hipertansiyon ve drenaj yetersizliği nedeniyle kanama gelişir. Geç dönem kanama da görülebilir.
İskemik komplikasyonlar normal damar embolizasyonu ile gelişir. Mikrokateter yapışması, embolik materyalin distale göçü, vazospazm ve trombüs oluşumu iskemiye yol açar. Hemiparezi, afazi, görme kaybı, kraniyal sinir bulguları gelişebilir. Bu nedenle embolizasyon öncesi süper-selektif anjiyografi ile normal damar değerlendirmesi yapılır, gerekli durumlarda WADA testi gibi fonksiyonel testler uygulanabilir.
Kateter komplikasyonları arasında kateter yapışması (özellikle Onyx kullanımında), kateter kopması, damar disseksiyonu yer alır. Kontrast nefropatisi böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalar için risk oluşturur. Femoral arter giriş bölgesinde hematom, yalancı anevrizma, arteriyovenöz fistül gelişebilir.
Sistemik komplikasyonlar arasında kontrast alerjisi, derin ven trombozu, pulmoner emboli yer alır. Onyx kullanımında DMSO'nun ağız kokusuna neden olabileceği bilinmektedir. Geç dönem komplikasyonlar arasında AVM rekanalizasyonu, geç kanama, embolizat migrasyonu yer alır. Bu nedenle düzenli takip görüntülemeleri önemlidir.
Korunma ve Yaşam Tarzı Önerileri
AVM'leri olan hastalar için kanama riskini azaltıcı önlemler önemlidir.
- Hipertansiyon kontrolü: Sıkı kontrol gereklidir, sistolik 130-140 mmHg altında tutulmalıdır.
- Antikoagülan ve antiplatelet ilaç kullanımı: Mümkünse kullanılmamalı, gerekli ise risk-yarar dengesi değerlendirilmelidir.
- Sigara bırakma: Damar sağlığını korur.
- Aşırı egzersizden kaçınma: Yüksek yoğunlukta aktiviteler önlenmelidir.
- Stres yönetimi: Akut hipertansif epizodları azaltır.
- Sağlıklı beslenme: Tuz kısıtlaması, dengeli beslenme önerilir.
- Düzenli takip: Bilinen AVM'si olan hastalar düzenli görüntüleme ile takip edilmelidir.
- Ailesel tarama: Hereditary hemorajik telanjiektazi olan ailelerde tarama yapılır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı, bulantı, kusma, ense sertliği, bilinç değişikliği, fokal nörolojik defisit, epileptik nöbet acil servis başvurusu gerektirir. Bu durumlar AVM rüptürünü düşündürür ve hayatı tehdit edicidir. Yeni başlayan epileptik nöbet, özellikle genç ve sağlıklı bireylerde, AVM açısından değerlendirme gerektirir.
Embolizasyon sonrası femoral arter giriş bölgesinde şişlik, ağrı, kanama gelişirse acil değerlendirme gerekir. İşlem sonrası yeni başlayan baş ağrısı, nörolojik bulgular, ateş, ense sertliği, kötüleşen bilinç durumu acil değerlendirme gerektirir. Bu durumlar tromboembolik komplikasyon, kanama veya enfeksiyon olasılığı açısından derhal değerlendirilmelidir. Görme bozukluğu, çift görme, ekstremitelerde güçsüzlük, konuşma bozukluğu gibi nörolojik bulgular acil değerlendirme gerektirir.
Bilinen AVM takibinde olan hastalar düzenli görüntüleme programına uymalıdır. Embolizasyon sonrası kontrol DSA veya MRA ile rezidü değerlendirilir. Cerrahi veya radyocerrahi ile birleştirilen tedavi sonrası tam obliterasyon teyit edilmelidir. Antiepileptik tedavi alan hastalarda nöbet kontrolü ve yan etkiler düzenli olarak değerlendirilmelidir. Depresyon, anksiyete, sosyal işlev bozukluğu gelişen hastalar için psikolojik destek de önerilebilir.
Klinik Değerlendirme
AVM embolizasyonu, modern nöroendovasküler uygulamaların önemli bir bileşenidir ve AVM tedavisinde multimodal yaklaşımın temel taşlarındandır. Embolizasyon tek başına nadiren tam obliterasyon sağlasa da, cerrahi rezeksiyon ve stereotaktik radyocerrahi ile birleştirildiğinde başarı oranları belirgin olarak artmaktadır. Modern embolik ajanlar (Onyx, NBCA), yüksek çözünürlüklü görüntüleme teknolojileri, mikrokateter sistemleri ve deneyimli operatörler ile güvenli ve etkili tedaviler yapılmaktadır.
Multidisipliner ekip yaklaşımı (nöroşirürji, girişimsel nöroradyoloji, radyasyon onkolojisi, anestezi) hasta yönetiminin başarısını belirler. Tedavi seçimi AVM'nin Spetzler-Martin derecesi, lokalizasyonu, hastanın yaşı, klinik durumu ve eşlik eden hastalıklara göre bireyselleştirilir. Cerrahi öncesi embolizasyon ile cerrahi başarı oranları artırılmakta, perioperatif komplikasyonlar azaltılmaktadır. Radyocerrahi öncesi embolizasyon ile büyük AVM'lerin tedavisi mümkün hale gelmektedir. ARUBA çalışmasının sonuçları rüptüre olmamış AVM yönetiminde tartışmaları gündeme getirmiş, bireysel hasta değerlendirmesi önemini korumaktadır. Düzenli postoperatif görüntüleme takibi ile rekanalizasyon ve nüks vakaları erken dönemde tanınabilir.
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, arteriyovenöz malformasyonu olan hastalara modern tanı ve tedavi olanakları sunmaktadır. Deneyimli nöroşirürji ve girişimsel nöroradyoloji ekibimiz, ileri görüntüleme teknolojileri (BT anjiyografi, MR anjiyografi, fonksiyonel MR, DTI, dijital subtraksiyon anjiyografi, 3D rotasyonel anjiyografi), modern anjiyografi laboratuvarı, endovasküler embolizasyon teknikleri (Onyx, NBCA, partikül, koil), intraoperatif nöromonitorizasyon ve nöronavigasyon ile desteklenen mikrocerrahi rezeksiyonlar, gamma knife stereotaktik radyocerrahi seçenekleri, nöroyoğun bakım imkanları ve kapsamlı rehabilitasyon programları ile hastalarımızın tedavisini en üst standartlarda sunmayı hedeflemektedir. Hasta odaklı bakım anlayışı ve bireyselleştirilmiş tedavi planları ile arteriyovenöz malformasyonu olan bireylerin yaşam kalitesini önemli ölçüde artırmayı amaçlıyoruz.
