Eklem dondurma ameliyatı ya da tıbbi adıyla artrodez, ileri evrede hasar görmüş, ağrılı ve fonksiyon kaybına yol açmış bir eklemin cerrahi olarak kalıcı biçimde kaynatılması işlemidir. Ortopedi ve travmatoloji pratiğinde on yıllardır uygulanan bu yöntem; ağrının kesin biçimde ortadan kaldırılması, eklem stabilizasyonunun sağlanması ve deformitenin düzeltilmesi hedefiyle özellikle ayak bileği, subtalar eklem, el bileği, omurga, birinci metatarsofalangeal eklem ve nadiren diz ile kalça gibi büyük eklemlerde tercih edilir. Aşağıdaki rehberde artrodez kavramının tıbbi tanımından cerrahi endikasyonlarına, uygulanan tekniklerden alternatiflerine ve olası komplikasyonlara kadar bilinmesi gereken tüm konular kapsamlı biçimde ele alınmıştır. Bu içerik yalnızca bilgilendirme amacı taşır ve hekim muayenesi yerine geçmez; kesin tanı ve tedavi kararları için Ortopedi ve Travmatoloji uzmanına başvurulmalıdır.
Artrodez (Eklem Dondurma) Nasıl Tanımlanır?
Artrodez, Yunanca "arthron" yani eklem ve "desis" yani bağlama sözcüklerinin birleşiminden türeyen ve Türkçede eklem dondurma olarak karşılık bulan cerrahi bir prosedürdür. Bu tanım, işlemin temel amacını çok net bir biçimde özetler: hareketli bir eklemin, kemik dokular arasında kalıcı bir kaynak oluşturularak hareketsiz, tek parça bir kemik yapısına dönüştürülmesi. Cerrahi literatürde bu işlem "joint fusion" ya da "artrodez" terimleriyle geçer ve total eklem replasmanı ile birlikte ortopedik cerrahinin en eski, en köklü kurtarma prosedürlerinden biri olarak kabul edilir.
İşlemin biyolojik temelinde kırık iyileşme sürecini taklit eden kontrollü bir kemikleşme kaskadı yatar. Cerrah, hedeflenen eklemin karşılıklı eklem yüzeylerini örten kalıntı kıkırdak dokusunu ve altındaki subkondral sklerotik kemik katmanını rezeke ederek kanlanması bol, taze süngerimsi kemik dokuya ulaşır. Bu işlem literatürde "bone-to-bone contact" ya da eklem yüzeylerinin denudation'ı olarak adlandırılır. Karşılıklı hazırlanan iki kemik yüzey birbirine sıkıca temas ettirilir, uygun anatomik pozisyonda tutulur ve iç veya dış sabitleme aygıtları yardımıyla mikrohareket engellenerek yeni bir kemik köprüsünün oluşması sağlanır. Bu köprü, radyografik olarak yaklaşık on iki ile on altı hafta içinde belirgin biçimde ortaya çıkar ve on iki aya varan bir sürede tam maturasyonunu tamamlar.
Eklem dondurma ameliyatının felsefesi bir "takas" mantığına dayanır. Hasta, artık işlevini yerine getiremeyen, sürekli ağrı üreten ve gündelik yaşam kalitesini ciddi biçimde bozan bir eklemin sınırlı hareketinden vazgeçmek suretiyle; ağrısız, stabil, deformitesiz ve yük taşıma kapasitesi yüksek bir uzuv kazanır. Klinik çalışmalar iyi seçilmiş hastalarda ağrının yaklaşık yüzde seksen beş ile yüzde doksan beş oranında ortadan kalktığını, hastanın ağrı skorunda görsel analog skalasına göre en az yedi puanlık bir azalma elde ettiğini ortaya koymaktadır. Kaybedilen hareket açıklığı, komşu eklemlerin kompanse edici çalışmasıyla önemli ölçüde tolere edilir; örneğin ayak bileği artrodezi sonrası subtalar ve orta ayak eklemleri belirli bir dönüşümle sagital düzlemdeki hareketin bir kısmını karşılar.
Eklem dondurma ameliyatının artroplasti yani total eklem replasmanı ile karıştırılmaması önemlidir. Artroplasti, hasarlı eklem yüzeylerini metal, polietilen veya seramik implantlarla değiştirerek eklemin hareketini korumayı amaçlarken; artrodez tam tersine hareketi tamamen ortadan kaldırıp kalıcı stabilite sağlar. Bu iki yöntem birbirinin alternatifi olarak değil, birbirini tamamlayan seçenekler olarak değerlendirilir. Ağır enfekte protez revizyonlarında ya da başarısız artroplasti sonrasında artrodez bir kurtarma seçeneğine, genç ve ağır fiziksel iş yapan hastalarda ise ilk seçim tedaviye dönüşebilir. Karar süreci, hastanın yaşı, mesleği, sportif beklentileri, komşu eklemlerin durumu ve genel sağlık düzeyi göz önünde bulundurularak bireysel biçimde şekillenir.
Artrodez Ameliyatına Hangi Hastalıklarda Başvurulur?
Eklem dondurma ameliyatı, konservatif tedavilerin ve daha az invaziv cerrahi yaklaşımların yetersiz kaldığı ileri evre eklem patolojilerinde uygulanan bir son basamak tedavi seçeneğidir. Endikasyonların temelinde eklemin yapısal bütünlüğünün geri dönüşümsüz biçimde bozulmuş olması, kıkırdak yıkımının ileri evrelere ulaşmış bulunması ve konservatif yöntemlerle ağrı kontrolünün sağlanamaması yatar. Bu geniş yelpazenin en sık karşılaşılan başlıcı grubunu post-travmatik osteoartrit oluşturur. Yüksek enerjili düşme, motorlu taşıt kazası veya spor yaralanması sonrası oluşan intraartiküler kırıklar, kartilaj yüzeyinin uzun vadede yıpranmasına ve genellikle beş ila on beş yıl içerisinde progresif artritin gelişmesine zemin hazırlar. Özellikle tibia pilon kırıkları sonrası ayak bileğinde, kalkaneus kırıkları sonrası subtalar eklemde ve el bileği distal radius kırıkları sonrası radiokarpal eklemde post-travmatik artritin sıklığı belirgin biçimde artar.
Romatoid artrit, artrodez endikasyonlarının önemli bir kısmını oluşturan bir başka hastalık grubudur. Otoimmün kökenli bu sistemik inflamatuar hastalık, sinoviyal membranı hedef alarak eklem kartilajını, subkondral kemiği ve çevre yumuşak dokuları progresif biçimde tahrip eder. Modern hastalık modifiye edici tedaviler ve biyolojik ajanlar sayesinde ileri evre eklem yıkımı önceki dönemlere göre daha az sıklıkta karşımıza çıksa da özellikle el bileği, boyun spinal segmentleri, birinci metatarsofalangeal eklem ve el proksimal ile distal interfalangeal eklemlerinde artrodez halen önemli bir yer tutar. Romatoid artritli hastalarda cerrahi karar verilirken kemik kalitesi, çevre yumuşak dokuların durumu ve hastanın immünsupresif tedavi profili özenle değerlendirilmelidir.
Enfeksiyon sonrası eklem yıkımı da artrodez için önemli bir endikasyondur. Septik artrit sonrası eklem kıkırdağı, bakteriyel enzimler ve inflamatuar mediatörler tarafından geri dönüşümsüz biçimde tahrip edilir. Enfeksiyonun geç fark edilmesi ya da yetersiz tedavi edilmesi durumunda eklem yüzeyleri harabiyete uğrar, eklem instabil hale gelir ve kronik ağrı gelişir. Bu tabloda, özellikle infekte protezin çıkarılması sonrası oluşan büyük kemik defektlerinde ve tekrarlayan enfeksiyon ataklarında artrodez, ağrısız ve stabil bir uzuv sağlamak amacıyla tercih edilir. Bu koşullarda çoğunlukla dış tespit yöntemleri kullanılır ve iki aşamalı bir yaklaşım benimsenerek önce enfeksiyon eradikasyonu, ardından kalıcı füzyon hedeflenir.
Konjenital ve gelişimsel anomaliler de artrodez endikasyonu oluşturabilir. Konjenital vertikal talus, tarsal koalisyon, konjenital pes ekinovarus rekonstrüksiyonu, konjenital diz dislokasyonu ve nadir görülen konjenital kalça patolojileri, gelişim dönemi sonrasında ya da yetişkin dönemde ağır ağrı ve deformite tablosu ile başvurabilir. Bu olgularda deformitenin düzeltilmesi ve stabil bir uzuv sağlanması amacıyla artrodez uygulanır. Serebral palsi, spina bifida ve poliomyelit gibi nöromusküler hastalıklara bağlı gelişen ayak deformiteleri, triple artrodez ile korrekte edilir ve hastanın ambulasyonu iyileştirilir.
Başarısız artroplasti revizyonu, çağdaş ortopedik pratikte artrodezin en zorlu endikasyonlarından biridir. Total ayak bileği, total diz, total dirsek veya total el bileği protezlerinin başarısız olması durumunda revizyon artroplastisi ilk tercih olmakla birlikte; büyük kemik kayıpları, yetersiz yumuşak doku, tekrarlayan enfeksiyon ya da nörovasküler yaralanma varlığında artrodez bir kurtarma seçeneği olarak devreye girer. Ağır enfekte total diz protezi revizyonlarında artrodez, ekstremitenin korunması için amputasyon dışındaki tek seçenek olabilir. Bu tür kurtarma prosedürlerinde uzun intramedüller çiviler ya da çift plaklama teknikleri sıklıkla kullanılır.
Nörolojik hastalıklara bağlı gelişen Charcot ayağı da artrodez endikasyonu oluşturur. Diabetes mellitusa bağlı gelişen Charcot nöroartropatisi, ayak ve ayak bileği ekleminde progresif deformite, instabilite ve ülserasyona yol açar. Bu olgularda genişletilmiş artrodez teknikleriyle, tarsal ve tarsometatarsal eklemler dahil edilerek büyük rekonstrüksiyonlar yapılır ve amputasyon riski azaltılır.
Triple Artrodez ve Ayak Bileği Artrodezi Nasıl Uygulanır?
Triple artrodez, arka ayağın üç temel eklemi olan subtalar, talonaviküler ve kalkaneokuboid eklemlerin eş zamanlı olarak kaynatılması işlemidir. Bu prosedür, ileri evre arka ayak deformitesi olan hastalarda ambulasyonun sağlanması, ağrının giderilmesi ve stabil bir plantigrat ayağın oluşturulması amacıyla uygulanır. Endikasyonları arasında ağır pes planovalgus deformitesi, tibialis posterior tendon disfonksiyonunun ileri evreleri, romatoid arka ayak, post-travmatik subtalar artrit, tarsal koalisyon ve nöromusküler ayak deformiteleri yer alır. Cerrahi yaklaşımda genellikle lateral yaklaşım tercih edilir; sinüs tarsi eksplore edilir, subtalar ve kalkaneokuboid eklemlere ulaşılır, ardından medial insizyon yapılarak talonaviküler eklem hazırlanır. Eklem yüzeyleri özenli biçimde denüde edilir, subkondral kemik penetrasyonu için kılavuz teller ve mikro delme teknikleri uygulanır. Deformite korreksiyonu sırasında topuğun beş ila yedi derece valgus, ön ayağın nötral abdüksiyon-adduksiyon ve nötral supinasyon-pronasyon pozisyonunda tutulması esastır. Fiksasyon için genellikle kanüllü kompresyon vidaları kullanılır; her üç eklem için birer ya da ikişer büyük çaplı vida yerleştirilir. Otojen iliak krest greftlemesi ya da demineralize kemik matriksi kullanımı özellikle non-union riski yüksek hastalarda tercih edilir.
Ayak bileği artrodezi ise tibiotalar eklemin kaynatılması işlemidir ve on yıllardır ileri evre ayak bileği artritinin altın standart cerrahi tedavisi olarak kabul edilir. Endikasyonları arasında ileri evre post-travmatik osteoartrit, primer osteoartrit, romatoid artrit, hemofilik artropati, talus avasküler nekrozu, enfeksiyon sonrası artrit ve başarısız total ayak bileği artroplasti revizyonu yer alır. Cerrahi teknik olarak açık artrodez, artroskopik artrodez ve mini-invaziv artrodez teknikleri tanımlanmıştır. Açık teknikte anterior, lateral transfibular ya da posterior yaklaşımlar kullanılabilir. Lateral transfibular yaklaşımda distal fibula osteotomize edilerek pediküllü otojen greft olarak kullanılır; tibia ve talus eklem yüzeyleri konveks-konkav dizilimi ortadan kaldıracak biçimde düz kesilir ve karşılıklı temas maksimize edilir. Ayak bileğinin pozisyonlaması hayati önem taşır: nötral dorsifleksiyon-plantar fleksiyon, beş derece dış rotasyon, beş derece talar valgus ve karşı ayak bileği ile simetrik lateral malleol pozisyonu hedeflenir. Bu pozisyondaki sapmalar, komşu eklemlere binen aşırı yükün artmasına ve komşu eklem dejenerasyonunun hızlanmasına yol açar.
Artroskopik ayak bileği artrodezi, seçilmiş hastalarda daha az invaziv bir alternatif olarak sunulur. Anteromedial ve anterolateral portallardan girilerek eklem yüzeyleri artroskopik motorlu tıraşlayıcı ve küretlerle hazırlanır. Bu tekniğin avantajları arasında yumuşak doku travmasının az olması, kanamanın minimal olması, hastanede yatış süresinin kısalması ve daha erken kaynama zamanı sayılabilir. Ancak ileri deformite, büyük kemik defektleri ve önceki cerrahi öyküsü olan hastalarda artroskopik teknik kontrendikedir. Fiksasyon her iki teknikte de genellikle iki ya da üç adet perkütan kanüllü kompresyon vidasıyla sağlanır. Vidalar çapraz konfigürasyonda yerleştirilir; ideal olarak bir vida posteromedial talus'tan anterior tibiaya, diğer vida ise anterolateral talus'tan posterior tibiaya doğru yönlendirilir.
Panametatarsal ve tibiotalokalkaneal artrodez gibi daha genişletilmiş prosedürler, ağır Charcot ayağı, başarısız triple artrodez ve tümör rezeksiyonu sonrası uygulanır. Tibiotalokalkaneal artrodezde retrograd intramedüller çivi kullanımı standart yaklaşımdır; kalkaneus plantar yüzeyinden giriş yapılarak çivi kalkaneus, talus ve tibiaya yerleştirilir. Bu prosedür hem tibiotalar hem de subtalar eklemi eş zamanlı olarak kaynatır ve büyük kemik defektlerinde otojen ya da allojenik strüktürel greft kullanımıyla desteklenir.
Artrodez Ameliyatında Hangi Sabitleme Sistemleri Tercih Edilir?
Eklem dondurma ameliyatının başarısı büyük ölçüde uygulanan sabitleme sisteminin kaliteli fiksasyon sağlamasına ve iyileşme sürecinde mikrohareketi engellemesine bağlıdır. Modern ortopedik cerrahide artrodez için tanımlanmış çeşitli sabitleme yöntemleri bulunmaktadır ve seçim; eklemin anatomik özellikleri, hastanın kemik kalitesi, altta yatan patoloji, cerrahin deneyimi ve mevcut biyomekanik prensipler dikkate alınarak yapılır. Fiksasyon sistemleri genel olarak dahili yani internal ve harici yani eksternal olmak üzere iki ana kategoride ele alınır.
İnternal fiksasyon yöntemleri arasında en yaygın kullanılanı kanüllü kompresyon vidalarıdır. Bu vidalar, kılavuz tel üzerinden yerleştirilebilmeleri sayesinde artroskopik ve mini-invaziv tekniklerde büyük kolaylık sağlar. Vidaların dişli kısmı sadece uçta yer aldığı için, dişli kısım karşı korteksi geçtikten sonra vidanın döndürülmesiyle iki kemik parça arasında kompresyon oluşur. Bu kompresyon, kırık iyileşmesinde tanımlanan primer kemik kaynamasının biyolojik temelini oluşturur ve mikrohareketi engelleyerek füzyon başarısını artırır. Ayak bileği, subtalar, talonaviküler, kalkaneokuboid ve birinci metatarsofalangeal artrodezlerde vida fiksasyonu altın standart olarak kabul edilir.
Plak-vida sistemleri, biyomekanik olarak vidalardan daha güçlü fiksasyon sağlaması nedeniyle özellikle büyük eklemlerde ve revizyon cerrahilerinde tercih edilir. Anatomik olarak şekillendirilmiş, düşük profilli titanyum ya da paslanmaz çelik plaklar; kilitli ve kilitsiz vidalarla desteklenerek artrodez alanına anatomik olarak yerleştirilir. El bileği artrodezinde dorsal veya volar yaklaşımla yerleştirilen özel şekillendirilmiş uzun plaklar, radius, karpal kemikler ve üçüncü metakarpı birbirine köprüler. Diz artrodezinde retrograd femoral çiviler ile birlikte lateral kompresyon plakları kullanılabilir. Ayak bileği artrodezinde anterior tibiotalar plaklar ve lateral fibular plaklar biyomekanik olarak güçlü konstrüksiyonlar sunar.
İntramedüller çivi sistemleri, özellikle tibiotalokalkaneal artrodez ve başarısız total diz artroplastisi revizyonlarında kritik önem taşır. Bu çiviler, uzun kemiğin medüller kanalı içinden geçerek uzun bir kemik segmentini stabilize eder ve rotasyonel stabilite sağlar. Retrograd femoral çiviler diz artrodezinde, retrograd tibial çiviler tibiotalokalkaneal artrodezde ve radiokarpal çiviler el bileği artrodezinde kullanılır. Bu sistemler özellikle büyük kemik defektlerinde ve zayıf kemik kalitesine sahip hastalarda avantajlıdır.
Eksternal fiksasyon sistemleri, iç sabitleme sistemlerinin kontrendike olduğu özel durumlarda hayat kurtarıcı role sahiptir. Aktif enfeksiyon varlığında, ağır yumuşak doku hasarında, açık kırıklarda ve büyük deformite korreksiyonu gerektiren olgularda dış tespit yöntemleri tercih edilir. Ilizarov halka fiksatörü ve monoraylı eksternal fiksatörler, çok düzlemli ayarlama olanağı sağlayarak deformitenin postoperatif dönemde de düzeltilmesine olanak tanır. Ayrıca kompresyon ve distraksiyon uygulaması yapılabilmesi, kaynama sürecinin biyomekanik olarak optimize edilmesini sağlar. Charcot ayağı rekonstrüksiyonlarında ve ağır enfekte artrodez olgularında Ilizarov sistemi altın standart olarak kabul edilir.
Sabitleme sisteminin seçiminde biyolojik ek destek unsurları da göz önünde bulundurulur. Otojen iliak krest kemik grefti, hem osteoinduktif hem osteokondüktif hem de osteojenik özelliklere sahip olması nedeniyle altın standart biyolojik destek olarak kabul edilir. Ancak donör alan morbiditesi, uzamış cerrahi süresi ve yetersiz greft miktarı sınırlamalarını oluşturur. Bu durumlarda allojenik strüktürel greftler, demineralize kemik matriksi, sentetik kemik greft substitüsyonları ve rekombinant kemik morfojenik proteinleri alternatif olarak kullanılır. Trombositten zengin plazma uygulamaları ve stromal hücre bazlı biyolojik ajanlar, deneysel ve klinik çalışmalarda umut vaat eden sonuçlar sunmaktadır.
Artrodez Ameliyatının Ardından Yaşam ve İyileşme Süreci Nasıldır?
Eklem dondurma ameliyatının başarısı sadece cerrahi teknikle değil, aynı zamanda postoperatif dönemin titizlikle yönetilmesiyle belirlenir. Ameliyat sonrası iyileşme süreci; erken postoperatif dönem, orta dönem füzyon konsolidasyonu ve geç dönem fonksiyonel adaptasyon olmak üzere üç ana evrede ele alınır. Erken postoperatif dönem ilk altı haftayı kapsar ve bu dönemde temel hedef ödemin kontrol edilmesi, yara iyileşmesinin sağlanması, enfeksiyon riskinin azaltılması ve fiksasyon konstrüksiyonunun korunmasıdır. Ameliyat sonrası ilk gün ekstremitenin nötral pozisyonda yükseğe kaldırılması, buz uygulaması, elastik bandajla kompresyon ve profilaktik düşük molekül ağırlıklı heparin uygulaması standart yaklaşımdır.
Yük verme protokolleri, artrodezin lokalizasyonuna, kullanılan fiksasyon sistemine ve hastanın genel durumuna göre bireyselleştirilir. Ayak bileği artrodezinde geleneksel protokol altı ile sekiz hafta boyunca yük vermemek ve ardından progresif yük verme şeklindedir. Kısa bacak alçı ya da modern dönemde vakum destekli yürüme botu tercih edilir. Triple artrodez sonrası genellikle altı hafta yük vermeme, ardından altı hafta korumalı yük verme uygulanır. El bileği artrodezinde alçı ya da splint ile bileğin altı hafta immobilize edilmesi standarttır. Birinci metatarsofalangeal artrodez sonrası hastalar sert tabanlı postoperatif ayakkabı ile hemen topuk yükü verebilir. Diz artrodezinde koltuk değneği ile kısıtlı yük altı ila on iki hafta boyunca uygulanır.
Fiziksel tedavi ve rehabilitasyon süreci, artrodezin özel gereksinimlerine göre planlanır. Klasik artroplasti rehabilitasyonunun aksine artrodez sonrası hedef eklem hareket açıklığını artırmak değil, komşu eklemlerin adaptif kapasitesini geliştirmek ve çevre kas gruplarının kuvvetini korumaktır. Ayak bileği artrodezi sonrası özellikle midtarsal ve metatarsofalangeal eklem hareketleri güçlendirilir, subtalar eklem esnekliği desteklenir ve kalf kaslarının kuvvet ve enduransı hedeflenir. Yürüyüş rehabilitasyonunda ayak bileği hareketinin kaybını kompanse edecek biyomekanik adaptasyonlar öğretilir; hasta biraz daha kısa adımla ve hafifçe eksternal rotasyonlu bir gait paterniyle yürümeye başlar. Rocker-bottom taban dizaynı olan özel ayakkabılar ya da tabanlıklar bu adaptasyonu kolaylaştırır.
Radyografik füzyon değerlendirmesi altıncı, on ikinci ve yirmi dördüncü haftalarda yapılan direkt grafilerle takip edilir. Trabeküler kemik köprülenmesinin en az yüzde yetmiş beşinin görülmesi klinik füzyonun radyografik göstergesi kabul edilir. Şüpheli olgularda bilgisayarlı tomografi ile üç boyutlu değerlendirme yapılır ve gerçek füzyon oranı objektif olarak belirlenir. Ortalama füzyon süresi ayak bileği için on iki ila on altı hafta, subtalar için on ila on iki hafta, el bileği için sekiz ila on iki hafta, birinci metatarsofalangeal eklem için altı ila sekiz haftadır.
Uzun vadeli yaşam kalitesi göstergeleri, artrodez sonrası önemli iyileşmeler ortaya koyar. Ağrı skorunda görsel analog skalasına göre yedi ile dokuz puanlık düşüş, fonksiyonel skorlarda önemli artış, günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlık ve iş yaşamına dönüş oranı yüksektir. Hastaların çoğunluğu üç ila altı ay içinde masaüstü işlere, altı ila dokuz ay içinde orta düzeyde fiziksel aktivite gerektiren işlere dönebilir. Ağır fiziksel aktivite, uzun mesafe koşu, futbol, tenis gibi darbeli sporlar ayak bileği artrodezi sonrası genellikle önerilmese de yüzme, bisiklet, hafif tempolu yürüyüş, golf ve seçilmiş hastalarda kayak gibi düşük ve orta düzey aktivitelerle sağlıklı bir yaşam sürdürülebilir. Komşu eklemlerde uzun dönemde gelişebilecek dejeneratif değişiklikler açısından yıllık klinik ve radyolojik takip önemlidir.
Artrodez Ameliyatı Öncesi Hangi Tetkikler ve Hazırlıklar Yapılır?
Eklem dondurma ameliyatı öncesi hazırlık süreci, hem klinik başarıyı hem de perioperatif güvenliği belirleyen kritik bir dönemdir. Bu süreçte hastanın altta yatan patolojisi, genel sağlık durumu, kemik kalitesi, yumuşak doku durumu ve beklentileri kapsamlı biçimde değerlendirilir. Klinik değerlendirme, ayrıntılı öykü alma ve fizik muayene ile başlar. Öyküde ağrının niteliği, süresi, provoke edici ve rahatlatıcı faktörler, önceki tedaviler, geçirilmiş travma ve cerrahiler, kullanılan ilaçlar, sigara ve alkol alışkanlıkları, mesleki gereksinimler, sportif beklentiler ve fonksiyonel hedefler sorgulanır. Fizik muayenede eklem hareket açıklığı, stabilite, deformite, kas kuvveti, cilt bütünlüğü, çevre yumuşak dokuların durumu ve nörovasküler değerlendirme titizlikle yapılır.
Radyolojik değerlendirmede direkt grafiler temel görüntüleme yöntemidir. Yük vererek çekilen anteroposterior, lateral ve mortis grafileri ayak bileği için, ayakta çekilen anteroposterior ve lateral grafiler ayak için, dinamik grafiler el bileği için standart olarak istenir. Bilgisayarlı tomografi, kemik kalitesinin değerlendirilmesi, subkondral sklerozun derecesi, kistik değişikliklerin varlığı, kemik defektinin boyutu ve deformitenin üç boyutlu değerlendirmesi için değerli bilgi sağlar. Manyetik rezonans görüntüleme, çevre yumuşak dokuların, kıkırdak durumunun, subkondral kemik ödeminin, avasküler nekroz varlığının ve gizli enfeksiyon şüphesinin değerlendirilmesinde kullanılır. Sintigrafi ve pozitron emisyon tomografisi, enfeksiyon şüphesinde ve önceki artroplasti revizyonlarında ek bilgi sağlayabilir.
Laboratuvar tetkiklerinde tam kan sayımı, biyokimyasal profil, koagülasyon parametreleri, kan gazı ve elektrolit değerleri, C-reaktif protein, sedimantasyon hızı, glikoze hemoglobin ve tam idrar tahlili rutin olarak istenir. Enfeksiyon şüphesinde eklem sıvı aspirasyonu ile hücre sayımı, kültür ve moleküler testler yapılır. Romatolojik hastalarda romatoid faktör, anti-siklik sitrüline peptit antikoru, HLA-B27 ve inflamatuar belirteçler değerlendirilir. Diyabetik hastalarda glikoze hemoglobin değerinin yüzde yedi buçuğun altında olması hedeflenir ve cerrahi öncesi glisemik kontrol optimize edilir.
Kardiyolojik ve pulmoner değerlendirme, altmış beş yaş üstü hastalarda ve kardiyovasküler risk faktörleri bulunan olgularda rutin olarak yapılır. Elektrokardiyogram, ekokardiyografi ve gerektiğinde efor testi ile kardiyak fonksiyon değerlendirilir. Solunum fonksiyon testleri, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ya da sigara öyküsü olan hastalarda yapılır. Anesteziyoloji uzmanı ile preoperatif konsültasyon planlanır ve anestezi seçimi hasta özelinde belirlenir. Rejyonal blok teknikleri, özellikle ekstremite artrodezlerinde tercih edilir; hem intraoperatif kanamayı azaltır hem postoperatif ağrı kontrolünü kolaylaştırır.
Sigara kullanımı, artrodez başarısızlığının en önemli değiştirilebilir risk faktörüdür. Nikotin, periferik vazokonstrüksiyona yol açarak kemik kaynama alanının kanlanmasını azaltır, osteoblast fonksiyonunu baskılar ve non-union riskini iki ile üç katına çıkarır. Cerrahi öncesi en az sekiz hafta boyunca sigaranın tamamen bırakılması güçlü biçimde önerilir; bu dönemde nikotin replasman tedavisi de kullanılmamalıdır. Alkol tüketiminin de kısıtlanması, D vitamini ve kalsiyum takviyeleriyle kemik metabolizmasının desteklenmesi, obez hastalarda kilo verilmesi ve romatoid artrit gibi kronik inflamatuar hastalıklarda biyolojik ajanların uygun süre önce kesilmesi hazırlığın önemli bileşenlerindendir. Metotreksat cerrahi bir hafta önce kesilir, tümör nekroz faktör inhibitörleri ilaç yarılanma ömrünün iki katı süre önce durdurulur ve rituksimab en az altı ay önce kesilmiş olmalıdır.
Artrodez Yerine Uygulanabilecek Alternatif Tedavi Yöntemleri Nelerdir?
Eklem dondurma ameliyatı, ileri evre eklem patolojilerinde etkili bir tedavi seçeneği olsa da hareketin kalıcı olarak kaybedilmesi nedeniyle özellikle genç ve aktif hastalarda hareketi koruyan alternatif yöntemler dikkatle değerlendirilmelidir. Alternatif tedaviler, hastalığın evresine, eklemin lokalizasyonuna, hastanın yaşına, aktivite düzeyine ve fonksiyonel beklentilerine göre bireyselleştirilir. Konservatif tedavi seçenekleri, cerrahi öncesi mutlaka denenmesi gereken ve seçilmiş olgularda uzun dönemli semptom kontrolü sağlayan yöntemlerdir. Non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar, asetaminofen, topikal analjezikler, düşük doz opioid analjezikler ve nöropatik ağrı ajanları farmakolojik tedavi seçenekleri arasında yer alır. İntraartiküler kortikosteroid enjeksiyonları, akut alevlenmelerde etkili semptom kontrolü sağlar ancak sık uygulanması kartilaj yıkımını hızlandırabilir. Viskosüplementasyon uygulamaları hyalüronik asit temelli ürünlerle yapılır ve seçilmiş hastalarda altı ile on iki ay süren bir rahatlama sağlayabilir. Trombositten zengin plazma enjeksiyonları ve mezenkimal kök hücre uygulamaları rejeneratif tedavi alanında yükselen seçenekler olmakla birlikte etkinlik kanıtları henüz standart tedaviye entegre edilebilecek düzeyde değildir.
Ortez ve destekleyici cihazlar, konservatif tedavinin önemli bir bileşenidir. Ayak bileği için özel ayak bileği-ayak ortezleri, tabanlıklar ve rocker-bottom ayakkabılar hem ağrıyı azaltır hem eklemin stresini yeniden dağıtır. El bileği için splint ve ortezler, romatoid artrit hastalarında deformitenin ilerlemesini yavaşlatır. Yardımcı yürüyüş cihazları olan baston, koltuk değneği ya da yürüteç kullanımı eklem üzerindeki mekanik yükü azaltır. Fiziksel tedavi programları, eklem çevresi kasların kuvvetlendirilmesi, propriosepsiyonun geliştirilmesi ve fonksiyonel hareket paternlerinin optimize edilmesi amacıyla planlanır.
Cerrahi alternatiflerin başında total eklem replasmanı yani artroplasti gelir. Ayak bileği artritinde total ayak bileği artroplastisi son on beş yılda önemli teknolojik gelişmeler yaşamış ve orta yaş ile daha ileri yaş hastalarda tercih edilen bir seçenek haline gelmiştir. Modern üçüncü ve dördüncü nesil ayak bileği protezleri, on yıllık sağkalım oranlarında yüzde seksen beş ve üzerinde başarı sağlamaktadır. Artroplasti ile eklem hareketi korunur, komşu eklemlere binen ek yük artmaz ve gait paterni daha fizyolojik olarak sürdürülür. Ancak protez gevşemesi, çökmesi, yerinden çıkması, enfeksiyon ve polietilen aşınması gibi komplikasyonlar revizyon gereksinimi doğurabilir. Yaşam kalitesi karşılaştırmalarında artroplasti ve artrodez benzer sonuçlar verse de artroplasti hastalarında gait analizi ve komşu eklem sağlığı açısından daha olumlu veriler mevcuttur.
Eklem koruyucu cerrahi yaklaşımlar, erken ve orta evre eklem patolojilerinde tercih edilir. Osteotomi, mekanik aksın değiştirilerek yükün eklemin sağlıklı bölgesine kaydırılması esasına dayanır. Ayak bileğinde supramalleoler osteotomi, medial ya da lateral kompartman ağırlıklı artritte etkili bir seçenektir. Distraksiyon artroplastisi, eksternal fiksatör ile eklemin gerdirilerek biyolojik onarımın uyarılması yaklaşımıdır ve genç hastalarda seçilmiş olgularda uygulanır. Kartilaj tamiri ve rejenerasyon prosedürleri arasında mikrofraktür, otojen kondrosit implantasyonu, matriks destekli kondrosit implantasyonu ve otojen osteokondral greftleme yer alır. Osteokondral lezyon boyutu, hasta yaşı ve komorbiditeler bu tekniklerin seçiminde belirleyicidir.
Artroskopik debridman ve sinovektomi, seçilmiş semptomatik olgularda geçici semptom kontrolü sağlayabilir. Serbest cisimlerin çıkarılması, sinoviyal hipertrofinin azaltılması ve mekanik semptomların giderilmesi hedeflenir. Bu prosedür özellikle post-travmatik osteoartritin erken evrelerinde ve ana patolojinin mekanik komponentinin baskın olduğu durumlarda etkili olabilir. Ancak temel hastalığın ilerlemesini durdurmaz ve yalnızca semptomatik rahatlama sağlar. Rejeneratif ortopedik uygulamalar arasında yer alan otojen matriks destekli kondrogenez, karboksil ile fonksiyonelleştirilmiş biyoiskeleler ve nano-teknoloji temelli greftler ise araştırma safhasında olup gelecek vadeden alternatifler olarak dikkat çekmektedir.
Artrodez Sonrası Kaynamama (Psödoartroz) Riski Neden Oluşur ve Nasıl Önlenir?
Eklem dondurma ameliyatı sonrası karşılaşılabilecek en önemli komplikasyon, kemik kaynama başarısızlığı yani non-union'dır. Bu tablo klinik olarak psödoartroz ya da yalancı eklem olarak da adlandırılır ve artrodez alanında hedeflenen kemik köprüsünün oluşmaması ile karakterizedir. Genel non-union insidansı artrodezin lokalizasyonuna ve altta yatan patolojiye göre yüzde beş ile on beş arasında değişmektedir. Ayak bileği artrodezinde ortalama yüzde on, subtalar artrodezinde yüzde beş, triple artrodezinde yüzde on, tibiotalokalkaneal artrodezinde yüzde on beş ile yirmi, el bileği artrodezinde yüzde beş ile on ve birinci metatarsofalangeal artrodezinde yüzde üç ile beş oranlarında non-union bildirilmiştir.
Non-union'ın etiyolojisi çok faktörlüdür ve hasta ile ilgili, biyolojik, mekanik ve cerrahi teknik ile ilgili faktörler olarak sınıflandırılır. Hasta ile ilgili faktörler arasında sigara kullanımı ilk sırada yer alır; nikotin ve karbon monoksit periferik vazokonstrüksiyon yaparak kemik kaynama alanının oksijenizasyonunu azaltır, osteoblast fonksiyonunu bozar ve kaynama süresini uzatır. Diabetes mellitus, özellikle kötü glisemik kontrole sahip hastalarda non-union riskini üç ile beş katına çıkarır. Obezite, kemik kaynama alanına binen mekanik yükü artırarak fiksasyonun stabilitesini bozar. İleri yaş, osteoporoz, D vitamini eksikliği, kronik böbrek yetmezliği, uzun süreli kortikosteroid kullanımı, non-steroidal antiinflamatuar ilaçların yoğun kullanımı, kemoterapi öyküsü ve radyoterapi öyküsü diğer önemli risk faktörleridir. Romatoid artrit ve diğer inflamatuar hastalıklar da hem biyolojik hem farmakolojik nedenlerle kaynama başarısızlığına zemin hazırlar.
Biyolojik faktörler açısından, eklem yüzeyinin yetersiz hazırlanması non-union'ın en önemli teknik nedenlerindendir. Subkondral sklerotik kemiğin yeterince rezeke edilmemesi, taze süngerimsi kemiğe ulaşılamaması ve karşılıklı yüzeylerin yeterli teması sağlanamaması iyileşme başarısızlığına yol açar. Yeterli kemik grefti kullanılmaması, özellikle kemik defekti bulunan olgularda ciddi bir problem oluşturur. Cerrahi alanın enfekte olması ve gizli kalmış kronik enfeksiyon varlığı, kemik iyileşmesini engelleyen önemli biyolojik nedenlerdir. Mekanik faktörler ise fiksasyonun yetersiz stabilite sağlaması, erken yük verme, uygunsuz immobilizasyon ve fiksasyon materyalinin yetersizliği ile ilişkilidir.
Non-union önlenmesinde çok yönlü bir strateji izlenir. Preoperatif dönemde sigaranın en az sekiz hafta önce bırakılması, glisemik kontrolün optimize edilmesi, D vitamini ve kalsiyum takviyesi, obez hastalarda kilo verilmesi ve inflamatuar hastalıkların medikal olarak kontrol altına alınması temel önlemlerdir. İntraoperatif olarak eklem yüzeylerinin özenli hazırlanması, subkondral sklerozun tam olarak rezeke edilmesi, karşılıklı yüzeylerde mükemmel temas sağlanması, uygun otojen ya da allojenik greft kullanımı, yeterli sayı ve konfigürasyonda vida ile kompresyon sağlanması ve gerektiğinde plak-vida ya da eksternal fiksatör kombinasyonlarının kullanılması gerekir. Postoperatif dönemde protokole uygun immobilizasyon, doğru yük verme sürelerine uyum, non-steroidal antiinflamatuar ilaçların kısıtlı kullanımı ve düşük yoğunluklu darbeli ultrasonun kaynama alanına uygulanması non-union insidansını azaltır.
Non-union tespit edildiğinde tedavi seçenekleri hastanın semptomlarına, defekt boyutuna ve altta yatan nedene göre planlanır. Asemptomatik radyografik non-union olguları klinik takiple izlenebilir; hasta ağrısız ve fonksiyonel ise revizyon cerrahi gerekmeyebilir. Semptomatik non-union'da revizyon artrodez planlanır ve bu prosedürde önceki fiksasyon materyali çıkarılır, non-union alanı debride edilir, fibröz doku temizlenir, taze süngerimsi kemik yüzeyler oluşturulur, otojen iliak krest ya da fibula grefti kullanılır ve daha güçlü bir fiksasyon konstrüksiyonu uygulanır. Rekombinant kemik morfojenik protein-2 uygulaması, revizyon olgularında ek biyolojik destek sağlar. Enfeksiyon şüphesinde iki aşamalı revizyon planlanır; önce infekte materyal çıkarılıp antibiyotikli spacer yerleştirilir, enfeksiyon eradike edildikten sonra kalıcı revizyon yapılır. Diğer önemli komplikasyonlar arasında mal-union yani hatalı pozisyonda kaynama, yüzeyel ve derin yara enfeksiyonu, kompleks bölgesel ağrı sendromu, komşu eklem dejenerasyonu, sinir ve damar yaralanmaları, tromboembolik olaylar ve implant başarısızlığı yer alır. Bu komplikasyonların erken tanınması ve uygun tedavi edilmesi hastanın uzun dönem sonuçlarını doğrudan etkiler.
Sonuç olarak eklem dondurma ameliyatı, doğru endikasyonda, deneyimli ekip tarafından ve modern cerrahi teknikler kullanılarak uygulandığında ileri evre eklem patolojilerinde son derece etkili bir tedavi seçeneğidir. Ağrının kesin biçimde kontrol altına alınması, stabil ve fonksiyonel bir uzuv elde edilmesi ve hastanın yaşam kalitesinin belirgin biçimde iyileştirilmesi gibi kazanımlar; hareket kaybı takasıyla dengelenir. Her hastanın özgün durumu, komorbiditeleri, mesleki ve sportif beklentileri ile fonksiyonel hedefleri değerlendirilerek tedavi kararı bireysel olarak verilmelidir. Bu süreçte kapsamlı bir değerlendirme ve deneyimli bir ekip tarafından yönlendirilen tedavi planı için Ortopedi ve Travmatoloji uzmanına başvurulması önerilir.
