Araknoid kist, araknoid zarın çatallaşması veya katmanlanması ile oluşan, içi beyin omurilik sıvısı dolu, iyi huylu, konjenital ya da edinsel yerleşimli kistik lezyondur. Tüm intrakranyal yer kaplayan lezyonların yaklaşık yüzde birini oluşturmakta, görüntüleme tetkikleri sırasında insidental olarak saptanma oranları toplumda yüzde bir civarında bildirilmektedir. Pediatrik popülasyonda görülme sıklığı erişkinlere göre belirgin biçimde fazladır; çocukluk çağında saptanan intrakranyal kistik lezyonların yüzde 70'ini araknoid kistler oluşturmaktadır. Erkek-kadın oranı yaklaşık üç-bire kadar erkekler lehinedir. Olguların yüzde 50-60'ı middle fossa (Sylvian fissür) yerleşimlidir; serebellopontin köşe, sellar bölge, kuadrigeminal sistern, posterior fossa ve interhemisferik fissür diğer önemli lokalizasyonlardır.
Araknoid kistler büyük çoğunlukla asemptomatik seyretmekte ve sıklıkla başka bir nedenle yapılan görüntülemede tesadüfen saptanmaktadır. Klinik tablo, kistin boyutuna, lokalizasyonuna ve çevre yapılara olan basısına göre değişmektedir. Bazı olgularda yıllar boyunca aynı boyutta kalan kistler, küçük travmalar sonrası kanama, rüptür ya da hidrosefali gibi tablolarla ortaya çıkabilmektedir. Galassi sınıflaması middle fossa araknoid kistleri için yaygın kullanılan sınıflama sistemidir.
Araknoid Kist Nedir ve Patofizyolojisi
Araknoid kist, araknoid zarın iki yaprağı arasında yerleşen ve beyin omurilik sıvısı içeren, ince duvarlı bir kistik yapıdır. Patofizyolojik olarak iki temel oluşum mekanizması tanımlanmıştır: konjenital ve sekonder (edinsel). Konjenital kistler embriyolojik gelişim sırasında araknoid zarın anormal çatallaşması sonucu oluşur. Sekonder kistler ise travma, kanama, enfeksiyon (özellikle menenjit) veya cerrahi sonrası gelişen araknoidit ya da skar dokusu ile ilişkilendirilmektedir.
Kistin büyüme mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır. Bunun için üç temel teori öne sürülmüştür: tek yönlü valv mekanizması (kiste doğru sıvı geçişine izin veren ancak çıkışına izin vermeyen yapı), aktif sıvı sekresyonu (kist duvarındaki hücrelerin sıvı salgılaması) ve osmotik mekanizmalar (kist içi sıvının yüksek osmolaritesi). Histopatolojik olarak kist duvarı dış araknoid hücre tabakası, ortada kollajen lifleri ve iç meningotelyal hücreler ile döşelidir. ICD-10 kodlamasında G93.0 (serebral kistler) altında sınıflandırılmaktadır.
Galassi sınıflamasına göre middle fossa araknoid kistleri üç tipte değerlendirilir: Tip I küçük, biküspid çalı şeklinde, temporal kutbu sınırlı; Tip II orta boyutta, Sylvian fissürün proksimal ve orta segmentlerini dolduran; Tip III büyük, Sylvian fissürün tamamını dolduran ve frontal-parietal lobları deplase eden kistlerdir.
Araknoid Kist Nedenleri ve Risk Faktörleri
Araknoid kistlerin oluşumunda hem konjenital hem de edinsel faktörler rol oynamaktadır. Bilinen başlıca risk öğeleri aşağıda sıralanmıştır.
- Genetik yatkınlık: Aile içinde araknoid kist görülme sıklığının arttığı bildirilmiştir; otozomal dominant geçişli nadir aileler tanımlanmıştır.
- Erkek cinsiyet: Erkek-kadın oranı yaklaşık üç-bir civarındadır.
- Embriyolojik gelişim bozuklukları: Araknoid zarın anormal katmanlanması, primer ana mekanizma olarak kabul edilmektedir.
- Kafa travması: Travma sonrası gelişen araknoidit ve adezyonlar sekonder kist oluşumuna yol açabilmektedir.
- İntrakranyal kanama: Subaraknoid kanama sonrasında araknoid skar dokusu ve kistik formasyonlar oluşabilir.
- Menenjit: Geçirilmiş bakteriyel ya da tüberküloz menenjit araknoid skarlanma riski yaratır.
- Eşlik eden konjenital anomaliler: Korpus kallozum agenezisi, polimikrojiri, megalensefali gibi yapısal anomaliler ile ilişki bildirilmiştir.
- Marfan sendromu, nörofibromatozis tip 1, Aicardi sendromu: Araknoid kist sıklığının arttığı sendromlardır.
- Polikistik böbrek hastalığı: Araknoid kist insidansının arttığı sistemik hastalıktır.
Bu risk faktörlerinin yanı sıra perinatal hipoksi, intrauterin enfeksiyonlar ve gelişimsel anomaliler etyolojik öğeler arasında sayılmaktadır. Asemptomatik aile bireylerinde tarama önerilmemektedir.
Araknoid Kist Belirtileri
Araknoid kistlerin büyük çoğunluğu asemptomatik seyretmektedir. Belirti varlığı kistin lokalizasyonuna, boyutuna ve çevre yapılarla ilişkisine bağlıdır. Klinik bulgular akut, subakut ya da kronik seyirli olabilir.
- Baş ağrısı: En sık görülen yakınma olup pozisyonel özellik gösterebilir; sabahları belirginleşen, valsalva manevrası ile artan tipik tablo gözlenebilir.
- Konvülsif olaylar: Özellikle middle fossa kistlerinde fokal başlangıçlı veya jeneralize nöbet tablosu.
- Hidrosefali bulguları: Posterior fossa kistlerinde kusma, papil ödemi, bilinç dalgalanması, yürüme bozukluğu.
- Endokrin disfonksiyon: Sellar-suprasellar yerleşimli kistlerde prematür puberte, büyüme hormonu eksikliği, diabetes insipidus.
- Görme bozukluğu: Optik kiazma basısına bağlı görme alanı defektleri, görme keskinliğinde azalma.
- Kraniyal sinir defisitleri: Çift görme, yüz uyuşması, fasiyal asimetri, işitme kaybı.
- Bilişsel ve davranışsal değişiklikler: Çocuklarda dikkat dağınıklığı, okul başarısında düşüş, davranış bozuklukları.
- Makrosefali: Bebeklerde baş çevresinin orantısız büyümesi.
- Kist rüptürü-kanama: Hafif travma sonrası ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı, kraniyal sinir defisitleri, subdural higroma ya da hematom.
- Spinal araknoid kistlerde: Radikülopati, miyelopati, sfinkter disfonksiyonu.
Tanı Süreci ve Görüntüleme
Araknoid kist tanısında manyetik rezonans görüntüleme altın standart yöntemdir. T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda beyin omurilik sıvısı ile aynı sinyal özelliği gösterir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme epidermoid kistten ayrımı sağlar; epidermoid kistte difüzyon kısıtlanması belirgindir, araknoid kistte ise serbest difüzyon vardır. FLAIR sekanslarında araknoid kist suprese olur, epidermoid kistten farklı olarak hipointens kalmaktadır.
Bilgisayarlı tomografi, kemik yapı değerlendirmesi ve hidrosefali takibinde yardımcıdır. CISS/FIESTA gibi yüksek çözünürlüklü T2 sekansları kistin sınırlarını ve çevre yapılarla ilişkisini ayrıntılı biçimde gösterir. MR sisternografi ya da faz kontrast MR çalışmaları kistin subaraknoid mesafe ile ilişkisini değerlendirir; bu bilgi cerrahi planlamada belirleyicidir. Pediatrik olgularda transfontanel ultrasonografi tarama yöntemi olarak kullanılabilmektedir.
Eşlik eden hidrosefali değerlendirmesi için Evans indeksi (frontal horn çapı/iki parietal kemik iç tabula arası mesafe) hesaplanır; 0,3 üzerindeki değerler ventriküler dilatasyon lehine yorumlanır. Endokrin tetkikler, sellar-suprasellar yerleşimli olgularda hipofizer fonksiyonların değerlendirilmesi için istenmelidir. Görme alanı testi, oftalmolojik muayene, EEG ve nörobilişsel testler klinik bulgulara göre eklenir.
Ayırıcı Tanı
İntrakranyal kistik lezyonların ayırıcı tanısında çeşitli antiteler değerlendirilmelidir.
- Epidermoid kist: Difüzyon ağırlıklı görüntülemede tipik kısıtlanma, FLAIR sinyalinin baskılanmaması ile ayrılır.
- Dermoid kist: Yağ içeriği nedeniyle T1 hiperintens sinyal, kalsifikasyon olabilir.
- Koroid fissür kisti: Temporal lobda küçük, beyin omurilik sıvısı sinyalli, asemptomatik kistik yapı.
- Porensefalik kist: Geçirilmiş infarkt veya kanama sonrası gelişen, ventrikülle iletişimli kist.
- Nöroglial kist: Beyaz cevher içinde yerleşen, ince duvarlı kistik lezyon.
- Kistik tümör: Pilositik astrositoma, hemangioblastom, gangliogliom kistik komponent içerebilir; mural nodül kontrast tutulumu ile tanınır.
- Subaraknoid mesafe genişlemesi (eksternal hidrosefali): Bebekte frontal mesafe genişlemesi, asemptomatik tablo.
- Subdural higroma: Travma sonrası gelişen subdural mesafe sıvı birikimi.
- Mega sisterna magna: Posterior fossada izole, asemptomatik beyin omurilik sıvısı genişlemesi; serebellar hipoplazi yoktur.
Tedavi Yaklaşımları
Araknoid kistlerin büyük çoğunluğu asemptomatik olduğundan ilk yaklaşım izlemdir. Tedavi kararı klinik bulgular, kistin boyutu, büyüme paterni ve çevre yapılara olan basısına göre verilir.
Aktif İzlem
Asemptomatik, küçük-orta boyutta, çevre yapılara bası oluşturmayan kistlerde izlem stratejisi tercih edilmektedir. Yıllık MR ve klinik değerlendirme önerilir. Pediatrik olgularda baş çevresi takibi, nörogelişimsel değerlendirme ve davranışsal izlem eklenir. Olguların yüzde 80-90'ı izlemde stabil seyretmektedir.
Cerrahi Tedavi Endikasyonları
Cerrahi tedavi semptomatik olgularda, hızlı büyüyen kistlerde, kist içi kanama gelişen olgularda, hidrosefali eşlik eden tablolarda, endokrin disfonksiyon olgularında ve ilerleyici nörolojik bulguları olan hastalarda endikedir. Üç temel cerrahi yaklaşım kullanılmaktadır.
- Mikrocerrahi fenestrasyon: Kraniotomi ile kist duvarının açılarak subaraknoid mesafe ile iletişimin sağlanması.
- Endoskopik fenestrasyon: Minimal invaziv yaklaşım; özellikle suprasellar ve interhemisferik kistlerde tercih edilir.
- Kistoperitoneal şant: Yenidoğan ve süt çocuğunda, derin yerleşimli kistlerde, fenestrasyonun mümkün olmadığı olgularda uygulanır.
Mikrocerrahi fenestrasyonda tümör mikroskobu, nöronavigasyon ve mikrocerrahi olanakları kullanılır. Kist duvarındaki avasküler bölgeden geniş açılım yapılması, subaraknoid sisternlere ya da bazal sisternlere açılmasına dikkat edilmesi cerrahi başarıyı belirlemektedir. Endoskopik yaklaşım, yumuşak dokularda minimal hasar yaratan, postoperatif iyileşme süresini kısaltan modern bir tekniktir. Şant cerrahisi alternatif olmakla birlikte uzun dönem komplikasyonları (şant disfonksiyonu, enfeksiyon, aşırı drenaj) nedeniyle artık daha az tercih edilmektedir.
Komplikasyonlar
Araknoid kist tedavisi sonrası gözlemlenebilen başlıca komplikasyonlar şöyledir.
- Kist nüksü (yüzde 10-20)
- Subdural higroma ve hematom
- Beyin omurilik sıvısı kaçağı
- Postoperatif menenjit
- Nöbet alevlenmesi
- Şant disfonksiyonu ve enfeksiyon
- Aşırı drenaja bağlı bulgular
- Kraniyal sinir defisitleri
- Hemoraji ve infarkt
- Endokrin disfonksiyon
Korunma ve Erken Tanı
Konjenital araknoid kistlerin primer önlenmesi mümkün değildir. Sekonder kistlerde kafa travmalarından korunma, menenjit gibi enfeksiyon hastalıklarının erken tedavisi ve subaraknoid kanama gelişimini önleyici tedbirler etkili olmaktadır. Aile öyküsü olan bireylerde rutin tarama önerilmemektedir; yalnızca semptomatik bireylerde görüntüleme yapılmalıdır.
Erken tanı, semptomatik olgularda nörolojik defisit gelişimini önleyebilir. Çocukluk döneminde baş çevresinin orantısız büyümesi, açıklanamayan baş ağrısı, nöbet, gelişme geriliği ve davranış değişiklikleri ihmal edilmemelidir. Erişkinde yeni başlayan baş ağrısı, açıklanamayan nöbet, kraniyal sinir defisitleri görüntüleme endikasyonudur.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Aşağıdaki belirti ve bulguların varlığında bir nöroşirürji uzmanı tarafından değerlendirme gereklidir.
- İnatçı, sürekli artan baş ağrısı
- Yeni başlayan nöbet
- Çift görme, görme alanında daralma
- Çocukta gelişme geriliği, davranış değişikliği, okul başarısında düşüş
- Bebekte baş çevresinin orantısız büyümesi
- Hormonal bozukluklar, prematür puberte
- Kraniyal sinir defisitleri (yüz uyuşması, asimetri, işitme kaybı)
- Yürüme bozukluğu, denge kaybı, ataksi
- Travma sonrası ani şiddetli baş ağrısı
- İdrar veya gaita inkontinansı
Klinik Değerlendirme
Araknoid kistler, intrakranyal kistik lezyonların en sık görülen alt grubunu oluşturmaktadır. Büyük çoğunluğu asemptomatik seyrederek izlem ile yönetilebilirken, semptomatik olgular modern mikrocerrahi ve endoskopik yöntemlerle güvenli ve etkili biçimde tedavi edilebilmektedir. Doğru hasta seçimi, deneyimli merkezde uygulanan cerrahi yaklaşım ve uzun dönem takip ile tedavi sonuçları yüz güldürücüdür. Asemptomatik insidental kistlerde gereksiz cerrahiden kaçınılması ve düzenli izlem stratejisinin benimsenmesi modern yaklaşımın temel ilkesidir.
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, araknoid kist tanı ve tedavisinde modern teknolojileri kullanan deneyimli bir ekip ile hizmet vermektedir. Yüksek alan gücüne sahip MR cihazları, difüzyon ağırlıklı görüntüleme, faz kontrast MR sisternografi, endoskopik cerrahi olanakları, intraoperatif nöromonitorizasyon, mikrocerrahi sistemler ve nöronavigasyon olanakları bir arada sunulmaktadır. Pediatrik nöroşirürji, endokrinoloji, oftalmoloji, nöroloji ve nörorehabilitasyon bölümleri ile koordineli çalışan multidisipliner ekip, her olgu için bireyselleştirilmiş izlem ya da tedavi planını belirlemektedir. Şüpheli belirtilerin gözlemlendiği her olgunun erken dönemde değerlendirilmesi tedavi başarısını ve uzun dönem nörolojik sonuçları doğrudan etkilemektedir.
