Aort Darlığı Hastalarının Bilmesi Gerekenler

Aort kapak hastalıkları, özellikle aort darlığı (aort stenozu), gelişmiş ülkelerde en sık görülen edinsel kapak patolojisidir. Epidemiyolojik veriler, 65 yaş üstü bireylerin yaklaşık yüzde 2-4'ünde ciddi aort darlığı bulunduğunu ortaya koymaktadır. Yaşlanan toplum yapısıyla birlikte bu oran her geçen yıl artış göstermekte ve hastalık, kardiyovasküler morbidite ile mortalitenin önemli bir belirleyicisi haline gelmektedir. Semptomatik ciddi aort darlığında tedavi edilmeyen hastaların iki yıllık sağkalım oranı yüzde ellinin altına düşmektedir. Uzun yıllar boyunca açık kalp cerrahisi ile aort kapak replasmanı (SAVR) tek tedavi seçeneği olmuştur; ancak cerrahi risk profili yüksek olan hasta popülasyonu için minimal invaziv yaklaşımlara duyulan ihtiyaç, transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI) teknolojisinin geliştirilmesine zemin hazırlamıştır. Günümüzde TAVI, yüksek cerrahi riskli hastalardan orta riskli hastalara ve hatta belirli düşük riskli gruplara kadar geniş bir endikasyon yelpazesine sahip olup kardiyoloji pratiğinin en önemli gelişmelerinden biri olarak kabul edilmektedir.

Aort Darlığı Nedir?

Aort darlığı, sol ventrikülden aortaya kan akışını sağlayan aort kapağının daralması sonucu oluşan hemodinamik bir bozukluktur. Normal aort kapak alanı 3-4 cm² olup ciddi darlıkta bu alan 1 cm²'nin altına düşmektedir. Hastalığın en sık nedeni dejeneratif kalsifikasyon olup özellikle ileri yaş grubunda görülmektedir. Kalsifik dejenerasyon sürecinde kapak yaprakçıklarında lipid birikimi, inflamatuar hücre infiltrasyonu ve ardından kalsiyum depolanması meydana gelir. Bu süreç ateroskleroza benzer bir patofizyolojik mekanizma izlemekte olup endotel hasarı, oksidatif stres ve kronik inflamasyon temel tetikleyiciler arasındadır.

Diğer nedenler arasında romatizmal kalp hastalığı (özellikle gelişmekte olan ülkelerde) ve biküspit aort kapak (konjenital, genel popülasyonun yüzde 1-2'sinde) yer almaktadır. Biküspit kapak hastalarında kalsifik dejenerasyon, triküspit kapaklı bireylere kıyasla yaklaşık 10-20 yıl daha erken ortaya çıkmaktadır. Hemodinamik açıdan, daralan kapak sol ventrikülde basınç yüklenmesine neden olur; bu durum kompansatuar konsantrik hipertrofi ile başlangıçta tolere edilse de zamanla miyokardiyal fibrozis, diyastolik disfonksiyon ve nihayetinde sistolik yetmezlik gelişmektedir.

Aort Darlığının Nedenleri ve Risk Faktörleri

Aort darlığı gelişiminde çok sayıda risk faktörü tanımlanmıştır. Bu faktörler, hastalığın oluşumu ve ilerlemesinde birbirini potansiyelize eden karmaşık bir etkileşim ağı oluşturmaktadır.

• İleri yaş: 65 yaş üstünde kalsifik dejenerasyon riski belirgin şekilde artar; 85 yaş üstünde prevalans yüzde 4'ün üzerine çıkmaktadır.
• Biküspit aort kapak: Konjenital kapak anomalisi olan hastalarda türbülan akım, yaprakçıklarda erken kalsifikasyona yol açarak darlık gelişimini hızlandırmaktadır.
• Hipertansiyon: Kronik basınç yüklenmesi, kapak yaprakçıklarında mekanik stres artışına ve endotel hasarına neden olarak kalsifikasyon sürecini tetiklemektedir.
• Hiperlipidemi: Özellikle LDL kolesterol ve lipoprotein(a) yüksekliği, kapak yaprakçıklarında lipid birikimi ve oksidatif stres yoluyla dejeneratif süreci hızlandırmaktadır.
• Diabetes mellitus: Kronik hiperglisemi, ileri glikasyon son ürünlerinin (AGE) kapak dokusunda birikmesine ve inflamasyona katkıda bulunmaktadır.
• Kronik böbrek yetmezliği: Kalsiyum-fosfor metabolizması bozukluğu, vasküler ve valvüler kalsifikasyon riskini önemli ölçüde artırmaktadır.
• Sigara kullanımı: Endotel fonksiyon bozukluğu ve oksidatif stres yoluyla kapak dejenerasyonuna katkıda bulunmaktadır.
• Romatizmal ateş öyküsü: Geçirilmiş romatizmal kardit, kapak komisürlerinde füzyon ve fibrozise yol açarak darlık gelişimine zemin hazırlamaktadır.

Aort Darlığının Belirtileri

Aort darlığı uzun bir asemptomatik dönem sonrasında semptom vermeye başladığında hastalık genellikle ileri evrededir. Klasik semptom triadı klinik pratikte büyük önem taşımaktadır.

• Angina pektoris (göğüs ağrısı): Eforla ortaya çıkan göğüs ağrısı, miyokardın artan oksijen talebini karşılayamayan yetersiz koroner perfüzyonun bir yansımasıdır. Sol ventrikül hipertrofisi nedeniyle subendokardiyal iskemi gelişmektedir.
• Senkop (bayılma): Özellikle efor sırasında ortaya çıkan bilinç kaybı, sabit kardiyak debiye rağmen periferik vazodilatasyonun oluşturduğu hemodinamik dengesizlikten kaynaklanmaktadır. Ayrıca kalsifiye kapağa bağlı aritmiler de senkop nedeni olabilmektedir.
• Dispne (nefes darlığı): Diyastolik disfonksiyon ve yükselen pulmoner venöz basınç sonucu ortaya çıkan efor dispnesi, en sık başvuru semptomu olup kalp yetmezliğinin habercisidir.

Semptomların ortaya çıkışı prognostik açıdan kritik öneme sahiptir. Angina başladıktan sonra ortalama sağkalım beş yıl, senkop sonrası üç yıl, kalp yetmezliği semptomları sonrası ise yalnızca iki yıldır. Fizik muayenede aort odağında kreşendo-dekreşendo sistolik üfürüm, karotis nabzında gecikme (pulsus parvus et tardus) ve paradoks çiftleşme saptanabilmektedir.

Tanı Yöntemleri

Transtorasik ekokardiyografi (TTE), aort darlığı tanısında birinci basamak görüntüleme yöntemidir. Ekokardiyografi ile kapak morfolojisi, yaprakçık kalınlığı ve kalsifikasyon derecesi değerlendirilirken Doppler inceleme ile hemodinamik parametreler ölçülmektedir. Ciddi aort darlığı kriterleri arasında aort kapak alanının 1 cm²'nin altında olması, ortalama gradiyentin 40 mmHg'nin üzerinde bulunması ve maksimum jet hızının 4 m/sn'yi aşması yer almaktadır.

Düşük akımlı düşük gradiyentli aort darlığında dobutamin stres ekokardiyografisi, gerçek ciddi darlığı psödosiddi darlıktan ayırt etmek amacıyla kullanılmaktadır. Kardiyak BT anjiyografi, kapak kalsifikasyon skorlaması, aort kök anatomisi ve vasküler erişim yollarının değerlendirilmesinde TAVI planlamasının vazgeçilmez bileşenidir. Kardiyak kateterizasyon, noninvaziv testlerin çelişkili sonuç verdiği durumlarda altın standart olarak invaziv hemodinamik ölçüm sağlamaktadır. Kardiyak MR, miyokardiyal fibrozis değerlendirmesi ve sol ventrikül fonksiyonunun detaylı analizi için tamamlayıcı bilgi sunmaktadır.

Ayırıcı Tanı

Aort darlığı ile karışabilecek durumların dikkatli bir şekilde ekarte edilmesi gerekmektedir.

• Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati (HOKM): Dinamik sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu benzer sistolik üfürüm ve semptomlar oluşturabilir; ancak Valsalva manevrasıyla üfürümün artması HOKM'yi düşündürmektedir.
• Mitral yetersizlik: Pansistolik üfürüm apekste en iyi duyulur ve aksillaya yayılım gösterir; aort darlığındaki üfürüm ise aort odağında en belirgindir.
• Subaortik membran: Diskret subaortik stenoz, ekokardiyografide membranöz yapının görüntülenmesiyle ayırt edilmektedir.
• Supravalvüler aort darlığı: Williams sendromu ile ilişkili olabilir ve valvüler darlıktan farklı hemodinamik özellikler göstermektedir.
• Koroner arter hastalığı: Eforla ilişkili göğüs ağrısı ve dispne bulguları her iki durumda da görülebildiğinden birlikte değerlendirme önem taşımaktadır.

TAVI Nedir ve Nasıl Uygulanır?

Transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI), göğüs kafesi açılmadan ve kalp durdurulmadan, kateter aracılığıyla yeni bir biyoprotez kapağın hastalıklı aort kapağın içine yerleştirilmesi işlemidir. İlk kez 2002 yılında Alain Cribier tarafından insanda başarıyla uygulanan TAVI, o tarihten bu yana bir milyonun üzerinde hastada gerçekleştirilmiştir.

TAVI endikasyonları belirlenirken STS skoru (Society of Thoracic Surgeons) ve EuroSCORE II gibi cerrahi risk skorlama sistemleri kullanılmaktadır. STS mortalite skoru yüzde 8'in üzerinde olan hastalar yüksek cerrahi riskli, yüzde 4-8 arası orta riskli olarak sınıflandırılmaktadır. Güncel kılavuzlar, 65 yaş üstü ciddi aort darlığı hastalarında TAVI'yi SAVR'ye alternatif olarak önermekte; 80 yaş üstünde ise TAVI tercih edilen yaklaşım olarak öne çıkmaktadır.

Erişim Yolları

Transfemoral yaklaşım, en sık kullanılan ve tercih edilen erişim yoludur. Kasık bölgesindeki femoral arter üzerinden ilerletilen kateter sistemiyle kapak aort pozisyonuna taşınmaktadır. Bu yaklaşım, hastaların yaklaşık yüzde 85-90'ında uygulanabilmektedir. Femoral arter çapının yetersiz kaldığı veya ciddi periferik arter hastalığı bulunan olgularda alternatif erişim yolları devreye girmektedir. Transapikal yaklaşım, sol anterolateral mini torakotomi ile kalbin apeksinden doğrudan erişim sağlamaktadır. Subklaviyen (transaksiller) yaklaşım, sol subklaviyen arter üzerinden gerçekleştirilmekte olup transfemoral yolun uygun olmadığı hastalarda güvenilir bir alternatif sunmaktadır. Bunların dışında transaortik ve transkarotid yaklaşımlar da belirli merkezlerde uygulanmaktadır.

Kapak Tipleri

TAVI'de kullanılan iki temel kapak teknolojisi mevcuttur. Edwards SAPIEN serisi (balon ile genişletilebilir kapaklar), sığır perikardından üretilmiş yaprakçıklara sahip olup kobalt-krom stent iskeletine monte edilmiştir. Balon inflasyonuyla yerleştirilmekte ve kesin pozisyonlama gerektirmektedir. Medtronic CoreValve serisi (Evolut) ise kendi kendine genişleyen (self-expanding) nitinol çerçeveli yapıya sahip olup domuz perikardından üretilmiş yaprakçıklar içermektedir. Supraanüler kapak tasarımı sayesinde daha geniş efektif orifis alanı sağlamakta ve yavaş açılım özelliği ile yerleştirme sırasında yeniden konumlandırma imkanı sunmaktadır.

İşlem Süreci

TAVI işlemi hibrit ameliyathanede veya özel donanımlı kateter laboratuvarında gerçekleştirilmektedir. Transfemoral yaklaşımda işlem genellikle bilinçli sedasyon veya lokal anestezi altında yapılabilmekte olup genel anestezi gerekliliği azalmıştır. İşlem, femoral artere perkütan giriş ile başlamaktadır. Kılavuz tel aort kapaktan geçirildikten sonra gerekli durumlarda balon aort valvüloplasti uygulanarak nativ kapak ön dilatasyon ile genişletilmektedir. Ardından kateter sistemi üzerindeki biyoprotez kapak, floroskopi ve transözofageal ekokardiyografi eşliğinde optimal pozisyona yerleştirilmektedir. Kapak açılımı sonrası aortografi ve ekokardiyografi ile kapak fonksiyonu, paravalvüler kaçak varlığı ve koroner ostiyum açıklığı kontrol edilmektedir. İşlem süresi deneyimli merkezlerde ortalama 60-90 dakikadır.

Komplikasyonlar

TAVI, minimal invaziv bir işlem olmasına karşın çeşitli komplikasyonlarla ilişkili olabilmektedir.

• Paravalvüler kaçak: Protez kapak ile nativ anülüs arasındaki uyumsuzluktan kaynaklanan sızıntı, en sık görülen komplikasyondur. Hafif dereceli kaçak genellikle klinik öneme sahip değildir; ancak orta-ciddi kaçak uzun vadeli mortaliteyi artırmaktadır.
• Vasküler komplikasyonlar: Femoral arter diseksiyonu, perforasyonu veya yalancı anevrizma oluşumu, özellikle kalsifik ve tortüöz damar yapısına sahip hastalarda görülmektedir.
• İleti bozuklukları ve kalıcı pacemaker ihtiyacı: TAVI sonrası yeni gelişen sol dal bloğu veya tam atriyoventriküler (AV) blok, self-expanding kapaklarda yüzde 15-25, balon ile genişleyen kapaklarda yüzde 5-15 oranında görülmekte ve kalıcı pacemaker implantasyonu gerektirebilmektedir.
• Serebrovasküler olay (inme): İşlem sırasında veya erken dönemde gelişen iskemik inme riski yüzde 2-4 arasındadır. Serebral emboli koruma cihazları bu riski azaltmaya yönelik geliştirilmiştir.
• Koroner ostiyum obstrüksiyonu: Nadir ancak hayatı tehdit eden bir komplikasyon olup özellikle düşük koroner yüksekliği ve geniş kalsifik yaprakçıklara sahip hastalarda görülmektedir.
• Anüler rüptür: Aşırı boyutlandırma veya agresif balon dilatasyonuna bağlı olarak gelişebilen ciddi bir komplikasyondur.
• Akut böbrek hasarı: Kontrast nefropatisi ve hipotansiyon dönemlerine bağlı olarak böbrek fonksiyonlarında bozulma gelişebilmektedir.

TAVI ile Açık Cerrahi Karşılaştırması

PARTNER ve Evolut çalışma serileri, TAVI ile SAVR arasındaki karşılaştırmalı verilerin temelini oluşturmaktadır. Yüksek riskli hastalarda TAVI, mortalite açısından SAVR'ye en az eşdeğer bulunmuştur. Orta riskli hastalarda yapılan çalışmalar da benzer sonuçları doğrulamıştır. TAVI'nin avantajları arasında daha kısa hastane yatış süresi, daha az kanama, daha hızlı mobilizasyon ve daha düşük postoperatif ağrı sayılmaktadır. Buna karşılık SAVR, daha düşük paravalvüler kaçak oranı ve daha az pacemaker ihtiyacı gibi üstünlükler sunmaktadır. Uzun vadeli kapak dayanıklılığı açısından TAVI kapakların 5-10 yıllık verileri umut verici olmakla birlikte, 15-20 yıllık veriler henüz olgunlaşma aşamasındadır. Genç hastalarda kapak-içi-kapak (valve-in-valve) stratejisi, gelecekte kapak dejenerasyonu durumunda ikinci bir TAVI uygulamasına olanak tanımaktadır.

Korunma ve Yaşam Tarzı Önerileri

Aort darlığının ilerlemesini yavaşlatmaya yönelik spesifik bir farmakolojik tedavi henüz kanıtlanmamış olsa da kardiyovasküler risk faktörlerinin kontrolü büyük önem taşımaktadır.

• Kan basıncı kontrolü: Hipertansiyonun etkin tedavisi, kapak üzerindeki hemodinamik stresi azaltarak dejeneratif sürecin yavaşlamasına katkıda bulunabilmektedir.
• Lipid profili optimizasyonu: LDL kolesterol ve lipoprotein(a) düzeylerinin düşürülmesinin kapak kalsifikasyonunu yavaşlatabileceğine dair veriler mevcuttur.
• Diyabet yönetimi: Glisemik kontrolün sağlanması, AGE birikiminin ve vasküler kalsifikasyonun önlenmesinde önemlidir.
• Sigara bırakma: Endotel fonksiyonunun korunması ve oksidatif stresin azaltılması için sigaranın bırakılması kritik bir adımdır.
• Düzenli fiziksel aktivite: Kardiyovasküler kondisyonun korunması, genel sağkalım üzerinde olumlu etki yaratmaktadır.
• Periyodik ekokardiyografik takip: Asemptomatik orta dereceli darlığı bulunan hastaların yıllık, ciddi darlığı olanların ise altı aylık intervallerle izlenmesi önerilmektedir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Aort darlığı veya TAVI sonrası takip sürecinde bazı durumlar acil tıbbi değerlendirme gerektirmektedir. Eforla ortaya çıkan göğüs ağrısı, nefes darlığı veya bayılma hissi yaşayan bireyler vakit kaybetmeden kardiyoloji değerlendirmesine yönlendirilmelidir. TAVI sonrası hastalarda yeni gelişen baş dönmesi, çarpıntı veya nabız düzensizliği ileti bozukluğunun habercisi olabilir. Kasık bölgesinde şişlik, morarma veya kanama gibi vasküler erişim bölgesi komplikasyonları acil müdahale gerektirebilir. Ateş, titreme gibi enfeksiyon bulguları protez kapak endokarditini düşündürebileceğinden derhal değerlendirilmelidir. Efor kapasitesinde belirgin azalma, bacaklarda şişlik veya gece nefes darlığı gibi kalp yetmezliği bulguları da gecikmeden bildirilmelidir.

TAVI, modern kardiyolojinin en önemli atılımlarından biri olarak cerrahi riski yüksek olan ciddi aort darlığı hastalarına güvenli ve etkili bir tedavi seçeneği sunmaktadır. Multidisipliner kalp takımı değerlendirmesi ile uygun hasta seçimi, başarılı sonuçların temel belirleyicisidir. Kapak teknolojisindeki süregelen gelişmeler, erişim yollarındaki yenilikler ve artan deneyim ile birlikte TAVI'nin endikasyon alanı genişlemeye devam etmektedir. Hastaların tedavi seçenekleri hakkında bilinçlendirilmesi ve semptomların erken dönemde fark edilmesi, zamanında müdahale şansını artırarak yaşam kalitesi ve sağkalım üzerinde belirleyici bir fark yaratmaktadır.

Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, bu alandaki en güncel tanı ve tedavi yöntemlerini uygulayarak hastalarımıza kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.