Anti-GAD antikoru, glutamik asit dekarboksilaz adı verilen enzime karşı bağışıklık sisteminin ürettiği özgül bir otoantikordur. Glutamik asit dekarboksilaz, merkezi sinir sisteminde ve pankreasın beta hücrelerinde bulunan, glutamatın gama-aminobütirik asit (GABA) adı verilen inhibitör nörotransmittere dönüşümünü sağlayan önemli bir enzimdir. Bu enzime karşı gelişen otoantikorların kandaki düzeyinin ölçülmesi, çeşitli endokrin ve nörolojik hastalıkların değerlendirilmesinde laboratuvar tıbbının önemli inceleme parametrelerinden biri olarak kabul edilmektedir. Klinik biyokimya laboratuvarlarında uygulanan bu test, hem tanı sürecinde hem de hastalığın sınıflandırılmasında belirleyici sonuçlar sunmaktadır.
Glutamik asit dekarboksilaz enziminin iki ana izoformu bulunmaktadır. Bunlar moleküler ağırlıklarına göre GAD65 ve GAD67 olarak adlandırılır. GAD65 izoformu özellikle pankreas beta hücrelerinde ve sinir uçlarında yoğun şekilde eksprese edilirken, GAD67 izoformu daha çok beyin dokusunda yaygın olarak bulunur. Klinik laboratuvarda ölçülen antikorların büyük çoğunluğu GAD65 izoformuna karşı gelişen otoantikorlardır. Bu nedenle test sonuçları çoğunlukla anti-GAD65 antikor düzeyi olarak raporlanmaktadır. Antikorun saptanması, otoimmün sürecin başlamış olduğunun göstergesi olarak yorumlanır ve klinik tabloyla birlikte değerlendirilir.
Anti-GAD antikorunun klinik açıdan en sık değerlendirildiği alan diyabet hastalığının sınıflandırılmasıdır. Tip 1 diyabet, pankreasın insülin üreten beta hücrelerinin bağışıklık sistemi tarafından tahrip edildiği otoimmün bir hastalıktır. Bu hastalarda glutamik asit dekarboksilaza karşı gelişen antikorlar, klinik bulgular ortaya çıkmadan yıllar önce kanda saptanabilmektedir. Yeni tanı almış tip 1 diyabetli bireylerin yaklaşık yüzde yetmiş ile seksen arasındaki bir bölümünde anti-GAD pozitifliği gösterilmiştir. Çocukluk çağı diyabetinde insülin antikorları daha sık görülürken, erişkin başlangıçlı otoimmün diyabet tablosunda anti-GAD antikoru en duyarlı belirteçlerden biri olarak öne çıkmaktadır.
Yetişkinlerin latent otoimmün diyabeti olarak bilinen ve kısaca LADA olarak adlandırılan klinik tablo, anti-GAD antikoru ölçümünün özellikle değerli olduğu durumlardan biridir. LADA, klinik görünüm itibarıyla başlangıçta tip 2 diyabeti andıran fakat altta yatan otoimmün bir sürecin bulunduğu yavaş seyirli bir hastalıktır. Otuz beş yaş üzerinde tanı alan, başlangıçta oral antidiyabetik ilaçlarla yönetilebilen ancak nispeten kısa bir süre içinde insülin gereksinimi gelişen hastalarda anti-GAD antikorunun pozitif saptanması, tanının LADA yönünde güncellenmesine olanak tanır. Bu ayrımın doğru yapılması, hastalığın doğal seyrinin öngörülmesi ve uzun vadeli izlem planının oluşturulması açısından önem taşımaktadır.
Anti-GAD antikorunun değerlendirildiği bir diğer önemli klinik tablo nörolojik kökenli hastalıklardır. Sert insan sendromu olarak Türkçeleştirilen stiff person sendromu, kaslarda ilerleyici sertlik, ani kasılmalar ve gövde kaslarında belirgin gerginlik ile karakterize nadir görülen bir nörolojik hastalıktır. Bu hastalarda glutamik asit dekarboksilaza karşı gelişen antikor düzeyleri çoğu durumda oldukça yüksek değerlerde saptanmaktadır. Antikor düzeyinin diyabet hastalarına kıyasla yüz kat hatta bin kat daha yüksek olabilmesi, sert insan sendromunun laboratuvar tanısında ayırt edici bir bulgu olarak değerlendirilmektedir. Sendromun klinik belirtileri ile birlikte yüksek antikor titresinin gösterilmesi, tanının desteklenmesinde önemli bir basamak oluşturmaktadır.
Serebellar ataksi, paraneoplastik nörolojik sendromlar, limbik ensefalit ve dirençli epilepsi tablolarında da anti-GAD antikoru zaman zaman pozitif saptanabilmektedir. Bu nörolojik hastalıklarda antikorun bulunması, GABAerjik sinyal iletiminin bozulmasıyla ilişkilendirilmektedir. Sinir hücreleri arasındaki iletişimde inhibitör bir rol üstlenen GABA üretiminin azalması, kas tonusu artışı, denge bozuklukları, nöbet sıklığında artış ve bilinç durumu değişiklikleri gibi geniş bir klinik yelpazenin ortaya çıkışına zemin hazırlamaktadır. Bu nedenle açıklanamayan nörolojik bulguları olan hastalarda anti-GAD antikoru ölçümü tanısal değerlendirmenin bir parçası olarak gündeme gelmektedir.
Anti-GAD antikoru testi, klinik biyokimya laboratuvarında genellikle enzim bağlı immün test yöntemiyle veya radyoimmün test yöntemiyle çalışılmaktadır. Enzim bağlı immün test, ELISA olarak bilinen ve yüksek özgüllük sunan bir analiz yöntemidir. Radyoimmün test ise radyoaktif izotop işaretli antijen kullanılarak yürütülen klasik bir yöntem olup duyarlılığı oldukça yüksektir. Son yıllarda kemilüminesans temelli otomatize sistemlerin yaygınlaşmasıyla birlikte sonuçların kısa sürede ve standart şekilde elde edilmesi mümkün hale gelmiştir. Test için açlık koşulu zorunlu değildir; ancak laboratuvarın kendi protokollerine uyulması önerilmektedir. Hastadan alınan venöz kan örneği santrifüj edilerek serum ayrıştırılır ve analiz bu serum üzerinden gerçekleştirilir.
Test sonuçları ünite olarak IU/mL veya U/mL şeklinde raporlanmaktadır. Referans aralıkları kullanılan ticari kite ve laboratuvarın validasyon çalışmalarına göre farklılık gösterebilmektedir. Genel kabul gören eşik değer çoğunlukla 5 IU/mL veya 10 IU/mL düzeyindedir. Sonuçların yorumlanmasında yalnızca pozitif veya negatif ayrımı değil, antikor titresinin büyüklüğü de büyük önem taşır. Düşük titreli pozitiflikler diyabet ile uyumlu bir tablo düşündürürken, yüksek titreli pozitiflikler nörolojik hastalıklar yönünde değerlendirmeye yönlendirici niteliktedir. Bu nedenle sonuçların raporlama biçimi, kantitatif değerin açıkça belirtildiği şekilde olmalıdır.
Anti-GAD antikorunun negatif sonuçlanması, otoimmün sürecin bulunmadığı anlamına gelmeyebilir. Diyabet tablosunda otoimmün hastalığı destekleyen başka antikorlar da bulunmaktadır. Bunların başında insülin antikorları, IA-2 olarak bilinen tirozin fosfataz antikoru ve çinko taşıyıcı sekiz antikoru gelmektedir. Anti-GAD antikoru negatif olan ancak klinik şüphenin sürdüğü durumlarda diğer otoantikor panellerinin değerlendirilmesi önerilmektedir. Birden fazla antikorun pozitif saptanması, otoimmün sürecin daha güçlü kanıtı olarak yorumlanmakta ve hastalığın seyri konusunda daha belirgin bir öngörü sunmaktadır.
Genetik yatkınlığı olan bireylerde, özellikle birinci derece akrabasında tip 1 diyabet bulunan kişilerde anti-GAD antikoru taraması zaman zaman önleyici tıp uygulamalarının bir parçası olarak gündeme gelmektedir. Antikor pozitifliğinin gösterilmesi, klinik diyabet ortaya çıkmadan önceki preklinik dönemin tanımlanmasına olanak vermektedir. Bu dönemde glikoz metabolizması henüz bozulmamış olabilir; ancak otoimmün sürecin başladığı laboratuvar düzeyinde gösterilmiş olur. Pediatrik popülasyonda yürütülen bazı uzun süreli izlem çalışmalarında, anti-GAD pozitifliğinin tip 1 diyabet gelişme olasılığını artırdığı ortaya konmuştur. Yine de tek başına antikor pozitifliği klinik tanı koymaya yeterli değildir; izlem ve klinik değerlendirme gerektirir.
Gebelik döneminde anti-GAD antikorunun değerlendirilmesi özel önem taşıyan durumlardan biridir. Gestasyonel diyabet tanısı almış kadınların bir bölümünde altta yatan otoimmün bir sürecin bulunabileceği bilinmektedir. Bu kadınlarda anti-GAD antikorunun pozitif saptanması, gebelik sonrasında tip 1 diyabet veya LADA gelişme olasılığının yüksek olduğu yönünde bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle bazı klinik kılavuzlar, gestasyonel diyabet tanısı alan ve belirli risk profillerine uyan kadınlarda doğum sonrası izlem programlarına anti-GAD ölçümünün dahil edilmesini önermektedir. Bu yaklaşım, ileride ortaya çıkabilecek metabolik hastalıkların erken aşamada saptanmasına katkı sağlamaktadır.
Anti-GAD antikoru sonuçlarının yorumlanmasında dikkat edilmesi gereken bazı laboratuvar tıbbı ilkeleri bulunmaktadır. Hemolizli, lipemik veya ikterik serum örnekleri test sonuçlarını etkileyebileceği için preanalitik dönemde örnek kalitesinin değerlendirilmesi önemlidir. Romatolojik hastalığı bulunan ve yüksek titreli romatoid faktör taşıyan bireylerde nadiren yanlış pozitif sonuçlar görülebilmektedir. Otoimmün tiroid hastalığı, çölyak hastalığı ve pernisiyöz anemi gibi diğer otoimmün durumlarda da anti-GAD antikoru pozitifliği saptanabilmektedir. Bu klinik tabloların eşlik ettiği hastalarda sonuçların klinik bağlam içinde değerlendirilmesi gereklidir. Tek başına laboratuvar değeri üzerinden karar verilmesi önerilmemektedir.
Anti-GAD antikorunun zaman içindeki seyri konusunda kesin bir genelleme yapmak zordur. Bazı hastalarda antikor düzeyleri uzun yıllar boyunca pozitif kalmaya devam ederken, bazı hastalarda zamanla titre düşüşü gözlenebilmektedir. Tip 1 diyabet tanısı konulduktan sonra antikor düzeylerinin izlenmesinin rutin klinik karar verme sürecine doğrudan katkısı sınırlıdır. Buna karşılık, sert insan sendromu gibi nörolojik hastalıklarda antikor titresinin takip edilmesi, hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi açısından yararlı bilgiler sunabilmektedir. Bu nedenle takip sıklığı klinik tabloya ve hastalığın türüne göre bireyselleştirilmektedir.
Çocukluk çağı ve adölesan dönemde başlayan diyabet olgularında anti-GAD antikoru değerlendirilmesi tanı sınıflandırmasının yanı sıra eşlik edebilecek diğer otoimmün hastalıkların öngörülmesi açısından da bilgi vericidir. Otoimmün poliglandüler sendrom adı verilen ve birden fazla endokrin organın bağışıklık aracılı tutulumuyla karakterize sendromlarda anti-GAD antikoru, otoimmün tiroidit ve Addison hastalığına yönelik antikorlarla birlikte değerlendirilmektedir. Bu çoklu otoantikor profilinin gösterilmesi, hastaların uzun vadeli endokrinolojik izlem planının şekillendirilmesinde önemli bir rol üstlenmektedir. Erken dönemde başlatılan izlem, gelişebilecek metabolik bozuklukların erken aşamada tanınmasına katkı sunmaktadır.
Anti-GAD antikoru ile ilişkili patolojik süreçlerin moleküler düzeyde anlaşılması, otoimmün hastalıkların temel mekanizmalarına ışık tutmaktadır. Bağışıklık sisteminin kendi dokularını yabancı olarak algılamasında genetik yatkınlık, çevresel tetikleyiciler ve immün düzenleyici mekanizmaların bozulması bir arada rol oynamaktadır. İnsan lökosit antijen sistemine ait bazı haplotiplerin anti-GAD pozitifliği ile birlikteliği gösterilmiştir. Viral enfeksiyonlar, beslenme alışkanlıkları ve bağırsak mikrobiyotasının bileşimi gibi çevresel etmenlerin otoimmün sürecin başlangıcında rol alabileceğine ilişkin araştırmalar sürmektedir. Bu kapsamdaki bilimsel veriler arttıkça anti-GAD antikorunun klinik anlamı da derinleşmektedir.
Sonuç olarak anti-GAD antikoru, çağdaş klinik biyokimya laboratuvarının önemli otoimmün belirteçlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Endokrinoloji pratiğinde diyabet sınıflandırmasının doğru yapılmasına, nöroloji pratiğinde ise sert insan sendromu başta olmak üzere çeşitli nörolojik hastalıkların değerlendirilmesine katkı sağlamaktadır. Sonuçların doğru yorumlanması için klinik tablo, hastanın yaşı, eşlik eden hastalıklar ve diğer laboratuvar bulguları bir bütün olarak göz önünde bulundurulmalıdır. Hastanın tanı ve izlem sürecinin endokrinoloji, nöroloji ve klinik biyokimya uzmanlarının iş birliği içinde planlanması, elde edilen sonuçlardan en yüksek klinik yararın sağlanmasına olanak tanımaktadır.
