Alzheimer hastalığı, ilerleyici seyirli nörodejeneratif bir tablo olarak yalnızca bellek kaybıyla sınırlı kalmayan, geniş bir belirti yelpazesini kapsayan klinik bir sendromdur. Hastalığın ilk dönemlerinde genellikle unutkanlık ön planda görünse de zamanla kişilik değişiklikleri, duygudurum dalgalanmaları ve davranışsal bozukluklar tablonun merkezine yerleşmektedir. Nöropsikiyatrik olarak adlandırılan bu belirtiler, hastanın günlük yaşam işlevselliğini bilişsel bozulmadan çoğu zaman daha fazla etkilemekte, bakım verenlerin yükünü belirgin biçimde ağırlaştırmaktadır. Klinik gözlemler, Alzheimer tanısı almış bireylerin büyük çoğunluğunda hastalık seyri boyunca en az bir davranışsal semptomun ortaya çıktığını göstermektedir. Bu tablo, hem hastanın yaşam kalitesini korumak hem de bakım sürecini sürdürülebilir kılmak açısından ayrıntılı biçimde değerlendirilmelidir.
Davranışsal ve psikolojik belirtiler literatürde BPSD kısaltmasıyla tanımlanmakta ve heterojen bir grup semptomu içermektedir. Ajitasyon, huzursuzluk, sinirlilik, apati, depresyon, kaygı, uyku bozuklukları, sanrılar, varsanılar, cinsel dürtü değişiklikleri, yeme davranışında bozulmalar ve amaçsız hareketler bu grupta ele alınan başlıca tablolardır. Söz konusu belirtiler, hastalığın hafif evresinden itibaren görülebilmekle birlikte orta ve ileri dönemde daha belirgin hale gelmektedir. Kimi hastalarda depresif belirtilerin bilişsel kayıplardan yıllar önce ortaya çıkabildiği, kimi olgularda ise sanrıların ilk klinik başvuru nedeni olabildiği bildirilmiştir. Bu nedenle nöroloji kliniklerinde yalnızca bellek testleriyle yetinilmemekte, davranışsal alanın da yapılandırılmış ölçekler aracılığıyla değerlendirilmesi önerilmektedir.
Ajitasyon, Alzheimer sürecinde en sık karşılaşılan davranışsal bozulmalardan biri olarak öne çıkmaktadır. Sözel ajitasyon; yüksek sesle bağırma, aynı soruları tekrarlama, küfür etme veya sürekli çağırma biçiminde gözlenebilmektedir. Motor ajitasyon ise huzursuzca oturamama, odada dolaşma, eşyaları yerinden oynatma ve amaçsız hareketlerle kendini göstermektedir. Fiziksel ajitasyon başlığı altında ise itme, vurma, ısırma gibi saldırgan davranışlar sınıflandırılmaktadır. Bu davranışların altında çoğu durumda giderilmemiş bir gereksinim yatmaktadır. Ağrı, açlık, susuzluk, tuvalet ihtiyacı, aşırı uyaran, gürültü, yalnızlık hissi veya uyku düzensizliği gibi etkenler ajitasyonu tetikleyebilmektedir. Klinik değerlendirmede öncelikle bu düzeltilebilir nedenlerin araştırılması, ilaç dışı yaklaşımların ön planda tutulması önerilmektedir.
Apati, Alzheimer hastalığının belki de en yaygın fakat en az fark edilen davranışsal belirtisidir. İlgi kaybı, motivasyon azalması, duygusal küntlük ve girişim başlatmada güçlük biçiminde karşımıza çıkan apati tablosu, sıklıkla depresyonla karıştırılmaktadır. Depresyondan farklı olarak apatide üzüntü, suçluluk veya değersizlik duyguları belirgin değildir; hastada daha çok yaşama karşı duygusal geri çekilme, kayıtsızlık ve etkinliklere karşı isteksizlik gözlenmektedir. Apati, hastanın günlük etkinliklere katılımını sınırlandırmakta, sosyal ilişkilerini zayıflatmakta ve bilişsel bozulmanın ivmesini artırabilmektedir. Yakınlar tarafından çoğu kez tembellik olarak yorumlanan bu tablo, aslında hastalığın frontal lob ve mezolimbik yolaklardaki nöral bozulmalarına bağlı olarak ortaya çıkmakta ve klinik olarak nörobiyolojik bir belirti olarak değerlendirilmektedir.
Depresyon ve kaygı belirtileri, Alzheimer sürecinin farklı evrelerinde görülebilmektedir. Hafif evrede hasta, bilişsel yeteneklerindeki kayıpların farkında olabilmekte, gelecekle ilgili endişe, yetersizlik ve umutsuzluk duyguları yaşamaktadır. Orta evrede ise depresif belirtiler daha çok çevresel gözlem yoluyla saptanmakta; iştahsızlık, uyku bozukluğu, ağlama nöbetleri, sosyal geri çekilme ve öz bakım güçlükleri belirginleşmektedir. Kaygı; huzursuzluk, panik hissi, ayrılık kaygısı, yalnız kalma korkusu ve tekrar eden sorular biçiminde ortaya çıkabilmektedir. Bu belirtilerin varlığında dikkatli bir ayırıcı tanı gerekmekte, deliryum ve ilaç yan etkileri gibi geri döndürülebilir nedenlerin dışlanması önerilmektedir. İlaç dışı yaklaşımlar; müzik, hatıra çalışması, ışık uygulamaları ve düzenli fiziksel etkinlik depresif belirtilerin yönetiminde etkili bulunmuştur.
Sanrılar, Alzheimer hastalığının orta ve ileri evrelerinde belirgin bir sorun kaynağıdır. En sık gözlenen sanrı türü, çalınma sanrılarıdır. Hasta, unutmuş olduğu eşyaların yakınları tarafından alındığına, para ve değerli eşyalarının saklandığına dair güçlü bir inanç geliştirmektedir. Bir diğer sık tablo, terk edilme veya aldatılma sanrılarıdır. Yaşam boyu birlikte olduğu eşine karşı şüphe duyma, evine gelen kişiyi tanıyamama, evi kendi evi olarak kabul etmeme gibi belirtiler bakım verenlerle ilişkiyi ciddi biçimde zorlamaktadır. Yanlış tanıma sendromları, aynadaki görüntüsünü başka biri sanma, televizyondaki kişileri gerçek zannetme gibi tablolarla kendini gösterebilmektedir. Sanrıların yönetiminde tartışma ve gerçeklikle yüzleştirme önerilmemekte; sakin, güven veren ve dikkat dağıtıcı bir iletişim yaklaşımı benimsenmesi tavsiye edilmektedir.
Görsel varsanılar, Alzheimer hastalığında Lewy cisimcikli demansa kıyasla daha seyrek görülmekle birlikte önemli bir belirti grubunu oluşturmaktadır. Hasta, evde olmayan çocukları, hayvanları veya yabancıları gördüğünü ifade edebilmektedir. İşitsel varsanılar; müzik, konuşma sesleri veya isim çağrılması biçiminde ortaya çıkabilmektedir. Varsanıların değerlendirilmesinde öncelikle görme ve işitme keskinliğinin kontrol edilmesi, gözlük ve işitme cihazı kullanımının gözden geçirilmesi önerilmektedir. Zayıf ışıklandırma, gölgeler ve karmaşık desenler, yanlış algılamaları artırabilmektedir. Ortam düzenlemeleri, aydınlatmanın iyileştirilmesi ve tanıdık nesnelerin görünür konumda tutulması bu belirtilerin şiddetini azaltmaya katkı sağlamaktadır. Ağır ve rahatsız edici tablolarda ise ilaçlı yaklaşımlar dikkatli bir risk-yarar değerlendirmesiyle gündeme alınmaktadır.
Uyku ve sirkadiyen ritim bozuklukları, hastalık seyri boyunca sıklıkla eşlik eden belirtiler arasında yer almaktadır. Gece uykusunda parçalanma, sabaha karşı erken uyanma, gündüz aşırı uyuklama ve gündüz-gece ritminin tersine dönmesi klinikte sık gözlenmektedir. Akşam saatlerinde ortaya çıkan huzursuzluk, ajitasyon ve karışıklık tablosu literatürde gün batımı sendromu olarak tanımlanmaktadır. Bu tablonun altında biyolojik saati düzenleyen suprakiazmatik çekirdeğin dejenerasyonu, yorgunluk, açlık, ağrı ve uyaran birikimi rol oynayabilmektedir. Gündüz açık havada ışığa çıkma, düzenli fiziksel etkinlik, öğle uykusunun kısaltılması, akşam saatlerinde uyarıcı tüketiminin sınırlanması ve sakin bir yatma rutini oluşturulması, uyku düzenine katkı sağlayan girişimler arasında sayılmaktadır. Melatonin dahil ilaçlı seçenekler, ilaç dışı yöntemlere yanıt alınamayan olgularda tercih edilmektedir.
Amaçsız dolaşma davranışı, Alzheimer hastalığında güvenlik açısından öncelikli olarak ele alınması gereken sorunlardan biridir. Hastalar, evde bir amaç doğrultusunda hareket ediyormuş gibi görünseler de çoğu durumda hedef ve yönelim bozukluğu belirgindir. Kaybolma, ev dışına çıkma, trafik güvenliğinden yoksun ortamlara girme gibi riskler ciddi kazalara yol açabilmektedir. Bu davranışın yönetiminde ev içi düzenlemeler önemli bir yer tutmaktadır. Kapı zilleri, güvenlik kilitleri, hareket algılayıcıları ve kimlik bilekleri gibi düzenekler koruyucu önlemler arasında değerlendirilmektedir. Hastanın enerjisini yönlendirebileceği bahçe yürüyüşleri, refakatli açık hava etkinlikleri ve kısa mesafeli ev içi rotalar, huzursuzluğun azaltılmasına katkı sağlamaktadır. Kayıp durumunda hızlı erişim için önceden hazırlanmış fotoğraf, güncel iletişim bilgisi ve kimlik belgesinin bir arada bulundurulması önerilmektedir.
Yeme davranışındaki değişiklikler de davranışsal semptomlar başlığı altında değerlendirilmektedir. Hastanın iştahında dalgalanmalar, belirli yiyeceklere karşı aşırı istek, tatlı yiyeceklere yönelim, gıda dışı nesneleri ağza götürme, öğün saatlerini unutma veya birden fazla kez yemek yeme gibi tablolar gözlenebilmektedir. Kilo kaybı ve beslenme yetersizliği önemli bir sorun kaynağı olduğu için beslenme takvimi, öğün planlaması, kolay çiğnenebilir ve besleyici seçeneklerin sunulması önerilmektedir. Sofrada dikkat dağıtıcı uyaranların azaltılması, sade tabak düzeni, karşıt renkli tabak seçimleriyle görsel algının desteklenmesi, hastanın yemeğe odaklanmasına yardımcı olmaktadır. Yutma güçlüğü gelişen olgularda diyetisyen ve dil-konuşma terapisti desteğiyle uygun kıvamda beslenme planları hazırlanmaktadır. Aspirasyon riski açısından baş pozisyonu, öğün süresi ve lokma büyüklüğü dikkatle düzenlenmektedir.
Cinsel davranış değişiklikleri, aile ve bakım verenler için hassas biçimde ele alınması gereken bir alandır. Kimi hastalarda cinsel ilgide azalma, ilişkiden çekilme, duygusal mesafenin artması görülürken kimi olgularda ise sınırların gevşemesine bağlı olarak uygunsuz sözler, çıplaklık veya toplumsal ortamda kabul görmeyen davranışlar gündeme gelebilmektedir. Bu tabloların altında yatan mekanizma çoğu durumda frontal lob işlev bozukluğuna bağlıdır ve hasta, davranışının uygunsuzluğunu değerlendirme kapasitesini kaybetmiş olabilmektedir. Yönetimde utandırıcı yaklaşımlardan uzak durulması, dikkat dağıtma, uygun giysi seçimleri ve rutin oluşturma gibi çevresel önlemler ön planda tutulmaktadır. Tabloyu ağırlaştıran ilaç kullanımı gözden geçirilmekte, gerektiğinde davranışın altında yatan huzursuzluk kaynakları araştırılmaktadır.
Davranışsal semptomların değerlendirilmesinde ayrıntılı bir anamnez alınması büyük önem taşımaktadır. Bakım verenlerden davranışın başlama zamanı, sıklığı, süresi, tetikleyicileri ve sonlandırıcı etmenlerine ilişkin bilgi toplanmaktadır. Nöropsikiyatrik envanter, Cohen-Mansfield ajitasyon ölçeği, Cornell depresyon ölçeği gibi yapılandırılmış araçlar tabloyu somut biçimde belgelemek için kullanılmaktadır. Ayırıcı tanıda deliryum başta olmak üzere enfeksiyonlar, ilaç yan etkileri, elektrolit dengesizlikleri, ağrı, kabızlık, idrar retansiyonu, uyku yoksunluğu ve duyusal kayıplar dikkatle araştırılmaktadır. Ani başlangıçlı davranışsal değişiklikler öncelikle deliryum lehine yorumlanmakta ve hızlı tıbbi değerlendirme gerektirmektedir. Nörogörüntüleme ve laboratuvar tetkikleri klinik gerekliliğe göre planlanmakta, sistemik nedenler dışlandıktan sonra Alzheimer sürecine bağlı davranışsal tablo olarak değerlendirilmektedir.
Davranışsal belirtilerin yönetiminde ilaç dışı yaklaşımlar önce ele alınmakta ve süreç boyunca sürdürülmektedir. Bireye özgü etkinlikler, hatıra çalışması, müzik uygulamaları, evcil hayvan destekli görüşmeler, sanat çalışmaları ve masaj gibi duyusal uyaran temelli girişimler ajitasyon ve depresif belirtilerin azaltılmasında etkili bulunmuştur. Ortam düzenlemesi kapsamında aydınlatmanın iyileştirilmesi, gürültünün azaltılması, tanıdık nesnelerin görünür konumda tutulması, günlük rutinin öngörülebilir kılınması önerilmektedir. Bakım verenlere yönelik eğitim programlarıyla iletişim becerilerinin geliştirilmesi, tetikleyicileri tanıma, öfke ve çatışmayı önleme yaklaşımları öğretilmektedir. Bakım verenin fiziksel ve ruhsal sağlığının korunması, dolaylı olarak hastanın davranışsal yükünün azalmasına katkı sağlamaktadır. Bu nedenle bakım verenlere yönelik destek grupları ve mola hizmetleri de bütüncül yaklaşımın bir parçası olarak değerlendirilmektedir.
İlaçlı yaklaşımlar, ilaç dışı girişimlere yeterli yanıt alınamayan, hasta veya çevresi için güvenlik riski oluşturan tablolarda gündeme gelmektedir. Kolinesteraz inhibitörleri ve memantin gibi antidemans ilaçların bazı davranışsal semptomlarda destekleyici etkiler gösterebildiği bildirilmektedir. Depresif belirtilerde seçici serotonin geri alım engelleyicileri, uyku bozukluğunda düşük doz melatonin, ağır ve dirençli psikotik ya da ajitasyon tablolarında ise dikkatli seçilmiş antipsikotikler değerlendirilebilmektedir. Antipsikotik kullanımında serebrovasküler olaylar, düşme, sedasyon ve metabolik yan etkiler açısından dikkatli izlem gerekmektedir. Benzodiazepinlerin uzun süreli kullanımı, düşme ve bilişsel kötüleşme riski nedeniyle sınırlandırılmaktadır. İlaçlı yaklaşımlar başlatıldığında düşük doz, yavaş titrasyon ve düzenli yeniden değerlendirme ilkesi çerçevesinde yürütülmektedir. Klinik yanıt alındıktan sonra doz azaltılması ve mümkünse ilacın kesilmesi hedeflenmektedir.
Alzheimer sürecinde davranışsal semptomlar, hasta ve yakınlarının yaşam kalitesini derinden etkileyen çok boyutlu bir sorun alanıdır. Erken dönemde tanımlanmaları, tetikleyicilerin dikkatle araştırılması ve bireye özgü bir yönetim planının oluşturulması, tabloyu daha yönetilebilir kılmaktadır. Nöroloji, psikiyatri, hemşirelik, fizyoterapi, diyetetik ve sosyal hizmet uzmanlarının bir arada çalıştığı çok disiplinli yaklaşım, hem hasta hem de bakım verenler için sürdürülebilir bir destek sistemi sağlamaktadır. Düzenli poliklinik izlemleri, ilaç etkileşimlerinin gözden geçirilmesi ve bakım verenlere yönelik eğitimlerin sürdürülmesi bu izleme sürecinin temel unsurlarıdır. Alzheimer hastalığı geriye döndürülmesi güç bir tablo olarak seyretse de davranışsal belirtilerin bütüncül ve bireyselleştirilmiş yönetimiyle hastaların yaşam kalitesinin korunmasına ve bakım sürecinin ağırlığının azaltılmasına katkı sağlanabilmektedir.
