Akut Romatizmal Ateş

Akut romatizmal ateş (ARA), grup A beta-hemolitik streptokok (Streptococcus pyogenes) ile gelişen üst solunum yolu enfeksiyonu sonrasında oluşan, otoimmün mekanizma ile çoklu sistem tutulumu (kardit, artrit, kore, eritema marginatum, subkutan nodül) ile karakterize gecikmiş bir post-enfeksiyöz inflamatuar hastalıktır. Hastalık günümüzde gelişmiş ülkelerde nadirleşmiş olmakla birlikte, dünya genelinde hala 470.000 yeni olgu, 33 milyon kronik romatizmal kalp hastalığı (RKH) hastası ve yıllık 320.000 ölüme neden olmaktadır. Sahra-altı Afrika, Hindistan, Pakistan, Pasifik adaları ve Latin Amerika'nın bazı bölgelerinde insidans 100.000 çocukta yıllık 50-300 arasındadır. Türkiye'de hastalık 1990'lı yıllardan sonra hızla azalmış olmakla birlikte, doğu ve güneydoğu Anadolu bölgelerinde ve mülteci popülasyonlarında hala görülmektedir; yıllık yeni olgu sayısı yaklaşık 1.000-2.000 olarak tahmin edilmektedir. ICD-10 sınıflamasında I00-I02 grubunda yer alan ARA, özellikle 5-15 yaş arası çocuklarda görülür ve geç tanı durumunda kalıcı kapak hastalığı (mitral darlık başta olmak üzere) gelişerek hayat boyu süren morbiditeye neden olmaktadır. Hastalığın patogenezi GAS streptokokunun M proteininin kalp dokusu, beyin nukleus kaudatusu, eklem dokusu ile çapraz reaksiyon vermesi ve moleküler taklit mekanizması ile gelişen otoimmün yanıttır. Erken tanı için modifiye Jones kriterleri (1992 ve 2015 revizyonu) altın standart olup, tanı için majör veya minör kriterlerin birlikte değerlendirilmesi ve geçirilmiş GAS enfeksiyonu kanıtı (ASO yüksek titre, throat kültür pozitifliği) gerekir. Tedavi GAS eradikasyonu (penisilin), inflamasyon kontrolü (NSAID, salisilatlar, kortikosteroid) ve sekonder profilaksiden oluşur; profilaksi en az 5 yıl ve sıklıkla yaşam boyu sürdürülür.

Akut Romatizmal Ateş Nedir?

Akut romatizmal ateş, grup A beta-hemolitik streptokok kaynaklı tonsillofarenjit (boğaz enfeksiyonu) veya nadiren cilt enfeksiyonu sonrası 1-5 hafta latent dönem geçtikten sonra başlayan, immün aracılı bir multisistem inflamatuar hastalıktır. Patofizyolojik olarak hastalığın temel mekanizması "moleküler taklit" hipotezidir: GAS'in M proteini, hyalüronik asit kapsülü, yüzey karbonhidratları ve diğer antijenleri konak dokularındaki proteinlerle (özellikle kalp miyozin ağır zinciri, laminin, vimentin, beyin lizgangliosidi GM1, kollajen, tropomiyozin) homoloji gösterir. GAS'a karşı oluşan antikorlar bu konak dokularıyla çapraz reaksiyona girerek otoimmün hasar başlatır. Aynı zamanda T hücre aracılı sitotoksisite (CD4 ve CD8 T hücreleri) ve sitokin disregülasyonu (Th17, Th1) önemli rol oynar. Hedef organlar şunlardır: kalp (pankardit; endokardit, miyokardit, perikardit), eklem (poliartrit, sıklıkla büyük eklemler), merkezi sinir sistemi (kore - Sydenham koresi, nucleus caudatus tutulumu), deri (eritema marginatum, subkutan nodüller). Histopatolojik olarak Aschoff cisimleri (perivasküler granülomatöz lezyonlar, miyokardiyumda) ve Anitschkow hücreleri ARA'ya özgü tipik bulgulardır. Kalp tutulumu en önemli komplikasyon olup, akut dönem mitral yetmezliği ile başlayıp kronikleşerek mitral darlık, mitral yetmezlik, aort yetmezliği ve aort darlığına ilerleyebilir. Sydenham koresi ise istemsiz hareketler, emosyonel labilite ve kas zayıflığı ile karakterizedir; genellikle 1-3 ay sürer ve kalıcı sekel bırakmaz. ARA tedavi edilmez veya yetersiz tedavi edilirse nüks oranı yüzde 50-75'e kadar yükselebilir.

Akut Romatizmal Ateş Nedenleri

ARA etyolojisinde GAS streptokok enfeksiyonu, genetik yatkınlık ve çevresel faktörlerin bir araya gelmesi gerekir.

• Etken: Grup A beta-hemolitik streptokok (Streptococcus pyogenes); romatojenik suşlar (M tip 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27, 29) özellikle yüksek risk
• Bulaş yolu: Solunum yolu (damlacık), enfekte kişi ile yakın temas; hava yoluyla yayılım
• Primer enfeksiyon: GAS tonsillofarenjit (boğaz enfeksiyonu), izole servisit nadir; deri enfeksiyonu (impetigo) ARA'ya az sıklıkla yol açar
• Yaş: 5-15 yaş arası çocuklar (en sık), nadiren 3 yaş altı ve 30 yaş üzeri
• Cinsiyet: Genelde eşit, ancak Sydenham koresi kadınlarda sık, mitral darlık kadınlarda baskın
• Coğrafi dağılım: Sahra-altı Afrika, Hindistan, Pakistan, Pasifik adaları, Latin Amerika; Türkiye'de doğu illeri, mülteci popülasyonları
• Sosyoekonomik faktörler: Yoksulluk, kalabalık yaşam (okullar, askeri kışlalar, hapishaneler), yetersiz beslenme, sanitasyon eksikliği
• Genetik yatkınlık: HLA-DR7, HLA-DR4, HLA-B5; D8/17 B hücre alloantijeni; ailesel kümeleşme görülür
• Konsekuent maruziyet: Tekrarlayan GAS enfeksiyonları
• İklim: Ilıman bölgelerde kış-ilkbahar sıklığı (üst solunum yolu enfeksiyonları), tropikal bölgelerde yıl boyu
• Eğitim ve sağlık hizmetlerine erişim: Yetersiz tedavi, geç tanı
• Antibiyotik kullanımına erişim: Düşük sosyoekonomik bölgelerde sınırlı
• Mevsim: Sonbahar-kış aylarında sıklık artar
• Aile öyküsü: Aile içinde ARA olan bireyler artmış risk
• Önceden ARA geçirme: Sekonder profilaksi alınmazsa nüks riski yüksek (yüzde 50-75)
• Mülteci popülasyonları: Sığınma kamplarında yaşayanlar, savaş bölgesi kaynaklı
• Aşı eksikliği: GAS aşısı henüz onaylanmadı
• Latent dönem: GAS enfeksiyonundan 1-5 hafta (ortalama 3 hafta) sonra başlar
• Saidi-Romanesku geçişi: Streptokok enfeksiyon klinik tablosu hafif olsa bile ARA gelişebilir (asemptomatik veya hafif boğaz enfeksiyonu yüzde 30 ARA olgusunda)
• Streptokok kolonizasyonu: Asemptomatik taşıyıcılar, ARA riski yok ama bulaş yapar

Akut Romatizmal Ateş Belirtileri

ARA klinik prezentasyonu beş major bulgu (kardit, artrit, kore, eritema marginatum, subkutan nodül) ve minör bulgular (ateş, artralji, akut faz reaktanlarında yükselme, EKG'de PR uzaması) ile karakterizedir. Hastalığın klinik tablosu akut fazda dramatik, kronik fazda valvüler kalp hastalığı ile dominanttır.

Klinik Belirtiler ve Sistemik Bulgular

• Genel belirtiler: Ateş (yüzde 90, 38-40 derece), halsizlik, anoreksi, kilo kaybı, soluk görünüm
• Kardit (yüzde 50-70 olguda): Pankardit; endokardit (kapak yetmezliği, üfürüm), miyokardit (kardiyomegali, kalp yetmezliği), perikardit (effüzyon, friksiyon ovucu)
• Yeni veya değişen üfürüm: Mitral yetmezliği apikal pansistolik (en sık), aort yetmezliği erken diyastolik, Carey-Coombs middiyastolik üfürüm
• Kalp yetmezliği bulguları: Dispne, ortopne, paroksismal nokturnal dispne, ödem, hepatomegali, juguler venöz dolgunluk
• Aritmi: Sinüs taşikardisi, AV blok (1. derece, PR uzaması)
• Perikardit: Göğüs ağrısı, friksiyon ovucu, perikardiyal effüzyon
• Poliartrit (yüzde 60-80 olguda): Migratuar, asimetrik, büyük eklem (diz, ayak bileği, dirsek, el bileği) tutulumu; çok ağrılı, kızarık, sıcak, şişlik; aspirin'e dramatik yanıt
• Sydenham koresi (yüzde 10-30 olguda): Geç manifestasyon (3-6 ay sonra), istemsiz hareketler, emosyonel labilite, kas zayıflığı, dilin "milkmaid grasp" işareti, "el dancing"
• Eritema marginatum (yüzde 5-10): Pembe-kırmızı, sınırları belirgin, erin yer değiştiren halka şeklinde döküntü, gövde ve proksimal ekstremitelerde, ısı ile artar
• Subkutan nodüller (yüzde 1-10): Ağrısız, küçük (0.5-2 cm), kemik çıkıntıları üzerinde (oksiput, vertebra, eklem ekstansör yüzleri), şiddetli kardit ile birliktelik
• Karın ağrısı: Mezenter lenfadenit, bazen apandisit benzeri tablo
• Burun kanaması: Akut fazda
• Romatizmal pnömoni: Nadir, akut akciğer infiltrasyonu
• Akut glomerülonefrit: ARA'da nadir, ancak post-streptokokkal glomerülonefritle ayırıcı tanı önemli
• Anemi ve halsizlik: Kronik enflamasyon zemininde
• Latent dönem: GAS enfeksiyonundan 1-5 hafta sonra ARA başlar
• Akut faz: 4-12 hafta sürer, sonrasında remisyon
• Kronik dönem: Romatizmal kalp hastalığı (RKH); mitral darlık (kadın baskın), mitral yetmezlik, aort yetmezlik, aort darlık
• Atipik prezentasyonlar: Sadece kore, sadece kardit, monoartiküler tutulum (özellikle Pasifik bölgesinde)
• Subklinik kardit: Klinik bulgu yok ancak ekokardiyografide patoloji

Akut Romatizmal Ateş Tanısı

ARA tanısı modifiye Jones kriterleri (1992 ve 2015 revizyonu) ile konur. Geçirilmiş GAS enfeksiyonu kanıtı şart olup, majör + minör kriter kombinasyonu tanı için gereklidir.

Tanısal Testler ve Bulgular

• Modifiye Jones kriterleri (1992): Geçirilmiş GAS enfeksiyonu kanıtı + 2 majör veya 1 majör + 2 minör kriter
• 2015 revize Jones kriterleri: Düşük-orta riskli ve yüksek-riskli popülasyon için farklı kriterler; subklinik kardit ekokardiyografi ile tanımlanabilir
• Majör kriterler: Kardit (klinik veya subklinik), poliartrit (yüksek risk popülasyonda monoartrit dahil), Sydenham koresi, eritema marginatum, subkutan nodüller
• Minör kriterler: Ateş (38 derece üzeri), poliartralji (yüksek riskte monoartralji), akut faz reaktanları yüksek (ESH 60+, CRP 3.0+), uzamış PR aralığı (EKG)
• Geçirilmiş GAS enfeksiyon kanıtı: Pozitif boğaz kültürü veya hızlı antijen testi, yüksek veya artan ASO veya anti-DNase B titresi
• Tam kan sayımı: Hafif anemi, lökositoz, sol kayma; trombositoz
• Akut faz reaktanları: CRP yüksek (10-100 mg/L), sedimentasyon yüksek (60-120 mm/saat), prokalsitonin hafif yüksek
• ASO (Antistreptolizin O): 200-300 IU/mL üzeri tanı destekleyici, akut fazda yüksek
• Anti-DNase B: ASO ile birlikte değerlendirilir, daha duyarlı (deri enfeksiyonları için özellikle); 240 U/mL üzeri
• Anti-hyaluronidaz: Streptokok antijenlerine karşı diğer antikor
• Streptozyme testi: Beş streptokok antijenine karşı antikorların kombinasyonu
• Boğaz kültürü: GAS izolasyonu, antibiyotik öncesi alınmalı
• Hızlı antijen testi (RADT): Boğaz sürüntü, hızlı (10-15 dakika), GAS direkt tespiti, duyarlılık yüzde 80-95
• EKG: Sinüs taşikardisi, 1. derece AV blok (uzamış PR > 0.16 sn çocuklarda, 0.20 sn yetişkinlerde), aritmi, T dalga değişiklikleri
• Ekokardiyografi: Subklinik kardit tanısı için önemli; mitral yetmezlik (en sık), aort yetmezlik, perikardiyal effüzyon, hafif kapak kalınlaşması
• Akciğer grafisi: Kardiyomegali, pulmoner ödem, pulmoner enfiltrasyon (romatizmal pnömoni)
• Hg ferritin, anemi paneli: Kronik enflamasyon belirteçleri
• Kompleman düzeyleri: ARA'da normal (post-streptokokkal glomerülonefritte düşük), ayırıcı tanıda yardımcı
• İdrar tahlili: Hematuri ve proteinüri yokluğu (PSGN'i ekarte etmek için)
• Çok merkezli laboratuvar paneli: Genetik markerlar (HLA), araştırma kapsamında
• Kalp MR: Miyokardit, kardiyak fibrozis değerlendirmesi (gelişmiş olgularda)
• Fonokardiyografi: Üfürüm karakterizasyonu (eski yöntem)

Akut Romatizmal Ateş Ayırıcı Tanısı

ARA klinik bulguları çok çeşitlidir; ayırıcı tanı kapsamlı yapılmalıdır.

• Juvenil romatoid artrit (JRA, sistemik form): Spaiking ateş, sabah salmon-pink döküntü, lenfadenopati, RF negatif
• Reaktif artrit: Bağırsak veya genital enfeksiyon sonrası, asimetrik oligoartrit, üreteral, oküler bulgular
• Septik artrit: Tek eklem, monoartrit, ateş, lökositoz; eklem sıvı kültürü pozitif
• Lyme hastalığı: Eritema migrans, kene maruziyeti, B. burgdorferi serolojisi
• Sistemik lupus eritematozus (SLE): ANA pozitif, malar döküntü, böbrek tutulumu, multipl organ
• Henoch-Schönlein purpurası: Palpabl purpura (alt ekstremite), abdominal ağrı, IgA nefropati
• Akut viral enfeksiyon: Coxsackie, parvovirus B19; daha hafif, kısa seyirli
• Akut viral miyokardit: Coxsackie, parvovirus, adenovirus; viral seroloji
• Akut leukemi: Anemi, kemik ağrısı, hepatosplenomegali, kemik iliği aspirasyonu
• Lenfoma: Lenfadenopati, B semptomları, biyopsi
• Akut viral hepatit: Sarılık, transaminaz çok yüksek, viral seroloji
• İnfektif endokardit (klasik bakteriyel): Kan kültürü pozitif, daha akut
• Kawasaki hastalığı: Çocuklarda ateş, koroner anevrizma, mukokutanöz bulgular
• İnflamatuar bağırsak hastalığı: Crohn, ülseratif kolit; abdominal şikayetler, periferik artrit
• Behçet hastalığı: Oral aft, genital ülser, üveit, vaskülit
• Familyal Akdeniz ateşi (FMF): Ateş, peritonit, plörit, MEFV mutasyonu, tedaviye kolşin yanıtı
• Reumatoid ateş benzeri sendrom: Post-streptokokkal reaktif artrit (PSRA), Jones kriterleri karşılanmaz
• Sistemik vaskülitler: ANCA pozitif, otoimmün antikorlar
• Sydenham koresi ayırıcı: Diğer korea nedenleri (Huntington koresi, hipertiroidi, ilaç toksisitesi, otoimmün)
• Eritema multiforme: İlaç reaksiyonu, viral etiyoloji, hedef lezyonlar

Akut Romatizmal Ateş Tedavisi

ARA tedavisi üç ana yaklaşımdan oluşur: GAS eradikasyonu (primer enfeksiyon tedavisi), inflamasyon kontrolü (semptomatik) ve sekonder profilaksi (nüks önleme).

Antibiyotik, Antiinflamatuar ve Profilaktik Tedavi

• GAS eradikasyon (primer): Penisilin ilk tercih; benzatin penisilin G 600.000 ünite IM (27 kg altında), 1.2 milyon ünite IM (27 kg üstü) tek doz; veya penisilin V 250-500 mg ağızdan 4 kez günde 10 gün
• Penisilin alerjisi: Eritromisin 40 mg/kg/gün 10 gün, azitromisin 12 mg/kg/gün 5 gün, klindamisin
• Antiinflamatuar (NSAID): Aspirin 80-100 mg/kg/gün 4 doza bölünmüş, 2-3 hafta sonra azaltılarak; salisilat düzeyi 20-30 mg/dL hedeflenir
• NSAID alternatifleri: Naproksen 10-20 mg/kg/gün (yan etki düşük), ibuprofen
• Kortikosteroidler: Şiddetli kardit, kalp yetmezliği, perikardit varlığında prednizon 1-2 mg/kg/gün, 2-3 hafta, sonra azaltılarak
• Steroid azaltma: Yavaş azaltma, "rebound" inflamasyon riskine karşı 2-3 hafta NSAID köprü
• Yatak istirahati: Akut dönemde, kardit varlığında 2-6 hafta; klinik düzelme ve laboratuvar normale dönmesine kadar
• Kalp yetmezliği yönetimi: ACE inhibitörü (enalapril, kaptopril), beta-bloker (akut kardit kontrendike), diüretik, dijital (sınırlı kullanım)
• Sydenham koresi tedavisi: Kendiliğinden iyileşen genelde; semptomatik tedavi: haloperidol (düşük doz), valproik asit, karbamazepin; şiddetli olgularda IVIG, plasmaferez, kortikosteroid
• Sekonder profilaksi: ARA nüksünü önlemek için zorunlu
• Benzatin penisilin G IM: 600.000 ünite (27 kg altı), 1.2 milyon ünite (27 kg üstü), 3-4 haftada bir; en güvenilir yöntem
• Penisilin V oral: 250 mg iki kez günde (alternatif, ancak uyum sorunlu)
• Penisilin alerjisi: Sülfadiazin 0.5-1 g/gün, eritromisin 250 mg iki kez günde
• Profilaksi süresi: ARA + kardit + RKH = 10 yıl veya 40 yaşa kadar (hangisi uzun); ARA + kardit (RKH yok) = 10 yıl veya 21 yaşa kadar; ARA (kardit yok) = 5 yıl veya 21 yaşa kadar
• Yüksek riskli durumlarda yaşam boyu profilaksi: Cerrahi protetik kapak, ileri RKH
• Endokardit profilaksisi: Diş ve cerrahi girişimlerde, prostetik kapak ve önceden geçirilmiş endokardit hastalarında
• RKH cerrahi tedavisi: Mitral kapak balon valvotomisi, mitral/aort kapak replasmanı, ileri olgularda; uzun dönem antikoagülasyon
• Aile taraması: GAS taşıyıcılığı, eradikasyon için tedavi
• Klinik takip: 6 ayda bir kardiyoloji muayenesi, ekokardiyografi; nüks belirtilerinde hızlı değerlendirme
• Aşılama programları: GAS aşısı henüz onaylanmadı, deneysel çalışmalar sürmektedir
• Eğitim ve destek: Hastalar ve aileler, profilaksinin önemi, tedavi uyumu
• Halk sağlığı önlemleri: Endemik bölge sürveyans programları, GAS taraması, okul-asker kışlası gibi kalabalık alanlarda salgın yönetimi

Akut Romatizmal Ateş Komplikasyonları

ARA tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilen olgularda ciddi kronik komplikasyonlar gelişebilir; en önemlisi romatizmal kalp hastalığıdır.

• Romatizmal kalp hastalığı (RKH): En önemli ve en sık komplikasyon; kronik valvüler hastalık
• Mitral darlık: En sık, kadın baskın, atriyal fibrilasyon, sistemik tromboembolik olaylar
• Mitral yetmezlik: Akut formda en sık, kronik dönemde mitral darlık ile birliktelik
• Aort yetmezlik ve aort darlık: Mitral hastalıkla birlikte sıklıkla, izole ARA ile nadir
• Triküspid kapak hastalığı: Sağ kalp yetmezliği, kronik dönem
• Atriyal fibrilasyon: Mitral darlık zemininde, antikoagülasyon ihtiyacı
• Sistemik tromboembolizm: Beyin, mezenter, periferal arter
• Konjestif kalp yetmezliği: Çoklu kapak hastalığı, miyokardit zemininde
• Pulmoner hipertansiyon: Mitral darlık zemininde, sağ kalp yetmezliği
• İnfektif endokardit: Hasarlı kapaklar zemininde gelişen sekonder endokardit
• Sydenham koresi nüksü: Yüzde 20-30, gebelik döneminde tetiklenebilir
• Kronik kore: Nadiren kalıcı, jeneralize myoklonus benzeri tablo
• Sekonder enfeksiyonlar: Romatizmal kalp hastalığı zemininde IE, pneumoni
• Atipik depresyon ve psikiyatrik bulgular: Kore zemininde uzun dönem
• ARA nüksü: Profilaksi alınmazsa yüzde 50-75; her nüksle kalp hastalığı kötüleşir
• Pediatrik gelişim sorunları: Tekrarlayan hastalık, okul devamsızlığı
• Antibiyotik yan etkileri: Penisilin alerjisi, anaflaksi, gastrointestinal
• NSAID ve steroid yan etkileri: Gastrointestinal ülser, böbrek hasarı, immün baskılanma
• Cerrahi komplikasyonları: Kapak replasmanı sonrası prostetik kapak komplikasyonları
• Antikoagülan komplikasyonları: Mekanik kapak için warfarin, kanama riski
• Mortalite: Akut ARA mortalitesi yüzde 1, kronik RKH mortalitesi yıllık yüzde 1.5; gelişmekte olan ülkelerde yüksek
• Yaşam kalitesi azalması: Kronik kalp hastalığı, fiziksel kısıtlamalar
• Ekonomik yük: Yaşam boyu profilaksi, kapak cerrahisi, antikoagülasyon

Akut Romatizmal Ateşten Korunma

Korunma; primer önleme (GAS enfeksiyonunun erken tanı ve tedavisi), sekonder profilaksi (ARA nüksünü önleme) ve halk sağlığı önlemlerinden oluşur.

• Primer önleme: GAS tonsillofarenjit erken tanı ve uygun antibiyotik tedavisi (penisilin 10 gün)
• Boğaz enfeksiyonlarında erken tedavi: Pozitif RADT veya kültür sonrası antibiyotik başlama
• Yetersiz tedavi önleme: Antibiyotik süresinin tam olarak tamamlanması, hasta uyumu
• Sekonder profilaksi: ARA tanısı sonrası yaşam boyu veya uzun süreli profilaktik antibiyotik
• Profilaksi ajanı: Benzatin penisilin G 1.2 milyon ünite IM 4 haftada bir (en etkili)
• Profilaksi süresi: Klinik tablo ve risk durumuna göre 5 yıl-yaşam boyu
• Aile içi tarama ve tedavi: GAS taşıyıcılığı, eradikasyon
• Okul ve toplu yaşam: Kalabalık ortamlarda sürveyans, salgın önleme
• Sosyoekonomik düzeyin yükseltilmesi: Yoksullukla mücadele, sağlık hizmetlerine erişim
• Sağlık eğitimi: ARA semptomlarının tanınması, GAS tedavisinin önemi
• Aşılama programları: GAS aşısı (M protein temelli, multivalent) deneysel aşamada
• Antibiyotik direnci yönetimi: Penisilin direnci nadir ancak makrolid direnci artmakta
• Endemik bölge sürveyansı: Olgu bildirimi, kümeleme analizi
• Mülteci sağlığı: Yüksek riskli popülasyonlarda tarama programları
• Ekokardiyografik tarama: Subklinik RKH tespiti, "echo screening" programları (düşük gelirli ülkelerde tartışmalı)
• Sigara ve alkol kontrolü: ARA ile ilişkili olmasa da kalp sağlığı için
• Diş hijyeni: Endokardit profilaksisi, RKH hastalarında
• Hekim eğitimi: Erken tanı, doğru antibiyotik kullanımı
• Sağlık çalışanı izolasyonu: Salgın durumunda
• İnternet ve halk sağlığı kampanyaları: Hasta ve aile bilinçlendirme

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden çocuk hekim, romatolog veya kardiyolog uzmanına başvurulmalıdır.

• 5-15 yaş çocukta gelişen migratuar büyük eklem ağrısı, şişlik ve ateş
• Geçirilmiş boğaz enfeksiyonu sonrası 2-5 hafta içinde gelişen sistemik şikayetler
• Yeni veya değişen kalp üfürümü olan çocuk veya genç erişkin
• İstemsiz hareket, emosyonel labilite, yazı değişikliği (Sydenham koresi şüphesi)
• Eritema marginatum benzeri pembe halka şeklinde döküntü
• Ağrısız subkütan nodüller (oksiput, vertebra üstünde)
• Açıklanamayan uzun süreli ateş, halsizlik, kilo kaybı
• Kalp yetmezliği bulguları (dispne, ödem, ortopne) olan çocuk veya genç erişkin
• Geçirilmiş ARA öyküsü ve yeni semptomlar (nüks şüphesi)
• Romatizmal kalp hastalığı tanısı olan hasta ve gebelik planlaması
• Romatizmal kalp hastalığı zemininde gelişen ateş ve sistemik bulgular (endokardit şüphesi)
• Endemik bölgede yaşayan çocukta tekrarlayan boğaz enfeksiyonları
• Sekonder profilaksi alan hastada profilaksi enjeksiyonu kaçırması
• Açıklanamayan büyük eklem artriti

Akut romatizmal ateş, doğru klinik şüphe, modifiye Jones kriterleri ile tanı, geçirilmiş GAS enfeksiyonu kanıtının gösterilmesi, uygun antimikrobiyal-antiinflamatuar tedavi ve uzun süreli sekonder profilaksi ile başarıyla yönetilebilen ancak tanıda gecikme veya yetersiz tedavi durumunda kalıcı romatizmal kalp hastalığına yol açabilen önemli bir post-enfeksiyöz inflamatuar hastalıktır. Gelişmiş ülkelerde insidans azalmış olmakla birlikte küresel olarak hala 33 milyon kronik RKH hastası bulunmakta, yıllık 320.000 ölüme neden olmaktadır. Türkiye'de hastalık 1990'lı yıllardan sonra hızla azalmış olmakla birlikte, doğu illerinde ve mülteci popülasyonlarında hala görülmektedir; tanı ve tedavi konusunda klinisyen farkındalığının korunması büyük önem taşımaktadır. Hastalığın akut multisistem prezentasyonundan kronik valvüler kalp hastalığına, Sydenham koresinin nörolojik tablosundan eritema marginatum gibi karakteristik cilt bulgularına kadar geniş klinik spektrumunu tanımak ve uygun tedavi protokollerini uygulamak hayati önem taşımaktadır. Sekonder profilaksinin (benzatin penisilin G 4 haftada bir IM) en az 5 yıl veya yaşam boyu sürdürülmesi nüks önlemenin temel taşıdır; bu nedenle hasta-aile eğitimi ve takip programlarının düzenli sürdürülmesi gerekmektedir. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, ARA şüphesi olan olguların çocuk kardiyoloji, romatoloji, nöroloji uzmanlarımızla yakın iş birliği içinde değerlendirilmesi, modern mikrobiyoloji laboratuvarımız ile GAS tanımlaması, serolojik testler (ASO, anti-DNase B), ekokardiyografi ile subklinik kardit tespiti ve uluslararası rehberlere uygun antimikrobiyal-antiinflamatuar tedavi protokollerinin uygulanmasında deneyim sahibidir. Mikrobiyoloji, kardiyoloji, çocuk hastalıkları, nöroloji, romatoloji, kalp damar cerrahisi ve fizik tedavi-rehabilitasyon branşlarımızla yakın iş birliği içinde, akut ARA prezentasyonundan kronik romatizmal kalp hastalığına, Sydenham koresinden kapak cerrahisine kadar tüm ARA spektrumunda multidisipliner yaklaşım anlayışıyla hastalarımızın yanındayız.