Akciğer embolisi (pulmoner emboli), pulmoner arter veya dallarının trombüs ile tıkanması sonucu ortaya çıkan, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir kardiyopulmoner acildir. Yıllık insidansı 100.000 kişide 100-200 arasında değişen akciğer embolisi, hastane içi ölümlerin önlenebilir nedenlerinin başında gelir. Venöz tromboembolizmin (VTE) bir bileşeni olan pulmoner emboli, derin ven trombozu (DVT) ile sıklıkla birlikte seyreder ve erken tanı ile uygun tedavi hayat kurtarıcıdır.

Akciğer Embolisi Nedir?

Akciğer embolisi, genellikle alt ekstremite derin venlerinden kopan trombüslerin pulmoner arter sistemine embolize olması sonucu gelişir. Embolinin büyüklüğü ve pulmoner vasküler yatağın tıkanma derecesi hemodinamik etkiyi belirler. Masif pulmoner embolide pulmoner vasküler yatağın %50'den fazlası tıkanarak akut sağ ventrikül yetmezliği ve kardiyojenik şok gelişebilir.

Patofizyolojik olarak pulmoner emboli, mekanik obstrüksiyon ve vazoaktif mediatörlerin salınımı yoluyla pulmoner vasküler direnci artırır. Sağ ventrikül afterload artışı, sağ ventrikül dilatasyonu, interventriküler septumun sola yer değiştirmesi ve sol ventrikül doluşunun azalması ile kardiyak debi düşer. Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu hipoksemiye, artmış ölü boşluk ventilasyonu ise hipokapniye yol açar.

Akciğer Embolisinin Nedenleri

Virchow triadı (staz, endotel hasarı, hiperkoagülabilite) venöz tromboemboli patogenezinin temelini oluşturur. Risk faktörleri provoke ve unprovoke olarak sınıflandırılır:

İmmobilizasyon: Uzun süreli yatak istirahati, uzun mesafe yolculuk ve alçı-atel uygulaması venöz staza neden olarak tromboz riskini artırır
Cerrahi girişimler: Özellikle ortopedik cerrahiler (kalça ve diz protezi), pelvik ve abdominal cerrahiler yüksek risk taşır
Malignite: Kanser hastalarında tromboz riski 4-7 kat artmıştır. Pankreas, akciğer, over ve beyin tümörleri en yüksek riskli malignitelerdir
Trombofili: Faktör V Leiden mutasyonu, protrombin G20210A mutasyonu, protein C/S eksikliği ve antitrombin eksikliği herediter tromboz eğilimi oluşturur
Oral kontraseptif ve HRT: Östrojen içeren preparatlar koagülasyon faktörlerini artırarak tromboz riskini 2-6 kat yükseltir
Gebelik ve lohusalık: Gebelikte hiperkoagülabilite, venöz staz ve hormonal değişiklikler VTE riskini 5-10 kat artırır
Obezite: BMI >30 olanlarda venöz tromboembolizm riski 2-3 kat artmıştır
Antifosfolipid sendromu: Otoimmün kaynaklı hiperkoagülabilite durumu arteriyel ve venöz tromboza predispozisyon oluşturur

Akciğer Embolisinin Belirtileri

Akciğer embolisinin klinik prezentasyonu, embolinin boyutuna ve hastanın kardiyopulmoner rezervine bağlı olarak asemptomatikten kardiyojenik şoka kadar geniş bir spektrumda değişir:

Ani başlangıçlı dispne: En sık görülen semptomdur (%80); istirahatte veya minimal eforla ortaya çıkan açıklanamayan nefes darlığı pulmoner emboliyi düşündürür
Plöretik göğüs ağrısı: Plevra irritasyonuna bağlı keskin, solunumla artan göğüs ağrısı vakaların %50'sinde görülür
Öksürük: Kuru veya az miktarda hemoptizi ile seyreden öksürük görülebilir
Hemoptizi: Pulmoner infarkt gelişen hastalarda balgamla kan gelmesi belirgin olabilir
Taşikardi ve takipne: Kompanzatuvar mekanizmalarla kalp hızı ve solunum sayısı artar
Senkop: Masif pulmoner embolide kardiyak debinin akut düşmesi sonucu bayılma veya presenkop görülebilir
Alt ekstremite şişliği: Eş zamanlı DVT varlığında tek taraflı bacak ödemi, ağrı ve kızarıklık saptanabilir
Siyanoz ve hipotansiyon: Masif embolide periferik siyanoz, şok bulguları ve kardiyak arrest gelişebilir

Akciğer Embolisinde Tanı

Akciğer embolisi tanısında klinik olasılık değerlendirmesi ve görüntüleme yöntemlerinin sistematik kullanımı esastır:

Klinik olasılık skorları: Wells skoru ve Geneva skoru klinik olasılığı düşük, orta ve yüksek olarak kategorize eder ve tanı algoritmasını yönlendirir
D-dimer: Yüksek duyarlılık ancak düşük özgüllüğe sahiptir. Negatif D-dimer düşük klinik olasılıkta pulmoner emboliyi güvenle ekarte eder
BT pulmoner anjiyografi (BTPA): Tanının altın standardıdır. Yüksek duyarlılık ve özgüllükle pulmoner arterlerdeki trombüsü doğrudan gösterir
Ekokardiyografi: Sağ ventrikül dilatasyonu, paradoksal septal hareket ve McConnell işareti hemodinamik instabilitede hızlı değerlendirme sağlar
Ventilasyon-perfüzyon (V/Q) sintigrafisi: BT kontrendike olduğunda (böbrek yetmezliği, kontrast alerjisi) alternatif görüntüleme yöntemidir
Alt ekstremite venöz Doppler USG: DVT saptanması pulmoner emboli tanısını destekler
Troponin ve BNP: Miyokardiyal hasar ve sağ ventrikül gerilme belirteçleri risk sınıflandırmasında kullanılır
Arter kan gazı: Hipoksemi, hipokapni ve respiratuar alkaloz tipik bulgulardır ancak tanısal değildir

Ayırıcı Tanı

Akciğer embolisi ile karışabilecek durumlar dikkatle değerlendirilmelidir:

Akut koroner sendrom: Göğüs ağrısı, troponin yüksekliği ve EKG değişiklikleri ile pulmoner emboliden ayrılmalıdır
Pnömoni: Ateş, pürülan balgam ve radyolojik infiltrat varlığı enfeksiyöz süreci düşündürür
Pnömotoraks: Ani başlangıçlı göğüs ağrısı ve dispne ile seyreder; radyografide plevral hava saptanır
Aort diseksiyonu: Şiddetli yırtılma tarzında göğüs ağrısı, nabız farkı ve mediastinal genişleme ayırıcı tanıda düşünülmelidir
Perikard tamponadı: Hipotansiyon, boyun venlerinde dolgunluk ve kalp seslerinde azalma Beck triadını oluşturur
Plörezi: İzole plevral inflamasyon solunumla artan ağrı ile benzer semptomlar oluşturabilir

Akciğer Embolisinde Tedavi

Akciğer embolisi tedavisi risk sınıflandırmasına göre planlanır ve hemodinamik stabiliteye göre basamaklandırılır:

Antikoagülan Tedavi

Başlangıç tedavisi: Unfraksiyone heparin (UFH), düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) veya fondaparinuks ile parenteral antikoagülasyon hemen başlanır
İdame tedavisi: Direkt oral antikoagülanlar (rivaroksaban, apiksaban, edoksaban, dabigatran) veya varfarin ile en az 3 ay tedavi sürdürülür
Uzatılmış tedavi: Unprovoke VTE'de veya devam eden risk faktörlerinde antikoagülasyon süresinin uzatılması değerlendirilir

İleri Tedavi Seçenekleri

Sistemik trombolitik tedavi: Masif pulmoner embolide (hemodinamik instabilite) alteplaz, tenekteplaz gibi fibrinolitik ajanlar kullanılır
Kateter yönlendirmeli tedavi: Cerrahi ve sistemik trombolitiklere alternatif olarak kateter ile mekanik trombektomi veya lokal tromboliz uygulanabilir
Cerrahi embolektomi: Masif embolide trombolitik tedavinin kontrendike olduğu veya başarısız kaldığı durumlarda uygulanır
Vena kava filtresi: Antikoagülasyonun mutlak kontrendike olduğu veya yeterli antikoagülasyona rağmen tekrarlayan embolilerde değerlendirilir

Komplikasyonlar

Akciğer embolisi çeşitli akut ve kronik komplikasyonlara yol açabilir:

Kardiyojenik şok: Masif embolide akut sağ ventrikül yetmezliği hemodinamik çöküşe neden olabilir
Pulmoner infarkt: Distal embolilerde akciğer parankiminde nekroz gelişebilir, hemoptizi ve plöretik ağrı ile seyreder
Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH): Organize trombüslerin kalıcı obstrüksiyonu ilerleyici pulmoner hipertansiyona neden olur
Sağ kalp yetmezliği: Akut veya kronik süreçte sağ ventrikül disfonksiyonu gelişebilir
Post-pulmoner emboli sendromu: Dispne, egzersiz intoleransı ve yaşam kalitesinde düşüş uzun dönemde devam edebilir
Kanama komplikasyonları: Antikoagülan ve trombolitik tedaviye bağlı major kanama ve intrakraniyal hemoraji riski bulunur

Akciğer Embolisinden Korunma

Venöz tromboemboli profilaksisi pulmoner emboliden korunmada en etkili stratejidir:

Farmakolojik profilaksi: Cerrahi ve yatan hastalarda risk değerlendirmesine göre DMAH, UFH veya fondaparinuks ile tromboprofilaksi uygulanır
Mekanik profilaksi: Gradye kompresyon çorapları ve aralıklı pnömatik kompresyon cihazları venöz stazı azaltır
Erken mobilizasyon: Cerrahi sonrası ve yatan hastalarda mümkün olan en erken dönemde mobilizasyon sağlanmalıdır
Uzun yolculuklarda önlemler: Uzun uçak veya araç yolculuklarında düzenli yürüyüş, bacak egzersizleri ve yeterli sıvı alımı önerilir
Trombofili taraması: Tekrarlayan veya ailevi VTE öyküsü olan bireylerde genetik trombofili araştırması yapılmalıdır
Kanser hastalarında profilaksi: Aktif kanser tedavisi alan hastalarda uzatılmış tromboprofilaksi kılavuzlara göre değerlendirilir

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda acil tıbbi müdahale gereklidir:

Ani başlangıçlı şiddetli nefes darlığı: Açıklanamayan ani dispne pulmoner emboli için kırmızı bayrak bulgusudur ve acil değerlendirme gerektirir
Göğüs ağrısı ve hemoptizi: Plöretik ağrı ile birlikte kan tükürme pulmoner infarktı düşündürür
Bayılma veya baş dönmesi: Senkop masif embolinin belirtisi olabilir ve acil müdahale gerektirir
Tek taraflı bacak şişliği: DVT bulguları eşliğinde solunum semptomları VTE'yi güçlü şekilde düşündürür
Taşikardi ve hipotansiyon: Açıklanamayan kalp hızı artışı ve tansiyon düşüklüğü hemodinamik instabiliteye işaret eder
Antikoagülan tedavi altında kanama: Tedavi sırasında gelişen major kanama bulgularında acil değerlendirme zorunludur

Koru Hastanesi'nde Akciğer Embolisi Tedavisi

Koru Hastanesi, akciğer embolisi tanı ve tedavisinde 7/24 acil BT pulmoner anjiyografi imkânı, yoğun bakım ünitesi ve deneyimli göğüs hastalıkları ekibiyle kapsamlı bir hizmet sunmaktadır. Antikoagülan tedavi yönetimi, trombolitik tedavi uygulamaları ve multidisipliner pulmoner emboli yanıt ekibimiz (PERT) ile hastalarımıza en güncel tedavi protokollerini uyguluyoruz. Taburculuk sonrası uzun dönem antikoagülan izlemi ve KTEPH taraması ile hasta güvenliğini en üst düzeyde tutmayı hedefliyoruz.