Yoğun bakımda adrenal yetmezlik, kritik hastalığın seyri sırasında adrenal bezlerin yeterli kortizol üretememesi durumudur ve günümüzde kritik hastalıkla ilişkili kortikosteroid yetersizliği (CIRCI - Critical Illness Related Corticosteroid Insufficiency) terimiyle tanımlanır. Septik şok, ARDS, ağır travma, beyin hasarı, karaciğer yetmezliği ve uzun süreli yoğun bakım hastalarında sık karşılaşılan bu klinik durum; mortalite ve morbiditeyi belirgin biçimde artırabilir. Anestezi ve Reanimasyon hekimlerinin erken tanı, uygun zamanlama ile başlatılan glukokortikoid replasmanı ve dikkatli izlemi, kritik hastanın prognozu üzerinde belirleyicidir. Bu yazıda CIRCI tanımı, fizyopatolojisi, tanı ve tedavi yaklaşımı ile komplikasyonlarını ele alıyoruz.

Yoğun Bakımda Adrenal Yetmezlik (CIRCI) Nedir?

CIRCI, hipotalamus-hipofiz-adrenal (HPA) ekseninin kritik hastalık döneminde yeterli yanıt verememesi nedeniyle ortaya çıkan, tedaviye dirençli hipotansiyon, yetersiz inflamasyon kontrolü ve uzun süreli kritik hastalık ile karakterize klinik tablodur. Geleneksel olarak primer adrenal yetmezlik (Addison hastalığı, ICD-10 E27.1), sekonder adrenal yetmezlik (hipofizer, ICD-10 E23.0) ve fonksiyonel/kritik hastalıkla ilişkili yetmezlik olarak sınıflandırılır. Yoğun bakım popülasyonunda kritik hastalıkla ilişkili form en sık karşılaşılan tipidir.

Septik şokta CIRCI sıklığı %30-50 oranında bildirilmektedir. Hastalarda kortizol üretiminin yetersiz olmasının yanı sıra glukokortikoid reseptör sayısı ve duyarlılığında azalma da rol oynar. ICD-10 kodlamada E27 grubu adrenal yetmezliklerini, R57.2 septik şoku tanımlar ve sıklıkla bir arada kullanılırlar. Tedavinin temelinde düşük doz hidrokortizon replasmanı ve altta yatan nedene yönelik yaklaşım yer alır.

Yoğun Bakımda Adrenal Yetmezliğin Nedenleri

Adrenal yetmezliğin kritik hastalardaki nedenleri çeşitli mekanizmalarla ortaya çıkar.

Septik şok ve sistemik inflamasyon: Sitokin fırtınası, mikrosirkülasyon bozukluğu, adrenal kanlanma azalması.
Adrenal hemoraji ve infarkt: Waterhouse-Friderichsen sendromu, antikoagülan kullanımı.
Uzamış yoğun bakım yatışı: HPA aksının uzun süreli stres altında yetersizleşmesi.
Önceden glukokortikoid kullanımı: 3 haftadan uzun süre prednizolon eşdeğeri 5 mg/gün üstü kullanım sonrası HPA aks supresyonu.
Kraniyal cerrahi ve travmatik beyin hasarı: Hipofizer disfonksiyon.
Etomidat kullanımı: Tek doz bile 11-beta-hidroksilaz inhibisyonu yapabilir; 24-48 saatlik adrenal supresyon.
Antifungaller (özellikle ketokonazol, flukonazol): Kortizol sentez inhibisyonu.
Tüberküloz, HIV, sitomegalovirüs enfeksiyonları: Adrenal bez tutulumu.
Karaciğer yetmezliği: Düşük kolesterol substratı ve kortizol bağlayıcı globulin azalması.
Otoimmün adrenalit: Kronik primer yetmezliği olan hastanın kritik hastalıkla dekompansasyonu.

Belirti ve Bulguları

Yoğun bakımda adrenal yetmezliğin klinik tanısı zordur çünkü belirtiler kritik hastalığın diğer bulgularıyla örtüşür. Yine de bazı ipuçları yönlendiricidir.

Hemodinamik Belirtiler

Vazopressöre dirençli hipotansiyon, düşük sistemik vasküler direnç, taşikardi, doku hipoperfüzyonu en sık bulgulardır. Norepinefrin dozu 0.5 mcg/kg/dk üzerine çıkmasına rağmen MAP 65 mmHg altında seyrediyorsa CIRCI düşünülmelidir.

Metabolik ve Laboratuvar Bulguları

Hiponatremi, hiperkalemi, hipoglisemi, açıklanamayan eozinofili, metabolik asidoz görülebilir. Primer yetmezlikte deri ve mukozalarda hiperpigmentasyon bulunabilir.

Genel Bulgular

Halsizlik, bulantı, kusma, karın ağrısı, açıklanamayan ateş, bilinç değişikliği, ileus eşlik edebilir. Uzun süreli hastada açıklanamayan kötüleşme, weaning başarısızlığı CIRCI nin gizli sinyali olabilir.

Tanı: Klinik ve Laboratuvar Yaklaşımı

Tanı, klinik şüphe, biyokimyasal testler ve dinamik testlerin birlikte değerlendirilmesini gerektirir.

Bazal kortizol: Rastgele kortizol <10 mcg/dL kritik hastada CIRCI ile uyumlu, >18 mcg/dL büyük olasılıkla yetmezliği dışlar.
ACTH stimülasyon testi: 250 mcg kosintropin IV; 60. dakikada delta kortizol <9 mcg/dL CIRCI tanısını destekler. Ancak septik şokta önerilmez.
Serbest kortizol ölçümü: Hipoalbüminemik hastalarda total kortizol yanıltıcı olabilir.
ACTH düzeyi: Primer yetmezlikte yüksek, sekonder yetmezlikte düşük.
Elektrolitler: Hiponatremi, hiperkalemi, hipoglisemi.
Görüntüleme: Adrenal BT ile hemoraji, kalsifikasyon, kitle değerlendirmesi.
Mikrobiyolojik testler: Tüberküloz, mantar, viral enfeksiyon araştırması.
Otoantikorlar: 21-hidroksilaz antikorları otoimmün adrenalit için tanı koydurucu olabilir.

Ayırıcı Tanı

Yoğun bakımda hipotansiyon ve metabolik bozukluğa yol açan başka durumlar CIRCI ile karışabilir.

Hipovolemik şok: Volüm açığı, kanama, dehidratasyon; sıvı yanıtı belirgindir.
Kardiyojenik şok: Düşük kalp debisi, pulmoner ödem, troponin yüksekliği.
Anaflaktik şok: Allerjen maruziyeti, deri bulguları, bronkospazm.
Hipotiroidi/miksödem koma: Düşük TSH yanıtı, bradikardi, hipotermi, hiponatremi.
Hipopituitarizm: ACTH ve TSH dahil çoklu hormon eksikliği.
İlaç kaynaklı hipotansiyon: Sedatifler, beta blokerler, ACE inhibitörleri.
Refrakter septik şok: Ek mekanik destek (ECMO, IABP) gerektirebilen ancak CIRCI içermeyen tablo.
Pulmoner emboli, perikardiyal tamponad: Obstrüktif şok nedenleri.

Tedavi: Glukokortikoid Replasmanı ve Destek

CIRCI tedavisinin temeli düşük doz hidrokortizon replasmanıdır. Tedavi multidisipliner ve hemodinamiyle entegre yürütülür.

Hidrokortizon Dozlamı

Septik şokta refrakter hipotansiyon varlığında hidrokortizon 200 mg/gün IV (50 mg her 6 saatte bir veya 200 mg/gün sürekli infüzyon) önerilir. ARDS hastalarında metilprednizolon 1 mg/kg/gün ile tedavi planlanabilir. Tedavi süresi genellikle 7-14 gündür ve klinik yanıta göre kademeli azaltma yapılır.

Akut Adrenal Krizde

Şüpheli kriz durumunda hidrokortizon 100 mg IV bolus ardından 200 mg/gün infüzyon başlanır. Eş zamanlı %0.9 NaCl ve %5 dekstroz ile sıvı resüsitasyonu, hipoglisemi düzeltmesi yapılır. Hiperkalemi tedavisi gerekir.

Mineralokortikoid Replasmanı

Primer yetmezlikte fludrokortizon 0.05-0.2 mg/gün eklenebilir. Sekonder yetmezlik veya CIRCI de genelde gerekmez.

Destek Tedavi

Hemodinamik stabilizasyon, sıvı tedavisi, vazopressör titrasyonu, glukoz yönetimi, elektrolit düzeltmesi, enfeksiyon kontrolü, mekanik ventilasyon ve renal replasman eşlik edebilir.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmemiş veya geç tanınmış adrenal yetmezliğin yanı sıra glukokortikoid tedavisinin de bazı komplikasyonları vardır.

Adrenal kriz: Şiddetli hipotansiyon, hipoglisemi, koma, ölüm riski.
Hiperkalemi ve aritmiler: Mineralokortikoid eksikliğine bağlı.
Hiponatremi ve serebral ödem.
Hiperglisemi: Glukokortikoid replasmanına bağlı.
Sekonder enfeksiyonlar: İmmün baskılanma sonucu pnömoni, kandidemi.
Gastrointestinal kanama: Stres ülseri ve glukokortikoidin mukozal etkisi.
Nöromüsküler güçsüzlük: Uzun süreli glukokortikoid kullanımı sonrası ICU acquired weakness.
Hiperaktif deliryum: Yoğun bakım deliryumu artışı.
Yara iyileşmesinde gecikme.
HPA aksı supresyonu: Steroid kesilmesi sırasında ani yetmezlik gelişimi.

Korunma ve Risk Yönetimi

Yoğun bakım hastalarında adrenal yetmezliği önlemek ve erken tanımak için aşağıdaki önlemler alınmalıdır.

Önceden uzun süreli glukokortikoid kullanımı olan hastalarda yoğun bakım girişinde stres dozu hidrokortizon planlanmalıdır.
Etomidat kullanımı seçilmiş vakalarla sınırlandırılmalıdır.
Septik şokta ilk 6 saat içinde uygun antibiyotik ve hemodinamik resüsitasyon yapılmalı, vazopressöre dirençli hastada CIRCI düşünülmelidir.
Antikoagülan kullanan ve trombositopenik hastalarda adrenal hemoraji ihtimali akılda tutulmalıdır.
Hipoalbüminemik hastalarda serbest kortizol ölçümü tercih edilmelidir.
Glukokortikoid tedavisi aşamalı azaltılmalı, ani kesimden kaçınılmalıdır.
Hidrokortizon replasmanı sırasında glukoz, sodyum, potasyum izlemi sıkı yapılmalıdır.
Yoğun bakım hemşireliği ekibi adrenal kriz belirtileri konusunda eğitimli olmalıdır.

Ne Zaman Hekime Başvurulmalı?

Adrenal yetmezlik tanılı veya yoğun bakımdan taburcu edilen hastalar aşağıdaki durumlarda gecikmeden hekime başvurmalıdır.

Açıklanamayan halsizlik, baş dönmesi, baygınlık hissi.
Bulantı, kusma ve karın ağrısının inatçı seyri.
Susuzluk hissi, tuza yönelme, deride kararma.
Açıklanamayan kilo kaybı, iştahsızlık.
Kas ve eklem ağrıları, halsizlik atakları.
Bilinen adrenal yetmezlik hastasında ateş, ishal, enfeksiyon ya da cerrahi travma gibi stres durumlarında doz ayarlama gereksinimi.
Tansiyonun düşük seyretmesi, çarpıntı, terleme atakları.
Tip 1 diyabet, Hashimoto tiroiditi gibi otoimmün hastalıklara eşlik eden yeni belirtiler (poliglandüler sendrom).
Hidrokortizon veya prednizolon gibi tedavi alıyorsa ilaç temininde aksaklık, yan etki şüphesi.

Adrenal kriz hızla ölümcül olabileceği için bu belirtiler hafife alınmamalıdır. Hastalara acil durumda kendi kendine intramusküler hidrokortizon uygulayabilmeleri için eğitim verilmesi de önemli bir korunma adımıdır.

Kapanış

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, yoğun bakım hastalarında CIRCI ve adrenal yetmezlik tablolarının erken tanı ve etkin tedavisi konusunda güncel kılavuzlara uygun, multidisipliner bir yaklaşım sergilemektedir. Endokrinoloji, mikrobiyoloji ve dahiliye bölümlerimizle iş birliği içinde, hastalarımıza güvenli ve bireyselleştirilmiş bakım sunmayı amaçlıyoruz. Bilgi almak ve değerlendirme için hastanemizle iletişime geçebilirsiniz.