Warthin Tümörü Üzerine Uzman Görüşü

Warthin tümörü, parotis bezinin ikinci en sık görülen benign tümörüdür ve tüm tükürük bezi neoplazilerinin yaklaşık %5-14'ünü oluşturur. İlk olarak 1929 yılında Aldred Scott Warthin tarafından tanımlanan bu tümör, "papiller kistadenom lenfomatozum" veya "adenolenfoma" olarak da bilinir. Son yıllarda özellikle gelişmiş ülkelerde insidansında artış gözlenmektedir; bu durum sigara kullanımının yaygınlığı ve tanı yöntemlerindeki ilerlemelerle ilişkilendirilmektedir. Yıllık insidansı 100.000 kişide 0,4-1,2 arasında değişmektedir. Erkeklerde kadınlara göre belirgin olarak daha sık görülür; erkek/kadın oranı klasik olarak 5-10:1 olarak bildirilmekle birlikte, son dekatlarda kadın sigara kullanımının artmasıyla bu oran 1,5-2:1'e yaklaşmıştır. En sık 50-70 yaş arasında tanı konulur. Tüm tükürük bezi tümörleri içinde bilateral veya multifokal görülme oranı en yüksek olan tümör tipidir; hastaların %5-14'ünde bilateral, %12-20'sinde multifokal tutulum saptanır.

Warthin Tümörü Nedir?

Warthin tümörü, parotis bezi ve nadiren periparotid lenf nodlarından köken alan benign bir neoplazm olup, histolojik olarak onkositik epitel tabakası ve yoğun lenfoid stroma olmak üzere iki ana bileşenden oluşur. Tümör, çift katlı onkositik (eozinofilik granüler sitoplazmalı) epitel ile döşeli papiller ve kistik yapılar ile bunların çevresindeki germinal merkezler içeren lenfoid doku ile karakterizedir.

Warthin tümörünün histogenezi uzun yıllar tartışmalı olmuştur. Günümüzde kabul gören teori, embriyonel dönemde parotis bezi gelişimi sırasında intraparotid veya periparotid lenf nodları içine hapsolan tükürük bezi duktus epitelinin neoplastik transformasyona uğramasıdır. Parotis bezi, kapsülasyonu geç tamamlanan bir bez olduğundan, gelişim sürecinde lenfoid doku ile yakın ilişki içindedir. Bu nedenle Warthin tümörü neredeyse yalnızca parotis bezinde ve çevresindeki lenf nodlarında görülür.

Moleküler düzeyde Warthin tümörünün patogenezi diğer tükürük bezi tümörlerinden farklıdır. PLAG1 veya HMGA2 gen rearanjmanları gibi pleomorfik adenomda görülen genetik değişiklikler Warthin tümöründe saptanmaz. Bunun yerine mitokondriyal DNA mutasyonları ve deletyonları belirgin olup, onkositik epitel hücrelerindeki yoğun mitokondriyal birikimle uyumludur. LOH (heterozigozite kaybı) analizlerinde çeşitli kromozomal bölgelerde kayıplar saptanmış olmakla birlikte, spesifik bir driver mutasyon henüz tanımlanmamıştır. Tümörün gerçek bir neoplazm mı yoksa reaktif/hamartomatöz bir süreç mi olduğu halen tartışılmaktadır.

Makroskopik olarak Warthin tümörü genellikle 2-5 cm çapında, iyi sınırlı, kapsüllü bir kitledir. Kesit yüzünde kahverengi-gri renkte, solid ve kistik alanlar bir arada görülür. Kistik boşluklar koyu kahverengi, viskoz sıvı ile doludur. Papiller projeksiyonlar kist lümenine doğru uzanır. Nekroz ve kanama odakları mevcut olabilir, özellikle İİAB sonrası infarktüs gelişebilir.

Warthin Tümörünün Nedenleri ve Risk Faktörleri

Warthin tümörünün gelişiminde çeşitli risk faktörleri tanımlanmıştır. Diğer tükürük bezi tümörlerinden farklı olarak, sigara kullanımı ile güçlü bir ilişki mevcuttur.

Sigara Kullanımı

En önemli ve en iyi belgelenmiş risk faktörüdür. Sigara içenlerde Warthin tümörü gelişme riski içmeyenlere göre 8 kata kadar artmaktadır. Doz-yanıt ilişkisi gösterilmiştir; paket-yıl arttıkça risk oranı yükselir. Sigara dumanının tükürük bezi duktus epitelinde kronik irritasyona ve onkositik metaplaziye yol açtığı düşünülmektedir. Sigara kullanımının kadınlarda artmasıyla birlikte, daha önce belirgin erkek predominansı gösteren cinsiyet dağılımı eşitlenme eğilimindedir.

Radyasyon Maruziyeti

İyonize radyasyona maruziyet Warthin tümörü riskini artırır. Atom bombası hayatta kalanlarında artmış insidans bildirilmiştir. Radyoterapi öyküsü olan hastalarda da risk artışı mevcuttur. Latent dönem 10-20 yıl arasında değişir.

Otoimmün Hastalıklar

Warthin tümörü, otoimmün tiroidit, romatoid artrit ve diğer otoimmün hastalıklarla birlikte görülebilir. Tümördeki yoğun lenfoid komponent, bir immünolojik sürecin etkisini düşündürmektedir. Sjögren sendromu hastalarında da Warthin tümörü insidansı artmış olarak bildirilmektedir.

Diğer Faktörler

• Epstein-Barr virüsü (EBV): Warthin tümörünün lenfoid komponentinde EBV DNA'sı yüksek oranda saptanmıştır. Virüsün tümör gelişimindeki rolü net olmamakla birlikte, lenfoid proliferasyona katkıda bulunabileceği düşünülmektedir.
• Yaş: 50 yaş üzeri en önemli demografik risk faktörüdür.
• Cinsiyet: Erkek cinsiyet klasik bir risk faktörü olarak kabul edilir.
• Genetik yatkınlık: Ailesel kümelenme bildirilmemiştir; sporadik vakalar büyük çoğunluğu oluşturur.
• Mesleki maruziyetler: Kauçuk endüstrisi ve asbest maruziyeti ile ilişki önerilmiştir.

Warthin Tümörünün Belirtileri

Warthin tümörü genellikle yavaş büyüyen, ağrısız bir parotis kitlesi olarak prezente olur. Klinik özellikler pleomorfik adenoma benzemekle birlikte bazı ayırt edici özellikler mevcuttur.

Tipik Klinik Bulgular

• Parotis bölgesinde ağrısız kitle: En sık başvuru nedenidir. Genellikle parotis bezinin alt kutbunda, kulak lobülünün hemen altında ve arkasında yerleşir. Kitle yumuşak-elastik kıvamlı, düzgün sınırlı ve mobil olarak palpe edilir.
• Fluktuan kıvam: Kistik komponent nedeniyle pleomorfik adenoma göre daha yumuşak ve fluktuan bir kıvama sahiptir. Bu özellik klinik muayenede ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.
• Yavaş büyüme: Tümör aylarca veya yıllarca aynı boyutta kalabilir. Ortalama boyut başvuru anında 2-4 cm kadardır.
• Bilateral tutulum: Hastaların %5-14'ünde her iki parotis bezinde eş zamanlı veya ardışık olarak Warthin tümörü gelişir. Bu özellik Warthin tümörüne oldukça spesifiktir.
• Multifokal tutulum: Aynı bez içinde birden fazla tümör odağı %12-20 oranında saptanır.
• Intermittent şişlik: Bazı hastalarda kitlenin boyutunda dönemsel dalgalanmalar gözlenir. Bu durum kistik içeriğin spontan drenajı veya inflamatuvar değişikliklerle ilişkili olabilir.

Daha Az Sık Görülen Belirtiler

• Ağrı veya hassasiyet: Hastaların %10-20'sinde hafif ağrı veya hassasiyet mevcut olabilir, özellikle enflamasyon veya infarktüs geliştiğinde.
• Kulak ağrısı (otalji): Parotis kuyruk kitlelerinde aurikülotemporal sinir irritasyonuna bağlı refere ağrı gelişebilir.
• Basınç hissi: Özellikle yemek sırasında parotis bölgesinde dolgunluk ve basınç hissi tarif edilebilir.
• İnflamatuvar epizodlar: Warthin tümörü diğer benign tükürük bezi tümörlerine göre daha sık enflamatuvar değişiklikler gösterir. Akut şişlik, kızarıklık ve ağrı atakları yaşanabilir.

Fasiyal sinir fonksiyonu: Warthin tümöründe fasiyal sinir tutulumu beklenmez. Fasiyal paralizi gelişmesi malignite şüphesini güçlü biçimde artırır ve acil değerlendirme gerektirir.

Warthin Tümöründe Tanı Yöntemleri

Warthin tümörünün tanısı klinik özellikler, görüntüleme bulguları ve sitolojik/histolojik inceleme ile konulur. Bazı görüntüleme ve laboratuvar özellikleri diğer tükürük bezi tümörlerinden ayırımda yardımcıdır.

Klinik Muayene

Parotis alt kutbunda yumuşak-elastik kıvamlı, fluktuan, mobil kitle palpasyonu tipiktir. Bilateral muayene önemlidir çünkü karşı tarafta da kitle mevcut olabilir. Fasiyal sinir fonksiyonu ve servikal lenf nodları mutlaka değerlendirilmelidir.

Görüntüleme Yöntemleri

Ultrasonografi (USG): İlk basamak görüntüleme olarak tercih edilir. Warthin tümörü USG'de iyi sınırlı, heterojen ekojenik, solid ve kistik komponentlerin bir arada olduğu kitle olarak görülür. İnce septasyonlar ve debris içeren kistik alanlar karakteristiktir. Color Doppler'de periferal ve septal vaskülarite izlenir.

MRG: T1 ağırlıklı görüntülerde orta-yüksek sinyal (proteinöz kistik içerik nedeniyle), T2 ağırlıklı görüntülerde heterojen sinyal gösterir. Pleomorfik adenomdan farklı olarak T2'de belirgin parlak sinyal görülmez; bu özellik ayırıcı tanıda değerlidir. ADC değeri düşük-orta aralıktadır (1,0-1,5 x 10⁻³ mm²/s). Dinamik kontrastlı MRG'de erken ve yoğun boyanma ardından hızlı yıkama (washout) paterni (Tip B eğrisi) gösterir; bu patern pleomorfik adenomun yavaş artış paterninden farklıdır.

BT: İyi sınırlı, heterojen dansitede kitle olarak izlenir. Kistik alanlar düşük dansite gösterir. Kontrastlı serilerde heterojen boyanma paterni mevcuttur.

Teknesyum-99m perteknetat sintigrafisi: Warthin tümörü ve onkositom, teknesyum-99m perteknetat tutan nadir tükürük bezi tümörleridir. Sıcak nodül olarak görülür ve bu özellik tanıda oldukça spesifiktir. Ancak bu yöntem günümüzde rutin olarak kullanılmamaktadır.

PET-BT: Warthin tümörü yüksek FDG tutulumu gösterebilir (SUVmax 3-8 arasında). Bu özellik malign tümörlerle karışmasına neden olabilir ve yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle PET-BT'de saptanan parotis kitlelerinin Warthin tümörü açısından değerlendirilmesi gerekir.

Sitolojik ve Histopatolojik İnceleme

İİAB: Tanıda yüksek doğruluk oranına sahiptir. Sitolojik olarak kirli arka plan üzerinde onkositik epitel hücreleri ve olgun lenfositler görülür. Onkositik hücreler bol granüler sitoplazmalı, yuvarlak nükleuslü hücrelerdir. Lenfositler küçük matür lenfositlerden oluşur ve germinal merkez hücreleri eşlik edebilir. Kistik sıvı aspirasyonu sıklıkla elde edilir. İİAB sonrası infarktüs gelişebilir (%1-2); bu durum histolojik değerlendirmeyi zorlaştırabilir.

İmmünohistokimya: Onkositik epitel CK7, CK8/18 ve EMA ile pozitiftir. Mitokondriyal antikor boyaması onkositik hücrelerde yoğun pozitiflik gösterir. Lenfoid komponent poliklonal B ve T lenfositlerden oluşur (CD20, CD3 pozitif). Ki-67 proliferasyon indeksi düşüktür (<%5).

Laboratuvar

Spesifik bir serum belirteci yoktur. Rutin hemogram ve biyokimya değerleri normaldir. Otoimmün hastalık şüphesinde serolojik testler (ANA, RF, Anti-Ro, Anti-La, tiroid fonksiyon testleri) istenebilir. Lenfoma ayırıcı tanısında LDH ve beta-2 mikroglobulin değerlendirilebilir.

Ayırıcı Tanı

Warthin tümörünün ayırıcı tanısında birçok benign ve malign lezyon göz önünde bulundurulmalıdır.

• Pleomorfik adenom: Parotis bezinin en sık tümörüdür. Warthin tümörüne göre daha sert kıvamlı, MRG'de T2 hiperintens sinyal ve yavaş boyanma paterni gösterir. Bilateral görülmesi çok nadirdir.
• Mukoepidermoid karsinom (düşük grade): Kistik komponent nedeniyle Warthin tümörü ile karışabilir. İİAB ile ayrım sağlanabilir.
• Akinik hücreli karsinom: Parotis bezinde sık görülen düşük grade malign tümördür. İİAB'de granüler sitoplazmalı hücreler Warthin tümörünün onkositik hücreleriyle karışabilir.
• Onkositom: Onkositik hücrelerden oluşan nadir benign tümördür. Warthin tümöründen farklı olarak lenfoid stroma içermez. Teknesyum sintigrafisinde sıcak nodül gösterir.
• Lenfoma: İntraparotid lenf nodu tutulumu Warthin tümörünü taklit edebilir. Bilateral parotis tutulumunda lenfoma mutlaka ekarte edilmelidir.
• Birinci brankiyal yarık kisti: Parotis bölgesinde kistik lezyon olarak prezente olabilir. Genç yaşta görülmesi ve klinik öykü ayırıcı tanıda yardımcıdır.
• Tükürük bezi kistleri: Basit retansiyon kistleri veya lenfoepitelyal kistler (özellikle HIV pozitif hastalarda) kistik parotis kitlesi oluşturabilir.

Warthin Tümörünün Tedavisi

Warthin tümörünün tedavisi ağırlıklı olarak cerrahidir. Ancak asemptomatik ve yaşlı hastalarda izlem de bir seçenek olarak değerlendirilebilir.

Cerrahi Tedavi

Yüzeyel parotidektomi: Standart tedavi yöntemidir. Fasiyal sinir korunarak parotis bezinin yüzeyel lobu tümörle birlikte çıkarılır. Nüks oranı %2-5 civarındadır ve nüksün çoğu multifokal hastalığın başlangıçta fark edilememesinden kaynaklanır.

Parsiyel yüzeyel parotidektomi (ekstrakapsüler diseksiyon): Warthin tümörü pleomorfik adenoma göre daha iyi kapsüllenmiş olduğundan ve satellit nodül oluşturma eğilimi düşük olduğundan, sınırlı cerrahi yaklaşım güvenle uygulanabilir. Tümör çevresinde 5-10 mm sağlam doku sınırı bırakılarak çıkarılır. Frey sendromu ve fasiyal sinir komplikasyonları yüzeyel parotidektomiye göre belirgin düşüktür. Nüks oranı %0-2 arasındadır.

Total parotidektomi: Derin lob tutulumu veya çok sayıda multifokal tümör varlığında gerekebilir. Fasiyal sinir korunarak uygulanır.

Konservatif İzlem

Yaşlı hastalarda (75 yaş üzeri), ciddi komorbiditeleri olan ve cerrahi riski yüksek hastalarda, küçük ve asemptomatik tümörlerde İİAB ile Warthin tümörü tanısı doğrulandıktan sonra konservatif izlem ("bekle ve gör") stratejisi uygulanabilir. İzlemde 6-12 ayda bir klinik muayene ve USG ile boyut kontrolü yapılır. Ani büyüme, ağrı veya semptom gelişiminde cerrahi endikasyonu tekrar değerlendirilir.

İlaç Tedavisi

Warthin tümörünün spesifik medikal tedavisi bulunmamaktadır. Perioperatif ve postoperatif dönemde kullanılan ilaçlar şunlardır:

• Perioperatif antibiyoterapi: Amoksisilin-klavulanat 1 g IV preoperatif doz, ardından 625 mg oral günde 3 kez, 5 gün süreyle
• Ağrı yönetimi: Parasetamol 500-1000 mg oral günde 3-4 kez, veya diklofenak sodyum 50 mg oral günde 2-3 kez
• Antiödem tedavi: Deksametazon 8 mg IV intraoperatif, ardından metilprednizolon 16 mg oral azalan dozlarda 5 gün
• Frey sendromu tedavisi: Botulinum toksin A 15-50 ünite intradermal enjeksiyon, glikopirolat %0,5 topikal krem

Bilateral Warthin Tümöründe Yaklaşım

Bilateral tutulumda aşamalı cerrahi uygulanır. Önce semptomatik veya büyük olan taraf opere edilir, ardından 3-6 ay arayla karşı taraf cerrahisi planlanır. Her iki tarafın eş zamanlı cerrahisi bilateral fasiyal sinir riski nedeniyle genellikle tercih edilmez.

Warthin Tümörünün Komplikasyonları

Tümöre Bağlı Komplikasyonlar

• Malign transformasyon: Warthin tümöründe malign dönüşüm son derece nadirdir (%0,1-0,3). Lenfoid komponentten gelişen lenfoma veya epitelyal komponentten gelişen karsinom şeklinde olabilir. Bu düşük risk, bazı yazarlar tarafından konservatif izlem stratejisinin gerekçesi olarak gösterilmektedir.
• Enflamasyon ve infarktüs: Spontan veya İİAB sonrası infarktüs gelişebilir. Akut ağrı, şişlik ve hassasiyet ile prezente olur. Klinik olarak maligniteyi taklit edebilir.
• Boyut artışı: Tedavi edilmediğinde yavaş büyümeye devam eder ancak dev boyutlara ulaşması nadirdir.
• Multifokal ve bilateral hastalık: İlk tümörün tedavisinden sonra yeni odaklar gelişebilir veya mevcut küçük odaklar büyüyebilir.

Cerrahiye Bağlı Komplikasyonlar

• Fasiyal sinir hasarı: Geçici parezis %5-15, kalıcı paralizi %1-2 oranında bildirilmektedir. Warthin tümörü genellikle parotis alt kutbunda yerleştiğinden, marjinal mandibüler dal en sık etkilenen sinir dalıdır.
• Frey sendromu: %15-40 oranında görülür. Ekstrakapsüler diseksiyonda oran daha düşüktür.
• Tükürük fistülü: %3-8 oranında görülür. Konservatif tedaviyle çoğu vaka düzelir.
• Hematom: %2-5 oranında oluşabilir. Aspirin ve antikoagülan kullanımı riski artırır.
• Büyük auriküler sinir hasarı: Kulak memesinde his kaybı gelişir. Hastaların çoğunda zamanla kısmi iyileşme görülür.
• Yara yeri enfeksiyonu: %1-3 oranında bildirilmiştir. Diyabet ve immünsüpresyon risk faktörleridir.

Warthin Tümöründen Korunma

Warthin tümörünün primer korunmasında sigara bırakma en önemli ve kanıta dayalı stratejidir. Diğer koruyucu önlemler genel sağlık ilkelerine dayanmaktadır.

• Sigara bırakma: En etkili korunma yöntemidir. Sigara içenlerde Warthin tümörü riski 8 kata kadar arttığından, sigaranın bırakılması riski önemli ölçüde azaltır. Sigara bırakma programları, nikotin replasman tedavisi (nikotin bandı 21/14/7 mg, nikotin sakızı 2-4 mg) ve farmakoterapi (vareniklin 0,5-1 mg günde 2 kez, bupropion 150 mg günde 2 kez) destekleyici yaklaşımlardır.
• Radyasyon koruması: Gereksiz baş-boyun radyolojik tetkiklerinden kaçınılmalıdır.
• Düzenli kontrol: Parotis bölgesinde kitle fark eden kişilerin erken dönemde uzman hekime başvurması önerilir.
• Sağlıklı yaşam tarzı: Antioksidan zengin beslenme, düzenli fiziksel aktivite ve alkol tüketiminin sınırlandırılması genel sağlığı koruyucu etkenlerdir.
• Tarama: Genel popülasyonda tarama önerilmemekle birlikte, ağır sigara içicilerinde ve radyasyon maruziyeti öyküsü olanlarda parotis bölgesinin periyodik muayenesi düşünülebilir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden bir kulak burun boğaz veya ağız ve diş sağlığı uzmanına başvurulmalıdır:

• Kulak önünde veya altında yeni fark edilen şişlik veya kitle
• Her iki tarafta parotis bölgesinde eş zamanlı veya ardışık gelişen kitleler
• Mevcut bir kitlenin aniden büyümesi veya ağrılı hale gelmesi
• Yüzde tek taraflı güçsüzlük, göz kapağı kapanma güçlüğü veya ağız köşesinde düşme
• Kulak ağrısı eşliğinde parotis bölgesinde kitle
• Yemek sırasında parotis bölgesinde şişlik veya ağrı
• Boyunda elle gelen lenf bezi büyümesi
• Daha önce tedavi görmüş tükürük bezi tümörü olan hastalarda yeni gelişen kitle

Warthin tümörü benign bir neoplazm olmasına rağmen, kesin tanı ancak uygun değerlendirme ile konulabilir. Parotis bölgesindeki her kitle potansiyel olarak malign olabilir ve profesyonel değerlendirme gerektirir. Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı bölümünde uzman hekimlerimiz, Warthin tümörü ve tüm tükürük bezi patolojilerinin tanı ve tedavisinde ileri teknoloji ve güncel bilimsel yaklaşımlarla hastalarımıza en kaliteli hizmeti sunmaktadır. Parotis bölgesinde herhangi bir şişlik veya kitle fark ettiğinizde, özellikle uzun süreli sigara kullanım öykünüz varsa, erken değerlendirme için kliniğimize başvurmanızı önemle tavsiye ederiz.