Tüberküloz spondiliti, Mycobacterium tuberculosis kompleksinin omurga vertebra korpusunda gelişen kronik granülomatöz enfeksiyonudur. Pott hastalığı olarak da bilinen bu tablo, ekstrapulmoner tüberkülozun en sık görülen formlarındandır ve iskelet sistemi tüberküloz olgularının yaklaşık yarısını oluşturur. Sinsi başlangıçlı klinik seyri, geç tanıya yatkın yapısı, paraspinal ve epidural yayılım ile gelişen mekanik instabilite ve nörolojik defisit riski nedeniyle nöroşirürjik pratikte önemli bir yer tutmaktadır. Erken tanı, uzun süreli antitüberküloz tedavi ve seçilmiş olgularda cerrahi girişim klinik sonuçların belirleyici unsurlarıdır.
Tüberküloz Spondiliti Nedir?
Tüberküloz spondiliti, M. tuberculosis basilinin hematojen yayılım ile vertebra korpusunun anterior subkondral bölgesine yerleşmesi sonucu gelişir. Yetişkinlerde diskin avasküler yapısı nedeniyle disk başlangıçta korunur; bu nedenle iki komşu vertebra arasında subligamentöz yayılım önce ilerler ve disk geç tutulur. Bu özellik tüberküloz spondilitini piyojenik spondilodiskitten ayıran karakteristik radyolojik bulgudur. Çocuklarda diskin damarlanması nedeniyle disk erken tutulabilir.
Hastalığın doğal seyrinde anterior vertebra korpus tutulumu, subligamentöz uzanım, paravertebral apse formasyonu, vertebra korpus kollapsı, kifoz deformitesi (gibbus deformitesi) ve nörolojik defisit gelişebilir. Pott paraplejisi, vertebra basısı, granülomatöz dokunun spinal kanalı doldurması veya patolojik kompresyon kırığı sonucu gelişen ilerleyici motor kayıp tablosudur. Hastalık torakal omurgayı en sık (yüzde 40-50), lomber yüzde 35-45, servikal yüzde 10-15, sakral nadiren etkiler. ICD-10 kodu A18.0 (kemik ve eklem tüberkülozu) altında sınıflandırılır.
Neden Olur?
Tüberküloz spondiliti hematojen yayılım yoluyla, primer akciğer odağından, lenfadenitten ya da geçirilmiş primer enfeksiyonun reaktivasyonundan kaynaklanır. M. tuberculosis enfekte hastalardan damlacık yoluyla bulaşır; primer enfeksiyon akciğerde gelişir ve büyük çoğunlukla latent forma dönüşür. Bağışıklık sisteminin zayıflaması ile reaktivasyon gerçekleşir; vertebra korpusunun zengin damarlanması ve kemik iliği elementlerinin varlığı bu bölgeyi mikroorganizmanın yerleşmesi için uygun hale getirir.
Risk Faktörleri
- HIV enfeksiyonu (özellikle CD4 sayısı 200 altında)
- İmmunsupresif tedavi (kortikosteroid, anti-TNF, transplantasyon)
- Diyabet (HbA1c yüksekliği)
- Kronik böbrek yetmezliği ve hemodiyaliz
- Endemik bölgelerde yaşam ve göç öyküsü
- Aktif tüberküloz olgusuyla yakın temas
- Malnütrisyon, alkol kötüye kullanımı, sigara
- İleri yaş ve immünolojik yaşlanma
- Silikoz, gastrektomi, intestinal bypass
Belirtileri
Tüberküloz spondilitinin klinik tablosu sinsi ve haftalar/aylar süren bir başlangıç gösterir. Lokal sırt ağrısı en sık başvuru yakınmasıdır; mekanik bel ağrısının aksine gece şiddetlenmesi, istirahatle azalmaması karakteristiktir. Lokalize palpasyonla hassasiyet, paravertebral spazm, hareket kısıtlılığı eşlik eder. Kifoz deformitesi (gibbus) ileri evre olgularda izlenir; servikal ve torakal vertebra kollapsı sonrası belirgin angüler deformite klinik muayenede tipiktir.
Sistemik konstitüsyonel semptomlar arasında düşük dereceli ateş, halsizlik, kilo kaybı, gece terlemesi, iştahsızlık, anemi, halsizlik yer alır. Akciğer tüberkülozu eşlik eden olgularda öksürük, balgam, hemoptizi izlenebilir. Paravertebral apse soğuk apse şeklinde palpe edilebilir; psoas kası boyunca uyluğa, retrofarengeal mesafede boğaza, gluteal bölgeye yayılarak sürpriz lokalizasyonlarda apse yapabilir. Nörolojik tutulum gelişen olgularda radikülopati, dermatomal duyu kaybı, motor güçsüzlük, ilerleyici myelopati, sfinkter disfonksiyonu, kauda ekuina sendromu izlenebilir.
Tanısal Değerlendirme
Tanı klinik şüphe, görüntüleme, mikrobiyolojik ve histopatolojik değerlendirme ile konur. MR altın standart görüntüleme yöntemidir; tipik bulgular arasında subligamentöz uzanım, geniş paravertebral ve psoas apsesi, vertebra korpus tutulumu, disk korunması (erken evrede), kifoz deformitesi yer alır. T1 hipointens, T2 hiperintens vertebra sinyali, kontrast sonrası heterojen kontrastlanma, periferik halka kontrastlanma gösteren paraspinal apse görülür. BT kemik destrüksiyonunu, küçük kalsifikasyonları ve sequester fragmanları gösterir.
Mikrobiyolojik tanı kritik öneme sahiptir. BT eşliğinde transpediküler veya transkutanöz biyopsi, perkütan apse aspirasyonu örnekler ARB boyama, mikobakteriyel kültür, GeneXpert MTB/RIF (rifampisin direnci için), histopatoloji, BACTEC sıvı kültür ile değerlendirilir. QuantiFERON-TB Gold ve T-SPOT testleri latent ve aktif tüberkülozu ayırt etmede sınırlı değer taşır ancak yardımcıdır. Histopatolojik değerlendirmede kazeifiye granülomlar, Langhans tipi dev hücreler, epiteloid histiyositler tipiktir. ESR, CRP, lökositoz değişken olabilir.
Ayırıcı Tanı
- Piyojenik vertebral osteomiyelit: Akut başlangıç, yüksek ateş, lökositoz, erken disk tutulumu, son plak destrüksiyonu, küçük paravertebral apse.
- Brusella spondiliti: Endemik bölge, hayvancılık öyküsü, anterior osteofit (parrot beak), serolojik testler.
- Vertebral metastatik tümör: Disk korunması (TB ile benzer), pedikül tutulumu, paraspinal yumuşak doku kitlesi, primer kanser öyküsü.
- Multipl miyelom: Punched-out litik lezyonlar, multipl seviye tutulumu, paraprotein yüksekliği.
- Lenfoma: Diffüz infiltrasyon, sistemik tutulum, lenfadenopati.
- SAPHO sendromu: Servikotorasik tutulum, dermatolojik bulgular, özel klinik bağlam.
- Aksiyel spondiloartrit: Gençlerde sakroilitis, anterior köşe lezyonları, HLA-B27 pozitifliği.
- Kordoma ve sakral tümörler: Sakrum yerleşimli, lokal agresif seyir.
Tedavi: Antitüberküloz İlaç Tedavisi
Tedavinin temeli uzun süreli kombinasyon antitüberküloz tedavisidir. Standart rejim 4 ilaçlı yoğun faz (2 ay) ve 2 ilaçlı devam fazından (7-10 ay) oluşur; toplam tedavi süresi 9-12 ay önerilir. Yoğun faz: izoniazid 5 mg/kg (max 300 mg/gün), rifampisin 10 mg/kg (max 600 mg/gün), pirazinamid 25 mg/kg (max 2000 mg/gün), etambutol 15 mg/kg (max 1600 mg/gün). Devam fazı: izoniazid ve rifampisin. Rifampisin ile etkileşim açısından eş zamanlı kullanılan ilaçlar (özellikle warfarin, oral kontraseptifler, antiretroviral tedavi) gözden geçirilir.
İlaç direnci durumunda WHO kılavuzlarına göre rejim modifiye edilir. Multidrug-resistant TB (MDR-TB) için bedakilin, linezolid, levofloksasin, sikloserin, klofazimin içeren rejimler kullanılır; tedavi süresi 18-20 aya uzar. HIV pozitif olgularda tüberküloz tedavisi başlandıktan 2-8 hafta sonra antiretroviral tedavi başlatılır; immün rekonstitüsyon enflamatuar sendromu (IRIS) açısından yakın takip yapılır. Karaciğer fonksiyon testleri, üre/kreatinin, görme alanı (etambutol için), idrar miktarı tedavi sırasında izlenir. Pirazinamid hiperürisemiye neden olur; izoniazid periferik nöropati riski için piridoksin 25-50 mg/gün eklenir.
Cerrahi Tedavi ve Komplikasyonlar
Cerrahi endikasyonlar: ilerleyici nörolojik defisit, omurga instabilitesi, ileri kifoz deformitesi (gibbus 60 derece üzerinde, çocuklarda 30 derece üzerinde), antibiyotik tedavisine yanıtsızlık, geniş paravertebral apse drenaj gereksinimi, tanısal biyopsi gerekliliği. Cerrahi seçenekler arasında posterior dekompresyon, anterior debridman ve füzyon, kombine yaklaşım (anterior+posterior), perkütan drenaj, kifoz düzeltme osteotomileri ve enstrümentasyon yer alır. Hong Kong yaklaşımı (radikal anterior debridman + kemik grefti) klasik yöntemdir. Modern pratikte minimal invaziv yaklaşımlar ve perkütan tekniklerin kullanımı artmaktadır.
Komplikasyonlar
- İleri kifoz deformitesi (gibbus): Geç komplikasyon, çocuklarda büyüme sırasında ilerleyebilir.
- Pott paraplejisi: Akut ve geç başlangıçlı formlar, basit basıdan ilerlemiş tablolara kadar değişir.
- Soğuk apse fistülleşmesi: Cilt fistülü, sekonder enfeksiyon riski.
- Mekanik instabilite ve patolojik kırık.
- İlaca bağlı yan etkiler: Hepatotoksisite, optik nörit, periferik nöropati, hiperürisemi.
- Multidrug-resistant TB gelişimi: Yetersiz tedavi sonrası.
- IRIS: HIV pozitif olgularda antiretroviral tedavi sonrası.
Korunma ve Risk Yönetimi
Tüberkülozun toplum sağlığı açısından kontrol altına alınması korunmanın ana temelidir. BCG aşılaması yenidoğan döneminde uygulanır ve özellikle çocuklarda meningoensefalit ve miliyer tüberkülozu önler. Aktif tüberküloz olgusuyla yakın temas öyküsü olan bireylerde latent tüberküloz taraması (TST veya IGRA) yapılır; pozitif olgularda izoniazid 9 ay (5 mg/kg/gün) ya da izoniazid+rifapentin 12 hafta (3HP) profilaksi rejimi uygulanır. İmmunsupresif tedavi başlanacak hastalarda mutlaka latent tüberküloz taranması yapılmalıdır.
Tedavi sırasında ilaç uyumu kritiktir; doğrudan gözlem altında tedavi (DOTS) stratejisi WHO tarafından önerilir. Hasta her ay klinik, laboratuvar ve ESR/CRP düşüşü açısından değerlendirilir. Kontrol MR 3 ve 6. ayda planlanır. Rehabilitasyon süreci kifoz progresyonunu önlemek ve kas gücünü geri kazandırmak için fizyoterapi, postür eğitimi ve omurga ortezini kapsar. Çocuklarda büyüme süresince kifoz progresyonu izlenir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
Persistan sırt veya bel ağrısı, gece artan ağrı, sistemik konstitüsyonel semptomlar (düşük dereceli ateş, kilo kaybı, gece terlemesi, halsizlik), endemik bölge öyküsü olan ya da aktif tüberküloz vakası ile yakın teması bulunan hastalar erken değerlendirme gerektirir. Yeni gelişen kifoz deformitesi, omurganın belirgin angüler eğrilmesi (gibbus), ilerleyici motor güçsüzlük, duyu kayıpları, sfinkter disfonksiyonu, kauda ekuina sendromu bulguları acil hastane başvurusu ve cerrahi konsültasyon gerektirir. Soğuk apse formasyonu, paraspinal şişlik, fistül drenajı klinik değerlendirme gerektirir.
Antitüberküloz tedavi sırasında bulantı, kusma, sarılık, idrar renginde koyulaşma karaciğer toksisitesi açısından erken kontrol gerektirir; AST/ALT 5 kat üzerinde yükselme tedavi modifikasyonu gerektirir. Etambutol sırasında görme kaybı, renkli görme bozukluğu, izoniazid sırasında parestezi, periferik nöropati erken müdahale gerektiren yan etkilerdir.
Multidisipliner Süreç
Tüberküloz spondiliti yönetimi nöroşirürji, ortopedi, enfeksiyon hastalıkları, göğüs hastalıkları, mikrobiyoloji, radyoloji, dahiliye, endokrinoloji (HIV ve diyabetik olgularda), fizik tedavi ve rehabilitasyon disiplinlerinin entegre çalışmasını gerektirir. Tedavi sürecinde hasta multidisipliner ekip tarafından düzenli olarak değerlendirilir; ilaç uyumu, görüntüleme takibi, cerrahi planlama, mekanik stabilizasyon ve rehabilitasyon koordineli yürütülür.
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, tüberküloz spondiliti olgularını ileri görüntüleme olanakları, mikrobiyoloji laboratuvarı, deneyimli enfeksiyon hastalıkları ekibi ve omurga cerrahisi disiplini ile entegre olarak yürütmektedir. Kanıt temelli antitüberküloz protokoller, modern omurga cerrahisi teknikleri ve uzun dönem takip programlarımızla hastalarımızın güvenli ve etkili tedavi almasını ön planda tutuyoruz.
