Transoral lazer mikrocerrahi (TLM), larenks ve farenksin selim ve malign patolojilerinde altın standartlar arasında hızla yer edinmiş, boyun kesisi gerektirmeyen, ağız yoluyla süspansiyon laringoskopi altında karbondioksit lazerinin operasyon mikroskobu ile birlikte kullanıldığı ileri düzey bir endoskopik cerrahi tekniğidir. Otuz yılı aşkın bir süre önce Wolfgang Steiner ve ekibi tarafından Göttingen'de sistematize edilen bu yaklaşım, geleneksel açık larenjektomilere kıyasla daha az doku hasarı, daha kısa hastanede kalış, daha erken beslenmeye geçiş ve daha iyi ses ile yutma sonuçları sunmasıyla dikkat çekmektedir. Kulak Burun Boğaz kliniği, larengeal ve hipofarengeal tümörlerin cerrahi tedavisinde TLM tekniğini merkezine alan multidisipliner bir onkolojik cerrahi programı yürütmekte, hasta bazlı karar almayı radyasyon onkolojisi ve tıbbi onkoloji ile eş güdümlü olarak sürdürmektedir. Bu içerikte TLM'nin klinik uygulama parametreleri, ELS (European Laryngological Society) klasifikasyonuna göre kordektomi tipleri, erken glottik kanserlerdeki onkolojik ve fonksiyonel sonuçları, kurtarma cerrahisindeki yeri, wide field ve piecemeal rezeksiyon prensipleri ile önden komissür tutulumu gibi teknik ayrıntılar ele alınacaktır.
Transoral lazer mikrocerrahi kavramı, adı verilen tek bir operasyon değil, birbirinden farklı derinlik, genişlik ve anatomik lokalizasyonlara adapte edilmiş bir cerrahi felsefedir. Steiner tekniği olarak da anılan yaklaşımda tümör, klasik onkolojik cerrahideki gibi tek parça halinde çıkarılmak yerine, gerektiğinde tümör içerisinden kesilerek dokunun derinlik yayılımı ve dokusal karakteri gözle değerlendirilerek parçalar halinde çıkarılmaktadır. Piecemeal olarak da bilinen bu ilke, önden komissür ve paraglottik boşluk gibi ekspozürü güç anatomik bölgelerde onkolojik güvenliği bozmadan sağlıklı doku korunumuna olanak vermektedir. Wide field yaklaşım ise özellikle daha ileri T evrelerinde tümör yatağının etrafına milimetrelik güvenli rezeksiyon marjlarının bırakılmasıyla uygulanmaktadır. Doğru hasta seçimi, cerrahi ekipmanın standardizasyonu, patolog ile senkron çalışılan taze doku değerlendirmesi ve deneyimli cerrahın kararı, TLM'nin başarısını belirleyen temel unsurlardır.
Transoral Lazer Mikrocerrahi Hangi Larenks Kanseri Evrelerinde Uygulanabilir?
Transoral lazer mikrocerrahi, temel olarak erken evre glottik ve supraglottik larenks kanserlerinde birinci seçenek tedavi olarak öne çıkmaktadır. Erken glottik kanser başlığı altında incelenen T1a, T1b ve seçilmiş T2 tümörler bu yaklaşımın en klasik endikasyonlarını oluşturmaktadır. T1a tümörler tek bir ses telinde sınırlı, kord vokal hareketleri korunmuş lezyonlardır ve TLM ile onkolojik kontrol oranları radyoterapiye eşdeğer, hatta seçilmiş serilerde daha üstün olarak raporlanmaktadır. T1b lezyonlar önden komissüre uzanan veya karşı ses teline geçen tümörleri kapsamakta, bu grupta cerrahi başarı büyük ölçüde önden komissürün endoskopik ekspozürüne bağlı kalmaktadır. Ses teli hareketleri sınırlı fakat mevcut olan seçilmiş T2 tümörler de deneyimli merkezlerde TLM ile başarıyla tedavi edilebilmektedir.
Supraglottik bölgede epiglot, ariepiglottik fold, yalancı ses teli ve ventriküler bandın sınırlı tutulumları da TLM için uygun endikasyonlar arasındadır. T1 ve T2 supraglottik tümörlerde piecemeal supraglottik larenjektomi olarak isimlendirilen endoskopik teknik uygulanmakta, hyoid, preepiglottik yağ ve tiroid kartilaj kortikal yüzeyleri onkolojik güvenlik marjı içerisinde değerlendirilmektedir. İleri evrelerde yani seçilmiş T3 tümörlerde tümör hacminin makul olması, paraglottik boşluğun tek yanlı tutulumu ve krikoaritenoid eklemin fonksiyonel korunumu koşullarında TLM uygulaması gündeme gelebilmekle birlikte bu grup hastalarda karar multidisipliner tümör konseyi tarafından bireyselleştirilmelidir.
Transglottik yayılım gösteren T3 ve T4 tümörlerde, subglottik uzanımı ileri olan lezyonlarda, tiroid kartilaj penetrasyonunda ve larenksin fiksasyonunun bulunduğu vakalarda TLM ilk seçenek olmaktan çıkmaktadır. Aynı şekilde ağız açıklığı yetersiz, servikal spinal hareketleri kısıtlı, dişleri korunması gereken protetik veya trismusu olan hastalarda süspansiyon laringoskopi ile yeterli ekspozür sağlanamayacağından, klasik açık cerrahi ya da radyoterapi ile kemoterapi kombinasyonları tercih edilmelidir. Preoperatif değerlendirmede yüksek çözünürlüklü stroboskopi, magnifikasyonlu narrow band imaging ile mukozal harita çıkarımı, dolayısıyla lezyonun yüzeysel ve derin sınırlarının doğru tahmini büyük önem taşımaktadır.
CO2 Lazer Işını Ses Teli Dokusu Üzerinde Nasıl Etki Gösterir?
Karbondioksit lazer, 10600 nanometre dalga boyunda kızılötesi ışın üretmekte olup su moleküllerinde son derece yüksek soğurulma katsayısına sahiptir. Ses teli epitelinin ve lamina propriasının su içeriği yüksek olduğundan CO2 ışını bu dokularda çok kısa mesafede tüm enerjisini bırakmakta, sonuç olarak hedef alandan yalnızca 100 ila 400 mikrometre gibi çok dar bir zonda termal etki oluşturmaktadır. Bu dar termal yayılım, kesme kenarında çevre dokularda kabul edilebilir düzeyde koagülatif nekroz zonu bırakmakta, hemostaz için yeterli, buna karşın komşu sinir ve kas dokusu için toksik olmayan bir termal profil sağlamaktadır. Nöral yapıların ve rekürren larengeal sinirin makroskopik anatomisi büyük ölçüde korunmakta, mikrovasküler alanlarda etkin koagülasyon elde edilmektedir.
Cerrahi mikroskopa entegre mikromanipülatör aracılığıyla lazer ışını odaklama alanı 200 ila 300 mikrometre çapına indirilebilmekte, bu da örneğin subepitelyal Reinke aralığındaki mikroskopik bir kanser odağına selektif ulaşımı olanaklı kılmaktadır. Superpulse ve ultrapulse modlar geleneksel devamlı dalga modu ile karşılaştırıldığında, atım süresini termal relaksasyon zamanının altına indirmekte ve dokuda ısı birikimini minimuma çekmektedir. Bu sayede ses teli lamina proprianın süperfisyal katmanı olan mukozal dalga kaynağı, tümörsüz sınırlarda mümkün olduğunca korunmaya çalışılmaktadır. Kord vokal titreşim dinamiği açısından da bu selektivite ses kalitesinin postoperatif korunumunda belirleyici bir rol üstlenmektedir.
Modern akoustooptik modülatörler, computer pattern generator sistemleri ile birlikte lazer ışınının belirlenen bir yörünge üzerinde tarama yapmasını sağlamaktadır. Bu tür sistemler cerrahın el titremesinden bağımsız olarak dairesel, spiral ya da düz hat kesileri sabit güç yoğunluğunda gerçekleştirebilmektedir. Böylece ses telinin subepitelyal, süperfisyal lamina propria veya vokalis kası düzeylerine kadar farklı derinliklerde presize kesiler yapılabilmektedir. Termal artefakt, hemostaz kalitesi ve doku ayrımının netliği açısından CO2 lazer, diod ve KTP gibi diğer alternatiflere kıyasla ses telinin katmanlı histolojisine hâlâ en uygun kaynak olarak kabul görmektedir.
Boyun Kesisi Gerektiren Klasik Larenjektomiden Farkı Nelerdir?
Geleneksel açık cerrahi teknikler olan total larenjektomi, hemilarenjektomi ve vertikal parsiyel larenjektomi boyunda cilt kesisi, kas planlarının diseksiyonu, tiroid kartilajın parsiyel veya total çıkarımı ve tümör kompartmanına açıktan ulaşmayı gerektirmektedir. Bu tür girişimlerde geniş bir doku travması, cilt fleplerinde yara iyileşme süreleri, farengeal duvarın rekonstrüksiyon ihtiyacı ve kalıcı ya da geçici trakeostomi gündeme gelmektedir. TLM ise ağız yoluyla süspansiyon laringoskopi altında yapıldığından ne cilt ne de subplatismal yumuşak dokular kesilmekte, tiroid kartilaj bütünlüğü genellikle bozulmamakta ve boyun konturu tamamen korunmaktadır.
Bu farkın klinik yansımaları çok yönlüdür. Postoperatif ağrı düzeyi TLM sonrası çok belirgin şekilde daha düşük olmakta, oral analjezik gereksinimi genellikle birkaç günle sınırlı kalmaktadır. Hastanede kalış süresi klasik açık larenjektomilerde iki haftaya yaklaşabilirken TLM sonrası çoğu vakada iki ila dört gün arasındadır. Trakeostomi ihtiyacı seçilmiş T3 tümörler dışında oldukça sınırlıdır. Beslenmeye geçiş daha erken olmakta, nazogastrik tüpe ihtiyaç azalmakta, aspirasyon riski özellikle glottik lezyonlarda oldukça düşüktür. Boyun konturu ve profilin korunumu, kadın hastalarda ve mesleki olarak dış görünüşü belirgin olan bireylerde önemli bir psikososyal avantaj sağlamaktadır.
Onkolojik açıdan bakıldığında ise klasik açık cerrahi tümörün bir bütün halinde en blok çıkarımını hedeflemektedir. TLM ise piecemeal prensiple tümörün içinden geçen kesilerle katmanlı bir rezeksiyona izin vermektedir. Bu ilk bakışta klasik onkolojik ilkelere aykırı gibi görünse de mikroskop altında tümör dokusunun sağlıklı dokudan görsel olarak ayırt edilmesine dayanan bu yöntem, gereksiz doku kaybını engellemekte ve fonksiyonel dokunun korunmasını mümkün kılmaktadır. Erken glottik ve seçilmiş supraglottik tümörlerde onkolojik sonuçlar konvansiyonel açık cerrahi ve radyoterapi ile benzerlik göstermekte, buna karşın fonksiyonel sonuçlar TLM lehinde yer almaktadır.
Ameliyat Sırasında Ses Teli Fonksiyonu Ne Ölçüde Korunur?
Ses telinin fonksiyonel korunumu TLM'nin en önemli avantajlarından biri olmakla birlikte, korunum derecesi doğrudan uygulanan kordektomi tipine bağlıdır. Avrupa Larengoloji Derneği tarafından geliştirilen ELS klasifikasyonu bu tipleri altı ana başlıkta toplamaktadır. Tip I kordektomi süperfisyal olarak isimlendirilmekte, sadece epiteli kapsamakta ve süperfisyal lamina propriaya dokunulmamaktadır. Bu tip özellikle karsinoma in situ ve seçilmiş T1a lezyonlarda uygulanmakta, mukozal dalganın büyük ölçüde korunmasıyla postoperatif ses kalitesi neredeyse normal düzeye gelmektedir. Tip II kordektomi süperfisyal lamina propriaya kadar uzanan subepitelyal rezeksiyondur ve ses kalitesi hafif düzeyde etkilenmektedir.
Tip III kordektomi vokal ligamana kadar uzanmakta, transmuskuler diye adlandırılan Tip IV ise vokalis kasının bir bölümünü içermektedir. Tip V total kordektomi olarak dört alt gruba ayrılmakta; Va yalnızca aynı taraf kordu, Vb önden komissürü, Vc karşı korda uzanan, Vd ise aritenoid kartilajı içeren total kordektomi olarak tanımlanmaktadır. Tip VI ise geniş rezeksiyon veya extended cordectomy olarak isimlendirilmekte ve önden komissür, subglottik uzanım ile birlikte petiol epiglottik alan da rezeksiyona dahil edilmektedir. Ses kalitesindeki bozulma tipin derinliği ile doğru orantılıdır. Tip I ve II lezyonlarda ses genelde günlük konuşma için yeterlidir; Tip V ve VI vakalarda ise kalıcı disfoni beklenir.
Postoperatif dönemde fonksiyonel sonuçları optimize etmek için larengeal rehabilitasyon büyük önem taşımaktadır. Deneyimli bir konuşma-dil terapisti eşliğinde başlatılan ses terapisi, karşı taraf ses telinin adaptif hiperfonksiyonunu düzenlemekte, kompansatuvar ventriküler ses üretimini kontrol altına almakta, glottik kapanma manevralarını iyileştirmektedir. Gerektiğinde intrakordal augmentasyon enjeksiyonları veya tiroplasti gibi ikincil ses düzeltici girişimler tabloyu tamamlamaktadır. Reinke aralığının katmanlı yapısı geri döndürülemez şekilde kaybedildiğinde mukozal dalga tam olarak restore edilemese de olguların büyük çoğunluğu sosyal ve mesleki yaşamlarını sürdürebilecek düzeyde ses kalitesine kavuşmaktadır.
Süspansiyon Laringoskopi ile Tümöre Ulaşımda Hangi Zorluklar Yaşanır?
Süspansiyon laringoskopi, TLM'nin uygulanabilirliğini belirleyen temel teknik gerekliliktir. Bu manevra, ağız yoluyla ilerletilen özel dizayn edilmiş bir laringoskopun bir asma sistemi ile hastanın üst göğüs bölgesine sabitlenmesini ve endolarengeal yapıların operasyon mikroskobu ile net biçimde görüntülenmesini içermektedir. Uygulama sırasında hastanın servikal spinal hareketleri, ağız açıklığı, dental durumu, çene arkı ile hyoidin uzaklığı ve mandibular hipoplazi gibi faktörler kritik önem taşımaktadır. Servikal artrit veya spondiloz varlığında başın hiperekstansiyonu güçleşmekte, larengoskopun anteriora yönlendirilerek önden komissüre ulaşımı zorlaşmaktadır.
Önden komissür ekspozürü, özellikle T1b lezyonlarda TLM başarısını doğrudan belirlemektedir. Bu bölgenin larengoskop içinden görüntülenememesi durumunda rezeksiyon marjları güvenli biçimde belirlenememekte, tümörün gizli bir alanda bırakılma riski doğmaktadır. Bu tür durumlarda cerrah, boyutu daha küçük ancak lümen çapı daha dar olan mikrolaringoskopa geçiş yapabilmekte, önden komissür açıcı retraktörler kullanabilmekte, gerekirse hastanın başını daha keskin bir açıyla hiperekstansiyona getirebilmektedir. Bu manevralara rağmen ekspozür yetersiz kaldığında girişim iptal edilerek açık cerrahi ya da radyoterapiye yönlendirme uygun bir karar olabilmektedir.
Hipofarengeal ve piriform sinüs lezyonlarında ise farklı ebatlarda ve konfigürasyonlarda hipofarengeal ekspozör kullanılmakta, distal ekspozür için özel açılı optikler devreye girmektedir. Dişlerin korunmasında yumuşak plastik ısırma bloklarının yeterliliği, gastroözofagial reflü olan hastalarda posterior arka larenksin ödemli mukozasının rezeksiyon yeri ile karışabilmesi, obezite kaynaklı submental yumuşak doku fazlalığının süspansiyon açısını daralttığı gibi durumlar da göz önünde bulundurulmalıdır. Preoperatif değerlendirmede Mallampati skoru, boyun ekstansiyon açısı ve mandibulo-hyoid mesafenin ölçümü klinik olarak yararlı bilgiler sağlamaktadır.
Rezeksiyon Sınırlarının Temiz Olup Olmadığı İntraoperatif Nasıl Değerlendirilir?
Cerrahi sınır negatifliği, TLM'de onkolojik başarının en kritik göstergesidir. Klasik açık cerrahide olduğu gibi tek parça halinde çıkarılamayan tümör, mikroskop altında doku karakteri, renk değişikliği ve vaskülarizasyon paterni değerlendirilerek katmanlı biçimde çıkarılmaktadır. Tümör dokusu, sağlıklı mukoza ile karşılaştırıldığında daha soluk, daha yoğun, damar yapıları daha düzensiz ve kesildiğinde farklı bir doku dayanıklılığına sahip görünmektedir. Deneyimli cerrah bu görsel farkı adım adım takip ederek her katmanda güvenli bir marj bırakmaya çalışmaktadır.
İntraoperatif frozen inceleme, sınır değerlendirmesinde önemli bir araçtır. Rezeksiyon sonrası tümör yatağının kritik noktalarından, özellikle en derin, en lateral, en anterior ve önden komissüre yakın noktalardan alınan biyopsi örnekleri, hızlıca dondurularak patoloji ekibi tarafından değerlendirilmektedir. Frozen sonucu pozitif geldiğinde ilgili bölgede ek rezeksiyon yapılmakta, negatif sonuçlar cerrahın rezeksiyonu sonlandırma kararını desteklemektedir. Kompleks vakalarda birden fazla noktadan frozen alınabilmekte, yatağın topografik haritası patoloji ekibi ile birlikte çıkarılmaktadır.
Bunun yanı sıra otofloresan endoskopi, narrow band imaging ve iyodin-lugol solüsyonu ile mukozal renklendirme gibi optik biyopsi yöntemleri de mikroinvaziv karsinom ya da düşük dereceli displazi odaklarının ayırımında yardımcı olmaktadır. Frozen incelemenin karsinoma in situ, mikroinvaziv karsinom ve şiddetli displazi ayırımında sınırlı olabildiği unutulmamalıdır. Bu nedenle definitif sınır değerlendirmesi kalıcı parafin blok patolojisi ile netleşmekte, gerekirse ikinci bir seansta ek rezeksiyon veya adjuvan tedaviye geçilmektedir. Piecemeal rezeksiyon nedeniyle klasik R kategorisinin uygulanmasında karşılaşılan güçlükler, Steiner tekniğine göre modifiye sınır tanımları geliştirilerek aşılmaya çalışılmıştır.
Supraglottik Tümörlerde TLM Sonrası Yutma Fonksiyonu Nasıl Etkilenir?
Supraglottik larenks, yutma sırasında larengeal girişin refleks kapanışını sağlayan anahtar bir anatomik bölgedir. Epiglot, ariepiglottik foldlar, yalancı ses telleri ve aritenoid kartilajın supraglottik yüzeyi yutkunma sırasında sıvı ve katı gıdaların hava yoluna kaçmasını engelleyen fizyolojik bariyeri oluşturmaktadır. TLM ile supraglottik larenjektomi yapıldığında, çıkarılan yapıların boyutuna ve topografisine bağlı olarak bu bariyer geçici veya kısmi olarak bozulabilmektedir. Erken postoperatif dönemde aspirasyon riski artmakta, hasta özellikle sulu içeceklerde öksürme ve boğulma hissi tarif edebilmektedir.
Bu risk büyük ölçüde iyi bir cerrahi planlama ile azaltılabilmektedir. Aritenoid kartilajın mümkün olduğunca korunması, en az bir taraflı krikoaritenoid eklem hareketinin sağlam bırakılması, süperior larengeal sinir dallarının dikkatli diseksiyonu ve hyoid kemiğin altına inmemeye çalışılması yutma fonksiyonunun korunumunda belirleyicidir. Preepiglottik boşluk tutulumu olduğunda ek rezeksiyon gerekmekte, bu vakalarda yutma rehabilitasyonu daha uzun sürebilmektedir. Ekspiratuvar rezerv, öksürük gücü ve kognitif durum da postoperatif aspirasyon riskini etkileyen sistemik faktörlerdir.
Postoperatif yutma rehabilitasyonu, TLM sonrası bakımın vazgeçilmez bir parçasıdır. Konuşma-dil terapisti ve yutma terapisti eşliğinde başlatılan program, süpraglottik yutma manevrası, Mendelsohn manevrası, effortful swallow ve kafa pozisyonlama teknikleri gibi kompansatuvar stratejileri içermektedir. FEES (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) ile yutma dinamikleri objektif olarak değerlendirilmekte, hasta bazlı diyet kıvamı ayarlanmaktadır. Çoğu hasta iki ila dört hafta içinde normal katı ve sıvı gıdaları tolere edebilir hâle gelmekte, kalıcı yutma güçlüğü seçilmiş olguların çok küçük bir bölümünde gözlenmektedir. Aspirasyon pnömonisi açısından erken dönemde göğüs oskültasyonu ve saturasyon takibi rutin uygulanmaktadır.
Trakeostomi Açılması TLM Uygulamasında Zorunlu mudur?
TLM'nin en kayda değer avantajlarından biri, klasik açık cerrahilerin aksine rutin trakeostomi ihtiyacını ortadan kaldırmasıdır. Erken glottik ve seçilmiş supraglottik tümörlerde yapılan girişimlerin büyük çoğunluğunda hasta ameliyathaneden endotrakeal tüpü çekilmiş şekilde uyandırılmakta, normal solunum sürdürülmektedir. Larengeal ödem, sekresyon kontrolü ve hava yolu açıklığı postoperatif ilk saatlerde yakından izlenmekte, saturasyon düşmesi veya stridor gelişmesi durumunda anında müdahale edilmektedir. Rutin trakeostomi bulunmadığından hastanın konuşma, yutma ve sosyal fonksiyonları çok daha erken toparlanmakta, kalıcı bir stoma sorunu ile karşılaşılmamaktadır.
Bununla birlikte belirli klinik senaryolarda geçici bir trakeostomi kararı verilebilmektedir. Bunlar arasında ileri T3 tümörler için yapılan wide field rezeksiyonlar, önden komissür ile birlikte bilateral kord tutulumu, ekstansif supraglottik rezeksiyonlar ile birlikte selektif boyun diseksiyonu ve postoperatif belirgin ödem gelişme olasılığı yüksek olan hastalar sayılabilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, obezite ve zor entübasyon öyküsü gibi eşlik eden durumlarda da düşük eşikle koruyucu trakeostomi tercih edilebilmektedir. Bu tür durumlarda genellikle beş ila on gün içinde dekanülasyon yapılmakta, hastanın hava yolu açıklığı fiberoptik değerlendirme ile onaylandıktan sonra stoma kapatılmaktadır.
Anestezi tekniği açısından ise sık kullanılan yöntemler subglottik jet ventilasyon, mikrolarengeal küçük çaplı tüp ve yüksek frekanslı jet ventilasyondur. Küçük çaplı bir mikrolarengeal tüp kullanıldığında larenks daha rahat manevra edilmekte, lazer ışınının tüp üzerine düşmesi riski minimize edilmektedir. Yanmayan özel lazer güvenli tüpler tercih edilmekte, cuff'ın distale yerleştirilmesi ve serum fizyolojik ile şişirilmesi lazer kazalarını önlemede kritik önem taşımaktadır. Odada duman ekstraksiyonunun sürekliliği, saturasyonun düşmesi durumunda hızlı geri çekilme ve alternatif ventilasyon stratejileri anestezi ekibi ile cerrahi ekip arasında baştan planlanmalıdır.
Ameliyat Sonrası Ses Kısıklığı Kalıcı mı Yoksa Geçici midir?
Postoperatif ses kısıklığının kalıcı ya da geçici olması, uygulanan kordektomi tipine, tümörün lokalizasyonuna, önden komissür tutulumuna ve hastanın vokal rehabilitasyona yanıtına bağlıdır. Tip I ve II kordektomilerde erken dönemde ödeme bağlı hafif bir disfoni gelişse de bu tablo genellikle iki ila altı hafta içinde belirgin biçimde toparlanmakta, hastaların büyük çoğunluğunun sesi mesleki gereksinimleri için yeterli düzeyde iyileşmektedir. Tip III ve IV kordektomilerde vokal ligaman ile birlikte vokalis kasının bir bölümü çıkarıldığından mukozal dalga tam olarak geri kazanılamamakta, kalıcı düzeyde orta düzeyde bir disfoni beklenmektedir.
Total kordektomi olarak isimlendirilen Tip V ve extended kordektomi olan Tip VI vakalarında bir tarafın ses teli tamamen kaybedilmiş olmaktadır. Bu tabloda ses üretimi ventriküler bant ve karşı taraftaki ses telinin adaptif hareketi ile sağlanmakta, tipik olarak nefes soluklu, kaba karakterde bir ses ortaya çıkmaktadır. Zaman içinde konuşma-dil terapisi eşliğinde bu ses belirli bir dinlenilebilirlik düzeyine ulaşabilmektedir. Ses kalitesini iyileştirmek için ikincil olarak intrakordal augmentasyon, medializasyon tiroplastisi veya aritenoid adduksiyonu gibi fonocerrahi girişimleri planlanabilmektedir. Bu tür ek girişimler için genellikle en az altı ay beklenmekte, doku iyileşmesinin tamamlanması ve kalıcı ses paterninin oturması sağlanmaktadır.
Önden komissür tutulumu olan vakalarda anterior web formasyonu, yani iki ses telinin ön uçlarında sinesial doku birleşmesi gelişebilmekte, bu da ek bir ses problemi yaratmaktadır. Bu tür durumlarda ikincil endoskopik web bölümleme girişimi ve keel yerleştirilmesi gerekebilmektedir. Postoperatif dönemde vokal hijyen, sigaranın kesilmesi, gastroözofagial refluü tedavisi ve mesleki ses talebinin geçici olarak azaltılması ses kalitesinin toparlanmasını hızlandırmaktadır. Deneyimli merkezlerde uygulanan yapılandırılmış vokal rehabilitasyon programlarıyla hastaların önemli bir kısmı sosyal ve mesleki iletişimlerini sürdürebilecek düzeye ulaşmaktadır.
Boyun Diseksiyonu Aynı Seansda mı Yoksa Ayrı Zamanda mı Yapılır?
Boyun diseksiyonu gerekliliği, tümörün lokalizasyonuna, evresine ve preoperatif boyun görüntülemesindeki lenf nodu durumuna göre belirlenmektedir. Erken glottik tümörlerde, özellikle T1a ve T1b lezyonlarında bölgesel lenf nodu metastazı riski oldukça düşük olduğundan rutin elektif boyun diseksiyonu genellikle önerilmemektedir. Bu vakalarda dinamik takip, ultrasonografi ve gerektiğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi ile yaklaşılmakta, klinik olarak N0 olan hastalar yakın izleme alınmaktadır. Buna karşın seçilmiş T2 ile T3 glottik ve tüm evrelerdeki supraglottik tümörlerde bilateral bölge II, III ve IV lenf nodu istasyonlarını içeren selektif boyun diseksiyonu standart yaklaşımdır.
Boyun diseksiyonu ve TLM'nin aynı seansta mı yoksa ayrı seanslarda mı yapılacağı konusu klinikler arasında farklılık göstermektedir. Aynı seansta yaklaşımın avantajı, tek bir anestezi altında kür sağlayıcı tedavinin tamamlanması, iyileşme sürecinin bütünleşik olması ve toplam hastane yatışının kısalmasıdır. Ancak larengeal rezeksiyona bağlı ödem ile birlikte boyunda diseksiyona bağlı yumuşak doku değişikliklerinin üst üste binmesi, erken postoperatif hava yolu değerlendirmesini güçleştirebilmekte, koruyucu trakeostomi ihtiyacını artırabilmektedir. Bu nedenle bazı merkezler önce TLM ile primer tümörü çıkarıp, kesin patoloji sonucuna göre iki hafta içinde ayrı bir seansta boyun diseksiyonu planlamaktadır.
Boyun diseksiyonu sırasında larengeal drenaj alanları olan bölge II-a ve II-b, III ve IV lenf nodu istasyonları rutin olarak çıkarılmakta; supraglottik ve transglottik tümörlerde bölge VI'nın da diseksiyona dahil edilmesi tercih edilmektedir. Piriform sinüs ve postkrikoid bölge lezyonlarında karşı taraftaki lenf nodu istasyonları da riskli kabul edilmekte, bilateral diseksiyon uygulanmaktadır. Modifiye radikal veya radikal boyun diseksiyonları ise ancak makroskopik olarak ekstrakapsüler yayılım gösteren metastatik lenf nodu varlığında düşünülmektedir. Postoperatif patoloji sonucunda birden fazla pozitif lenf nodu veya ekstrakapsüler yayılım saptandığında adjuvan radyoterapi ya da kemoradyoterapi programlanmaktadır.
Lokal Nüks Durumunda TLM Tekrar Uygulanabilir mi?
TLM'nin belirgin avantajlarından biri, ilk cerrahi ile boyun anatomisinin ve larenksin genel yapısının önemli ölçüde korunmuş olması nedeniyle lokal nüks durumunda tekrar uygulanabilirliğidir. Erken glottik kanser sonrası lokal nükslerin önemli bir bölümü ilk iki yıl içinde geliştiğinden, düzenli endoskopik takip programı büyük önem taşımaktadır. Stroboskopi ile ses teli titreşim paterninin, narrow band imaging ile mukozal vasküler yapının ve otofloresansın kombine değerlendirmesi mikroskopik nükslerin erken tespitine olanak vermektedir. Erken tespit edilen küçük hacimli nükslerde ikinci hatta üçüncü TLM girişimleri onkolojik olarak kabul edilebilir sonuçlar sunmaktadır.
Ancak her nüks olgusu tekrar TLM için uygun değildir. Rezeksiyon derinliğinin daha ileri olması gerekmesi durumunda, örneğin ilk girişim Tip II iken nüks alanında vokal ligaman veya vokalis kası tutulumu şüphesi bulunduğunda daha derin bir kordektomi tipi seçilmelidir. Skar dokusunun tümör dokusundan görsel olarak ayırt edilmesi ilk girişime kıyasla daha güçleşmekte, bu da rezeksiyon sınırlarının belirlenmesini zorlaştırmaktadır. Bu tür durumlarda daha geniş bir güvenlik marjı ile çalışılmakta, gerektiğinde intraoperatif frozen sayısı artırılmaktadır. Tümör hacminde belirgin artış, tiroid kartilaj penetrasyonu, subglottik uzanım ve larenks fiksasyonu tekrar TLM'nin uygun olmadığını gösteren bulgulardır.
Nüks olgularının küratif tedavisinde tekrar TLM'nin en önemli alternatifi, tümörün özelliklerine göre parsiyel açık larenjektomi, hemilarenjektomi, supraglottik larenjektomi veya total larenjektomidir. Tekrar TLM uygulamaları ile organ korunumu sağlanan seçilmiş hasta gruplarında beş yıllık larenks korunma oranları radyoterapi sonrası kurtarma cerrahilerine kıyasla yüksek raporlanmıştır. Nüks sonrası ikinci TLM'nin başarısı, primer girişimdeki teknik ile paralellik göstermekte, deneyimli ellerde ses ve yutma fonksiyonu makul düzeyde korunabilmektedir. Cerrahi kararın multidisipliner tümör konseyinde alınması, hasta tercihinin göz önünde bulundurulması ve olası tüm alternatiflerin şeffaf biçimde tartışılması esastır.
Radyoterapi Almış Hastalarda Kurtarma Cerrahisi Olarak TLM Etkili midir?
Erken glottik kanser tedavisinde radyoterapi hâlâ önemli bir seçenek olarak yer almaktadır. Ancak radyoterapiye rağmen persiste veya nüks eden hastalık ile karşılaşan hastalarda kurtarma cerrahisi kaçınılmaz olmaktadır. Klasik olarak kurtarma cerrahisi seçeneği olarak total larenjektomi öne çıkmakta, bu ise organ ve fonksiyonel kayıp anlamına gelmektedir. Son yıllarda deneyimli merkezlerde radyoterapi sonrası küçük hacimli lokal nükslerde TLM'nin kurtarma cerrahisi olarak organ koruyucu bir alternatif olabileceği gösterilmiştir. Bu yaklaşımın başarısı hastanın kalıcı radyasyona bağlı doku değişikliklerinin derecesiyle yakından ilişkilidir.
Radyoterapi sonrası larengeal dokuda fibrozis, mukozal atrofi, kondronekroz eğilimi ve mikroanjiyopatik değişiklikler gelişmektedir. Bu değişiklikler tümör ile sağlıklı doku arasındaki görsel farkı azaltmakta, cerrahın rezeksiyon marjını belirlemesini zorlaştırmaktadır. Aynı zamanda vaskülarizasyondaki bozulma, yara iyileşmesini geciktirmekte, postoperatif kondrit ve kıkırdak nekrozu riskini artırmaktadır. Bu nedenle radyoterapi sonrası TLM kararı ancak seçilmiş küçük hacimli, yüzeyel yerleşimli, önden komissürü olmayan ya da minimal tutulumu olan rT1 lezyonlarda anlamlı olmaktadır. Daha ileri evrelerde total larenjektomi hâlâ standart tedavi seçeneği olarak korunmaktadır.
Radyoterapi sonrası TLM planlanan hastalarda preoperatif değerlendirme, PET-CT ile tümör aktivitesinin ve olası ikinci primer odakların değerlendirilmesini içermelidir. Panendoskopi eşliğinde biyopsiler ile hastalığın haritası çıkarılmalı, kartilaj tutulumu MR ile araştırılmalıdır. Rezeksiyon sırasında piecemeal yaklaşım kombine wide field marj ile birlikte kullanılmakta, güvenli sınırların net biçimde sağlanması hedeflenmektedir. Postoperatif dönemde yakın izleme, aspirasyon ve kondrit açısından ekstra tedbir gerektirmektedir. Deneyimli merkezlerden bildirilen serilerde bu yöntem ile beş yıllık larenks koruma ve hastalıksız sağkalım oranları umut verici düzeyde olmakla birlikte, radyoterapi sonrası total larenjektomiye kıyasla küratif potansiyeli her hastada aynı olmayabilir.
Farengeal Tümörlerde Rezeksiyon Sonrası Rekonstrüksiyon Gerekir mi?
Hipofarengeal ve orofarengeal bölgelerdeki tümörlerin transoral endoskopik cerrahi yaklaşımı, larenks patolojilerine kıyasla daha büyük mukozal defektlerle sonuçlanabilmektedir. Piriform sinüs, postkrikoid alan, farengeal duvar posterior ve lateral yüzeyleri ile tonsiller loj, base of tongue ve retromolar trigone gibi orofarengeal alt bölgelerdeki rezeksiyonlar bazen milimetre değil santimetre ölçeğinde defektler oluşturmaktadır. Bu tür geniş rezeksiyonlarda rekonstrüksiyon ihtiyacı, defektin büyüklüğü, komşu yapıların açığa çıkması ve fonksiyonel etkilerine göre değerlendirilmektedir. Küçük ve yüzeysel defektler genellikle sekonder iyileşmeye bırakılmakta, herhangi bir rekonstrüksiyona gerek duyulmamaktadır.
Orta büyüklükte defektlerde granülasyon dokusu ile birlikte sekonder iyileşme yeterli fonksiyonel sonuç sunmaktadır. Ancak boyun büyük damarlarının açığa çıktığı durumlarda, karotis arterinin adventisya ile örtülmediği vakalarda ve postoperatif orokutanöz fistül riskinin yüksek olduğu ekspansif rezeksiyonlarda erken rekonstrüksiyon zorunlu hale gelmektedir. Bu tür durumlarda submental ada flepi, lokal mukozal flepler ve gerekli hallerde serbest doku transferleri gündeme gelmektedir. Yakın zamanda transoral robotik cerrahi ile birlikte kullanılan flep teknikleri, kompleks orofarengeal defektlerin fonksiyonel rekonstrüksiyonunda ilerleme sağlamıştır.
Fonksiyonel sonuçlar açısından farengeal cerrahide yutma en kritik parametredir. Karotis kılıfı ile fasyal ilişkinin korunması, süperior larengeal ve glossofarengeal sinir dallarının diseksiyondan sakınılması ve konstriktör kas fonksiyonlarının mümkün olduğunca korunması yutma yeteneğinin toparlanması açısından belirleyicidir. Postoperatif dönemde yutma terapisi, sıvı ve katı gıdaların kademeli olarak diyete eklenmesi ve gerekli hallerde geçici perkütan endoskopik gastrostomi tüp desteği düşünülebilir. Konuşma ve yutma açısından uzun dönemli sonuçlar çoğu hastada tatmin edici düzeyde olmakla birlikte, kişisel varyasyonlar mevcuttur. Cerrahın deneyimi, defektin lokalizasyonu ve hastanın komorbiditeleri sonuçları belirleyen ana faktörlerdir.
Uzun Dönem Onkolojik Sonuçlar Açık Cerrahiye Kıyasla Nasıldır?
Erken glottik kanserlerde TLM ile klasik açık cerrahi ve radyoterapi arasındaki uzun dönem karşılaştırmaları çok sayıda merkezden bildirilmiştir. T1 lezyonlarda beş yıllık lokal kontrol oranları TLM ile %90 üzerinde, larenks koruma oranları %95 civarında, hastalığa özgü sağkalım ise %95'in üzerinde raporlanmaktadır. Radyoterapi ile karşılaştırıldığında lokal kontrol oranları benzer düzeyde bulunmakta, larenks koruma oranı ise TLM lehinde bir eğilim göstermektedir. Bunun temel nedeni, TLM sonrası nüks durumunda tekrar cerrahinin ya da radyoterapinin bir seçenek olarak korunmasıdır. Buna karşın radyoterapi sonrası nükslerde total larenjektomi sıklığı belirgin biçimde daha yüksektir.
T2 glottik lezyonlarda TLM ile beş yıllık lokal kontrol oranları %75-85, larenks koruma oranları %85-90 civarındadır. Bu grup hastalarda önden komissür tutulumu, subglottik uzanım ve ses teli hareket kısıtlılığı gibi olumsuz prognostik faktörler onkolojik başarıyı etkilemektedir. Supraglottik T1 ve T2 tümörlerde TLM ile beş yıllık lokal kontrol oranları %80-90 arasında raporlanmakta, larenks koruma oranları ise yüksek düzeyde tutulmaktadır. Bu grupta özellikle preepiglottik boşluk tutulumu, transglottik yayılım ve düşük diferansiyasyon olumsuz prognozla ilişkilendirilmektedir.
Onkolojik başarının yanı sıra fonksiyonel sonuçlar da uzun dönem değerlendirmelerde büyük önem taşımaktadır. TLM sonrası ses kalitesi, yutma fonksiyonu, hastane yatış süresi, iş gücü kaybı ve yaşam kalitesi puanları klasik açık cerrahiye kıyasla belirgin biçimde daha iyi bulunmaktadır. Radyoterapi ile karşılaştırıldığında ise akut mukozit, kronik kserostomi, kronik ödem ve larengeal fibrozis gibi yan etkiler TLM sonrasında görülmemekte, tedaviye bağlı yaşam kalitesi kaybı çok daha az olmaktadır. Bu avantajlar hasta seçimi doğru yapıldığında TLM'yi erken larengeal ve seçilmiş farengeal kanserlerin tedavisinde tercih edilen bir alternatif olarak öne çıkarmaktadır. Uzun dönem takipte düzenli endoskopik değerlendirme, ikinci primer malignite taraması ve hasta eğitimi kritik önemdedir.
Kulak Burun Boğaz kliniği, transoral lazer mikrocerrahi programı çerçevesinde larengeal ve farengeal kanserlerin tedavisinde bireyselleştirilmiş yaklaşımı benimsemektedir. Hasta bazlı tümör konsey değerlendirmesi, ileri düzey endoskopik görüntüleme, deneyimli cerrahi ekip, patoloji ile eş güdümlü intraoperatif sınır değerlendirmesi ve yapılandırılmış fonksiyonel rehabilitasyon programları bir bütün olarak yürütülmektedir. Süspansiyon laringoskopiden ELS klasifikasyonuna göre kordektomi tiplerine, wide field ve piecemeal rezeksiyon stratejilerinden radyoterapi sonrası kurtarma cerrahisine kadar geniş bir yelpazede uygulama olanağı mevcuttur. Bu multidisipliner yapı, hastanın hem onkolojik hem de fonksiyonel çıktıları açısından en uygun tedavi kararının verilmesini hedeflemektedir.
Bu içerikte yer alan bilgiler yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesi, kişiye özel değerlendirme, tanı ile tedavi sürecinin yerini tutmaz. Larenks ve farenks kanserleri gibi ciddi patolojiler mutlaka deneyimli bir kulak burun boğaz uzmanı tarafından değerlendirilmeli, gerekli görüntüleme ve biyopsi tetkikleri sonrasında multidisipliner konsey kararı ile tedavi planı belirlenmelidir. Ses kısıklığı, yutma güçlüğü, boyunda kitle veya nefes darlığı gibi semptomların en az iki haftadan uzun sürmesi durumunda vakit kaybetmeden bir hekime başvurulması, erken tanı ve organ koruyucu tedavi olanaklarının değerlendirilmesi açısından büyük önem taşımaktadır.
