Orta kulak, dış kulak yolundan gelen ses dalgalarını iç kulağa iletmekle görevli, milimetrik boyutlarda üç küçük kemikçikten oluşan ossiküler zincire sahip özel bir anatomik boşluktur. Malleus, incus ve stapes adı verilen bu üç kemikçik birbirine eklem yerleri ile bağlanır ve titreşim aktarımını yaklaşık yirmi iki katı büyütecek şekilde iç kulağa taşır. Enfeksiyon, kolesteatom, travma ya da konjenital anomaliler bu narin zinciri bozduğunda, iletim tipi işitme kaybı ortaya çıkar. Timpanostapedi, hasarlı ossiküler zincirin cerrahi olarak yeniden yapılandırılmasını hedefleyen ileri düzey mikrocerrahi bir işitme rekonstrüksiyonu prosedürüdür.
Ossiküloplasti olarak da adlandırılan bu ameliyat, otojen materyaller ya da alloplastik protezler kullanılarak orta kulaktaki mekanik iletim yolunun yeniden kurulmasını amaçlar. Modern otoloji pratiğinde, timpanostapedi işlemi Wullstein sınıflandırmasının ikinci, üçüncü ve dördüncü tiplerini kapsayan geniş bir cerrahi yelpazeyi tanımlar. İşitme kazancının kalıcılığı, doğru endikasyon seçimi, uygun protez tipinin belirlenmesi ve deneyimli otolog tarafından uygulanan mikroskobik ya da endoskopik teknik ile yakından ilişkilidir. Kulak Burun Boğaz kliniğinde bu tür karmaşık orta kulak rekonstrüksiyonları, ileri görüntüleme ve mikrocerrahi altyapısıyla titizlikle planlanmaktadır.
Timpanostapedi Nedir? Orta Kulak ve Duyma Fonksiyonu Nasıl Onarılır?
Timpanostapedi, orta kulakta bulunan malleus, incus ve stapes kemikçiklerinden oluşan iletim zincirinin, çeşitli nedenlerle kırılması, erimesi ya da yerinden çıkması sonucu oluşan iletim tipi işitme kaybını gidermek amacıyla uygulanan mikrocerrahi bir rekonstrüksiyon işlemidir. Bu ameliyatta amaç, sesin kulak zarından iç kulaktaki oval pencereye iletilmesini sağlayan mekanik köprüyü yeniden kurmaktır. Ossiküler zincirin bütünlüğü sağlanmadan işitmenin normale dönmesi mümkün olmaz ve hasta günlük yaşamında ciddi iletişim güçlükleri yaşar.
Orta kulak boşluğunda ses dalgaları kulak zarını titreştirir, bu titreşim sırasıyla malleusun manubriumundan başlayıp incusun uzun prosesine, oradan da stapes başına aktarılır. Stapes tabanı oval pencereye ritmik olarak vurarak sıvı hareketini başlatır ve koklea içindeki tüylü hücreleri uyarır. Bu zincirdeki herhangi bir kopukluk, sesin yaklaşık otuz ile altmış desibel arasında zayıflamasına neden olur. Timpanostapedi ile bu iletim yolu, otojen incus yeniden şekillendirme, kortikal kemik greft veya sentetik protezler kullanılarak yeniden inşa edilir.
Duyma fonksiyonunun onarımı yalnızca mekanik bir onarım değil, aynı zamanda orta kulak havalanmasının, östaki tüpü fonksiyonunun ve mukozal sağlığın da restore edilmesini gerektirir. Ossiküler protez tek başına yerleştirildiğinde, çevre dokular sağlıklı değilse uzun dönem başarı düşer. Bu nedenle timpanostapedi ameliyatı öncesi otomikroskopi, saf ses odyometri, timpanometri ve yüksek çözünürlüklü temporal kemik bilgisayarlı tomografisi ile detaylı anatomik değerlendirme yapılır. Elde edilen veriler, cerrahın kullanacağı protez tipi ve yerleşim stratejisini belirler. Timpanometri incelemesinde Ad tipi eğri ossiküler zincir dislokasyonuna, As tipi eğri ise fiksasyona işaret ederek preoperatif dönemde patolojinin niteliğini ayırt etmede önemli ipuçları sağlar.
Odyolojik değerlendirmede Rinne testinde negatif sonuç ve Weber testinin patolojik kulağa lateralize olması, iletim tipi işitme kaybının klinik göstergesidir. Saf ses odyometride hava iletim eşikleri kemik iletim eşiklerinden belirgin biçimde yüksektir ve air-bone gap değeri hesaplanır. Konuşma odyometresi, hastanın günlük iletişim kapasitesini ortaya koyar; timpanostapedi sonrası konuşma diskriminasyon skorlarında da anlamlı iyileşme beklenir. Bu kapsamlı preoperatif değerlendirme, cerrahi karar sürecinin ve hasta beklentilerinin gerçekçi biçimde şekillendirilmesinin temelini oluşturur.
Timpanostapedi Nasıl Tanımlanır?
Timpanostapedi terimi, timpan yani orta kulak boşluğu ile stapes yani üzengi kemiği arasındaki cerrahi köprüleme işlemine işaret eder. Ossiküloplasti kavramı ile büyük ölçüde örtüşen bu tanım, özellikle stapes başına ya da tabanına kadar uzanan protez yerleşimlerinde kullanılır. Wullstein sınıflandırmasında tanımlanan tiplerden ikinci tip incus interpozisyonunu, üçüncü tip miringostapediopeksiyi, dördüncü tip ise membranın doğrudan stapes tabanı üzerine oturtulmasını ifade eder ve bu tiplerin tümü timpanostapedi çatısı altında değerlendirilir.
Klinik pratikte timpanostapedi, izole bir işlem olarak uygulanabileceği gibi, timpanoplasti veya mastoidektomi ile birlikte kombine cerrahi olarak da gerçekleştirilir. Kolesteatom eksizyonu sonrası ossiküler defekt saptanan olgularda, kolesteatom rezidü riski yönetildikten sonra rekonstrüksiyon aynı seansta ya da ikinci basamak cerrahi olarak planlanır. Bu iki aşamalı yaklaşım özellikle geniş erozyonlarda, mastoid mukozanın iyileşmesine zaman tanımak açısından uzun dönem başarıyı artırır.
Tanımsal olarak timpanostapedi işlemi, kullanılan materyal açısından da alt gruplara ayrılır. Otojen incus yeniden şekillendirme klasik ve en sık tercih edilen tekniktir; hastanın kendi kemikçik dokusunun mikro cerrahi frez ile yeniden biçimlendirilerek malleus ile stapes arasına yerleştirilmesini içerir. Alloplastik protezler arasında ise kısmi ossiküler replasman protezi olarak bilinen PORP ve total ossiküler replasman protezi olan TORP yer alır. Titanyum, hidroksiapatit, Plastipore ve seramik esaslı materyaller günümüzde en yaygın kullanılan protez seçenekleridir. Titanyum protezler hafif olmaları, yüksek biouyumlulukları ve manyetik rezonans uyumlulukları nedeniyle son yıllarda öne çıkmış; Kurz Dresden serisi, Grace ve SMart gibi ürünler pratik uygulamada geniş yer bulmuştur.
Timpanostapedi Operasyonu Hangi Adımlarla Uygulanır? Mikro-Cerrahi Yaklaşımı ve Protez Teknikleri Nelerdir?
Timpanostapedi operasyonu, mikrocerrahi prensiplerine sıkı sıkıya bağlı kalınarak, ameliyat mikroskobu ya da yüksek çözünürlüklü kulak endoskopu eşliğinde gerçekleştirilir. İşleme başlamadan önce cerrah, hastanın odyolojik verilerini, temporal kemik tomografi görüntülerini ve klinik muayene bulgularını değerlendirerek cerrahi yaklaşımı belirler. Postauriküler yani kulak arkası, endaural yani kulak yolundan ya da tamamen endoskopik yaklaşımlar arasında seçim yapılır. Endoskopik kulak cerrahisi son yıllarda daha az invaziv olması, geniş görüş alanı sağlaması ve estetik avantajları nedeniyle giderek popülerleşmektedir. Klasik postauriküler yaklaşım geniş cerrahi alan sağlarken, endoskopik yaklaşım özellikle retrotimpanik alanların, sinüs timpani ve fasyal reses bölgelerinin doğrudan gözlenmesini mümkün kılar.
Cerrahi işlem tipik olarak genel anestezi altında uygulanır, ancak seçilmiş kooperatif erişkin olgularda lokal anestezi ve sedasyon da tercih edilebilir. Kulak arkası yaklaşımda cilt kesisi yapıldıktan sonra kemik dokusuna ulaşılır ve mastoid antruma girilir; endaural ve endoskopik yaklaşımlarda ise kulak yolundan doğrudan timpanomeatal flap kaldırılır. Orta kulak boşluğuna ulaşıldıktan sonra otomikroskop altında ossiküler zincir dikkatle inspekte edilir. Kolesteatom, granülasyon dokusu veya fibröz yapışıklıklar titizlikle temizlenir; incus uzun prosesindeki nekroz, stapes suprastruktürünün varlığı ve tabanın hareketi kontrol edilir.
Protez seçimi ve yerleşimi ameliyatın en kritik aşamasıdır. Stapes suprastruktürü ve tabanı sağlam olan olgularda kısmi ossiküler protez yani PORP tercih edilir; bu protez incus konumunda malleus ile stapes başı arasına köprü kurar. Suprastruktür yok, sadece taban sağlamsa total ossiküler protez olan TORP kullanılır ve doğrudan stapes tabanı üzerine yerleştirilir. Protez migrasyonunu ve ekstrüzyonunu önlemek amacıyla protez üzerine ince bir tragal kıkırdak kapağı yerleştirilir. Timpanomeatal flap tekrar anatomik pozisyonuna getirilir ve orta kulak boşluğu emilebilir Gelfoam ile desteklenir. Operasyon süresi kırk beş ile doksan dakika arasında değişir ve hasta çoğu zaman aynı gün ya da bir gecelik yatış sonrası taburcu edilir.
Timpanostapedi Sonrası İyileşme Ne Kadar Sürer? İlk 48 Saatlik Süreç ve Kritik 30 Gün Nasıl Geçer?
Timpanostapedi ameliyatı sonrası iyileşme süreci, kullanılan cerrahi yaklaşıma, ossiküler defektin kapsamına ve hastanın genel sağlık durumuna göre kişiye özel seyreder. İlk kırk sekiz saatlik dönemde hasta orta düzey bir baş dönmesi, kulakta dolgunluk hissi, geçici tinnitus yani çınlama ve hafif ağrı deneyimleyebilir. Bu belirtiler orta kulak mukozasının ödemi, Gelfoam paketinin varlığı ve iç kulak sıvılarındaki geçici basınç değişiklikleri ile ilişkilidir. Postoperatif dönemde reçete edilen analjezikler ve antiemetikler ile bu şikayetler etkin biçimde kontrol edilir.
İlk hafta boyunca hastadan kulağı tamamen kuru tutması, burnunu güçlü şekilde silmemesi, hapşırırken ağzını açık tutması ve ağır fiziksel aktiviteden kaçınması istenir. Kulak zarı arkasındaki paket kademeli olarak emilir ve protez çevresi mukozal iyileşme başlar. İki ile üç hafta içinde işitmede belirgin iyileşme fark edilmeye başlar; ancak bu dönemde ses algısı hâlâ tam olmayabilir, çünkü orta kulak boşluğu henüz tam havalanmış değildir. Östaki tüpü fonksiyonu ve mukozal iyileşme tamamlandıkça işitme kazancı belirginleşir.
Kritik ilk otuz günlük süreçte hastanın uçak yolculuğundan, dalış aktivitelerinden, yüzmeden ve yüksek sesli ortamlardan uzak durması gerekir. Ani basınç değişiklikleri protez konumunu değiştirebilir ve yeniden kurulan zincirin stabilitesini bozabilir. Kontrol muayeneleri altıncı hafta, üçüncü ay, altıncı ay ve birinci yıl sonunda planlanır; her kontrolde otomikroskopi ve saf ses odyometri ile hem anatomik hem odyolojik değerlendirme yapılır. Uzun dönem izlemde protez pozisyonunun stabil kalması ve air-bone gap değerinin yirmi desibelin altına inmesi başarı kriterleri arasında yer alır. Ayrıca hastanın kulak temizliği için pamuklu çubuk kullanmaması, iş yeri hekimine bilgi vererek gürültülü ortamdan uzak durması ve reçete edilen antibiyotikleri düzenli kullanması iyileşme sürecini olumlu etkiler.
Timpanostapedi ile Stapedotomi ve Timpanoplasti Arasında Ne Fark Vardır?
Timpanostapedi, stapedotomi ve timpanoplasti terimleri sıklıkla birbirine karıştırılan orta kulak cerrahi işlemleridir; ancak her biri farklı patolojiler için, farklı anatomik alanlarda ve farklı cerrahi teknikler ile uygulanır. Timpanoplasti, kulak zarı ve gerekiyorsa ossiküler zincirin bir bütün olarak onarılmasını kapsayan geniş bir terimdir ve Wullstein sınıflandırmasında birinci tipten beşinci tipe kadar tüm rekonstrüksiyonları içerir. Miringoplasti ise yalnızca kulak zarındaki perforasyonun kapatılmasına yönelik, ossiküler zincire müdahale etmeyen daha sınırlı bir işlemdir.
Stapedotomi, otosklerozis tanısı almış hastalarda uygulanan tamamen farklı bir cerrahi işlemdir. Bu ameliyatta stapes tabanı otoskleroz nedeniyle fiske hâle gelmiştir ve mikro delik açılarak taban üzerine bir teflon-platin piston yerleştirilir; incus uzun prosesine sabitlenen bu piston, kokleaya sıvı hareketi iletir. Stapedotomi endikasyonu otoskleroz kaynaklı iletim tipi işitme kaybıdır ve ossiküler zincirin diğer elemanları genellikle sağlamdır. Timpanostapediden farklı olarak stapedotomide iç kulağa mikroskobik bir açıklık oluşturulur ve piston, hareketsiz bir taban üzerinde yeni bir mekanik yol kurar.
Timpanostapedi ise ossiküler zincirdeki bir ya da birden fazla kemikçiğin hasarlı olduğu durumlarda, hasarlı bileşenin protez ya da otojen materyal ile değiştirilmesini kapsar. Yani stapedotomi otoskleroza özgü iken, timpanostapedi kronik otitis media, kolesteatom, travma veya konjenital anomaliye bağlı ossiküler defektlerin çözümüdür. Timpanoplasti ise şemsiye bir terim olarak, hem timpanostapedi hem miringoplasti hem de kombine işlemleri kapsayabilir. Üç işlem arasındaki farkların net anlaşılması, hasta bilgilendirmesinde ve doğru cerrahi planlamada büyük önem taşır. Cerrahi kararın verilmesinde temporal kemik tomografisinin ossiküler zincirin bütünlüğü, stapes tabanının hareketliliği ve mastoid pnömatizasyon derecesi hakkında sunduğu bilgiler belirleyici rol oynar.
Timpanostapedide Başarı Yüzdeleri Nedir ve Riskler Nasıl Kontrol Edilir?
Timpanostapedi ameliyatının başarısı, air-bone gap yani hava-kemik iletim aralığının postoperatif değerine göre değerlendirilir. Kısmi ossiküler protez PORP kullanılan olgularda air-bone gap değerinin on desibelin altına inme oranı yüzde elli ile yetmiş arasında, yirmi desibelin altına inme oranı ise yüzde yetmiş ile seksen beş arasında bildirilir. Total ossiküler protez TORP kullanılan olgularda ise sonuçlar biraz daha mütevazıdır; on desibelin altı yüzde otuz ile elli, yirmi desibelin altı ise yüzde elli beş ile yetmiş civarında seyreder. Bu farkın temel nedeni, stapes suprastruktürünün yokluğunda mekanik iletimin daha uzun bir yol katetmesidir.
Başarıyı etkileyen faktörler Middle Ear Risk Index yani MERI ve OOPS Index gibi skorlama sistemleri ile önceden tahmin edilebilir. Kolesteatom varlığı, mukozal patoloji, revizyon cerrahi öyküsü, stapes suprastruktürünün yokluğu ve östaki tüpü disfonksiyonu prognozu olumsuz etkileyen başlıca faktörlerdir. Bu skorlama sistemleri hem hasta bilgilendirmesinde hem de cerrahi zamanlamada yol gösterir. Uzun dönem izlem çalışmalarında beş yıllık başarı sürdürülebilirliğinin yüzde yetmiş ile seksen beş arasında olduğu bildirilmiştir. Belfast skoru ve Amerikan Otoloji ve Nörootoloji Derneği ile Avrupa Otoloji ve Nörootoloji Akademisi kılavuzları da postoperatif değerlendirme standartlarını belirleyen önemli referans çerçeveleri sunar ve klinik pratikte sonuçların uluslararası kıyaslanabilir biçimde raporlanmasını sağlar.
Risklerin kontrolü hem ameliyat öncesi hem ameliyat sırası hem de postoperatif dönemde titizlikle yönetilir. En sık karşılaşılan komplikasyonlar arasında protez ekstrüzyonu yüzde beş ile on arasında görülür ve kıkırdak kap kullanımı ile bu oran belirgin şekilde azaltılır. Protez migrasyonu, kalıcı air-bone gap yirmi desibelin üzerinde kalması yüzde yirmi ile otuz oranında bildirilir. Nadir komplikasyonlar arasında yüzde birin altında görülen fasyal sinir yaralanması, ciddi sensörinöral işitme kaybı, kolesteatom rekürrensi ve perilenfatik fistül yer alır. Deneyimli otolog eli, uygun protez seçimi ve dikkatli mikrocerrahi teknik ile bu risklerin çoğu güvenli sınırlar içinde tutulur.
Timpanostapedi Ameliyatı Kimlere Uygulanır ve Kimlere Uygulanamaz? Yaş Sınırı ve Kontrendikasyonlar Nelerdir?
Timpanostapedi ameliyatı, saf ses odyometri ile belgelenmiş yirmi beş ile otuz desibelin üzerinde air-bone gap değeri gösteren, iletim tipi işitme kaybı bulunan ve konservatif işitme cihazı kullanımını tolere edemeyen hastalarda endikedir. Kronik otitis media zemininde gelişen incus uzun proses erozyonu, kolesteatom eksizyonu sonrası ossiküler defekt saptanan olgular, temporal kemik travması sonrası incudostapedial dislokasyon gelişen hastalar ve konjenital ossiküler anomaliye sahip bireyler bu ameliyatın klasik adaylarıdır. Ayrıca timpanoplasti sırasında intraoperatif olarak ossiküler defekt saptandığında da aynı seansta rekonstrüksiyon uygulanabilir.
Yaş sınırı açısından timpanostapedi ameliyatı, çocuklarda genellikle sekiz ile on yaş sonrasında planlanır; bu dönem östaki tüpü fonksiyonunun olgunlaştığı ve orta kulak havalanmasının stabilize olduğu evredir. Erişkinlerde belirgin bir üst yaş sınırı bulunmamakla birlikte, altmış beş yaş üstü hastalarda kardiyovasküler ve pulmoner rezervler ile anestezi uygunluğu detaylı değerlendirilir. Konjenital aural atrezi olgularında ise cerrahi yaş, anatomik gelişim tamamlandıktan sonra planlanır ve bazı olgularda osteoentegre işitme cihazları tercih edilebilir. Treacher Collins ve Nager gibi sendromik konjenital anomali tablolarında ise multidisipliner değerlendirme, kraniyofasyal cerrahi ve genetik danışmanlık ile birlikte planlanan bütünleşik bir yaklaşım gerektirir.
Kontrendikasyonlar arasında ciddi sensörinöral işitme kaybı bulunan olgularda beklenen faydanın düşük olması, tek işiten kulakta iç kulağa zarar riskinin göze alınamaması, aktif orta kulak enfeksiyonu ve tam eksize edilememiş kolesteatom rezidüsü sayılabilir. Bu durumlarda ya konservatif yaklaşım tercih edilir ya da öncelikle enfeksiyon kontrolü ve kolesteatom eradikasyonu sağlanır. Ciddi östaki tüpü disfonksiyonu bulunan olgularda ossiküler rekonstrüksiyon başarı şansı düşer ve öncelikle tüp fonksiyonu değerlendirilir. Sistemik hastalıklar, kontrolsüz diyabet, kanama diyatezi ve ilerlemiş immünsupresyon ise anestezi ve cerrahi riski artırdığı için önce stabilize edilmelidir. Cerrahi rekonstrüksiyonun uygun olmadığı durumlarda kemik iletimli işitme cihazları olan BAHA, Ponto ve Bonebridge sistemleri ile aktif orta kulak implantı Vibrant Soundbridge güvenli ve etkili alternatifler olarak değerlendirilebilir.
Timpanostapedi Sonrası Uçak Yolculuğu, Yüzme ve Yüksek Sesli Ortamlar Ne Zaman Güvenlidir?
Timpanostapedi sonrası günlük yaşama dönüş kademeli olarak planlanır ve özellikle basınç değişikliği ile su teması içeren aktiviteler dikkatle zamanlanmalıdır. Uçak yolculuğu ameliyat sonrası ilk iki ile dört hafta boyunca önerilmez, çünkü kabin içi basınç değişiklikleri orta kulak havalanması henüz tam kurulmadan yeniden inşa edilen zincirin stabilitesini bozabilir ve protezin yerinden oynamasına yol açabilir. Zorunlu uçuşlarda dekonjestan burun spreyi kullanımı, Valsalva manevrası yerine yumuşak yutkunma ve kulak koruyucu basınç dengeleyici tıkaçlar önerilir.
Yüzme, dalış ve su içinde uzun süreli kalma aktiviteleri en az dört ile altı hafta ertelenir. Kulak zarı iyileşmesi tamamlanmadan ve orta kulak boşluğu stabil hâle gelmeden suyun kulak yoluna girmesi, hem infeksiyon riskini artırır hem de protez çevresindeki fibrozis oluşumunu bozabilir. Deniz veya havuza girilmeden önce mutlaka kontrol muayenesi ve gerekirse özel yüzme tıkaçları ile ekstra koruma sağlanmalıdır. Serbest dalış ve tüplü dalış gibi yüksek basınçlı aktiviteler ise üç aydan önce kesinlikle önerilmez ve bazı hastalarda tamamen kaçınılması gereken bir aktivite olarak değerlendirilir. Kayak, paraşütle atlama veya yüksek irtifada dağcılık gibi hızlı basınç değişikliği içeren sporlar da postoperatif dönemde en az iki ay ertelenmeli, geri dönüş kararı otoloji uzmanı tarafından odyolojik kontroller sonrası verilmelidir.
Yüksek sesli ortamlar, konser, inşaat sahası, atış poligonu gibi seksen beş desibel üzerindeki gürültü kaynaklı ortamlar en az üç ay boyunca kaçınılması gereken durumlardır. Yeni yerleştirilen protez ossiküler zincirin fizyolojik uyumu tamamlanana kadar aşırı akustik uyarıdan uzak tutulmalıdır. Zorunlu maruziyet durumlarında mutlaka kulak koruyucu kullanılmalıdır. Uzun dönemde işitme kazancı stabilize olduktan sonra günlük normal yaşam aktivitelerine kademeli dönüş sağlanır ve düzenli otolojik kontroller ile protez pozisyonu izlenir. Ayrıca sık sık nezle, sinüzit gibi üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren hastalarda burun ve boğaz sağlığına özen gösterilmesi, östaki tüpü fonksiyonunun korunması ve dolaylı olarak orta kulak havalanmasının sürdürülmesi açısından değerlidir.
Orta kulak kemikçik ameliyatı, otoloji alanının en özenli mikrocerrahi rekonstrüksiyonlarından biridir ve başarısı doğrudan cerrahi deneyime, protez seçimine ve hasta uyumuna bağlıdır. Ameliyat öncesi detaylı odyolojik ve radyolojik değerlendirme, uygun cerrahi yaklaşımın belirlenmesi, doğru protez tipinin seçimi ve titiz postoperatif takip; başarılı bir işitme kazancının anahtar bileşenleridir. Kulak Burun Boğaz kliniği, ileri düzey mikrocerrahi ve endoskopik kulak cerrahisi altyapısı, deneyimli otoloji ekibi ve kişiye özel tedavi planlaması ile karmaşık orta kulak rekonstrüksiyonlarında güvenilir bir başvuru merkezidir.
Sitedeki bilgiler bilgilendirme amaçlıdır ve kişisel muayene, tanı ile tedavi yerine geçmez. Her hastanın klinik durumu, ossiküler defektin niteliği, eşlik eden orta kulak patolojisi ve genel sağlık durumu farklılık gösterir; tedavi kararı yalnızca detaylı otomikroskopik muayene, saf ses odyometri, timpanometri ve yüksek çözünürlüklü temporal kemik tomografisi sonrası deneyimli otolog tarafından verilmelidir. İşitme kaybı, kulak akıntısı, çınlama veya baş dönmesi gibi belirtileriniz varsa değerlendirme için Kulak Burun Boğaz polikliniğine başvurmanız önerilir.
