Akciğerleri saran zarlar arasında normalde ince bir sıvı tabakası bulunur ve bu sıvı solunum sırasında zarların birbiri üzerinde rahatça kaymasını sağlar. Sıvının miktarı arttığında ortaya çıkan tabloya plevral efüzyon adı verilir ve bu birikimin nedeni görüntüleme yöntemleriyle her zaman anlaşılmaz. Plevral sıvı incelemesi, zarlar arasından ince bir iğneyle alınan örneğin laboratuvarda görünüm, hücre yapısı, biyokimya ve mikrobiyoloji yönünden değerlendirilmesidir. İncelemenin ilk amacı sıvının eksuda mı yoksa transuda mı olduğunu ortaya koymaktır, çünkü bu ayrım olası nedenleri belirgin biçimde daraltır. Elde edilen bulgular kişinin şikâyetleri, muayene bulguları ve görüntüleme sonuçlarıyla birlikte değerlendirilir.
Plevral Sıvı İncelemesi Nedir ve Akciğer Zarları Arasındaki Sıvı Neden Örneklenir?
Akciğerler, plevra adı verilen iki yapraklı ince bir zarla sarılıdır ve bu iki yaprağın arasında normalde çok ince bir sıvı tabakası bulunur. Bu sıvı, nefes alıp verirken zarların birbiri üzerinde sürtünmeden kaymasını sağlar ve sürekli olarak üretilip aynı hızda emilir. Üretim ile emilim arasındaki denge bozulduğunda sıvı zarlar arasında birikir ve bu tabloya plevral efüzyon adı verilir. Biriken sıvının nedeni akciğer grafisi ya da ultrason gibi görüntüleme yöntemleriyle her zaman ortaya konamaz. Bu nedenle zarlar arasına ince bir iğneyle girilerek sıvıdan örnek alınır ve bu işlem torasentez olarak adlandırılır. İşlem günümüzde çoğunlukla ultrason eşliğinde yapılır; ultrason sıvının yerini ve kalınlığını gösterdiği için iğnenin doğru noktaya yönlendirilmesini sağlar ve işlemin güvenliğini artırır. Alınan örnek laboratuvarda görünümü, içerdiği hücreler, biyokimyasal içeriği ve mikrop üremesi yönünden ayrı ayrı incelenir. Plevral sıvı incelemesi böylece hem sıvının niteliğini sınıflandırmayı hem de altta yatan nedene yaklaşmayı amaçlar.
Plevral Sıvı Örneği Hangi Klinik Bulgular Üzerine İstenir?
Örnek alınması en sık, nedeni açıklanamayan nefes darlığı yakınması olan kişilerde gündeme gelir. Derin nefes alırken ya da öksürürken artan, batıcı nitelikteki göğüs ağrısı da sıvı birikimini akla getiren bulgular arasındadır. Geçmeyen öksürük ve ateşin birlikte bulunması, sıvının enfeksiyonla ilişkili olabileceğini düşündürür. Çekilen akciğer grafisinde ya da yapılan ultrasonda zarlar arasında sıvı saptanması, incelemenin en sık başlama noktasıdır. Kalp yetmezliği bilinen kişilerde uygulanan tedaviye rağmen gerilemeyen ya da tek tarafta artan sıvı, farklı bir nedenin araştırılmasını gerektirir. Kanser öyküsü bulunan kişide yeni ortaya çıkan sıvı, zar tutulumu olasılığı nedeniyle örneklenir. Zatürre geçiren kişide ateşin sürmesi ya da genel durumun düzelmemesi, sıvının iltihaplı hale gelip gelmediğinin araştırılmasına yol açar. Kısacası örnekleme kararı, sıvının varlığından çok nedeninin bilinmemesi ve tablonun beklenen seyri izlememesi üzerine verilir.
Eksuda ve Transuda Ayrımı Neden Değerlendirmenin İlk Adımı Sayılır?
Plevral sıvı incelemesinde atılan ilk adım, sıvının eksuda mı yoksa transuda mı olduğunun belirlenmesidir. Bu ayrım, olası nedenlerin listesini belirgin biçimde daraltarak sonraki incelemelerin yönünü çizer. Transuda niteliğindeki sıvı, zarların kendisi sağlamken damar içi ve doku arasındaki basınç dengesinin bozulmasıyla ortaya çıkar; burada sıvı adeta zardan sızarak birikir. Eksuda niteliğindeki sıvı ise zarın iltihaplanması ve geçirgenliğinin artmasıyla oluşur; bu durumda zar dokusunun kendisinde bir sorun vardır. Ayrım transuda yönünde sonuçlandığında araştırma akciğer dışındaki sistemik hastalıklara yönelir. Eksuda yönünde sonuçlandığında ise sıvı üzerinde hücre incelemesi, mikrobiyolojik ekim ve ek biyokimyasal ölçümlerle araştırma sürdürülür. Bu nedenle sınıflandırma, gereksiz incelemelerin önüne geçen ve zaman kazandıran bir basamak olarak görülür. Ayrımın sonucu tek başına bir hastalık adı vermez, yalnızca araştırmanın hangi yönde derinleştirileceğini gösterir.
Light Kriterleri Plevral Sıvıyı Nasıl Sınıflandırır?
Light kriterleri, eksuda ile transuda ayrımını yapmak için yaygın biçimde kullanılan bir değerlendirme yöntemidir. Yöntem, plevral sıvıdaki protein ve LDH içeriğini aynı dönemde alınan kan örneğindeki karşılıklarıyla karşılaştırır. Değerlendirme tek bir ölçümün büyüklüğüne değil, sıvı ile kan arasındaki oransal ilişkiye dayanır. Zar geçirgenliği arttığında protein ve LDH sıvıya daha kolay geçtiği için bu oranlar yükselir ve sıvı eksuda olarak sınıflandırılır. Basınç dengesizliğine bağlı birikimlerde ise sıvının içeriği kana göre seyrek kalır ve tablo transuda yönünde değerlendirilir. Kriterlerden herhangi birinin karşılanması sıvının eksuda kabul edilmesi için yeterli sayılır, bu da yöntemi eksudaları gözden kaçırmama yönünde duyarlı kılar. Buna karşılık bazı transuda sıvılar bu değerlendirmede eksuda gibi görünebilir; bu olasılık klinik tabloyla birlikte gözden geçirilir. Light kriterleri bu yüzden bir tanı aracı değil, araştırmayı yönlendiren bir sınıflandırma basamağı olarak kullanılır.
Plevral Sıvı ile Kan Örneğinin Aynı Anda Alınması Neden Gerekir?
Sınıflandırma, sıvıdaki ölçümlerin kandaki karşılıklarıyla karşılaştırılmasına dayandığı için iki örneğin birbiriyle uyumlu olması gerekir. Kan örneği farklı bir dönemde alınırsa, arada değişen sıvı dengesi, beslenme durumu ya da uygulanan tedaviler karşılaştırmayı yanıltabilir. Bu nedenle kan örneği, plevral sıvının alındığı seansta ya da ona çok yakın bir zamanda alınır. İki örneğin laboratuvara birlikte ulaştırılması, aynı yöntemle ve aynı çalışma düzeninde ölçülmelerini sağlar. Kan örneğinin unutulması durumunda sıvıdaki sonuçlar tek başına yorumlanamaz ve örnekleme tekrarlanmak zorunda kalabilir. Örneklerin üzerine hangi bölgeden ve hangi zamanda alındığının doğru yazılması da karışıklığı önler. Bu basit ama belirleyici ayrıntı, sınıflandırmanın güvenilirliğini doğrudan etkiler.
Transuda Niteliğindeki Plevral Sıvı Hangi Sistemik Hastalıkları Düşündürür?
Transuda niteliğindeki sıvı, zarların sağlam olduğu ancak vücuttaki sıvı dengesinin bozulduğu durumlarda birikir. Bu tablonun en sık nedeni kalp yetmezliğidir; kalbin kanı yeterince ilerletememesi akciğer damarlarındaki basıncı artırır ve sıvı zarlar arasına sızar. Karaciğer sirozunda kandaki protein düzeyinin düşmesi ve karın içi sıvı birikimi, göğüs boşluğuna sıvı geçişine zemin hazırlar. Böbrek kaynaklı nefrotik sendromda idrarla protein kaybı sonucu kanın sıvı tutma gücü azalır ve benzer bir birikim görülür. Ağır beslenme bozukluğu da protein eksikliği üzerinden aynı mekanizmaya yol açabilir. Periton diyalizi uygulananlarda karın boşluğundaki sıvının göğüs boşluğuna geçmesi, transuda niteliğinde birikime neden olabilir. Bu tabloların ortak özelliği, sorunun akciğer zarında değil vücut genelindeki basınç ve protein dengesinde olmasıdır. Transuda saptandığında araştırma bu nedenle kalp, karaciğer ve böbrek işlevlerinin değerlendirilmesine yönelir.
Eksuda Niteliğindeki Plevral Sıvıda Hangi Nedenler Araştırılır?
Eksuda niteliğindeki sıvı, akciğer zarının iltihaplanması ve geçirgenliğinin artması sonucu oluşur. Bu grupta ilk akla gelen neden zatürre başta olmak üzere akciğer enfeksiyonlarıdır; iltihabın zara yayılması sıvı birikimine yol açar. Tüberküloz, özellikle lenfositten zengin sıvılarla seyreden ve ülkemizde göz ardı edilmemesi gereken bir nedendir. Akciğer kanseri ve başka organlardan zara yayılan metastazlar, hem sıvı üretimini artırarak hem de emilimi bozarak birikime neden olur. Akciğer damarlarının pıhtıyla tıkanması anlamına gelen akciğer embolisi de eksuda niteliğinde sıvıya yol açabilir. Romatoid artrit ve lupus gibi romatizmal hastalıklar, zarı iltihaplandırarak benzer bir tablo oluşturabilir. Pankreas iltihabında enzimden zengin sıvının diyafram yoluyla göğüs boşluğuna ulaşması, özellikle sol tarafta birikim yaratabilir. Kalp ve karın bölgesine yönelik ameliyatlardan sonra ortaya çıkan sıvılar da bu grupta değerlendirilir. Eksuda saptandığında araştırma, bu nedenleri ayırt etmeye yarayan hücre, biyokimya ve mikrobiyoloji incelemeleriyle sürdürülür.
Plevral Sıvıda Şeker ve pH Sonuçları Birlikte Neyi Gösterir?
Plevral sıvıdaki şeker miktarının düşmesi ve pH ile ifade edilen asitlik derecesinin artması, zar boşluğundaki iltihabın yoğunluğunu yansıtan bulgulardır. İltihap hücreleri ve üreyen mikroplar ortamdaki şekeri tüketir, bu sırada açığa çıkan asit ürünler sıvının asitliğini artırır. Bu tablo en belirgin biçimde zatürre sonrası gelişen iltihaplı sıvılarda ve içi iltihap dolu boşluk anlamına gelen ampiyemde görülür. Romatoid artrite bağlı zar tutulumunda da şeker miktarının belirgin şekilde azaldığı bilinir. Zara yayılmış bazı kanser tablolarında benzer bir değişim izlenebilir ve bu durum yaygın tutulum lehine yorumlanır. İki bulgunun birlikte değerlendirilmesi, sıvının kendiliğinden gerileme olasılığının düşük olduğunu düşündürerek iltihaplı sıvının boşaltılması gibi hekimin planladığı ileri işlemlerin gündeme gelmesinde yol gösterir. Bu ölçümlerin güvenilir olabilmesi için örneğin uygun tüpe alınması ve laboratuvara gecikmeden ulaştırılması gerekir. Sonuçlar tek başına değil, hücre dağılımı, LDH ve kültür bulgularıyla birlikte ele alınır.
Plevral Sıvıda ADA ve Lenfosit Baskınlığı Tüberküloz Şüphesinde Ne İfade Eder?
ADA, açık adıyla adenozin deaminaz, bağışıklık hücrelerinin etkinliğiyle birlikte artan bir enzimdir. Tüberküloza bağlı zar iltihabında, yani tüberküloz plörezisinde bu enzimin plevral sıvıdaki düzeyi yükselir. Aynı tabloda sıvıdaki hücrelerin büyük bölümünü lenfositler oluşturur ve bu iki bulgunun birlikteliği tüberküloz olasılığını güçlendirir. Tüberküloz basilinin sıvıda doğrudan gösterilmesi çoğu zaman güç olduğundan, ADA ile lenfosit baskınlığı araştırmada yol gösterici hale gelir. Ancak enzimin yükselmesi tüberküloza özgü değildir; lenfoma başta olmak üzere bazı kan kanserlerinde ve iltihabın yoğun olduğu bakteriyel enfeksiyonlarda da artış görülebilir. Bu nedenle sonuç, kişinin öyküsü, akciğer görüntülemesi ve diğer laboratuvar bulgularıyla birlikte yorumlanır. Şüphenin sürdüğü durumlarda zardan doku örneği alınması gündeme gelebilir. ADA sonucu bu haliyle tanıyı tek başına koymaz, araştırmanın hangi yönde derinleştirileceğini belirler.
Plevral Sıvı Sitolojisi Kanser Araştırmasında Hangi Bilgiyi Verir?
Sitoloji, plevral sıvı içindeki hücrelerin özel boyamalarla hazırlanıp mikroskop altında incelenmesidir. İnceleme, zara yayılmış kanser hücrelerinin sıvıya dökülüp dökülmediğini araştırır. Kanser hücreleri sıvıya her zaman düzenli biçimde geçmediğinden, ilk örnekte görülmemeleri sık karşılaşılan bir durumdur. Bu nedenle şüphe sürdüğünde farklı zamanlarda alınan örnekler hücre yakalama olasılığını artırır. Toplanan hücrelerin bir doku örneği gibi bloklanmasıyla hazırlanan hücre bloğu, incelemenin ayrıntısını genişletir. Hücre bloğu üzerinde uygulanan immünhistokimya adlı boyama yöntemi, hücrelerin hangi organdan kaynaklandığına ilişkin ipuçları verir. Bu bilgi, kaynağı bilinmeyen tabloların yönlendirilmesinde önemli bir katkı sağlar. Sitolojide kanser hücresi görülmemesi tek başına kanser olmadığını göstermez; görüntüleme ve klinik bulgular şüpheyi sürdürüyorsa araştırma başka yöntemlerle sürdürülür.
Süt Görünümlü ve Kanlı Plevral Sıvı Hangi Durumlarda Karşımıza Çıkar?
Sıvının çıplak gözle görünümü, laboratuvar incelemesinden önce bile yönlendirici olabilir. Süt gibi beyaz ve bulanık görünen sıvı, göğüs boşluğundaki lenf kanalının zedelenmesine bağlı lenf sıvısı kaçağını, yani şilotoraksı düşündürür. Bu kaçak göğüs bölgesine yönelik ameliyatlardan sonra, travma sonrasında ya da lenf sistemini tutan hastalıklarda ortaya çıkabilir. Benzer bulanık görünüm, uzun süredir devam eden iltihaplı sıvılarda biriken hücre ve yağ ürünlerine bağlı olarak da görülebilir; bu iki tablo laboratuvar incelemesiyle birbirinden ayrılır. Kanlı görünümdeki sıvı ise göğüs travmasını, akciğer embolisini ya da zara yayılmış kanserleri akla getirir. Kanlı görünüm bazen yalnızca örnek alınırken damarın zedelenmesine bağlıdır ve bu durum sıvının incelenmesiyle anlaşılır. Görünüm hiçbir zaman tek başına yeterli sayılmaz; hücre sayımı, biyokimya ve kültür sonuçlarıyla birlikte değerlendirilir. Bu nedenle sıvının rengi ve kıvamı, laboratuvar sonuçlarını tamamlayan bir ipucu olarak kayda geçirilir.
İdrar Söktürücü İlaç Grubu Kullananlarda Plevral Sıvı Sonucu Neden Yanıltıcı Olabilir?
İdrar söktürücü ilaç grubu, vücuttaki fazla sıvının böbrekler yoluyla atılmasını sağlar ve kalp yetmezliği gibi tablolarda sık kullanılır. Bu ilaçlar kullanılırken plevral sıvının su kısmı da azalır, geride kalan sıvı ise yoğunlaşır. Yoğunlaşma sonucunda sıvıdaki protein ve LDH içeriği göreceli olarak artar ve kan ile karşılaştırıldığında oranlar yükselir. Böylece aslında basınç dengesizliğine bağlı olan, yani transuda niteliğindeki bir sıvı, sınıflandırmada eksuda gibi görünebilir. Bu duruma yalancı eksuda adı verilir ve tanınmadığında gereksiz incelemelere yol açabilir. Klinik tablo transudayı destekliyorken sınıflandırma eksuda yönünde çıktığında, hekim sıvı ile kan arasındaki albümin farkı gibi ek ölçümlere başvurur. Bu ek değerlendirme, ilacın yarattığı yoğunlaşma etkisini büyük ölçüde ortadan kaldırır. Kullanılan ilaçların örnek alınmadan önce bildirilmesi, sonuçların doğru yorumlanması açısından belirleyicidir.