Kolinesteraz, sinir uyarılarının iletilmesinde görev alan asetilkolin adlı maddeyi parçalayan enzim ailesine verilen addır. Kan testiyle ölçülen biçimi çoğunlukla karaciğerde üretilip kanda dolaşan psödokolinesterazdır ve bu ölçüm, hem toksik maddelerle teması hem de karaciğerin üretim gücünü dolaylı olarak yansıtır. Test en sık tarım ilacı maruziyeti şüphesinde, ilaçlama işlerinde çalışanların mesleki izleminde ve ameliyat öncesi bazı değerlendirmelerde gündeme gelir. Enzimin ikinci biçimi olan ve alyuvarlarda bulunan gerçek kolinesteraz ise sinir dokusundaki enzim etkinliğini daha yakından gösterdiği için ayrı bir bilgi sunar. Aşağıdaki bölümlerde testin neyi ölçtüğü, hangi durumlarda istendiği, sonucun nasıl yorumlandığı ve düzeyi etkileyen etkenler sade bir dille açıklanmaktadır.
Kolinesteraz (Psödokolinesteraz) Nedir ve Vücutta Hangi Görevi Üstlenir?
Kolinesteraz, sinir hücreleri arasında uyarı ileten asetilkolin adlı maddeyi parçalayan enzim ailesinin ortak adıdır. Asetilkolin sinir ucundan salındıktan sonra kas ya da hedef hücreyi uyarır; görevini tamamladığında ortamdan uzaklaştırılması gerekir ve bu parçalama işini kolinesteraz enzimleri üstlenir. Vücutta bu enzimin iki ana biçimi bulunur. Birincisi sinir uçlarında ve alyuvarların (kırmızı kan hücrelerinin) zarında yer alan gerçek kolinesteraz, yani asetilkolinesterazdır. İkincisi karaciğerde üretilip kana salınan ve vücutta dolaşan psödokolinesteraz, diğer adıyla bütirilkolinesterazdır. Kan testi istendiğinde ölçülen enzim genellikle serumda dolaşan psödokolinesterazdır, çünkü bu biçim kan örneğinde kolaylıkla çalışılabilir. Enzimin işleyişi engellendiğinde asetilkolin sinir ile kas arasındaki kavşakta birikir ve sinir-kas iletimi bozulabilir. Bu nedenle enzim etkinliği, hem bazı toksik maddelerle teması hem de karaciğerin üretim kapasitesini yansıtan dolaylı bir gösterge olarak kullanılır.
Psödokolinesteraz ile Eritrosit (Gerçek) Kolinesteraz Arasındaki Fark Nedir?
İki enzim biçimi benzer bir iş yapsa da kaynakları ve taşıdıkları bilgi farklıdır. Eritrosit kolinesterazı alyuvarların zarında bulunur ve yapısı sinir dokusundaki enzimle aynıdır; bu nedenle sinir sistemindeki enzim etkinliğini daha iyi yansıtır. Psödokolinesteraz ise karaciğerde üretilir ve kanda serbest dolaşır; düzeyi karaciğerin üretim gücüne, beslenme durumuna ve genel sağlık tablosuna göre değişir. Tarım ilacı maruziyetinin araştırıldığı durumlarda eritrosit kolinesterazı tercih edilir, çünkü maruziyetin sinir dokusu üzerindeki etkisini daha yakından gösterir. Anestezi öncesi değerlendirmede ve karaciğer işlevlerinin dolaylı izleminde ise psödokolinesteraz öne çıkar. Psödokolinesteraz dış etkenlere daha çabuk yanıt verir ve etken ortadan kalktığında daha erken toparlanır; eritrosit kolinesterazının toparlanması alyuvarların yenilenmesine bağlı olduğu için daha yavaş ilerler. Kan örneğinin alınması ya da taşınması sırasında oluşan hemoliz, yani alyuvarların parçalanması, özellikle eritrosit kolinesterazı ölçümünü etkiler. Hangi biçimin ölçüleceği testin istenme nedenine göre belirlenir ve gerektiğinde iki ölçüm birlikte değerlendirilir.
Kolinesteraz Testi Hangi Durumlarda İstenir?
Testin en bilinen kullanım alanı, organofosfat ve karbamat grubu tarım ilaçlarıyla temas şüphesidir. Bu maddelerle zehirlenme düşünülen kişilerde enzim etkinliğinin baskılanıp baskılanmadığını göstermesi için istenebilir. Tarım, ilaçlama, sera ve depo işlerinde çalışanlarda mesleki izlem kapsamında düzenli olarak ölçülebilir. İkinci önemli kullanım alanı anestezi ile ilgilidir: ameliyatlarda kullanılan kısa etkili kas gevşetici ilaç grubuna karşı daha önce uzamış etki yaşamış kişilerde bu enzim araştırılır. Ailesinde anestezi sonrası geç uyanma ya da uzamış solunum desteği öyküsü bulunanlarda da ameliyat öncesi değerlendirmeye eklenebilir. Karaciğer bu enzimi ürettiği için, karaciğer işlevlerinin dolaylı biçimde değerlendirilmesi istenen durumlarda diğer karaciğer testleriyle birlikte istenebilir. Ağır beslenme yetersizliği, uzun süren hastalık ve yoğun bakım izlemi gibi durumlarda genel durumun seyrini yansıtan yardımcı bir veri olarak kullanılabilir. Test tek başına bir hastalık tanısı koymaz; istenme nedeni ve kişinin öyküsüyle birlikte anlam kazanır.
Ameliyat ve Anestezi Öncesinde Kolinesteraz Neden Değerlendirilir?
Genel anestezi sırasında kasların gevşetilmesi için kullanılan bazı ilaçlar, etkilerini kısa sürede tamamlayıp vücuttan uzaklaştırılacak biçimde tasarlanmıştır. Kısa etkili kas gevşetici ilaç grubunun parçalanmasında psödokolinesteraz enzimi rol oynar. Enzim düzeyi belirgin biçimde düşük olduğunda ya da kalıtsal olarak farklı yapıda bir enzim taşındığında, ilacın etkisi beklenenden uzun sürebilir. Bu durumda kas gücünün geri dönmesi gecikir ve solunum desteğinin daha uzun sürdürülmesi gerekebilir. Tablo genellikle geçicidir ve destek tedavisiyle izlenir, ancak önceden bilinmesi ameliyat planlamasını kolaylaştırır. Bu nedenle kişinin kendisinde ya da yakın akrabalarında anestezi sonrası uzamış uyanma öyküsü varsa, ameliyat öncesinde enzim düzeyi araştırılabilir. Sonuç düşük bulunduğunda anestezi ekibi ilaç seçimini ve izlem planını buna göre düzenler. Aile bireylerinin de değerlendirilmesi, benzer durumun ileride fark edilmeden yaşanmasını önlemeye yardımcı olur.
Kolinesteraz Testi Nasıl Yapılır ve Öncesinde Hazırlık Gerekir mi?
Test, koldaki bir damardan alınan kan örneğiyle çalışılır ve işlem rutin kan alma süreciyle aynıdır. Psödokolinesteraz ölçümü için serum ya da plazma kullanılır; eritrosit kolinesterazı istendiğinde ise alyuvarların korunduğu özel bir tüp tercih edilir. Genellikle özel bir hazırlık gerekmez ve kişinin günlük düzenini değiştirmesi beklenmez. Bununla birlikte test başka biyokimya tetkikleriyle birlikte isteniyorsa hekim açlık koşulu isteyebilir, bu durumda verilen yönergeye uyulur. Kullanılan ilaçların, bitkisel ürünlerin ve varsa tarım ilacı temasının kan alımından önce bildirilmesi sonucun yorumlanmasını kolaylaştırır. Kan örneğinin alınması ve taşınması sırasında oluşabilecek hemoliz, özellikle alyuvar kolinesterazı ölçümünü bozabildiği için örneğin uygun koşullarda laboratuvara ulaştırılması önemlidir. Mesleki izlem kapsamında yapılan ölçümlerde örneğin, ilaçlama döneminin hangi aşamasında alındığı kayda geçirilir. Sonuçların karşılaştırılabilir olması için izlem boyunca mümkün olduğunca aynı laboratuvar ve aynı yöntem tercih edilir.
Kolinesteraz Sonucu Nasıl Değerlendirilir?
Kolinesteraz sonucu, ölçümü yapan laboratuvarın kendi referans aralığıyla birlikte raporlanır. Kullanılan yöntem ve ölçüm koşulları laboratuvarlar arasında farklılık gösterebildiği için, farklı merkezlerden alınan sonuçların doğrudan karşılaştırılması yanıltıcı olabilir. Mesleki izlemde yorum, hazır bir aralıktan çok kişinin kendi başlangıç değerine göre yapılır; bu yüzden işe başlamadan önce alınan ölçüm izlemin dayanağını oluşturur. Başlangıç değeri bilinmeyen kişilerde sonuç, laboratuvar aralığı ve klinik tabloyla birlikte ele alınır. Tek bir ölçümün sınırda çıkması tek başına bir sonuca götürmez; eğilimi görmek için tekrarlanan ölçümler daha yol göstericidir. Belirti varlığında değerlendirme yalnızca sayısal sonuca değil, kişinin yakınmalarına, temas öyküsüne ve muayene bulgularına dayanır. Enzim düzeyinin düşmesi ile belirtilerin ortaya çıkması her zaman aynı anda olmayabilir, bu da zamanlamanın önemini artırır. Sonuç raporu, testin hangi biçimi ölçtüğünü de belirtir ve yorum buna göre yapılır.
Kolinesteraz Düşüklüğü Ne Anlama Gelir?
Kolinesteraz düşüklüğü, kabaca üç farklı mekanizmanın sonucu olabilir. Birincisi enzimin yeterince üretilememesidir; psödokolinesteraz karaciğerde yapıldığı için karaciğer hücrelerinin zarar gördüğü durumlarda üretim azalır. İkincisi enzimin tüketilmesi ya da kaybıdır; ağır hastalık, geniş yanık ve ileri beslenme yetersizliği gibi tablolarda protein yapımı ve dengesi bozulduğu için düzey geriler. Üçüncüsü enzimin dışarıdan gelen bir maddeyle engellenmesidir; organofosfat ve karbamat grubu tarım ilaçları enzime bağlanarak işlevini baskılar. Ayrıca kalıtsal olarak farklı yapıda enzim taşıyan kişilerde düzey normal görünse bile enzimin çalışma gücü düşük olabilir. Bu nedenle düşük bir sonuç tek başına bir hastalığın adını vermez, yalnızca araştırılması gereken bir yön işaret eder. Düşüklüğün derecesi, hangi mekanizmanın öne çıktığına ve tablonun ağırlığına göre değişir. Nedenin belirlenmesinde kişinin öyküsü, meslek bilgisi, kullandığı ilaç grupları ve eşlik eden bulgular birlikte ele alınır.
Kolinesteraz Düşüklüğüne Yol Açan Durumlar Nelerdir?
En sık akla gelen neden, organofosfat ve karbamat grubu tarım ilaçlarıyla temastır; bu temas solunum, cilt ya da sindirim yoluyla olabilir. Karaciğer hastalıkları, özellikle karaciğer dokusunun kalıcı biçimde sertleştiği siroz tablosu, enzim üretimini azaltarak düzeyi düşürür. Ağır beslenme yetersizliği ve protein alımının uzun süre yetersiz kalması, enzim yapımı için gereken yapı taşlarını sınırlar. Ağır enfeksiyon ve sepsis tablolarında vücudun protein dengesi değiştiği için düzey gerileyebilir. Geniş yanıklarda sıvı ve protein kaybı benzer bir düşüşe yol açar. Gebelikte, kan hacminin artmasına bağlı olarak enzim düzeyinde doğal bir gerileme görülebilir. Kalıtsal psödokolinesteraz eksikliğinde enzimin yapısı ya da miktarı doğuştan farklıdır. Doğum kontrol ilaçları, bazı psikiyatri ilaçları, bazı göz damlaları ve kemoterapi ilaç grupları da düzeyi etkileyebilir. Kansızlık, böbrek hastalıkları ve uzun süren kronik hastalıklar ile yakın zamanda yapılan kan değişimi de düşük sonuç nedenleri arasında sayılır.
Kalıtsal Psödokolinesteraz Eksikliği Nasıl Araştırılır?
Kalıtsal psödokolinesteraz eksikliği, enzimi üreten genin farklı bir biçimde aktarılmasıyla ortaya çıkar ve çoğu kişide gündelik yaşamda hiçbir belirti vermez. Durum genellikle bir ameliyat sırasında, kısa etkili kas gevşetici ilaç grubunun etkisinin beklenenden uzun sürmesiyle fark edilir. Araştırma önce ayrıntılı aile öyküsüyle başlar; anne, baba, kardeş ya da çocuklarda benzer bir anestezi deneyimi olup olmadığı sorgulanır. Ardından kandaki enzim düzeyi ölçülür, ancak düzeyin normal görünmesi tek başına durumu dışlamaz çünkü sorun miktardan çok enzimin çalışma niteliğinde olabilir. Bu ayrımı yapabilmek için enzimin belirli maddelerle ne ölçüde baskılandığını gösteren özel inhibisyon testleri uygulanır ve bu testler tipik enzim ile farklı yapıdaki enzimi ayırmaya yardımcı olur. Elde edilen bulgular şüpheyi sürdürüyorsa genetik inceleme ile hangi gen değişikliğinin taşındığı araştırılabilir. Durum aileden geçtiği için, tanımlanan kişinin birinci derece yakınlarının da değerlendirilmesi önerilir. Saptanan kişilere durumu belirten bir bilgi notu taşımaları önerilir; böylece ileride yapılacak girişimlerde anestezi ekibi önceden bilgilendirilmiş olur.
Tarım İlacı (Organofosfat) Maruziyetinde Kolinesteraz Takibi Neden Yapılır?
Organofosfat ve karbamat grubu tarım ilaçları, kolinesteraz enzimine bağlanarak etkinliğini baskılar; bu nedenle enzim ölçümü maruziyetin vücuttaki yansımasını gösteren bir izlem aracıdır. Enzimin baskılanma derecesi, temasın yoğunluğu ve süresiyle ilişkili olabilir; belirgin baskılanma daha ağır bir maruziyeti düşündürür. İzlemin sağlıklı yürütülebilmesi için kişinin işe başlamadan önce, yani herhangi bir temas olmadan alınan başlangıç değerinin bilinmesi önemlidir. Başlangıç değeri, sonraki ölçümlerin karşılaştırılacağı kişisel ölçüt olur ve laboratuvar aralığına göre normal görünen bir sonucun aslında kişi için düşük olduğunu ortaya çıkarabilir. İlaçlama sezonu boyunca belirli aralıklarla ölçüm yapılır ve bu aralıklar iş yeri hekimliği uygulamasına göre planlanır. Belirti bulunan kişilerde değerlendirme yalnızca laboratuvar sonucuna bırakılmaz; bulantı, terleme, göz bebeğinde küçülme, karın ağrısı ve kas seğirmesi gibi bulgular sonuçla birlikte ele alınır. Baskılanma saptandığında öncelikli adım temasın kesilmesi ve kişinin izleme alınmasıdır. Enzim etkinliği toparlandıkça izlem sıklığı yeniden düzenlenir ve koruyucu ekipman kullanımı gözden geçirilir.
Kolinesteraz Sonucunu Etkileyen Faktörler Nelerdir?
Kan örneğinde alyuvarların parçalanması anlamına gelen hemoliz, özellikle eritrosit kolinesterazı ölçümünü değiştirebilir ve örneğin yeniden alınmasını gerektirebilir. Örneğin alındığı zamanlama önemlidir; temastan çok kısa süre sonra ya da aradan uzunca bir zaman geçtikten sonra yapılan ölçüm farklı tablolar verebilir. Gebelik, enzim düzeyinde doğal bir gerilemeye yol açtığı için sonucun bu bağlamda yorumlanması gerekir. Doğum kontrol ilaçları, bazı psikiyatri ilaçları, bazı göz damlaları ve kemoterapi ilaç grupları düzeyi etkileyebildiğinden kullanılan ilaçların bildirilmesi yararlıdır. Karaciğer hastalıkları, ağır beslenme yetersizliği, geniş yanık ve ağır enfeksiyon tabloları enzim üretimini ve dengesini değiştirir. Yakın zamanda kan ya da plazma değişimi yapılmış olması, dolaşımdaki enzim miktarını geçici olarak değiştirebilir. Laboratuvarların kullandığı yöntem ve ölçüm koşulları farklılık gösterdiği için izlemde aynı merkezin tercih edilmesi karşılaştırmayı kolaylaştırır. Çocukluk çağında ve ileri yaşta değerler farklı seyredebildiğinden yorum yaş grubuna göre yapılır.
Kolinesteraz Sonucuyla Hangi Bölüme Başvurulur, Süreç Nasıl İlerler?
Başvurulacak bölüm, testin istenme nedenine ve kişinin durumuna göre değişir. Tarım ilacıyla temas sonrası bulantı, terleme, aşırı tükürük salgısı, solunum sıkıntısı ya da bilinç değişikliği gibi belirtiler varsa en yakın acil servise başvurulur. Belirti olmaksızın mesleki izlem söz konusu olduğunda süreç iş ve meslek hastalıkları alanında ve iş yeri hekimliği uygulamaları kapsamında yürütülür. Ameliyat öncesi değerlendirme ve anestezi sonrası uzamış uyanma öyküsü anesteziyoloji ve reanimasyon bölümünün ilgi alanına girer. Karaciğer kaynaklı bir düşüklük düşünüldüğünde dahiliye ya da gastroenteroloji bölümü değerlendirmeyi sürdürür. Kalıtsal enzim eksikliği düşünülen ailelerde tıbbi genetik bölümü inceleme ve aile taraması için devreye girebilir. Süreç genellikle öykünün ayrıntılandırılması, muayene ve gerekiyorsa testin tekrarlanmasıyla ilerler. Sonrasında nedene yönelik plan yapılır ve enzim düzeyinin seyrini görmek için izlem ölçümleri programlanır.