ACTH (adrenokortikotropik hormon), beyin tabanındaki hipofiz bezinden salgılanan ve böbrek üstü bezlerine kortizol üretme sinyali veren bir hormondur. Kortizol; stresle başa çıkma, kan şekerinin dengelenmesi, tansiyonun korunması ve bağışıklık yanıtının ayarlanması gibi pek çok işlevde rol oynar. Bu nedenle kortizol düzeyinde bir sapma saptandığında, sorunun hangi basamakta başladığını anlamak için ACTH ölçümüne başvurulur. ACTH gün içinde belirgin dalgalanma gösteren, kanda hızla bozulabilen hassas bir hormon olduğundan örneğin alınma saati ve taşınma koşulları sonucu doğrudan etkiler. Tek başına bir tanı aracı değildir; kortizol ölçümü, klinik bulgular ve gerektiğinde ek testlerle birlikte anlam kazanır.
ACTH (Adrenokortikotropik Hormon) Nedir ve Nereden Salgılanır?
ACTH, adının açılımından da anlaşılacağı gibi böbrek üstü bezinin dış tabakasını (adrenal korteks) uyaran bir hormondur. Beynin alt kısmında, burun kökünün hizasında yer alan nohut büyüklüğündeki hipofiz bezinin ön bölümünden salgılanır. Hipofiz, vücuttaki pek çok hormon bezini yöneten bir kontrol merkezi gibi çalışır ve ACTH bu merkezin böbrek üstü bezlerine gönderdiği mesajdır. Hormon, daha büyük bir öncü protein molekülünün parçalanmasıyla oluşur. Aynı öncü molekülden deri renginde rol oynayan bazı maddeler de türediği için ACTH düzeyindeki değişiklikler zaman zaman ciltte renk farklılığı olarak da yansıyabilir. Kana geçen ACTH kısa bir ömre sahiptir ve dolaşımdan hızla temizlenir. Bu özelliği, hormonun anlık ihtiyaca göre hızlı ayarlanmasını sağlarken laboratuvar ölçümünü de hassas hale getirir. Hipofizin üstünde yer alan hipotalamus bölgesi ise ACTH salınımını başlatan sinyali üreterek bu sistemin en üst basamağını oluşturur.
ACTH Vücutta Kortizol Üretimini Nasıl Düzenler?
ACTH ile kortizol arasındaki ilişki, hipotalamus, hipofiz ve böbrek üstü bezinden oluşan ve kısaca HPA ekseni (hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseni) olarak adlandırılan bir zincirle yürür. Hipotalamus, CRH (kortikotropin salgılatıcı hormon) adlı bir madde salgılayarak hipofizi uyarır. Uyarılan hipofiz ACTH salgılar ve ACTH kan yoluyla böbrek üstü bezlerine ulaşarak kortizol üretimini ve salınımını artırır. Kanda kortizol yükseldiğinde bu durum hem hipotalamus hem de hipofiz tarafından algılanır ve CRH ile ACTH salınımı azaltılır. Bu geri bildirim döngüsü (negatif geri bildirim), kortizolün ne çok yükselmesine ne de gereğinden fazla düşmesine izin veren bir termostat gibi işler. Uzun süre ACTH uyarısı almayan böbrek üstü bezinin kortizol üreten tabakası zamanla küçülebilir ve işlevi zayıflayabilir. Tersine, sürekli yüksek ACTH uyarısı bu tabakada büyümeye ve aşırı kortizol üretimine neden olabilir. ACTH, tuz ve su dengesini düzenleyen aldosteron üzerinde ise sınırlı bir etkiye sahiptir; bu hormon daha çok başka bir sistemin denetimindedir.
ACTH Testi Hangi Durumlarda İstenir?
ACTH ölçümü genellikle kortizol düzeyinin normalden yüksek ya da düşük bulunduğu durumlarda, sorunun kaynağını araştırmak amacıyla istenir. Yüzde yuvarlaklaşma, gövdede kilo artışı, karın cildinde mor renkli çatlaklar, kolay morarma, kas güçsüzlüğü ve yüksek tansiyon gibi kortizol fazlalığını düşündüren bulgular bu durumların başında gelir. Açıklanamayan halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, tansiyon düşüklüğü, tuz isteği ve ciltte koyulaşma gibi kortizol eksikliğini düşündüren belirtiler de testin istenme nedenleri arasındadır. Hipofiz bölgesinde bir kitle saptanan ya da hipofiz ameliyatı veya ışın tedavisi geçirmiş kişilerde hipofizin işlevini değerlendirmek için ACTH diğer hipofiz hormonlarıyla birlikte ölçülebilir. Uzun süre steroid yapılı ilaçlar (kortikosteroidler) kullanmış kişilerde vücudun kendi kortizol üretim sisteminin ne ölçüde toparlandığını anlamaya yönelik değerlendirmelerde de ACTH bilgisi yardımcı olur. Böbrek üstü bezinde tesadüfen fark edilen kitlelerde, kitlenin hormon üretip üretmediğini araştırırken ACTH düzeyine bakılabilir. Yenidoğan ve çocuklarda doğuştan gelen böbrek üstü bezi enzim bozukluklarının izleminde de bu testten yararlanılabilir.
ACTH Testi Nasıl Yapılır, Örnek Neden Sabah ve Soğuk Zincirde Alınır?
ACTH testi koldaki bir toplardamardan alınan kan örneğiyle yapılır ve işlem sıradan bir kan alımından farklı hissettirmez. Farkı, örneğin alınma zamanı ile taşınma koşullarındadır. ACTH salınımı gün içinde ritmik bir düzen izler; sabah erken saatlerde doruğa ulaşır, gün ilerledikçe azalır ve gece yarısına doğru en alt düzeye iner. Bu nedenle sonuçların karşılaştırılabilir olması için örnek çoğunlukla sabah erken saatlerde alınır ve kortizol de aynı anda ölçülür. ACTH kan içindeki enzimler tarafından kolayca parçalanan ve cam ya da plastik yüzeylere yapışabilen bir hormondur. Bu yüzden örnek, pıhtılaşmayı önleyici madde içeren özel bir tüpe alınır, önceden soğutulmuş tüp ve buzlu ortam tercih edilir. Kan, bekletilmeden laboratuvara ulaştırılır ve plazması hızla ayrılarak soğukta korunur. Oda sıcaklığında uzun süre bekleyen bir örnekte ACTH yıkılarak olduğundan düşük ölçülebilir. İşlem öncesinde yoğun egzersizden ve heyecan yaratan durumlardan kaçınmak, bir süre sakin biçimde oturmak sonucun daha güvenilir olmasına katkı sağlar.
ACTH Sonucu Kortizol ile Birlikte Nasıl Değerlendirilir?
ACTH sonucu tek başına okunduğunda sınırlı bilgi verir; asıl anlamı aynı anda ölçülen kortizol düzeyiyle birlikte ortaya çıkar. Kortizol düşük, ACTH yüksekse hipofiz görevini yapmaya çalışmakta, fakat böbrek üstü bezi yanıt verememektedir; bu tablo birincil (primer) adrenal yetmezliği düşündürür. Kortizol düşük ve ACTH de düşük ya da beklenenden az ise sorun büyük olasılıkla böbrek üstü bezinde değil, onu uyaran hipofiz veya hipotalamus düzeyindedir; buna ikincil (sekonder) adrenal yetmezlik denir. Kortizol yüksek ve ACTH de yüksekse fazla kortizolün kaynağı ACTH'yi artıran bir durumdur; bu durum hipofizden ya da hipofiz dışındaki bir dokudan fazla ACTH salınımına işaret edebilir. Kortizol yüksek, ACTH ise baskılanmış ya da düşükse böbrek üstü bezinin kendi kendine fazla kortizol ürettiği düşünülür. Normal sınırlar içindeki bir ACTH değeri de kortizol düzeyine göre uygun ya da uygunsuz olarak yorumlanabilir. Değerler laboratuvardan laboratuvara ve kullanılan yönteme göre farklılık gösterdiğinden raporda yer alan referans aralığı esas alınır. Sonuç yorumunda örneğin alınma saati, kullanılan ilaçlar ve eşlik eden hastalıklar da göz önünde tutulur.
ACTH Yüksekliği Ne Anlama Gelir?
ACTH yüksekliği, hipofizin ya da başka bir dokunun normalden fazla uyarı gönderdiğini gösterir. Bu fazlalığın iki farklı anlamı olabilir ve ayrım büyük ölçüde kortizol düzeyine göre yapılır. Kortizol düşükken ACTH yüksekse vücut, yetersiz kalan böbrek üstü bezini daha güçlü uyararak açığı kapatmaya çalışıyordur; bu bir telafi çabasıdır. Kortizol de yüksekse sistemin frenleri işlemiyor demektir ve fazla ACTH, gereğinden fazla kortizol üretimini sürdürmektedir. Hafif ve geçici yükselmeler ise ciddi bir hastalık olmadan da görülebilir; yoğun fiziksel ya da duygusal stres, akut hastalık, ateş, yakın zamanda geçirilmiş ameliyat ve uykusuzluk bu tür dalgalanmalara yol açabilir. Akşam saatlerinde düşmesi beklenen ACTH'nin yüksek kalması, günlük ritmin bozulduğunu düşündüren bir bulgu olarak değerlendirilir. Bu nedenle yüksek bir sonuç, çoğu zaman tekrar ölçüm ve ek testlerle doğrulanmadan yorumlanmaz.
ACTH Yüksekliğine Yol Açan Durumlar Nelerdir?
ACTH yüksekliğine neden olan durumların önemli bir bölümü böbrek üstü bezinin yetersiz çalışmasıyla ilişkilidir. Addison hastalığı olarak da bilinen birincil adrenal yetmezlikte bez, çoğunlukla bağışıklık sisteminin kendi dokusuna yönelmesi sonucu hasar görür ve hipofiz bunu karşılamak için ACTH salınımını artırır. Böbrek üstü bezini etkileyen bazı enfeksiyonlar, bezde kanama ya da bezin ameliyatla çıkarılması da benzer bir tablo oluşturabilir. Doğuştan gelen böbrek üstü bezi enzim eksikliklerinde (konjenital adrenal hiperplazi) kortizol yeterince üretilemediği için ACTH yükselir. Hipofizde yer alan ve fazla ACTH salgılayan, çoğunlukla iyi huylu küçük bir kitle, Cushing hastalığı adı verilen tabloya neden olur. Daha seyrek olarak akciğer, pankreas ya da başka organlardaki bazı dokular da ACTH üretebilir; bu duruma ektopik ACTH salınımı denir. Nadir görülen kalıtsal bir durum olan ACTH direncinde ise böbrek üstü bezi hormona yanıt veremez ve ACTH yüksek seyreder. Bunlara ek olarak ağır stres, travma ve bazı ilaç grupları da ACTH'de geçici artışa neden olabilir.
ACTH Düşüklüğü Ne Anlama Gelir ve Hangi Durumlarda Görülür?
ACTH düşüklüğü, hipofizin yeterli uyarı göndermediğini ya da vücuttaki yüksek kortizolün hipofizi baskıladığını gösterebilir. Kortizol de düşükse sorun genellikle hipofiz veya hipotalamus düzeyindedir ve ikincil adrenal yetmezlikten söz edilir. Hipofizde gelişen ve bezin normal dokusuna baskı yapan kitleler, hipofiz ameliyatı veya ışın tedavisi, kafa travması ve hipofize kan akımının bozulduğu bazı durumlar bu tabloya yol açabilir. Uzun süre kullanılan steroid yapılı ilaçlar (kortikosteroidler), ikincil yetmezliğin en sık görülen nedenleri arasında yer alır. Kortizol yüksek, ACTH düşükse fazla kortizolün kaynağı ACTH'den bağımsızdır; böbrek üstü bezinde kendi kendine hormon üreten iyi huylu bir kitle ya da bezin iki tarafında yaygın büyüme bu duruma örnektir. Dışarıdan alınan steroid yapılı ilaçlar da kortizol benzeri etki gösterdiği için ACTH'yi düşürür. Akşam ya da gece saatlerinde alınan bir örnekte ACTH'nin düşük bulunması ise günlük ritmin doğal bir sonucu olabilir. Uygun koşullarda taşınmayan örneklerde hormonun yıkılması da olduğundan düşük sonuçlara neden olabilir.
Cushing Sendromunda ACTH Düzeyi Neden Kaynağı Ayırt Etmeye Yardımcı Olur?
Cushing sendromu, vücudun uzun süre fazla kortizole maruz kalmasıyla ortaya çıkan belirti ve bulguların genel adıdır. Kortizol fazlalığı başka testlerle desteklendikten sonra sıradaki soru, bu fazlalığın nereden kaynaklandığıdır ve ACTH bu noktada yol gösterici bir basamaktır. ACTH düşük ya da baskılanmışsa fazla kortizol büyük olasılıkla böbrek üstü bezinin kendisinden gelmektedir; bu durumda araştırma böbrek üstü bezine yönelir. ACTH normal ya da yüksekse fazla kortizol ACTH'ye bağlı bir süreçten kaynaklanır ve kaynağın hipofiz mi yoksa hipofiz dışında bir doku mu olduğu araştırılır. ACTH'ye bağlı olguların büyük kısmında kaynak hipofizdeki küçük ve çoğunlukla iyi huylu bir kitledir. Hipofiz dışındaki ektopik kaynaklarda ACTH düzeyi genellikle daha belirgin yükselir ve tablo daha hızlı gelişebilir, ancak iki grup arasında örtüşme olduğundan bu fark tek başına ayrım için yeterli sayılmaz. Bu nedenle kaynak ayrımında ACTH; baskılama ve uyarı testleri, görüntüleme yöntemleri ve gerektiğinde hipofizden dönen kanın özel yöntemlerle örneklenmesi gibi incelemelerle birlikte değerlendirilir. Dışarıdan alınan steroid yapılı ilaçlara bağlı Cushing görünümünde ise ACTH baskılanmış bulunur ve bu bulgu ilaç öyküsüyle birlikte ele alınır.
Addison Hastalığı ve Adrenal Yetmezlikte ACTH Nasıl Değişir?
Adrenal yetmezlik, böbrek üstü bezlerinin vücudun ihtiyacını karşılayacak kadar kortizol üretememesidir ve ACTH, yetmezliğin hangi basamakta başladığını ayırt etmeye yardımcı olur. Addison hastalığı olarak bilinen birincil yetmezlikte sorun bezin kendisindedir; kortizol düşük kalırken hipofiz daha fazla ACTH salgılar ve ACTH belirgin biçimde yükselir. Bu tipte tuz ve su dengesini düzenleyen aldosteron da çoğu zaman etkilendiği için tansiyon düşüklüğü, tuz isteği ve kan elektrolitlerinde bozulma eşlik edebilir. Yüksek ACTH nedeniyle ciltte, dudak ve diş etlerinde, avuç çizgileri ile yara izlerinde koyulaşma görülebilir. İkincil yetmezlikte ise sorun hipofiz ya da hipotalamustadır; ACTH düşük veya uygunsuz biçimde normal bulunurken kortizol de düşüktür. Bu tipte aldosteron sistemi büyük ölçüde korunduğu için elektrolit bozuklukları daha hafif seyreder ve cilt koyulaşması beklenmez. İki tipin ayrımı, altta yatan nedenin araştırılması ve izlem planının belirlenmesi açısından önem taşır. Adrenal yetmezlik bulguları sinsi başlayabildiği gibi, ağır bir enfeksiyon ya da stres sırasında hızla kötüleşerek acil müdahale gerektiren bir tabloya da dönüşebilir.
ACTH Testi ile ACTH Uyarı Testi Arasındaki Fark Nedir?
İsimleri benzese de bu iki test farklı soruları yanıtlar. ACTH testi, kanda o anda dolaşan ACTH miktarını ölçen tek bir kan alımıdır ve hipofizin ne kadar hormon salgıladığını gösterir. ACTH uyarı testinde ise kandaki ACTH ölçülmez; bunun yerine damardan ya da kas içine sentetik ACTH benzeri bir madde verilerek böbrek üstü bezinin bu uyarıya ne kadar kortizol üretimiyle yanıt verdiği değerlendirilir. Uyarı öncesinde ve belirli aralıklarla sonrasında kortizol ölçülür ve yetersiz yanıt, adrenal yetmezliği düşündüren bir bulgu olarak ele alınır. Kısacası ACTH ölçümü hipofizin durumuna, uyarı testi ise böbrek üstü bezinin rezervine ışık tutar. Uyarı testi, adrenal yetmezliğin varlığını araştırmada öne çıkarken ACTH ölçümü yetmezliğin birincil mi ikincil mi olduğunu ayırt etmede yardımcı olur. Bu nedenle iki test çoğu zaman birbirinin alternatifi değil, tamamlayıcısı olarak aynı değerlendirme sürecinde yer alır. Uyarı testi hekim gözetiminde, planlanmış bir zamanda ve genellikle sağlık kuruluşunda yapılır.
ACTH Sonucuyla Hangi Bölüme Başvurulur, Süreç Nasıl İlerler?
ACTH ile ilgili değerlendirmeler çoğunlukla endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları bölümünün alanına girer; çocuklarda ise bu değerlendirmeyi çocuk endokrinolojisi yürütür. Süreç genellikle ayrıntılı öykü ve fizik muayeneyle başlar, kullanılan tüm ilaçlar ve özellikle steroid yapılı ilaçlar ayrıca sorgulanır. Ardından kortizol ile ACTH'nin sabah erken saatlerde birlikte ölçülmesi, gerekirse baskılama ya da uyarı testleri planlanır. Kaynak araştırması gerektiren durumlarda hipofiz için manyetik rezonans (MR), böbrek üstü bezi ya da hipofiz dışı kaynaklar için bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme yöntemleri devreye girebilir. Hipofiz kaynaklı bir kitle söz konusu olduğunda beyin ve sinir cerrahisi, böbrek üstü bezi kaynaklı bir durumda genel cerrahi veya üroloji ile ortak çalışma yapılabilir. Ani gelişen şiddetli halsizlik, bulantı-kusma, karın ağrısı, bilinç bulanıklığı ve tansiyon düşmesi gibi adrenal kriz belirtileri ise poliklinik randevusu beklenmeden acil servise başvurmayı gerektirir. Uzun süreli izlem gereken durumlarda test tekrarları ve kontrol aralıkları kişinin tablosuna göre hekim tarafından belirlenir.