Süt hormonu adıyla bilinen prolaktin, beynin tabanında yer alan hipofiz bezinden salgılanan ve isminin çağrıştırdığından çok daha geniş bir görev alanı bulunan bir hormondur. Adının "süt hormonu" olarak yerleşmesinin nedeni, gebelik ve emzirme döneminde meme dokusunu süt üretimine hazırlayan başlıca hormon olmasıdır. Ancak prolaktin yalnızca emziren annelerde değil, her yaştan kadında ve erkekte de kanda belirli bir düzeyde bulunur. Bu düzeyin gerekenden yüksek seyretmesi durumuna tıp dilinde hiperprolaktinemi adı verilir ve bu tablo, adet düzensizliğinden çocuk sahibi olamamaya, meme başından süt gelmesinden cinsel isteksizliğe, baş ağrısından görme alanı daralmasına kadar birbirinden farklı görünen pek çok şikâyetin arkasında yatan ortak neden olabilir.
Hiperprolaktinemi, endokrinoloji polikliniklerinde en sık karşılaşılan hormon bozukluklarından biridir. Şikâyetlerin çeşitliliği nedeniyle hastalar çoğu zaman önce başka bölümlere başvurur: adet görememe nedeniyle kadın hastalıkları ve doğum, meme başı akıntısı nedeniyle genel cerrahi, baş ağrısı nedeniyle nöroloji, erkeklerde cinsel işlev sorunları nedeniyle üroloji. Basit bir kan tetkikiyle prolaktin düzeyinin ölçülmesi, bu dağınık şikâyet tablosunu tek bir çatı altında toplayabilir. Doğru tanı konduğunda ise tedavi çoğunlukla ağızdan alınan ilaçlarla, ameliyatsız biçimde yürütülür ve sonuçlar yüz güldürücüdür.
Bu içerikte prolaktin hormonunun ne işe yaradığını, hangi durumlarda yükseldiğini, yüksekliğin kadın ve erkekte hangi belirtilere yol açtığını, teşhisin nasıl konduğunu, ilaç tedavisinin nasıl planlandığını ve ne kadar sürdüğünü, hipofiz adenomu denilen iyi huylu bez büyümelerinin ilaçla nasıl küçüldüğünü, gebelik planı olan kişilerde sürecin nasıl yönetildiğini ve tedavi bırakıldığında yüksekliğin tekrarlayıp tekrarlamadığını ayrıntılı biçimde ele alacağız.
Süt Hormonu (Prolaktin) Yüksekliği Nedir?
Prolaktin, hipofiz bezinin ön bölümünde yer alan laktotrof adı verilen özel hücreler tarafından üretilen bir protein yapılı hormondur. Hipofiz bezi, burun kökünün arkasında, kafa tabanında yer alan ve "sella tursika" denilen küçük bir kemik yuvanın içine yerleşmiş, yaklaşık nohut büyüklüğünde bir bezdir. Küçüklüğüne karşın tiroid, böbrek üstü bezleri, yumurtalıklar, testisler ve büyüme gibi vücudun en temel hormon sistemlerini yöneten merkezî bir organdır. Prolaktin de bu bezin ürettiği hormonlar arasındadır.
Prolaktinin en çok bilinen görevi, gebelikte meme bezlerindeki süt üreten yapıları geliştirmek ve doğumdan sonra süt yapımını başlatıp sürdürmektir. Gebelik boyunca prolaktin düzeyi kademeli olarak yükselir; ancak gebelikteki yüksek östrojen ve progesteron düzeyleri süt salınımını baskıladığı için süt gelmez. Doğumdan ve plasentanın ayrılmasından sonra bu baskı ortadan kalkar, prolaktin serbest kalır ve süt üretimi başlar. Emzirme sırasında bebeğin meme başını uyarması, sinir yoluyla beyne mesaj göndererek her emzirmede prolaktinin yeniden yükselmesini sağlar. Bu, vücudun talep-üretim dengesini kuran doğal bir geri bildirim düzeneğidir.
Prolaktinin görevi sütle sınırlı değildir. Bağışıklık sisteminin düzenlenmesinde, su-tuz dengesinde, davranışsal uyum süreçlerinde ve üreme hormonlarının denetiminde de rol oynar. Özellikle üreme üzerindeki etkisi tedavi açısından kritiktir: yüksek prolaktin, hipotalamustan salgılanan ve üreme zincirinin başlatıcısı olan GnRH hormonunun atımlı salınımını bozar. Bu bozulma, hipofizden salgılanan FSH ve LH hormonlarının azalmasına, dolayısıyla kadında yumurtlamanın durmasına, erkekte ise testosteron üretiminin düşmesine yol açar. Doğada bu düzenek, emziren annenin kısa aralıklarla yeniden gebe kalmasını engelleyen doğal bir koruma mekanizmasıdır. Ancak emzirme dışı bir dönemde prolaktin yükseldiğinde, aynı mekanizma istenmeyen bir kısırlık nedenine dönüşür.
Prolaktinin salınımı diğer hipofiz hormonlarından farklı bir mantıkla çalışır. Çoğu hipofiz hormonu, beyinden gelen uyarıcı sinyallerle salgılanır. Prolaktin ise sürekli baskı altındadır: hipotalamustan salgılanan dopamin, hipofiz sapı üzerinden gelerek laktotrof hücrelere ulaşır ve prolaktin salınımını sürekli frenler. Yani prolaktin, "gaz" verilerek değil, "fren" gevşetilerek yükselen bir hormondur. Bu ayrıntı, hiperprolaktinemi nedenlerinin ve tedavisinin anlaşılmasında anahtardır. Dopamin frenini zayıflatan her durum, hipofiz sapına baskı yapan her kitle veya dopaminin etkisini bloke eden her ilaç, prolaktin düzeyini yükseltir. Tedavide kullanılan ilaçların dopamin agonisti, yani dopamin benzeri olması da tam bu nedenledir: eksik olan freni yerine koyarlar.
Kan prolaktin düzeyi laboratuvarlar arasında farklı birimlerle raporlanabilir; en yaygın kullanılan birimler ng/mL ve mIU/L'dir. Kadınlarda üst sınır genellikle 25 ng/mL, erkeklerde ise 20 ng/mL civarındadır; ancak her laboratuvarın kendi referans aralığı geçerlidir ve sonuç mutlaka o aralığa göre yorumlanmalıdır. Önemli bir nokta, prolaktinin gün içinde ve stresle dalgalanan bir hormon olmasıdır. Uykuda, egzersizden sonra, cinsel ilişki sonrasında, meme muayenesinin ardından ve hatta kan alma iğnesinin yarattığı gerginlikle bile geçici olarak yükselebilir. Bu nedenle tek bir yüksek ölçüm, doğrudan hastalık anlamına gelmez.
Prolaktin Yüksekliğinin Belirtileri Nelerdir?
Hiperprolaktineminin belirtileri iki ayrı mekanizmadan doğar. Birincisi, prolaktinin doğrudan etkisidir: meme dokusunu uyarır ve süt üretimine yol açar. İkincisi, dolaylı etkisidir: üreme hormonlarını baskılayarak kadında yumurtlamayı, erkekte testosteron üretimini bozar. Eğer yüksekliğin nedeni hipofizde büyüyen bir kitle ise, üçüncü bir belirti grubu daha eklenir: kitlenin çevre dokulara yaptığı bası bulguları. Hastanın karşımıza hangi şikâyetle geldiği; cinsiyetine, yaşına, prolaktin yüksekliğinin derecesine ve varsa kitlenin boyutuna göre değişir.
Kadınlarda en erken ve en sık görülen bulgu adet düzeninde bozulmadır. Bu bozulma bir anda ortaya çıkmaz, genellikle basamaklı ilerler. Önce adetler seyrekleşir ve aralar açılır; buna oligomenore denir. Sonra adet tamamen kesilebilir; buna amenore denir. Bazı kadınlarda adetler düzenli görünmesine karşın yumurtlama gerçekleşmez; bu duruma anovulatuar siklus denir ve dışarıdan bakıldığında her şey normal göründüğü için tanı gecikebilir. Adetler düzenli olduğu hâlde bir türlü gebelik oluşmaması, bu sessiz tablonun en tipik yansımasıdır.
Meme başından süt veya süte benzer akıntı gelmesi, tıp dilinde galaktore olarak adlandırılır. Halk arasında en çok bilinen ve hastayı en çok tedirgin eden belirti budur; ancak sanılanın aksine hiperprolaktinemili hastaların yalnızca bir bölümünde görülür. Akıntı tek memeden veya her iki memeden olabilir; kendiliğinden sızabileceği gibi yalnızca meme sıkıldığında da fark edilebilir. Rengi genellikle süt beyazı, bazen berrak veya hafif sarımsıdır. Buna karşılık kanlı akıntı prolaktin yüksekliğinin tipik bulgusu değildir ve tamamen farklı bir değerlendirme gerektirir.
Östrojen düzeyinin uzun süre düşük kalması, ikinci sıradan bir belirti kümesi yaratır. Vajinal kuruluk, cinsel ilişki sırasında ağrı, cinsel istekte azalma, ateş basması benzeri şikâyetler ve ruh hâlinde dalgalanmalar görülebilir. Yüksekliğin yıllarca sürdüğü olgularda kemik yoğunluğunda azalma ortaya çıkabilir; çünkü östrojen, kemiğin yapım-yıkım dengesini koruyan başlıca hormondur. Bu nedenle uzun süreli tedavi edilmemiş hiperprolaktinemi, genç yaşta kemik erimesi riskini artırabilen sessiz bir sorundur.
Hipofizdeki kitle büyükse, bası bulguları tabloya eklenir. Hipofiz bezinin hemen üzerinden, görme sinirlerinin kesiştiği optik kiazma adlı yapı geçer. Yukarı doğru büyüyen bir kitle bu yapıya bastığında, görme alanının dış yarılarında kayıp oluşur; buna bitemporal hemianopsi denir. Hasta bunu genellikle "yandan gelen aracı görememe", "kapı pervazına omuz çarpma" veya "yan tarafta duran kişiyi fark edememe" şeklinde tarif eder. Görme alanının merkezi korunduğu için hasta düz baktığında her şeyi net görür ve kaybın farkına geç varır. Bası büyüdükçe sürekli, künt, ilaçla tam geçmeyen baş ağrısı da eşlik edebilir.
- Adetlerin seyrekleşmesi, tamamen kesilmesi veya düzenli görünmesine karşın gebelik oluşmaması
- Meme başından kendiliğinden ya da sıkmakla süt benzeri akıntı gelmesi
- Cinsel istekte belirgin azalma, vajinal kuruluk ve ilişki sırasında ağrı
- Sürekli baş ağrısı ve görme alanının yan taraflarında daralma
- Erkeklerde sertleşme sorunu, kıllanmada azalma ve meme dokusunda büyüme
- Uzun süreli olgularda kemik yoğunluğunda azalma
Belirtiler kişiden kişiye ciddi biçimde değişir. Bazı hastalarda prolaktin belirgin yüksek olmasına karşın hiçbir şikâyet olmayabilir; bu kişilerde yükseklik, başka bir nedenle yapılan kan tetkikinde tesadüfen saptanır. Bazılarında ise sınırda bir yükseklik bile belirgin adet düzensizliğine yol açar. Bu değişkenliğin nedeni, hedef dokuların hormona duyarlılığındaki kişisel farklılıklardır. Dolayısıyla tedavi kararı yalnızca laboratuvar sayısına değil, sayının hastanın gerçek yaşamındaki karşılığına bakılarak verilir.
Gebe Olmadığı Halde Neden Süt Gelir?
Bu soru, polikliniğe başvuran kadınların en sık dile getirdiği ve en çok kaygı yaratan sorulardan biridir. Yanıtı, memenin nasıl çalıştığını anlamaktan geçer. Meme dokusu, aslında yaşam boyu süt üretmeye hazır bir organdır. İçinde süt yapan alveol adlı kesecikler ve bunları meme başına taşıyan kanallar bulunur. Bu sistemin süt üretmesi için tek bir şart vardır: yeterli prolaktin uyarısı. Yani meme, gebelikten bağımsız olarak, prolaktin yükseldiğinde süt üretebilecek donanıma sahiptir. Gebelik, sürecin zorunlu koşulu değil, prolaktinin doğal olarak yükseldiği en bilinen durumudur.
Emzirmeyen bir kadında meme başından süt gelmesi, çoğunlukla prolaktinin normalden yüksek seyretmesi anlamına gelir. Bu yükseklik hipofizdeki iyi huylu bir bez büyümesinden, kullanılan bir ilaçtan, tiroid bezinin yavaş çalışmasından veya hipofiz sapına baskı yapan başka bir yapıdan kaynaklanabilir. Vücut açısından bakıldığında ortada bir hata yoktur: prolaktin yükselmiş, meme de görevini yapıp süt üretmiştir. Sorun sütün kendisinde değil, prolaktini yükselten nedendedir. Bu nedenle galaktore bir hastalık değil, altta yatan bir durumun görünen işaretidir.
Süt gelmesi her zaman prolaktin yüksekliğine bağlı da değildir. Bazı kadınlarda prolaktin tamamen normal olduğu hâlde akıntı sürebilir. Bunun en sık nedeni, geçmişte yaşanmış bir gebelik veya emzirme döneminin ardından meme dokusunun uyarıya duyarlı kalmasıdır. Emzirme bittikten sonra bile süt kanallarında aylarca, hatta bazen bir-iki yıl boyunca az miktarda sıvı bulunabilir ve meme sıkıldığında dışarı çıkabilir. Buna "kalıcı laktasyon" denir ve genellikle kendiliğinden geriler. Ancak burada önemli bir kısır döngü vardır: memenin sık sık sıkılarak kontrol edilmesi, meme başı uyarısı yoluyla prolaktini yükseltir ve akıntıyı besler. Yani akıntıyı kontrol etme çabası, akıntının sürmesine katkıda bulunur.
Meme başı uyarısı, prolaktini yükselten güçlü ve çoğu zaman gözden kaçan bir etkendir. Dar veya sürtünen giysiler, meme başına temas eden spor sütyenleri, cinsel ilişki sırasındaki uyarı, sık yapılan kendi kendine meme muayenesi ve göğüs duvarındaki cerrahi izler ya da zona sonrası sinir tahrişi bu uyarıyı taklit edebilir. Beyin, meme başından gelen bu sinyali "bebek emiyor" biçiminde yorumlar ve prolaktin salgılatır. Bu tür durumlarda çözüm ilaç değil, uyarının azaltılmasıdır.
Akıntının niteliği, tanı açısından yol göstericidir ve hastanın gözlemi hekim için değerlidir. Süt beyazı veya berrak, her iki memeden gelen, birden fazla kanaldan sızan akıntılar hormonal kaynağı düşündürür ve prolaktin ölçümü ilk adımdır. Buna karşılık tek memeden, tek bir kanaldan gelen, kanlı veya kahverengi renkte olan, memede ele gelen bir sertlikle birlikte bulunan akıntılar hormonal değil, memenin kendi yapısıyla ilgili bir durumu işaret eder ve öncelikle meme görüntülemesi gerektirir. Bu ayrım, gereksiz hormon incelemesinden ya da tersine, gecikmiş meme değerlendirmesinden korur.
Erkeklerde meme başından süt gelmesi çok daha nadirdir; çünkü erkek meme dokusu östrojenle gelişmediği için prolaktine yeterince yanıt vermez. Ancak erkekte galaktore görüldüğünde bu bulgu her zaman ciddiye alınmalıdır. Erkeklerde prolaktin yüksekliği genellikle daha büyük hipofiz kitleleriyle birlikte olduğundan, süt gelmesi çoğu zaman makroadenom habercisidir ve mutlaka hipofiz görüntülemesi gerektirir.
Prolaktin Yüksekliğinin Nedenleri Nelerdir (İlaçlar, Hipofiz Adenomu)?
Hiperprolaktinemi tek bir hastalığın adı değil, birçok farklı durumun ortak sonucudur. Nedenleri anlamak için prolaktinin dopamin freniyle çalıştığını hatırlamak yeterlidir. Fren zayıflarsa, fren yolu kesilirse veya gaz doğrudan artarsa prolaktin yükselir. Nedenleri dört ana başlıkta toplamak, hem tanı sürecini hem de tedavi seçimini kolaylaştırır: fizyolojik nedenler, ilaçlar, hipofiz kaynaklı nedenler ve diğer hastalıklar.
Fizyolojik nedenler, hastalık olmayan ve tedavi gerektirmeyen doğal yükselmelerdir. Gebelik, doğum sonrası dönem ve emzirme bunların başında gelir; gebelikte prolaktin normalin on katına kadar çıkabilir ve bu tamamen beklenen bir durumdur. Uyku sırasında, özellikle gece yarısından sonra prolaktin belirgin biçimde yükselir; bu nedenle sabah çok erken saatte, henüz uyanıklık dengesi kurulmadan alınan kan yanıltıcı olabilir. Yoğun egzersiz, cinsel ilişki, tok karna olma, ağrı, stres, iğne korkusu ve meme muayenesi de geçici yükselmeler yaratır. Bu yükselmeler genellikle sınırlıdır ve tanı için tek başına yeterli değildir.
İlaçlar, hiperprolaktineminin en sık ve en kolay gözden kaçan nedenidir. Dopamin frenini bloke eden veya azaltan her ilaç prolaktini yükseltir. Bu grubun başında bazı psikiyatri ilaçları gelir; özellikle antipsikotik grubundaki ilaçlar prolaktini belirgin biçimde artırabilir. Mide bulantısı ve reflü için kullanılan bazı ilaçlar, alerji ilaçlarının bir kısmı, tansiyon ilaçlarından bazıları, güçlü ağrı kesici grubundaki opioidler ve bazı antidepresanlar da benzer etki gösterebilir. Doğum kontrol hapları hafif yükselmeler yapabilir. Bu nedenle prolaktin yüksek bulunan her hastada, reçeteli ve reçetesiz tüm ilaçların, bitkisel takviyeler dâhil, eksiksiz sorgulanması şarttır.
Hipofiz kaynaklı nedenler içinde en önemlisi prolaktinomadır. Prolaktinoma, hipofizin prolaktin üreten hücrelerinden gelişen ve kontrolsüz biçimde prolaktin salgılayan iyi huylu bir bez büyümesidir. Burada "tümör" sözcüğü hastaları ürkütür; ancak bu kitleler kanser değildir, başka organlara yayılmaz ve büyük çoğunluğu ilaçla küçültülebilir. Boyutuna göre ikiye ayrılır: çapı 10 milimetrenin altındakilere mikroadenom, üzerindekilere makroadenom denir. Mikroadenomlar genellikle yıllar içinde büyümez ve yalnızca hormon etkisiyle şikâyet yaratır. Makroadenomlar ise hem yüksek hormon hem de bası etkisiyle sorun çıkarabilir.
Hipofiz bölgesindeki prolaktin üretmeyen kitleler de dolaylı yoldan prolaktini yükseltebilir. Bunun mekanizması "sap basısı" olarak adlandırılır: hipotalamustan gelen dopamin, hipofiz sapı içindeki damarlar aracılığıyla beze ulaşır. Bu sapa bası yapan herhangi bir kitle, dopaminin beze ulaşmasını engeller, fren kalkar ve prolaktin yükselir. Bu ayrım tedavi açısından çok kritiktir: sap basısında yükseklik genellikle ılımlıdır ve sorun kitlenin kendisidir; oysa prolaktinomada yükseklik belirgindir ve ilaç tedavisi doğrudan çözüm sağlar.
Diğer hastalıklar arasında en önemlisi tiroid bezinin yavaş çalışmasıdır. Hipotiroidide, tiroidi uyarmak için beyinden salgılanan TRH hormonu artar; bu hormon aynı zamanda prolaktini de uyarır. Sonuçta tiroid tembelliği düzeltildiğinde prolaktin kendiliğinden normale döner. Bu yüzden prolaktin yüksekliğinde tiroid testleri mutlaka bakılır; aksi hâlde gereksiz ilaç başlanabilir. Böbrek yetmezliği ve ileri karaciğer hastalığı, prolaktinin vücuttan atılımını yavaşlattığı için yüksekliğe yol açar. Göğüs duvarındaki travma, ameliyat izi veya zona sonrası sinir tahrişi de meme başı uyarısını taklit ederek prolaktini yükseltebilir. Polikistik over sendromunda da hafif yükselmeler görülebilir.
Son olarak, gerçek olmayan bir yükseklik türünden söz etmek gerekir: makroprolaktinemi. Bazı kişilerde prolaktin, kandaki bir antikora bağlanarak büyük bir molekül hâline gelir. Bu iri molekül dokulara geçemediği için biyolojik etki göstermez; ancak laboratuvar testi onu da ölçtüğü için sonuç yüksek çıkar. Yani kişide prolaktin yüksek görünür fakat hiçbir belirti yoktur. Bu durum, gereksiz ilaç kullanımının ve gereksiz beyin görüntülemesinin en sık nedenlerinden biridir ve şikâyeti olmayan yüksek sonuçlarda mutlaka akla gelmelidir.
Süt Hormonu Yüksekliği Nasıl Teşhis Edilir?
Teşhis süreci, doğru koşullarda alınmış tek bir kan tetkikiyle başlar ve gerektiğinde görüntülemeyle tamamlanır. Sürecin en önemli özelliği basamaklı olmasıdır; her basamak, bir sonrakinin gerekli olup olmadığını belirler. Amaç yalnızca prolaktinin yüksek olduğunu göstermek değil, yüksekliğin gerçek mi geçici mi olduğunu, nedeninin ne olduğunu ve tedavi gerektirip gerektirmediğini ortaya koymaktır.
İlk adım ayrıntılı öyküdür. Adet düzeni, gebelik olasılığı, emzirme geçmişi, meme akıntısının niteliği, baş ağrısı ve görme şikâyetleri, cinsel işlevler, kullanılan tüm ilaçlar ve varsa geçirilmiş baş travması sorgulanır. İlaç sorgusu özellikle titiz yapılmalıdır; çünkü hasta çoğu zaman uzun süredir kullandığı bir mide veya psikiyatri ilacını "önemsiz" sayarak söylemez. Bu tek bilgi, tüm tanı sürecini değiştirebilir.
Kan alınması belirli kurallara uyularak yapılmalıdır; aksi hâlde sonuç yanıltıcı olur ve hasta gereksiz yere tedaviye yönlendirilir. Kan, sabah saatlerinde, uyanıklığın üzerinden en az bir-iki saat geçtikten sonra, aç veya hafif kahvaltıyı takiben alınmalıdır. Kan alınmadan önceki gün yoğun egzersizden ve cinsel ilişkiden kaçınılmalı, tetkik gününde meme muayenesi yapılmamalıdır. Hastanın laboratuvara aceleyle koşarak gelmesi bile sonucu etkileyebileceği için, kan alınmadan önce en az on beş-yirmi dakika oturarak dinlenmesi önerilir. Bu basit önlemler, gereksiz ilaç kullanımını önleyen en etkili adımlardır.
Tek bir yüksek sonuç genellikle tanı için yeterli sayılmaz. Sınırda veya hafif yükseklik saptandığında, aynı koşullarda ikinci bir ölçüm yapılır. Bazı merkezlerde, damar yolu açıldıktan sonra hasta yirmi-otuz dakika dinlendirilerek belirli aralıklarla üç ayrı örnek alınır ve ortalaması değerlendirilir; bu yöntem, iğne stresine bağlı yalancı yüksekliği ayıklamada etkilidir. Belirtisi olmayan hastalarda makroprolaktin araştırması yapılır; sonuç makroprolaktinemi lehine çıkarsa hastaya ilaç başlanmaz ve görüntüleme gerekmez.
Prolaktin düzeyinin sayısal değeri, nedeni tahmin etmede yol göstericidir. Ilımlı yükseklikler daha çok ilaçlara, tiroid tembelliğine, strese veya sap basısına bağlıdır. Belirgin yükseklikler prolaktinomayı düşündürür ve genellikle kitle boyutuyla orantılıdır: prolaktin ne kadar yüksekse, adenom o kadar büyük olma eğilimindedir. Çok yüksek değerler ise neredeyse her zaman makroadenom işaretidir. Bu orantı, tanıda güçlü bir mantık zinciri kurar: eğer görüntülemede büyük bir kitle varken prolaktin yalnızca ılımlı yüksekse, bu kitle büyük olasılıkla prolaktinoma değildir; sapa bası yapan başka bir kitledir ve tedavisi ilaç değil cerrahidir.
Eşlik eden tetkikler tabloyu tamamlar. Gebelik testi, doğurganlık çağındaki her kadında ilk sırada yapılır. Tiroid fonksiyon testleri, hipotiroidiyi dışlamak için mutlaka bakılır. Böbrek ve karaciğer fonksiyonları değerlendirilir. Şikâyeti olan hastalarda kadınlarda östrojen ve FSH-LH, erkeklerde testosteron düzeyi ölçülerek üreme ekseninin ne kadar baskılandığı ortaya konur. Uzun süreli yüksekliği olanlarda kemik yoğunluğu ölçümü planlanabilir.
Fizyolojik ve ilaca bağlı nedenler dışlandıktan sonra sıra hipofiz görüntülemesine gelir. Tercih edilen yöntem, hipofiz bezine odaklı, ilaçlı (kontrastlı) manyetik rezonans görüntülemedir. Bu inceleme hem kitlenin varlığını hem boyutunu hem de çevre yapılarla, özellikle görme sinirleri ve yan taraftaki damar kanallarıyla ilişkisini ayrıntılı gösterir. Bilgisayarlı tomografi, hipofiz bölgesinin ince ayrıntılarını göstermekte yetersiz kaldığı için genellikle tercih edilmez. Görüntülemede makroadenom saptanırsa, kitle görme sinirlerine yakınsa veya hastanın görme şikâyeti varsa, göz hekimi tarafından görme alanı testi yapılır. Bu test, hem başlangıç durumunu belgeler hem de tedaviye yanıtın izlenmesinde nesnel bir ölçüt oluşturur.
Büyük makroadenomlarda dikkat edilmesi gereken teknik bir tuzak vardır: aşırı yüksek prolaktin düzeylerinde laboratuvar testi, yöntemsel bir nedenle yanlış düşük sonuç verebilir. Bu duruma "kanca etkisi" denir. Görüntülemede büyük bir kitle varken prolaktinin beklenmedik biçimde düşük çıkması hâlinde, kan örneği sulandırılarak yeniden ölçülür ve gerçek değer ortaya konur. Bu ayrıntının bilinmemesi, ilaçla küçülebilecek bir prolaktinomanın gereksiz yere ameliyata yönlendirilmesine yol açabilir.
Hiperprolaktinemi Tedavisinde Hangi İlaçlar Kullanılır?
Hiperprolaktinemi tedavisinin temel taşı dopamin agonisti adı verilen ilaç grubudur. Bu ilaçların çalışma mantığı, hastalığın mekanizmasının doğrudan tersine çevrilmesidir. Prolaktin, dopamin freni zayıfladığı için yükselmiştir; dopamin agonistleri ise hipofizdeki dopamin alıcılarına bağlanarak eksik olan freni yerine koyar. Sonuç iki yönlüdür: prolaktin salınımı hızla azalır ve prolaktin üreten hücrelerin hacmi küçülür. Bu ikinci etki, ilaçların yalnızca hormonu düşürmekle kalmayıp adenomun kendisini de küçültmesini sağlar. Endokrinolojide, bir kitleyi ameliyatsız küçültebilen ilaç tedavisi ender rastlanan bir durumdur ve prolaktinoma bu ayrıcalıklı grubun başında gelir.
Bu grupta iki ilaç öne çıkar. Kabergolin, günümüzde ilk seçenek olarak kabul edilir. Uzun etkili olduğu için haftada bir veya iki kez alınması yeterlidir; bu, hastanın tedaviye uyumunu belirgin biçimde kolaylaştırır. Prolaktini normale döndürme ve adenomu küçültme açısından güçlü bir etkinliği vardır, yan etkileri ise genellikle daha hafiftir. Bromokriptin, daha eski bir ilaçtır ve günde bir veya iki kez kullanılır. Yan etkileri kabergoline göre daha sık görülür; ancak gebelikte kullanımına ilişkin çok daha uzun yıllara dayanan bir deneyim birikimi bulunduğu için, gebelik planlanan bazı durumlarda hâlâ tercih edilebilir. İki ilaç arasındaki seçim; hastanın gebelik planına, yan etki toleransına ve tedaviye vereceği yanıta göre yapılır.
Tedavi her zaman düşük dozla başlar ve kademeli olarak artırılır. Bu yavaş başlangıcın nedeni yan etkilerdir. Dopamin agonistlerinin en sık görülen yan etkileri bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı, halsizlik ve ayağa kalkarken tansiyon düşmesine bağlı göz kararmasıdır. Bu şikâyetler genellikle tedavinin ilk günlerinde belirgindir ve vücut alıştıkça birkaç hafta içinde azalır. Yan etkileri en aza indirmek için ilacın gece yatmadan önce ve bir şeyler yenerek alınması önerilir; böylece bulantının en yoğun olduğu saatler uykuda geçirilir. Doz artışları da aceleye getirilmez; genellikle birkaç haftalık aralıklarla, hormon yanıtına bakılarak yapılır.
- İlacı gece yatmadan önce ve aç karnına değil, hafif bir atıştırmadan sonra almak bulantıyı azaltır
- Tedavinin ilk günlerinde yataktan ve sandalyeden yavaş kalkmak, tansiyon düşmesine bağlı baş dönmesini önler
- Doz artışlarını kendi başına yapmamak, hekimin belirlediği takvime uymak gerekir
- Yan etki nedeniyle ilacı ani kesmek yerine hekime danışmak, çoğu zaman doz veya ilaç değişikliğiyle sorunu çözer
Tedaviye yanıt genellikle hızlıdır ve hasta değişimi kendi bedeninde fark eder. Prolaktin düzeyi ilk haftalar içinde düşmeye başlar; birkaç ay içinde çoğu hastada normal aralığa iner. Meme başı akıntısı genellikle ilk ayda azalır ve kesilir. Adetler, prolaktin normale döndükten sonra birkaç ay içinde geri gelir; yumurtlama yeniden başlar. Erkeklerde testosteron düzeyinin toparlanması ve buna bağlı cinsel işlevlerin düzelmesi biraz daha uzun sürebilir, genellikle birkaç ay içinde belirginleşir. Adenom küçülmesi ise en yavaş seyreden yanıttır; ilk belirgin küçülme birkaç ay içinde başlar ve yıllar boyunca sürebilir.
İzlem, tedavinin ayrılmaz parçasıdır. Tedavi başlandıktan sonra prolaktin düzeyi genellikle bir ay sonra kontrol edilir ve doz buna göre ayarlanır. Hedef, prolaktini normal aralığa indirmek, belirtileri ortadan kaldırmak ve mümkün olan en düşük etkili dozda kalmaktır. Makroadenomu olan hastalarda görüntüleme genellikle birkaç ay sonra tekrarlanır ve küçülmenin derecesi belgelenir. Görme alanı etkilenmişse göz kontrolü de yinelenir. Prolaktin normale döndükten sonra kontroller seyrekleştirilir; genellikle yılda bir veya iki kez izleme geçilir.
Hastaların bir bölümünde ilaç tedavisi yeterli olmayabilir. Prolaktin normale inmiyor, adenom küçülmüyor veya yan etkiler yaşamı zorlaştıracak düzeyde kalıyorsa, önce ilaç değişikliği denenir; bromokriptine yanıt vermeyen hastaların önemli bir bölümü kabergoline yanıt verir. Yine de yanıt alınamayan, dirençli kabul edilen olgularda ameliyat gündeme gelir. Cerrahi, burun yoluyla yapılan ve kafa açılmasını gerektirmeyen bir yöntemle uygulanır. Ameliyat ayrıca, kitlenin görme sinirine yaptığı bası nedeniyle ani ve ilerleyici görme kaybı gelişen ya da adenom içine kanama olan acil durumlarda da tercih edilir. Radyoterapi ise ilaç ve ameliyatın yetersiz kaldığı, ender ve seçilmiş olgularda düşünülen son basamaktır.
Tedavi kararı her yüksek sonuçta otomatik verilmez. Şikâyeti olmayan, adet düzeni normal seyreden, küçük bir mikroadenomu bulunan ve kemik sağlığı açısından risk taşımayan hastalarda ilaç başlamadan izlem seçeneği de geçerlidir; çünkü mikroadenomların büyük çoğunluğu yıllar içinde büyümez. Buna karşılık makroadenomu olan hastalarda, şikâyeti olmasa bile kitlenin büyüme ve görme sinirine bası yapma riski nedeniyle tedavi kural olarak başlanır.
Prolaktin Yüksekliği Adet Düzensizliği ve Kısırlık Yapar mı?
Bu sorunun yanıtı açıktır: evet, prolaktin yüksekliği hem adet düzensizliğinin hem de gebe kalamamanın sık ve önemli bir nedenidir. Ancak bu tablonun en umut verici yanı, nedeni ortadan kaldırıldığında sorunun büyük ölçüde geri dönebilir olmasıdır. Prolaktin yüksekliğine bağlı kısırlık, kalıcı bir üreme organı hasarından değil, hormonal bir baskıdan kaynaklanır. Baskı kalktığında sistem çoğunlukla kendi düzenine döner.
Mekanizmayı anlamak için üreme zincirini basitçe hatırlamak yeterlidir. Yumurtlama, hipotalamustan atımlı biçimde salgılanan GnRH hormonuyla başlar. Bu atımlar hipofizden FSH ve LH salgılatır. FSH yumurtalıkta yumurta hücresinin gelişmesini sağlar, LH ise belirli bir eşikte ani yükselerek yumurtlamayı tetikler. Yüksek prolaktin, GnRH atımlarının ritmini bozar. Ritim bozulduğunda FSH ve LH yeterince salgılanamaz; yumurta olgunlaşmaz, LH tepesi oluşmaz ve yumurtlama gerçekleşmez. Yumurtlama olmayınca progesteron üretilmez, rahim iç zarı düzenli dökülemez ve adetler bozulur. Zincirin her halkası birbirine bağlıdır ve kopma noktası prolaktindir.
Adet düzensizliği basamaklı ilerler ve bu basamaklar prolaktin yüksekliğinin şiddetiyle orantılıdır. Hafif yükseklikte adetler düzenli görünebilir ancak yumurtlamadan sonraki dönem kısalır; buna luteal faz yetmezliği denir. Bu durumda gebelik oluşsa bile rahim iç zarı yeterince hazırlanamadığı için tutunma güçleşir. Orta düzey yükseklikte adetler seyrekleşir ve aralar uzar. Belirgin yükseklikte adetler tamamen kesilir. Yani adet takvimi, prolaktin yüksekliğinin derecesini yansıtan doğal bir göstergedir.
Kısırlık açısından en sinsi durum, adetleri düzenli olan ancak yumurtlamayan kadınlardır. Bu hastalar aylarca, hatta yıllarca gebelik denemesi yapar; adetleri düzenli olduğu için "her şey yolunda" sanılır ve tanı gecikir. Oysa basit bir prolaktin ölçümü sorunu ortaya koyabilir. Bu nedenle gebe kalamama araştırmasında prolaktin ölçümü ilk sırada yapılması gereken tetkikler arasındadır; hem ucuz hem kolay hem de sonucu doğrudan tedaviyi değiştiren bir testtir.
Tedavinin sonuçları bu alanda oldukça yüz güldürücüdür. Prolaktin normale döndürüldüğünde, hastaların büyük çoğunluğunda yumurtlama yeniden başlar ve adetler düzene girer. Adetlerin geri gelmesi genellikle prolaktin normale indikten sonra birkaç hafta ile birkaç ay arasında gerçekleşir. Yumurtlama düzeldiğinde gebelik şansı da büyük ölçüde normale yaklaşır. Yalnızca prolaktin yüksekliğine bağlı kısırlık olgularında, dopamin agonisti tedavisi çoğu zaman tüp bebek gibi ileri yöntemlere gerek kalmadan gebeliğin oluşmasını sağlar. Yani burada ilaç, bir yardımcı üreme tekniğinin yerini alan doğrudan bir tedavi işlevi görür.
Bu durumun pratikte çok önemli bir sonucu vardır: tedaviye başlayan ve gebelik istemeyen kadınların korunmaya devam etmesi gerekir. Aylardır adet görmeyen bir kadın, kendisini gebe kalamaz sayabilir. Oysa ilaç başlandıktan sonra yumurtlama, ilk adet daha gelmeden geri dönebilir. Bu nedenle gebelik planı olmayan hastaların tedavi başlangıcından itibaren güvenli bir korunma yöntemi kullanması, sıkça gözden kaçan ama kritik bir noktadır.
Uzun süre tedavi edilmeyen yüksekliğin bir başka sonucu östrojen eksikliğidir. Yumurtlama olmayınca östrojen düşük kalır; bu da vajinal kuruluk, cinsel isteksizlik ve zamanla kemik yoğunluğunda azalma yaratır. Genç bir kadında yıllarca süren östrojen eksikliği, ileri yaşta kırık riskini artırabilir. Bu nedenle prolaktin yüksekliğinin tedavisi yalnızca gebelik isteyenler için değil, gebelik düşünmeyen kadınlar için de kemik ve genel sağlık açısından gereklidir.
Prolaktin Yüksekliği Erkeklerde Hangi Sorunlara Yol Açar?
Erkeklerde prolaktin yüksekliği, kadınlardakinden hem daha az bilinen hem de genellikle daha geç tanı alan bir sorundur. Bu gecikmenin nedeni belirtilerin doğasıdır. Kadında adetlerin kesilmesi gibi net, tarihlenebilir ve gözden kaçmayacak bir uyarı işareti vardır; erkekte ise böyle bir "alarm" bulunmaz. Belirtiler sinsi, yavaş ve kolayca başka nedenlere yorulabilecek niteliktedir. Bu yüzden erkek hastalar tanı aldığında hastalık genellikle daha ilerlemiş, adenom da daha büyük olma eğilimindedir.
Temel mekanizma kadındakiyle aynıdır. Yüksek prolaktin, GnRH atımlarını bozar; FSH ve LH azalır. LH azalınca testislerdeki Leydig hücreleri uyarılamaz ve testosteron üretimi düşer. FSH azalınca sperm üretimi bozulur. Sonuçta ortaya, testislerin kendisinde bir hastalık olmamasına karşın işlev göremediği bir tablo çıkar. Buna hipogonadotropik hipogonadizm denir. Buradaki kritik nokta, testis dokusunun sağlam olmasıdır; yani prolaktin normale döndürüldüğünde testisler yeniden çalışmaya başlar.
En sık görülen belirti cinsel istekte azalmadır. Bu şikâyet çoğu zaman yorgunluğa, iş stresine, yaşa veya ilişki sorunlarına bağlanır ve yıllarca dile getirilmez. İkinci sırada sertleşme sorunu gelir. Prolaktin yüksekliğine bağlı sertleşme sorununun ayırt edici özelliği, damar veya sinir kaynaklı sorunlardan farklı olarak, istekteki azalmayla birlikte gitmesidir. Yani kişi yalnızca sertleşme güçlüğü değil, isteğin kendisinde de belirgin bir sönme tarif eder. Sadece sertleşmeye yönelik ilaçlar bu tabloda çoğu zaman yetersiz kalır; çünkü sorun mekanik değil hormonaldir.
Testosteron eksikliğinin diğer yansımaları zamanla ortaya çıkar ve genellikle "yaşlanma" sanılır. Sakal ve vücut kıllarının seyrekleşmesi, tıraş sıklığının azalması, kas kütlesinde azalma ve buna karşılık karın çevresinde yağlanma, sürekli yorgunluk, isteksizlik, çabuk sinirlenme, konsantrasyon güçlüğü ve çökkün ruh hâli görülebilir. Uzun süreli testosteron eksikliği kemik yoğunluğunu da azaltır; bu nedenle tanı alan erkek hastalarda kemik değerlendirmesi yapılması önemlidir. Kısırlık, yani sperm sayısında ve hareketliliğinde azalma da sık görülen bir sonuçtur ve bazı çiftlerde tanıya götüren ilk ipucu olabilir.
Jinekomasti, yani erkekte meme dokusunun büyümesi görülebilir; ancak sanıldığı kadar sık değildir. Meme başından süt gelmesi ise erkeklerde nadirdir; çünkü erkek meme dokusu, östrojenle gelişmediği için prolaktine tam yanıt veremez. Buna karşılık erkekte galaktore saptanması her zaman ileri inceleme gerektiren güçlü bir bulgudur.
Erkeklerde prolaktinomaların büyük çoğunluğu makroadenom, yani çapı 10 milimetreyi aşan kitlelerdir. Bunun nedeni büyük ölçüde tanı gecikmesidir: belirtiler yıllarca fark edilmediği için kitle sessizce büyür. Bu durumun doğrudan sonucu, erkek hastalarda bası bulgularının daha sık görülmesidir. Sürekli baş ağrısı, görme alanının yanlarında daralma ve ileri olgularda diğer hipofiz hormonlarının da baskılanması tabloya eklenebilir. Bu nedenle erkekte prolaktin yüksekliği saptandığında hipofiz görüntülemesi neredeyse her zaman gereklidir ve tanı anında görme alanı testi de sıklıkla istenir.
Tedavi, kadınlardakiyle aynı mantıkla dopamin agonistleriyle yürütülür ve sonuçlar erkeklerde de oldukça iyidir. Prolaktin düştükçe LH ve FSH yeniden yükselir, testosteron toparlanır. Cinsel istek genellikle ilk aylarda düzelmeye başlar; sertleşme işlevi bunu izler. Sperm parametrelerinin düzelmesi ise daha yavaştır, çünkü sperm üretim döngüsü yaklaşık üç ay sürer; bu nedenle sperm testinin tekrarı için birkaç ay beklenir. Adenom küçülmesi ve buna bağlı görme alanı düzelmesi de tedavinin ilk aylarında belirginleşir. Prolaktin normale döndüğü hâlde testosteronu düşük kalan bir bölüm hastada, ayrıca testosteron desteği gündeme gelebilir; ancak bu karar dikkatle ve öncelik prolaktinin kontrolünde olacak biçimde verilir.
İlaç Tedavisi Ne Kadar Sürer, Hipofiz Adenomu Küçülür mü?
Bu iki soru birbirine sıkı sıkıya bağlıdır; çünkü tedavinin süresini belirleyen başlıca etken, adenomun tedaviye verdiği yanıttır. Öncelikle küçülme sorusunu netleştirelim: evet, prolaktinomalar dopamin agonistleriyle küçülür ve bu, tıpta ilaçla kitle küçültmenin öne çıkan örneklerinden biridir. Prolaktin üreten hücreler dopamin uyarısı aldığında yalnızca hormon salgılamayı azaltmaz; hücrenin kendisi de küçülür, salgı granülleri erir ve hücre hacmi geriler. Kitle, çok sayıda bu hücreden oluştuğu için toplam hacim belirgin biçimde azalır.
Küçülmenin zamanlaması hastalar için önemlidir; çünkü beklentinin doğru kurulması, tedaviye bağlılığı belirler. Hormon yanıtı ile boyut yanıtı aynı hızda ilerlemez. Prolaktin düzeyi günler-haftalar içinde düşmeye başlar. Buna karşılık adenomun küçülmesi haftalar-aylar içinde başlar ve yıllara yayılabilir. Ancak ilginç ve klinik olarak çok değerli bir istisna vardır: görme sinirine bası yapan büyük adenomlarda, görme alanındaki düzelme bazen ilk günler içinde başlar. Bunun nedeni, kitlenin henüz küçülmeye başlamadan önce, içindeki hücre ödeminin ve gerginliğin azalmasıyla sinir üzerindeki baskının hafiflemesidir. Bu hızlı yanıt, görme kaybı olan hastalarda bile ilk seçeneğin çoğu zaman ameliyat değil ilaç olmasının başlıca gerekçesidir.
Küçülmenin derecesi olgudan olguya değişir. Bazı hastalarda adenom belirgin biçimde küçülür ve görüntülemede neredeyse seçilemez hâle gelir; bazılarında ise ılımlı bir gerileme sağlanır. Küçülme olmasa bile büyümenin durdurulmuş olması, klinik olarak anlamlı bir kazanımdır. Kitlenin yerinde küçük bir boşluk veya izlenim kalması sık görülür ve bu, tedavinin başarısız olduğu anlamına gelmez.
Tedavi süresine gelince: hiperprolaktinemi tedavisi kısa bir kür değildir, en az iki yıllık bir süreç olarak planlanır. İlk aşama prolaktinin normale indirilmesi ve belirtilerin geçmesidir; bu genellikle ilk aylarda sağlanır. İkinci aşama, en düşük etkili dozun bulunmasıdır. Üçüncü aşama ise bu doz ile en az iki yıl, çoğu zaman daha uzun süre devam edilmesidir. Bu sürenin nedeni, adenomun kalıcı biçimde küçülmesi ve hücre kütlesinin gerilemesi için zamana ihtiyaç duyulmasıdır. İlacın erken kesilmesi, prolaktinin hızla yeniden yükselmesine yol açar.
İlacın kesilmesi ancak belirli koşullar sağlandığında düşünülür. Tedavinin en az iki yıl kesintisiz sürmüş olması, prolaktinin bu süre boyunca normal aralıkta kalması, dozun en düşük düzeye indirilebilmiş olması ve görüntülemede adenomun belirgin biçimde küçülmüş ya da görülemez hâle gelmiş olması gerekir. Ayrıca adenomun görme sinirine veya çevresindeki damar yapılarına yakın olmaması istenir. Bu koşullar tamamsa ilaç kademeli olarak azaltılarak kesilir ve yakın izlem başlatılır: kesildikten sonraki ilk yıl içinde prolaktin belirli aralıklarla ölçülür.
Bazı hastalarda tedavi ömür boyu sürdürülür. Büyük makroadenomu olan, ilaç azaltıldığında prolaktini hemen yükselen, birden fazla kez kesme denemesi başarısız olan veya adenomu görme sinirine çok yakın seyreden hastalarda düşük doz sürekli tedavi tercih edilir. Bu durum bir başarısızlık değil, riskin ilaçla güvenli biçimde yönetilmesidir. Düşük dozda uzun süreli kullanım genellikle iyi tolere edilir.
Uzun süreli, özellikle yüksek doz kullanımda dikkat edilmesi gereken bir konu kalp kapakçıklarıdır. Dopamin agonistlerinin, çok yüksek dozlarda ve uzun sürede kullanıldığında kalp kapakçıklarında kalınlaşmaya yol açabileceği bilinmektedir. Ancak bu risk, esas olarak hareket bozukluğu hastalıklarında kullanılan çok daha yüksek dozlarla ilişkilidir. Prolaktinoma tedavisinde kullanılan dozlar bunun çok altındadır ve bu dozlarda anlamlı bir kapak sorunu beklenmez. Yine de yıllarca ilaç kullanan ve görece yüksek doza gereksinim duyan hastalarda, belirli aralıklarla kalp ultrasonu ile izlem yapılması önerilebilir. Ayrıca ender de olsa dürtü kontrol bozuklukları, yani aşırı alışveriş, kumar veya yeme davranışı ortaya çıkabilir; bu değişimlerin hastaya ve yakınlarına önceden anlatılması, erken fark edilmesini sağlar.
Tedavi Sonrası Gebelik Mümkün müdür?
Bu, gebelik isteyen hastaların en çok merak ettiği ve yanıtı en umut verici olan sorudur: evet, prolaktin yüksekliğine bağlı kısırlık tedavi edilebilir bir durumdur ve tedavi sonrası gebelik büyük çoğunlukta mümkündür. Prolaktin normale döndüğünde yumurtlama geri döner ve doğal yolla gebelik oluşabilir. Nedeni yalnızca prolaktin yüksekliği olan çiftlerde, dopamin agonisti tedavisi çoğu zaman tek başına yeterlidir ve ileri üreme yöntemlerine gerek kalmaz.
Gebelik planlanan hastalarda tedavi biraz farklı bir mantıkla yürütülür. Amaç yalnızca prolaktini düşürmek değil, gebelik oluştuğunda süreci güvenle yönetmektir. Bu nedenle gebelik planı, tedavi başlangıcında hekimle açıkça paylaşılmalıdır. Gebelik düşünen hastalarda, çok daha uzun yıllara dayanan kullanım deneyimi bulunduğu için bromokriptin tercih edilebilir; ancak kabergolin kullanımına ilişkin veriler de güven verici olduğundan, seçim hastanın durumuna göre yapılır.
Gebelik oluştuğunda genel yaklaşım, ilacın kesilmesidir. Bunun nedeni, gebelikte prolaktinin zaten fizyolojik olarak yükselmesi ve bu yükselmenin normal kabul edilmesidir; ayrıca ilacın gereksiz yere sürdürülmemesi ilkesi geçerlidir. Mikroadenomu olan hastalarda ilaç, gebelik saptanır saptanmaz kesilir ve gebelik boyunca yalnızca klinik izlem yapılır. Bu grupta gebelikte adenomun anlamlı biçimde büyüme olasılığı düşüktür.
Makroadenomu olan hastalarda durum daha dikkatli değerlendirilir. Gebelikte yükselen östrojen, hipofiz bezini fizyolojik olarak büyütür ve adenomun da büyümesini tetikleyebilir. Bu nedenle bu hastalarda ilacın kesilip kesilmeyeceği, adenomun boyutuna ve görme sinirine olan uzaklığına göre kararlaştırılır. Bazı olgularda ilaç gebelik boyunca sürdürülür. Sürdürülmese bile hasta yakın izlenir: her üç ayda bir görme alanı testi yapılabilir ve baş ağrısı ile görme değişikliği açısından dikkatli olması istenir. Gebelikte adenom büyürse önce ilaç yeniden başlanır; ilaca yanıt alınamayan ender olgularda gebelik sırasında ameliyat düşünülebilir.
Gebelikte prolaktin ölçümü yapılmaz. Bu, hastaların sık şaşırdığı bir noktadır. Gebelikte prolaktin zaten çok yükseleceği için, ölçülen değer adenomun durumu hakkında bilgi vermez ve gereksiz kaygı yaratır. Benzer biçimde, gebelikte rutin hipofiz görüntülemesi de yapılmaz; yalnızca görme kaybı veya şiddetli, ilerleyici baş ağrısı gibi bası bulguları ortaya çıkarsa, kontrast maddesiz manyetik rezonans görüntülemesi düşünülür. Gebelikte izlem, laboratuvar sayılarına değil, hastanın belirtilerine ve görme alanına dayanır.
- Gebelik planı, tedavinin en başında hekimle paylaşılmalıdır; ilaç seçimi buna göre yapılır
- Gebelik saptanır saptanmaz hekime haber verilmeli, ilaç kararı birlikte alınmalıdır
- Gebelikte prolaktin ölçümü ve rutin görüntüleme gerekmez; izlem belirtilere dayanır
- Gebelikte yeni başlayan şiddetli baş ağrısı veya görme değişikliği gecikmeden bildirilmelidir
Doğum sonrası emzirme konusunda hastalar sıkça endişelenir; oysa prolaktinoma emzirmeye engel değildir. Emzirme prolaktini yükseltir, ancak bu yükselmenin adenomu büyüttüğüne dair bir kanıt yoktur. İlaç kullanmayan anneler rahatlıkla emzirebilir. İlacın yeniden başlanması gerekiyorsa, dopamin agonistleri süt üretimini baskılayacağı için emzirme genellikle sürdürülemez; bu durumda emzirme isteği ile adenomun durumu birlikte değerlendirilerek karar verilir. Emzirme dönemi bittikten sonra prolaktin yeniden ölçülür ve gerekiyorsa tedaviye dönülür.
Gebeliğin ilginç bir yan etkisi de vardır: bazı hastalarda gebelik ve emzirme döneminden sonra prolaktin kalıcı olarak düşer ve adenom küçülür. Bu nedenle doğum sonrası dönemde yapılan değerlendirmede, artık ilaca gerek kalmadığı görülebilir. Bu beklenmedik olumlu sonucun mekanizması tam bilinmemekle birlikte, gebelikteki hormonal değişimlerin adenom dokusunda yarattığı yapısal değişikliklerle ilişkilendirilir.
Prolaktin Yüksekliği İlaç Bırakılınca Tekrarlar mı?
Bu sorunun dürüst yanıtı şudur: tekrarlayabilir, ancak her hastada değil ve tekrarlaması durumunda çözüm bellidir. İlaç kesildikten sonra prolaktinin yeniden yükselmesi ender değildir; hastaların önemli bir bölümünde, özellikle ilk yıl içinde, prolaktin yeniden yükselme eğilimi gösterir. Bu nedenle ilaç kesme kararı gelişigüzel değil, belirli ölçütler sağlandığında verilir ve kesildikten sonra yakın izlem planlanır.
Tekrarlama olasılığını belirleyen etkenler bellidir ve bu etkenler, kimin ilacı güvenle bırakabileceğini önceden kestirmeye yardımcı olur. Tanı anında prolaktin düzeyi ne kadar yüksekse ve adenom ne kadar büyükse, tekrarlama olasılığı o kadar artar. Tedavi süresi kısa tutulmuşsa risk yükselir; bu nedenle en az iki yıl kuralı önemlidir. İlaç kesilirken görüntülemede adenom hâlâ görülebiliyorsa, tekrarlama olasılığı, adenomun tamamen kaybolduğu hastalara göre daha yüksektir. Buna karşılık uzun süre düşük dozla kontrol sağlanmış, adenomu görüntülemede seçilemeyen hastalarda kalıcı düzelme şansı belirgin biçimde artar.
İlaç kesme süreci kademeli yürütülür. Doz birden sıfırlanmaz; belirli aralıklarla azaltılır ve her azaltmada prolaktin kontrol edilir. Doz azaltıldığı hâlde prolaktin normal kalıyorsa bir sonraki basamağa geçilir. Sonunda ilaç tamamen kesilir ve izlem başlar: genellikle ilk yıl içinde birkaç ay aralıklarla, sonrasında yılda bir kez prolaktin ölçülür. Prolaktin yeniden yükselirse, önce belirtilere bakılır. Hafif bir yükselme varsa ve hasta tamamen belirtisizse, adetleri düzenliyse, izlem sürdürülebilir. Buna karşılık belirtiler geri döndüyse veya makroadenom öyküsü varsa ilaç yeniden başlanır.
Burada hastaları rahatlatan önemli bir gerçek vardır: tekrarlayan olgularda ilaç genellikle ilk seferki kadar, hatta bazen daha düşük dozda etkilidir. Yani nüks, tedavinin işe yaramadığı anlamına gelmez; yalnızca ilacın sürdürülmesi gerektiğini gösterir. Dopamin agonistlerine karşı zamanla direnç gelişmesi beklenen bir durum değildir. Bir hasta ilacı yıllarca kullanabilir ve etkinlik korunur.
Menopoz dönemi, tekrarlama açısından doğal bir dönüm noktasıdır. Menopozda östrojen düşer ve bu, adenom üzerindeki uyarıcı etkinin de azalması demektir; ayrıca menopozda adet düzensizliği ve kısırlık kaygısı ortadan kalkar. Bu nedenle menopoza giren, mikroadenomu olan ve başka şikâyeti bulunmayan kadınlarda ilacın kesilmesi sıklıkla denenir ve çoğu zaman başarılı olur. Bu grupta prolaktin bir miktar yüksek kalsa bile, klinik bir sorun yaratmadığı sürece tedavi gerekmeyebilir. Makroadenomu olan menopozdaki kadınlarda ise kitle boyutunun izlenmesi gerektiği için yaklaşım daha temkinlidir.
İzlemin sürdürülmesi, ilaç kesilse bile önemini korur. Hastalar iyi hissettiklerinde kontrolleri aksatma eğilimindedir; oysa nüksün en sık görüldüğü dönem tam da hastanın kendini iyi hissettiği ilk yıldır. Adetlerin yeniden bozulması, meme akıntısının geri gelmesi, cinsel istekte azalma, baş ağrısının artması veya görmede değişiklik, prolaktinin yeniden yükseldiğini düşündüren uyarı işaretleridir ve gecikmeden değerlendirilmelidir. Yıllık kontrolde basit bir prolaktin ölçümü, çoğu zaman durumu ortaya koymaya yeterlidir.
Son olarak, hiperprolaktineminin genel görünümünü hatırlamakta yarar vardır. Bu, doğru tanı konduğunda büyük çoğunlukla ilaçla, ameliyatsız yönetilebilen; belirtileri geri döndürülebilen; gebelik önünde kalıcı engel oluşturmayan; adenomu bulunsa bile bu kitlenin iyi huylu ve küçülebilir olduğu bir tablodur. Tedavinin başarısı, düzenli ilaç kullanımı ve kontrollerin aksatılmaması üzerine kuruludur. Hasta, adet takvimini takip ederek, belirtilerini not ederek ve kontrol randevularına giderek bu sürecin en etkili ortağı olur.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.
