Stevens-Johnson sendromu (SJS), şiddetli mukokutanöz reaksiyonların bir formudur. Cilt ve mukozalarda yaygın epidermal nekroz, büller ve erozyonlarla seyreder. Genellikle ilaç ya da enfeksiyon kaynaklı bir hipersensitivite reaksiyonu olarak gelişir. Toksik epidermal nekrolizle (TEN) aynı spektrumda yer alır; etkilenen vücut yüzey alanı oranına göre ayrılır (SJS <%10, SJS-TEN overlap %10-30, TEN >%30). Yoğun bakım gerektiren, mortalitesi yüksek bir tıbbi acildir.
SJS olgularının erken tanı, suçlu ilacın bekletmeden kesilmesi ve multidisipliner destek tedavisi prognozu olumlu yönde etkiler. Yara bakımı, sıvı ve elektrolit yönetimi, enfeksiyon kontrolü ve göz-mukoza tutulumlarının önlenmesi tedavinin önemli bileşenleridir.
Stevens-Johnson Sendromu Nedir?
SJS, T hücre aracılı (Tip IV) hipersensitivite reaksiyonudur. Suçlu ilaca karşı oluşan immün yanıt keratinositlerin apoptozuna yol açar, epidermis bütünlüğü bozulur ve cilt ile mukozalarda yaygın ayrılma görülür. Hastalık genellikle ateş ve grip benzeri belirtilerle başlar; ardından döküntü, büllöz lezyonlar ve mukozal tutulum gelişir.
SJS klinik olarak şu fazlarda seyreder:
- Prodromal dönem: Ateş, halsizlik, üst solunum yolu belirtileri.
- Akut dönem: Cilt döküntüsü, büller, mukozal tutulum.
- Maksimum dökülme dönemi: Cildin geniş ölçüde ayrılması.
- İyileşme dönemi: Reepitelizasyon ve sekellerin değerlendirilmesi.
Stevens-Johnson Sendromu Belirtileri
Klinik tablo şu belirtilerle seyreder:
Prodromal belirtiler (1-3 gün öncesinde):
- Ateş
- Halsizlik, kırgınlık
- Boğaz ağrısı
- Öksürük
- Eklem ve kas ağrısı
- Baş ağrısı
- İştahsızlık
- Bulantı, kusma
Cilt belirtileri:
- Yaygın, koyu kırmızı, atipik hedef benzeri lezyonlar
- Büller ve veziküller
- Cilt soyulması (pozitif Nikolsky belirtisi)
- Ağrılı, hassas cilt
- Geniş erozyonlar
- Lezyonların yüz, gövde, ekstremitelerde dağılımı
- Avuç içi ve ayak tabanı tutulumu
Mukozal belirtiler:
- Ağız içi erozyon ve ülserler (yeme ve içme güçlüğü)
- Göz tutulumu (konjonktivit, korneal erozyon, fotofobi)
- Genital mukoza tutulumu (üriner kateterizasyon zorluğu)
- Solunum yolu mukozası (öksürük, hemoptizi, solunum sıkıntısı)
- Gastrointestinal mukozal tutulum (karın ağrısı, ishal, kanama)
- Üretra, mesane tutulumu
Sistemik belirtiler:
- Dehidratasyon
- Enfeksiyon ve sepsis
- Solunum yetmezliği
- Akut böbrek hasarı
- Karaciğer fonksiyon bozukluğu
- Sıvı ve elektrolit dengesizliği
Stevens-Johnson Sendromu Nedenleri
Etiyoloji çoğunlukla ilaçtır; enfeksiyonlar ve diğer nedenler de görülür.
İlaçlar:
- Antikonvülzanlar (karbamazepin, fenitoin, lamotrigin, fenobarbital)
- Allopurinol
- Sulfonamid grubu antibiyotikler
- NSAİİ (özellikle oksikam grubu)
- Nevirapin ve diğer antiviraller
- Penisilin grubu (nadir)
- Kinolonlar
- Tetrasiklin
- Asetaminofen (nadir)
- Çeşitli kemoterapötikler
- Modafinil
Enfeksiyonlar:
- Mycoplasma pneumoniae (özellikle çocuklarda)
- Herpes simpleks virüsü
- HIV
- EBV, CMV
- İnfluenza ve diğer viral enfeksiyonlar
- COVID-19
Aşılar (nadir)
Maligniteler
İdiyopatik
Risk Faktörleri
SJS gelişme olasılığı şu durumlarda artar:
- HLA-B*1502 (karbamazepin, fenitoin riski Asya kökenli kişilerde)
- HLA-B*5701 (abakavir riski)
- HLA-B*5801 (allopurinol riski)
- HIV enfeksiyonu
- Sistemik lupus eritematozus
- Kanser ve kemoterapi
- Önceki ilaç reaksiyonu öyküsü
- Çoklu ilaç kullanımı
- İmmün yetmezlik
- Mycoplasma enfeksiyonu
- Genetik yatkınlık ve etnik faktörler
- Yaş aşırılıkları
Stevens-Johnson Sendromu Tanısı
Tanı klinik bulgular, anamnez ve cilt biyopsisi ile konur:
- Anamnez: Yeni başlanan ilaçlar (2-8 hafta önce), enfeksiyon, eşlik eden hastalıklar.
- Fizik muayene: Cilt dağılımı, lezyon tipi, mukoza tutulumu, Nikolsky belirtisi, vital bulgular.
- Etkilenen cilt yüzeyi: SJS <%10, SJS-TEN overlap %10-30, TEN >%30.
- Laboratuvar: Tam kan sayımı, elektrolit, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, koagülasyon, CRP, prokalsitonin, kan kültürü.
- Cilt biyopsisi: Tanı için kritik öneme sahip; epidermal nekroz ve subepidermal bül.
- SCORTEN skoru: Mortalite tahmini için (yaş, malignite, kalp hızı, etkilenen yüzey, üre, bikarbonat, glikoz).
- Mukozal değerlendirme: Göz, ağız, genital sistem, solunum yolu.
- Görüntüleme: Akciğer tutulumu şüphesinde.
- Mikrobiyolojik testler: Eşlik eden enfeksiyon ve sepsis.
Stevens-Johnson Sendromu Tedavisi
Tedavi yoğun bakım ve yanık ünitesi koşullarında multidisipliner yaklaşımla yapılır.
Suçlu ilacın kesilmesi:
- Bekletmeden tüm şüpheli ilaçlar kesilmelidir.
- Daha önce kullanılmamış benzer kimyasal yapıdaki ilaçlar tercih edilmemelidir.
Destek tedavi:
- Sıvı ve elektrolit yönetimi (yanık benzeri sıvı yönetimi).
- Beslenme desteği (parenteral ya da nazogastrik).
- Sıcaklık kontrolü.
- Ağrı yönetimi.
- Anemi yönetimi.
- Koagülopati ve tromboz profilaksisi.
Yara bakımı:
- Yanık ünitesi düzeyi yara bakımı.
- Steril ortam.
- Topikal antiseptikler (klorheksidin, gümüş içerikli).
- Biyolojik ya da sentetik kapatma malzemeleri.
- Nekrotik dokunun debridmanı.
- Aşırı manipülasyondan kaçınma.
Göz bakımı:
- Oftalmoloji konsültasyonu.
- Lubrikan damlalar.
- Topikal antibiyotik ve kortikosteroid.
- Yapışıklık önleyici girişimler.
- Amniyon membran transplantasyonu (seçilmiş olgularda).
Ağız ve genital bakım:
- Lokal anestezikli gargara.
- Yumuşak diyet.
- Hijyen.
- Yapışıklık önleme.
İmmünomodülatör tedaviler:
- İntravenöz immünoglobulin (IVIG).
- Siklosporin.
- Etanercept (anti-TNF).
- Plazmaferez (seçilmiş olgularda).
- Sistemik kortikosteroid (tartışmalıdır; erken dönemde düşünülebilir).
Enfeksiyon kontrolü:
- İzole oda.
- Aseptik teknikler.
- Profilaktik antibiyotik tartışmalıdır; sepsis kanıtında uygun antibiyotik.
Solunum desteği: Solunum yolu tutulumunda erken müdahale.
Multidisipliner ekip: Dermatoloji, yoğun bakım, oftalmoloji, plastik cerrahi, üroloji, beslenme uzmanı, psikiyatri.
Rehabilitasyon: Cilt, göz, mukoza ve psikososyal rehabilitasyon.
Stevens-Johnson Sendromu Komplikasyonları
Komplikasyonlar arasında şunlar yer alır:
- Sıvı ve elektrolit dengesizliği
- Sepsis
- Solunum yetmezliği
- Akut böbrek hasarı
- Çoklu organ yetmezliği
- Tromboembolik komplikasyonlar
- Anemi ve kanama
- Göz komplikasyonları: kuru göz, korneal skar, görme kaybı, sineşi
- Ağız ve genital yapışıklıklar
- Cilt skarları ve pigmentasyon değişiklikleri
- Tırnak kaybı
- Saç kaybı
- Solunum yolu daralması
- Özofagus darlığı
- Üretral darlık
- Vajinal darlık
- Psikolojik etkilenme ve post-travmatik stres bozukluğu
- Mortalite
SCORTEN Skoru
Yedi risk faktörünü değerlendiren, prognozu tahmin eden skor:
- 40 yaş üstü
- Malignite varlığı
- Kalp hızı >120/dk
- Etkilenen cilt yüzeyi >%10
- Üre >10 mmol/L
- Bikarbonat <20 mmol/L
- Glikoz >14 mmol/L
Her bir kriter 1 puan; skor arttıkça mortalite riski yükselir.
Korunma
SJS önlemenin temel stratejileri:
- İlaç alerjisi öyküsünün dikkatli alınması ve kaydedilmesi.
- Tıbbi bileklik.
- HLA tipi taraması (yüksek riskli ilaçlar öncesi).
- Aile bireylerinde HLA tipi değerlendirilmesi (özellikle Asya kökenli).
- Gereksiz ilaç kullanımının azaltılması.
- Allopurinol başlama öncesi HLA-B*5801 (uygun endikasyonda).
- Karbamazepin başlama öncesi HLA-B*1502 (Asya).
- Abakavir öncesi HLA-B*5701.
- Çapraz reaksiyon farkındalığı.
- Reçete denetim sistemleri.
- Hasta eğitimi.
- Düzenli izlem.
- Erken belirtilerde ilaç kesimi ve değerlendirme.
Sık Sorulan Sorular
SJS ne kadar ciddi? Mortalite belirgin biçimde yüksektir; yoğun bakım ve yanık ünitesi düzeyinde tedavi gerektirir.
Suçlu ilacı tekrar kullanabilir miyim? Hayır. Suçlu ilaç ya da çapraz reaksiyona giren ilaçlar bir daha kullanılmamalıdır.
Tekrar olur mu? Doğru ilaç önlenirse genellikle tekrar olmaz; ancak tekrar maruziyetlerinde daha hızlı ve ağır seyredebilir.
İyileşme süresi ne kadardır? Akut faz 2-3 hafta sürer; tam iyileşme aylar alabilir.
Göz tutulumu kalıcı sorun yapar mı? Erken müdahale göz sekellerini azaltır; geç olgularda kalıcı kuru göz, görme kaybı görülebilir.
Aile bireylerimde de olabilir mi? HLA tipi yatkınlığı ile artar; özellikle aynı ilacı kullanacaksa tarama yapılabilir.
Mukozal yapışıklıklar nasıl önlenir? Erken cerrahi/medikal müdahale, lokal bakım ve düzenli izlem koruyucudur.
Hangi durumda acile başvurmalıyım? Yeni ilaç sonrası ateş, ağrılı kırmızı döküntü, büller, ağız/göz/genital tutulum durumunda bekletmeden başvurun.