Spinal kord infarktüsü, omurilik dokusunu besleyen damarsal yapıların ani tıkanması ya da kanlanmanın belirgin biçimde azalması sonucunda gelişen, omurilik iskemisi ile karakterize nadir fakat ciddi bir nörovasküler acildir. ICD-10 sınıflamasında G95.11 kodu altında yer alan bu klinik tablo, tüm omurilik patolojilerinin yaklaşık yüzde birini, iskemik inmelerin ise binde birinden azını oluşturmaktadır. Ancak nadir görülmesine karşın, hızlı ilerleyen kalıcı paraparezi, kuadriparezi, sfinkter işlev bozukluğu ve duyusal kayıpla seyretmesi nedeniyle erken tanı ve acil müdahale gerektiren bir tablodur. Beyne gelen iskemik olaylarla benzer mekanizmalara sahip olmasına rağmen, omuriliğin damarsal anatomisinin farklı oluşu, klinik görünümü ayrıştırır ve tedavi yaklaşımını özelleştirir. Spinal kord infarktüsü, en sık altıncı dekattan sonra ortaya çıkar; ancak aort patolojileri, vaskülit, koagülopati ve travma zemininde her yaşta görülebilir. Cinsiyet farklılığı belirgin değildir; erkek ve kadınlarda benzer sıklıkta bildirilmiştir. Bu yazıda spinal kord infarktüsünün patofizyolojisi, etiyolojisi, klinik bulguları, görüntüleme bulguları, ayırıcı tanısı, tedavi protokolleri, komplikasyonları ve korunma yolları, profesyonel bir bakış açısıyla ayrıntılı biçimde ele alınmıştır.
Spinal Kord İnfarktüsü Nedir?
Spinal kord infarktüsü, omurilik parankiminin arteriyel kanlanmasının kesintiye uğraması sonucunda nöronal ve glial hücre ölümü ile sonuçlanan iskemik bir omurilik hastalığıdır. Omurilik, anterior spinal arter ve iki posterior spinal arter olmak üzere üç ana damar tarafından beslenir. Anterior spinal arter, omuriliğin ön üçte ikilik bölümünü, motor nöronları, anterolateral sistemi ve otonom yolları besler. Posterior spinal arterler ise arka kolonları ve dorsal boynuzları sular. Bu damarsal düzen, anterior spinal arter sendromu adı verilen tipik klinik tablonun ortaya çıkmasının anatomik temelini oluşturur. Spinal kord, ayrıca segmental radiküler arterlerden ve özellikle torakolomber bölgede Adamkiewicz arterinden beslenir. Adamkiewicz arteri, çoğunlukla T9-T12 düzeyinde sol taraftan kaynaklanır ve aort cerrahisi sırasındaki hasarlanmaları, bu damar sulama bölgesinde geniş bir omurilik iskemisi ile sonuçlanabilir. İskemiye en duyarlı bölge, watershed bölgesi olarak bilinen T4-T8 segmentleridir. Patofizyolojik açıdan iskemi başlangıcından itibaren beş dakika içinde nöronal disfonksiyon başlar; on beş dakika içerisinde geri dönüşümsüz hasar gelişir. İskemi-reperfüzyon hasarı, eksitotoksik glutamat birikimi, kalsiyum içe akışı, mitokondriyal disfonksiyon ve oksidatif stres, hücre ölümünün temel mekanizmalarıdır.
Spinal Kord İnfarktüsünün Nedenleri
Spinal kord infarktüsünün nedenleri çok çeşitlidir ve hem damarsal hem de sistemik mekanizmaları kapsar. En sık nedenlerin başında aort patolojileri gelir. Torakoabdominal aort anevrizmaları, aort diseksiyonları (özellikle Stanford tip B), aterosklerotik aort hastalığı, aort koarktasyonu ve aort cerrahisi sırasında çapraz klemp uygulaması, Adamkiewicz arteri kanlanmasını bozarak omurilik iskemisine yol açabilir. Endovasküler aort onarımı (TEVAR ve EVAR) işlemlerinde spinal kord iskemisi görülme oranı yüzde iki ile sekiz arasında değişmektedir. İkinci önemli neden grubu, fibrokartilajinöz emboli, aterotrombotik emboli ve dekompresyon hastalığıdır. Fibrokartilajinöz emboli, intervertebral disk materyalinin radiküler arterlere geçişiyle ortaya çıkar ve genç hastalarda ani başlangıçlı paraplejinin önde gelen nedenlerindendir. Üçüncü grupta sistemik vaskülitler bulunur: poliarteritis nodoza, sistemik lupus eritematozus, Behçet hastalığı, Takayasu arteriti ve antifosfolipid sendromu. Dördüncü grup ise hipotansiyon, kardiyak arrest, sepsis ve hipoperfüzyon ilişkili global iskemik tablolardır. Beşinci grupta hiperkoagülopatiler, polisitemi, oral kontraseptif kullanımı, gebelik, malignite, sigara, kokain ve metamfetamin kullanımı yer alır. Spinal anjiyografi, vertebroplasti, kifoplasti, epidural enjeksiyon ve transforaminal steroid uygulamaları gibi girişimsel işlemler de iyatrojenik nedenler arasındadır. Travmatik spinal kord yaralanması, spinal arteriyovenöz malformasyon ve dural arteriyovenöz fistül de venöz hipertansiyon yoluyla iskemiye yol açabilir.
Spinal Kord İnfarktüsünün Belirtileri
Spinal kord infarktüsünün klinik bulguları, etkilenen damarsal bölgeye, omurilik segmentine ve infarkt genişliğine göre değişiklik gösterir. Klasik tablo, anterior spinal arter sendromudur. Bu sendromda hasta, ani başlangıçlı sırt ya da boyun ağrısı (sıklıkla kuşak tarzında), birkaç dakika ile birkaç saat içinde gelişen bilateral motor güç kaybı, ağrı ve ısı duyusu kaybı, sfinkter kontrolü bozukluğu, mesane ve bağırsak işlev kaybı ile başvurur. Etkilenen seviyenin üzerinde duyu korunurken altında pinprick ve sıcaklık duyusu kaybolur; vibrasyon ve propriyosepsiyon korunur, çünkü posterior kolonlar posterior spinal arterler tarafından beslenmektedir. Posterior spinal arter sendromu daha nadirdir ve etkilenen seviyenin altında derin duyu kaybı ile karakterizedir. Watershed (sulama sınırı) infarktları torakal seviyede tipiktir ve bilateral motor zayıflık ile birlikte görülür. Spinal şok döneminde refleksler kaybolur, gevşek paralizi ve atoni mesanesi görülür; günler-haftalar içinde spastisite, hiperrefleksi, klonus ve Babinski pozitifliği gelişir.
Erken Klinik Bulgular
- Ani başlangıçlı sırt veya boyun ağrısı, kuşak tarzında yayılım gösteren parestezi.
- Dakikalar-saatler içinde ilerleyen bilateral alt ekstremite güçsüzlüğü.
- Pinprick ve ısı duyusu kaybı (spinotalamik yolak hasarı).
- Akut idrar retansiyonu, paralitik ileus ve sfinkter işlev bozukluğu.
- Otonom disfonksiyon: ortostatik hipotansiyon, terleme bozukluğu, cinsel işlev bozukluğu.
- Servikal seviyede tetraparezi, solunum kaslarında zayıflık ve solunum yetmezliği.
Tanı Süreci ve Görüntüleme
Spinal kord infarktüsü tanısı, klinik şüphe, ileri görüntüleme ve laboratuvar tetkiklerinin birleşimi ile konulur. Tanı sürecinin temelini manyetik rezonans görüntüleme (MRG) oluşturur. T2 ağırlıklı sekanslarda intramedüller hiperintensite, sagittal kesitlerde kalem ucu (pencil-like) görünümü ve aksiyel kesitlerde anterior horn hücrelerini tutan baykuş gözü (owl eye) bulgusu, anterior spinal arter sendromunun klasik radyolojik göstergesidir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI) ve görünür difüzyon katsayısı (ADC) haritaları, akut iskemik dönemde difüzyon kısıtlanması göstererek erken tanıda yol gösterir. Kontrastlı sekanslar, kronik dönemde periferik kontrastlanma ortaya koyabilir. Spinal anjiyografi, vasküler malformasyon ya da dural arteriyovenöz fistül şüphesinde altın standart yöntemdir. Aort patolojisi şüphesinde toraks-abdomen BT anjiyografisi acilen yapılmalıdır. Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde hafif protein yükselmesi ve normal hücre sayısı görülür; bu bulgu, transvers miyeliti dışlamada faydalıdır. Laboratuvar tetkiklerinde tam kan sayımı, sedimantasyon, CRP, antinükleer antikor (ANA), antifosfolipid antikorları, lupus antikoagülanı, protein C, protein S, antitrombin III, faktör V Leiden ve homosistein düzeyleri değerlendirilmelidir. Kardiyak değerlendirme amacıyla EKG, ekokardiyografi ve transözofageal ekokardiyografi planlanır. INR, aPTT ve D-dimer değerleri koagülopati ve diseksiyon araştırmasında önemlidir.
Ayırıcı Tanı
Akut başlangıçlı miyelopati tablosunda spinal kord infarktüsü ile karışabilen pek çok hastalık vardır ve bu ayrım tedavi yaklaşımını doğrudan etkiler.
- Akut transvers miyelit: Daha yavaş ilerleyen seyir, BOS pleositozu, Gd-kontrast tutulumu ile ayrılır. Multipl skleroz, nöromiyelit optika spektrum bozukluğu, MOG antikoru ilişkili hastalık ve enfeksiyöz miyelitler bu grupta yer alır.
- Spinal epidural hematom: Antikoagülan tedavi öyküsü, akut başlangıçlı şiddetli sırt ağrısı ve MRG goruntulemesinde epidural hiperintensite ile ayırt edilir; acil cerrahi dekompresyon gerektirir.
- Spinal epidural abse: Ateş, lökositoz, yükselmiş CRP ve kontrast tutulumu olan epidural koleksiyon ile karakterizedir; antibiyotik ve cerrahi drenaj gerektirir.
- Akut disk herniasyonu: Cauda equina sendromu tablosunda kompresyon bulguları MRG ile gösterilir; cerrahi dekompresyon altın standarttır.
- Spinal vasküler malformasyon (dural arteriyovenöz fistül): Kademeli ilerleyen miyelopati, MRG sekanslarında sürpentin akış boşlukları ve kontrast tutan ödem ile ayrılır; spinal anjiyografi tanısaldır.
- Guillain-Barre sendromu: Çıkıcı simetrik güçsüzlük, refleks kaybı, BOS değerlendirmesinde albuminositolojik dissosiasyon ve elektrofizyolojik bulgularla ayırt edilir.
- Subakut kombine dejenerasyon: B12 vitamini eksikliğine bağlı, posterior kolon ve kortikospinal yol tutulumu, makrositik anemi ile karakterizedir.
Tedavi Yaklaşımı
Spinal kord infarktüsünün tedavisinde temel hedef, omurilik perfüzyonunu iyileştirmek, sekonder hasarı önlemek ve altta yatan etiyolojiyi yönetmektir. Akut dönemde hastalar yoğun bakım koşullarında izlenir. Ortalama arter basıncının 85-90 mmHg üzerinde tutulması, omurilik perfüzyon basıncını korumak için ilk basamaktır; gerekirse vazopresör destek (noradrenalin 0.05-0.5 mcg/kg/dk infüzyonla) uygulanır. BOS drenajı, özellikle aort cerrahisi sonrası gelişen iskemilerde lomber drenaj kateteri ile BOS basıncının 10 mmHg altına indirilmesi şeklinde uygulanır. Antiplatelet tedavi olarak asetilsalisilik asit 100-300 mg/gün veya klopidogrel 75 mg/gün başlanır. Aterotrombotik etiyoloji düşünülen hastalarda yüksek doz statin (atorvastatin 80 mg/gün veya rosuvastatin 40 mg/gün) eklenir. Antikoagülan tedavi; kardiyoembolik kaynak, hiperkoagülopati ya da venöz infarkt durumunda düşük molekül ağırlıklı heparin (enoksaparin 1 mg/kg, günde iki kez) ile başlatılır, ardından warfarin (INR hedef 2-3) veya yeni nesil oral antikoagülanlara geçilir. Vaskülit zemininde gelişen olgularda intravenöz metilprednizolon 1 g/gün, beş gün süreyle uygulanır; ardından siklofosfamid veya rituksimab gibi immünosüpresif tedaviler eklenir. Nöroprotektif amaçla nimodipin 60 mg, dört saatte bir, oral yolla on dört gün süreyle önerilebilir. Erken dönemde mekanik tromboprofilaksi, basınç ülseri önlemleri, üriner kateterizasyon, beslenme desteği ve solunum fizyoterapisi temel destek tedaviyi oluşturur. Subakut dönemde kapsamlı rehabilitasyon programı, fizyoterapi, ergoterapi, üroloji ve psikiyatri konsültasyonu ile çok disiplinli yürütülür.
Komplikasyonlar
Spinal kord infarktüsü, hem akut hem de uzun vadeli pek çok komplikasyona yol açabilir. Akut dönemde gelişebilecek komplikasyonlar arasında nörojenik şok, otonom disrefleksi, derin ven trombozu, pulmoner emboli, atelektazi ve aspirasyon pnömonisi sayılabilir. Servikal seviyedeki infarktlarda solunum kasları ve diafragma fonksiyonunun bozulması, mekanik ventilasyon ihtiyacını doğurur. Subakut dönemde basınç ülserleri, üriner sistem enfeksiyonları, heterotopik ossifikasyon, spastisite, kontraktürler, nöropatik ağrı ve depresyon sıkça karşılaşılan sorunlardır. Mesane ve bağırsak işlev bozuklukları kalıcı olabilir; temiz aralıklı kateterizasyon ve barsak yönetim programları gerektirir. Otonom disrefleksi, T6 üzerindeki seviyelerde ani ve şiddetli hipertansif ataklar şeklinde gelişebilir ve acil müdahale gerektirir. Cinsel işlev bozukluğu, infertilite ve psikososyal sorunlar uzun dönemde yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. Prognoz, başlangıç nörolojik tablonun şiddeti, infarkt seviyesi ve etiyolojiye göre değişir. Tam paraplejik tabloda fonksiyonel iyileşme oranı düşüktür; ancak inkomplet lezyonlarda ve erken tedavi başlananlarda yüzde otuz-elli oranında anlamlı iyileşme bildirilmiştir.
Korunma Yolları
Spinal kord infarktüsünden korunma, başta vasküler risk faktörlerinin yönetimi olmak üzere çok yönlü bir yaklaşım gerektirir. Hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi ve sigara gibi modifiye edilebilir risk faktörlerinin sıkı kontrolü, ateroskleroz ilerleyişini yavaşlatır. Hedef kan basıncı değerleri sistolik 130 mmHg, diyastolik 80 mmHg altıdır. LDL kolesterol seviyesi yüksek riskli hastalarda 70 mg/dL altında tutulmalıdır. HbA1c değerinin yüzde 7 altında olması diyabetik vaskülopati gelişimini sınırlar. Aort anevrizması ya da aort diseksiyonu öyküsü olan hastalarda düzenli görüntüleme takipleri, gerekirse elektif onarım planlaması yapılmalıdır. Endovasküler ya da açık aort cerrahisi sırasında BOS drenajı, hipotermi, distal aort perfüzyonu ve motor uyandırılmış potansiyel monitörizasyonu, perioperatif spinal kord iskemisi riskini azaltır. Vaskülit ve hiperkoagülopati öyküsü olanlarda hastalığa özgü tedavinin sürdürülmesi koruyucu rol oynar. Kokain, metamfetamin gibi vazoaktif madde kullanımının önlenmesi de etiyolojik korunma açısından önemlidir. Düzenli fiziksel aktivite, sağlıklı beslenme, kilo kontrolü ve stres yönetimi genel kardiyovasküler sağlığı korur ve omurilik vasküler olaylarını dolaylı olarak önler.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Aniden ortaya çıkan sırt ya da boyun ağrısı, kollarda veya bacaklarda ilerleyici güçsüzlük, idrar veya gaita tutamama, eyer bölgesinde uyuşma, ısı-ağrı duyusu kaybı ya da yürüme güçlüğü gibi belirtilerin varlığında, hastanın 4-6 saat gibi kısa bir terapötik pencere içinde değerlendirilmesi gerekmektedir. Aort hastalığı, antikoagülan kullanımı, vaskülit, hiperkoagülopati ya da yeni geçirilmiş aort cerrahisi öyküsü olan hastalarda, omurilik kaynaklı bulgular ortaya çıktığında en yakın acil servise başvurulmalıdır. Erken görüntüleme ve tedavi, kalıcı sakatlığı önlemenin tek yoludur.
Klinik Değerlendirme
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, spinal kord infarktüsü gibi nadir ancak yıkıcı sonuçları olabilen nörovasküler acillerin tanı ve tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım benimsemektedir. Hastanemizde 3 Tesla MRG, BT anjiyografi, dijital substraksiyon anjiyografi ve intraoperatif nöromonitörizasyon olanakları, hızlı ve doğru tanı imkânı sunmaktadır. Kardiyovasküler cerrahi, girişimsel radyoloji, nöroloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, üroloji ve psikiyatri bölümleri ile koordineli çalışan ekibimiz, akut iskemik süreçten itibaren hastayı en uygun klinik yolda yönlendirmekte; uzun dönemde fonksiyonel iyileşmeyi en üst düzeye çıkarmayı hedeflemektedir. Erken tanı, doğru risk değerlendirmesi ve bireyselleştirilmiş tedavi protokolleri, hastalarımızın yaşam kalitesini koruma yolunda sunduğumuz hizmetin temelini oluşturmaktadır.
