Sjögren sendromu, başta tükürük ve gözyaşı bezleri olmak üzere ekzokrin bezlerin kronik otoimmün yıkımı ile karakterize sistemik bir bağ dokusu hastalığıdır. İlk kez 1933 yılında İsveçli göz hekimi Henrik Sjögren tarafından tanımlanan bu sendrom, romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozus gibi diğer otoimmün hastalıklardan sonra en sık karşılaşılan otoimmün romatizmal hastalıklardan biridir. Genel popülasyonda prevalansı %0,5-1 arasında tahmin edilmekte olup, kadın-erkek oranı yaklaşık 9:1'dir ve en sık 40-60 yaş arasında tanı konmaktadır. Ancak gerçek prevalansın bildirilenin çok üzerinde olduğu düşünülmektedir; çünkü birçok hasta belirtilerini yaşlanmanın doğal sonucu olarak değerlendirmekte ve tıbbi yardım aramamaktadır. Hastalık basit bir kuruluk sorununun çok ötesinde, çoklu organ tutulumuna ve ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir sistemik hastalıktır.

Sjögren Sendromu Nedir?

Sjögren sendromu, bağışıklık sisteminin vücudun kendi ekzokrin bezlerine karşı yanlışlıkla saldırması sonucu gelişen kronik bir otoimmün hastalıktır. Ekzokrin bezler, salgılarını vücut yüzeyine veya boşluklarına döken bezlerdir; tükürük bezleri, gözyaşı bezleri, ter bezleri ve mukozal bezler bu gruba dahildir. Hastalığın temel patolojik bulgusu bu bezlerde yoğun lenfositik infiltrasyon olması ve bunun sonucunda bez fonksiyonunun ilerleyici biçimde kaybedilmesidir.

Sjögren sendromu iki ana formda karşımıza çıkar:

Primer Sjögren sendromu: Herhangi bir eşlik eden otoimmün hastalık olmaksızın tek başına ortaya çıkan formdur. Hastaların yaklaşık yarısında bu form görülür ve ekzokrin bezlerin yanı sıra sistemik tutulum riski daha yüksektir.
Sekonder Sjögren sendromu: Başka bir otoimmün hastalığa eşlik eden formdur. En sık romatoid artrit (%20-30), sistemik lupus eritematozus (%10-25) ve sistemik skleroz ile birliktelik gösterir. Bu formda genellikle glandüler belirtiler ön plandadır ve ekstraglandüler tutulum primer forma göre daha az görülür.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Sjögren sendromunun kesin nedeni tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte, genetik yatkınlık, çevresel tetikleyiciler ve hormonal faktörlerin etkileşimi sonucu geliştiği düşünülmektedir.

Genetik Faktörler

HLA genleri: HLA-DR3 ve HLA-B8 allelleri primer Sjögren sendromu ile güçlü ilişki gösterir. Ayrıca HLA-DQA1 ve HLA-DQB1 genlerindeki belirli varyantlar hastalık riskini artırır.
Non-HLA genleri: IRF5, STAT4, BLK ve CXCR5 gibi immün regülasyonla ilgili genlerdeki polimorfizmler hastalığa yatkınlık oluşturur.
Aile öyküsü: Birinci derece akrabalarında otoimmün hastalık bulunan bireylerde Sjögren sendromu riski genel popülasyona göre belirgin biçimde artmıştır.

Çevresel Tetikleyiciler

Viral enfeksiyonlar: Epstein-Barr virüsü (EBV), hepatit C virüsü (HCV), insan T-lenfotropik virüs tip 1 (HTLV-1) ve sitomegalovirüs (CMV) hastalığı tetikleyebilecek enfeksiyöz ajanlar olarak araştırılmaktadır. Özellikle EBV'nin tükürük bezi epitel hücrelerini enfekte ederek otoimmün yanıtı başlatabileceği düşünülmektedir.
Hormonal faktörler: Hastalığın kadınlarda belirgin biçimde daha sık görülmesi östrojen ve diğer seks hormonlarının patogenezdeki rolüne işaret eder. Menopoz sonrası dönemde insidansın artması bu hipotezi desteklemektedir.

İmmünopatoloji

Hastalığın merkezinde ekzokrin bez epitel hücrelerinin anormal aktivasyonu yer alır. Aktive olan epitel hücreleri çeşitli sitokinler ve kemokinler salgılayarak T ve B lenfositlerini bez dokusuna çeker. Bu infiltrasyon zamanla bezlerin yapısını ve fonksiyonunu ilerleyici biçimde bozar. B lenfosit hiperaktivasyonu otoantikorların üretimine ve bazı hastalarda lenfoproliferatif hastalık gelişimine zemin hazırlar.

Sjögren Sendromunun Belirtileri

Sjögren sendromunun belirtileri glandüler (bez ilişkili) ve ekstraglandüler (bez dışı) olmak üzere iki ana grupta incelenir. Belirtiler yavaş ve sinsi başlangıçlıdır; tanı genellikle semptomların başlamasından ortalama 6-10 yıl sonra konmaktadır.

Glandüler Belirtiler

Ağız kuruluğu (kserostomi): Hastaların %90'ından fazlasında görülür. Tükürük üretiminin azalması sonucu yutma güçlüğü, konuşma zorluğu, tat alma bozukluğu, diş çürüklerinde artış ve ağız içi mantar enfeksiyonlarına (oral kandidiyaz) yatkınlık gelişir. Hastalar sıklıkla kuru gıdaları çiğneme ve yutma güçlüğünden yakınır.
Göz kuruluğu (keratokonjonktivitis sikka): Gözyaşı üretiminin azalması nedeniyle gözlerde yanma, batma, kumlanma hissi, kızarıklık ve ışığa duyarlılık gelişir. İleri vakalarda korneal ülserasyon ve görme kaybı riski mevcuttur.
Parotis bezi büyümesi: Hastaların yaklaşık %30-50'sinde tek veya iki taraflı parotis bezlerinde şişlik görülür. Tekrarlayan şişlik ataları enfeksiyonla veya lenfoma gelişimiyle ilişkili olabilir.
Diğer kuruluklar: Burun, boğaz ve cilt kuruluğu, vajinal kuruluk (disparoni nedeni olabilir) ve solunum yolu kuruluğuna bağlı kuru öksürük sık karşılaşılan şikayetlerdir.

Ekstraglandüler Belirtiler

Artralji ve artrit: Hastaların %50-70'inde eklem ağrıları görülür. Genellikle non-erozif, simetrik ve küçük eklemleri tutan bir artrit tablosu söz konusudur.
Yorgunluk: En sık şikayetlerden biridir ve hastaların yaşam kalitesini en çok etkileyen belirtidir. Kronik, dinlenmeyle geçmeyen, günlük aktiviteleri kısıtlayan bir yorgunluk hali mevcuttur.
Raynaud fenomeni: Hastaların %15-30'unda soğuk veya stres tetikli parmak uçlarında beyazlaşma, morarma ve kızarma şeklinde ortaya çıkan vazospastik ataklar görülür.
Cilt bulguları: Palpabl purpura, anüler eritem ve kserozis (cilt kuruluğu) sıklıkla karşılaşılan dermatolojik bulgulardır.

Ciddi Organ Tutulumları

Akciğer tutulumu: İnterstisyel akciğer hastalığı (özellikle lenfositik interstisyel pnömoni ve nonspesifik interstisyel pnömoni) hastaların %10-20'sinde görülür ve önemli bir morbidite nedenidir.
Böbrek tutulumu: Tübülointerstisyel nefrit en sık renal tutulum formudur. Distal renal tübüler asidoz ve hipokalemiye yol açabilir. Daha nadir olarak glomerülonefrit görülebilir.
Nörolojik tutulum: Periferik nöropati (özellikle sensöryel ataksik nöropati ve küçük lif nöropatisi) en sık nörolojik komplikasyondur. Santral sinir sistemi tutulumu nadir olmakla birlikte multipl skleroz benzeri tablolar bildirilmiştir.
Lenfoma riski: Sjögren sendromu hastalarında non-Hodgkin lenfoma gelişme riski genel popülasyona göre 5-20 kat artmıştır. Yaşam boyu lenfoma riski %5-10 arasında olup en sık görülen tip mukozal ilişkili lenfoid doku (MALT) lenfomadır. Persistan parotis şişliği, lenfadenopati, palpabl purpura, düşük C4 düzeyi ve kriyoglobulinemi varlığı lenfoma gelişimi açısından uyarıcı bulgulardır.

Tanı Yöntemleri

Sjögren sendromu tanısı tek bir testle konulamaz; klinik bulgular, serolojik testler ve histopatolojik değerlendirmenin birlikte kullanıldığı bir süreç gerektirir. En güncel sınıflama kriterleri ACR/EULAR 2016 kriterleridir.

Göz Testleri

Schirmer testi: Alt göz kapağına yerleştirilen filtre kağıdı ile 5 dakikada üretilen gözyaşı miktarını ölçer. 5 mm'den az ıslanma anormal kabul edilir ve gözyaşı üretiminde azalmayı gösterir.
Rose Bengal/Lissamin yeşili boyama: Kornea ve konjonktiva yüzeyindeki hasarı değerlendiren vital boyama yöntemleridir. Oküler yüzey boyanma skoru 5 ve üzeri ise anlamlıdır ve keratokonjonktivitis sikkayı destekler.
Gözyaşı kırılma zamanı (BUT): Gözyaşı filminin stabilitesini değerlendirir; 10 saniyenin altındaki değerler anormal kabul edilir.

Tükürük Bezi Değerlendirmesi

Uyarılmamış tükürük akış hızı: 15 dakika boyunca toplanan tükürük miktarı ölçülür. 1,5 ml'den az olması (dakikada 0,1 ml'den az) tükürük üretiminde azalmayı gösterir.
Tükürük bezi sintigrafisi: Tükürük bezlerinin fonksiyonel kapasitesini değerlendiren nükleer tıp yöntemidir.
Tükürük bezi ultrasonografisi: Non-invaziv bir yöntem olarak bez parankimindeki yapısal değişiklikleri (heterojenite, hipoekoik alanlar) gösterir ve son yıllarda tanısal algoritmalarda giderek daha fazla yer almaktadır.

Serolojik Testler

Anti-SSA/Ro antikoru: Primer Sjögren sendromu hastalarının %60-80'inde pozitiftir ve ACR/EULAR 2016 kriterlerinde en yüksek puana sahip parametredir (3 puan).
Anti-SSB/La antikoru: Hastaların %30-50'sinde pozitiftir ve genellikle anti-SSA ile birlikte bulunur. Tek başına pozitifliği tanı kriteri olarak yeterli değildir.
Antinükleer antikor (ANA): Hastaların %80'ine yakınında pozitiftir ancak spesifik değildir.
Romatoid faktör (RF): Hastaların yaklaşık %50-60'ında pozitif bulunur.
İmmünglobulinler ve kompleman: Hipergamaglobulinemi sık görülür. Düşük C3 ve C4 düzeyleri sistemik aktivite ve lenfoma riskini işaret edebilir.

Histopatoloji

Minör tükürük bezi biyopsisi, Sjögren sendromu tanısında altın standart olarak kabul edilir. Alt dudak iç yüzeyinden alınan biyopside fokus skoru hesaplanır. 4 mm²'lik alanda 50 veya daha fazla lenfositten oluşan en az bir odak (fokus) bulunması, fokus skorunun 1 veya üzeri olması anlamına gelir ve tanıyı güçlü biçimde destekler (ACR/EULAR kriterlerinde 3 puan).

ACR/EULAR 2016 Sınıflama Kriterleri

Bu kriterlere göre toplam skor 4 veya üzeri olan hastalar Sjögren sendromu olarak sınıflandırılır. Puanlama sistemi şu şekildedir: minör tükürük bezi biyopsisinde fokus skoru 1 veya üzeri (3 puan), anti-SSA/Ro pozitifliği (3 puan), oküler yüzey boyanma skoru 5 veya üzeri (1 puan), Schirmer testi 5 mm/5 dk veya altı (1 puan), uyarılmamış tükürük akış hızı 0,1 ml/dk veya altı (1 puan).

Ayırıcı Tanı

Sjögren sendromu belirtileri birçok durumla örtüşebildiğinden, dikkatli bir ayırıcı tanı süreci gereklidir.

İlaca bağlı kuruluk: Antihistaminikler, antidepresanlar, antikolinerjikler, diüretikler ve opioidler ağız ve göz kuruluğuna neden olabilir. İlaç öyküsünün ayrıntılı sorgulanması önemlidir.
Sarkoidoz: Tükürük ve gözyaşı bezi tutulumu ile Sjögren sendromunu taklit edebilir. Bilateral hiler lenfadenopati ve granülomatöz inflamasyon ayırt edici özelliklerdir.
IgG4 ilişkili hastalık: Tükürük bezi büyümesi ve kronik sklerozan sialodenitle karakterizedir. Serum IgG4 yüksekliği ve histopatolojide storiform fibrozis tanıda yardımcıdır.
Hepatit C enfeksiyonu: Tükürük bezi tutulumu, artralji ve anti-SSA pozitifliği ile Sjögren sendromunu taklit edebilir. Hepatit C serolojisi mutlaka kontrol edilmelidir.
Radyasyon sonrası kuruluk: Baş-boyun bölgesine radyoterapi öyküsü olan hastalarda kalıcı tükürük bezi hasarına bağlı kserostomi gelişebilir.
Amiloidoz: Tükürük bezi büyümesi ve organ disfonksiyonu ile karışabilir. Doku biyopsisinde amiloid birikimi tanıyı doğrular.

Tedavi Yaklaşımları

Sjögren sendromunun küratif bir tedavisi bulunmamakta olup, tedavi semptom kontrolü ve komplikasyonların önlenmesine yöneliktir. Tedavi yaklaşımı hastalığın şiddetine ve tutulan organlara göre bireyselleştirilir.

Glandüler Belirtilerin Tedavisi

Yapay gözyaşı preparatları: Göz kuruluğunun birinci basamak tedavisidir. Koruyucu içermeyen formülasyonlar kornea toksisitesi riskini azaltır. Günde 4-6 kez veya gerektiğinde uygulanır.
Topikal siklosporin A (%0,05): Orta-şiddetli keratokonjonktivitis sikkada gözyaşı üretimini artırır ve oküler yüzey inflamasyonunu azaltır.
Punktal oklüzyon: Gözyaşı drenaj kanallarının tıkaçlarla veya cerrahi yöntemle kapatılması gözyaşının göz yüzeyinde daha uzun süre kalmasını sağlar.
Tükürük stimülanları (sekretagoglar): Pilokarpin (günde 3-4 kez 5 mg) ve sevimelin (günde 3 kez 30 mg) muskarinik reseptör agonistleridir ve rezidüel bez fonksiyonu olan hastalarda tükürük ve gözyaşı üretimini artırır. Terleme, bulantı ve sık idrara çıkma en sık görülen yan etkileridir.
Ağız bakımı: Düzenli diş hekimi kontrolleri, florürlü diş macunu ve ağız gargaraları, şekersiz sakız çiğneme ve yeterli sıvı alımı diş çürüklerini ve oral enfeksiyonları önlemede önemlidir.

Sistemik Tedavi

Hidroksiklorokin (HCQ): Artralji, yorgunluk ve cilt bulguları olan hastalarda ilk tercih edilen sistemik ajandır. Günde 200-400 mg dozunda kullanılır. Retinal toksisite riski nedeniyle yıllık oftalmolojik muayene gereklidir.
Kortikosteroidler: Akut alevlenmelerde ve ciddi organ tutulumlarında kısa süreli kullanılabilir. Uzun süreli kullanımdan yan etkileri nedeniyle kaçınılmalıdır.
Konvansiyonel immunsupresifler: Metotreksat, azatioprin ve mikofenolat mofetil ciddi ekstraglandüler tutulumda steroidden tasarruf edici ajan olarak kullanılabilir.
Rituksimab: Anti-CD20 monoklonal antikoru olarak şiddetli sistemik tutulumda (vaskülit, nöropati, ciddi parotis büyümesi) ve konvansiyonel tedaviye dirençli vakalarda tercih edilir. B lenfosit deplesyonu sağlayarak hastalık aktivitesini azaltır.

Komplikasyonlar

Sjögren sendromuna bağlı komplikasyonlar hem glandüler hem de sistemik düzeyde ortaya çıkabilir ve uzun vadede ciddi morbiditeye yol açabilir.

Dental komplikasyonlar: Tükürüğün koruyucu etkisinin kaybedilmesi nedeniyle hızla ilerleyen diş çürükleri, periodontal hastalık ve oral kandidiyaz sıklıkla görülür.
Korneal hasar: Kronik göz kuruluğu korneal erozyonlara, ülserasyona ve nadiren perforasyona yol açabilir.
Non-Hodgkin lenfoma: En ciddi komplikasyondur ve yaşam boyu risk %5-10 arasındadır. MALT lenfoma en sık görülen tiptir ve genellikle tükürük bezlerinde ortaya çıkar.
Renal tübüler asidoz: Tübülointerstisyel nefrite bağlı distal renal tübüler asidoz hipokalemi ve nefrokalsinoza yol açabilir.
Pulmoner fibrozis: İnterstisyel akciğer hastalığının ilerlemesi solunum yetmezliğine neden olabilir.
Neonatal lupus: Anti-SSA pozitif annelerin bebeklerinde geçici döküntü, sitopeniler ve nadiren kalıcı konjenital kalp bloğu gelişebilir.

Korunma ve Yaşam Kalitesinin Artırılması

Sjögren sendromunu önlemenin bilinen bir yolu olmamakla birlikte, hastalık yönetiminde yaşam kalitesini artıracak ve komplikasyonları azaltacak çeşitli stratejiler uygulanabilir.

Çevresel düzenlemeler: Kuru ve rüzgarlı ortamlardan kaçınma, oda nemlendirici kullanımı ve klimalı ortamlarda dikkatli olunması göz ve ağız kuruluğunu hafifletir.
Sıvı alımı: Günde en az 1,5-2 litre su tüketimi tükürük üretimini destekler ve sistemik hidrasyonu sağlar.
Düzenli egzersiz: Yorgunluk ve eklem ağrılarının yönetiminde düzenli, düşük-orta yoğunlukta egzersiz programı faydalıdır.
Sigara ve alkolden kaçınma: Her ikisi de mukozal kuruluğu artırır ve genel sağlık durumunu olumsuz etkiler.
Psikolojik destek: Kronik hastalık yönetiminde anksiyete ve depresyon riski artmıştır; gerektiğinde profesyonel destek alınmalıdır.
Düzenli tarama: Lenfoma riski nedeniyle klinik ve laboratuvar takibin düzenli yapılması hayati önem taşır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Üç haftadan uzun süren açıklanamayan ağız kuruluğu veya göz kuruluğu yakınmaları mutlaka tıbbi değerlendirme gerektirmektedir. Özellikle her iki bulgunun birlikte olması, tekrarlayan tükürük bezi şişlikleri, açıklanamayan eklem ağrıları ve kronik yorgunluk eşlik ediyorsa romatoloji uzmanına yönlendirme yapılmalıdır. Mevcut tanısı olan hastalarda ise yeni gelişen lenfadenopati, parotis bezinde hızla büyüyen kitle, açıklanamayan ateş, gece terlemeleri ve kilo kaybı gibi lenfoma uyarı bulguları acil değerlendirme gerektiren durumlardır. Göz kızarıklığında ani artış, görme bulanıklığı ve göz ağrısı korneal komplikasyonların habercisi olabilir ve göz hastalıkları uzmanı tarafından derhal değerlendirilmelidir.

Sjögren sendromu, erken tanı ve uygun tedavi yaklaşımı ile iyi yönetilebilen bir hastalıktır. Multidisipliner bir yaklaşımla romatoloji, göz hastalıkları, diş hekimliği, göğüs hastalıkları ve nefroloji gibi branşların iş birliği hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde artırır. Koru Hastanesi romatoloji bölümü, Sjögren sendromu dahil tüm otoimmün hastalıkların tanı ve tedavisinde güncel kılavuzlara uygun, hasta odaklı bir hizmet sunmaktadır.

Sjögren Sendromu Nedir? Belirtileri ve Nedenleri