Serratus anterior plan bloğu, kısaca SAP blok olarak bilinen bu interfasyal plan bloğu tekniği, göğüs duvarının lateral bölgesinde serratus anterior kası çevresine lokal anestezik enjeksiyonu ile interkostal sinirlerin lateral kutanöz dallarının bloke edilmesi işlemidir. Bu blok 2013 yılında tanımlanmış olup göğüs duvarının anterolateral bölgesinde T2-T9 dermatomlarında analjezi sağlamaktadır. SAP blok meme cerrahisi, göğüs tüpü yerleştirme, kaburga kırıkları ve torakoskopik cerrahi sonrasında postoperatif analjezi amacıyla giderek artan sıklıkla kullanılmaktadır.
SAP blok, paravertebral blok ve epidural analjeziye kıyasla daha güvenli bir profil sunan yüzeyel bir interfasyal plan bloğudur. Pnömotoraks riski son derece düşüktür ve teknik basitliği nedeniyle öğrenme eğrisi kısadır. Ultrasonografi rehberliğinde kolayca uygulanabilmekte ve hastaların postoperatif konforunu önemli ölçüde artırmaktadır. Özellikle meme cerrahisinde paravertebral bloğa alternatif olarak değerlendirilmekte ve kronik postoperatif ağrı profilaksisinde rol oynayabileceği ileri sürülmektedir.
Serratus Anterior Kası ve Göğüs Duvarı Anatomisi
Serratus anterior kası üst sekiz veya dokuz kaburganın lateral yüzeyinden köken alarak skapulanın medial kenarına yapışan geniş yassı bir kastır. Bu kas skapulanın protraksiyonu ve yukarı rotasyonunu sağlamakta ve göğüs duvarının lateral bölgesinin önemli bir yapısını oluşturmaktadır. SAP blokta lokal anestezik enjeksiyonu serratus anterior kasının yüzeyel veya derin planına yapılabilmektedir.
Göğüs duvarının lateral bölgesinin duyusal innervasyonu interkostal sinirlerin lateral kutanöz dalları tarafından sağlanmaktadır. Bu dallar midaksiller hat civarında deriye çıkarak göğüs duvarının anterolateral bölgesinin duyusal innervasyonunu gerçekleştirmektedir. SAP blokta bu sinir dalları serratus anterior kası çevresindeki fasyal planda bloke edilmektedir. Long torasik sinir de serratus anterior kasının yüzeyinde seyretmekte olup bu sinirin korunması bloğun güvenliği açısından önemlidir.
Serratus Anterior Plan Anatomisi
- Yüzeyel plan: Serratus anterior kası ile latissimus dorsi kası arasındaki fasyal plandır. Bu planda lateral kutanöz dallar daha yüzeyel seyretmektedir.
- Derin plan: Serratus anterior kası ile interkostal kaslar ve kaburgalar arasındaki plandır. Bu planda lokal anestezik interkostal sinirlere daha yakın enjekte edilmekte ve daha yoğun blok sağlanabilmektedir.
- Long torasik sinir: Serratus anterior kasını innerve eden bu sinir kasın yüzeyinde seyretmektedir. Bloklama durumunda geçici skapular kanatlanma gelişebilmektedir.
İnterkostal Sinirlerin Lateral Kutanöz Dalları
- Dağılım alanı: T2-T9 dermatomlarında göğüs duvarının anterolateral bölgesinin duyusal innervasyonunu sağlamaktadır.
- Seyir: İnterkostal kaslar arasından çıkarak serratus anterior kası bölgesinde deriye yüzeyellşmektedir.
- Klinik önem: Meme cerrahisinde aksiller bölge ve göğüs duvarı lateral bölgesinin innervasyonunu bu dallar üstlenmektedir.
SAP Blok Endikasyonları
SAP blok göğüs duvarının anterolateral bölgesini ilgilendiren cerrahi prosedürlerde ve travmatik durumlarında geniş bir endikasyon yelpazesine sahiptir.
Meme Cerrahisi Endikasyonları
- Mastektomi: Modifiye radikal mastektomi ve total mastektomide postoperatif analjezi sağlamaktadır. Aksiller diseksiyon bölgesinin innervasyonunu da kapsamaktadır.
- Meme koruyucu cerrahi: Lumpektomi ve segmental mastektomide cerrahi anestezi veya postoperatif analjezi amacıyla kullanılmaktadır.
- Meme rekonstrüksiyonu: İmplant yerleştirme ve doku genişletici prosedürlerinde göğüs duvarı analjezisi sağlamaktadır.
- Aksiller lenf nodu diseksiyonu: Aksiller bölgenin innervasyonunu kapsayarak etkin analjezi sunmaktadır.
Torasik Cerrahi ve Travma Endikasyonları
- Kaburga kırıkları: Lateral göğüs duvarı kaburga kırıklarında ağrı kontrolü ve solunum fonksiyonlarının iyileştirilmesinde kullanılmaktadır.
- Göğüs tüpü yerleştirme: Tüp torakostomi işleminde prosedürel analjezi amacıyla uygulanabilmektedir.
- VATS: Video yardımlı torakoskopik cerrahide port yeri ve göğüs duvarı analjezisinde tercih edilmektedir.
- Göğüs duvarı cerrahisi: Göğüs duvarı tümör eksizyonu ve rekonstrüksiyon cerrahisinde analjezi sağlamaktadır.
SAP Blok Uygulama Tekniği
SAP blok ultrasonografi rehberliğinde uygulanan bir interfasyal plan bloğu tekniğidir. Teknik basitliği ve ultrasonografik görüntüleme kolaylığı nedeniyle hızla öğrenilebilen bir bloktur.
Hasta Pozisyonu
Hasta supin pozisyonda ipsilateral kol abdüksiyonda veya lateral dekübit pozisyonda yerleştirilmektedir. Supin pozisyon meme cerrahisi sırasında bloğun uygulanmasına olanak sağlamaktadır.
Ultrasonografik Görüntüleme
Lineer yüksek frekanslı prob midaksiller hatta 4-5. kaburga seviyesinde transvers olarak yerleştirilmektedir. Latissimus dorsi kası, serratus anterior kası ve alttaki kaburgalar ile interkostal kaslar tanımlanmaktadır. Latissimus dorsi ve serratus anterior kasları arasındaki fasyal plan veya serratus anterior kası ile kaburgalar arasındaki derin plan hedef enjeksiyon alanı olarak belirlenmektedir.
İğne Tekniği ve Enjeksiyon
- İğne yaklaşımı: İğne in-plane tekniği ile anteriordan posteriora doğru ilerletilmektedir.
- Yüzeyel plan enjeksiyonu: Latissimus dorsi ile serratus anterior kasları arasına enjeksiyon yapılmaktadır.
- Derin plan enjeksiyonu: Serratus anterior kası ile interkostal kaslar arasına enjeksiyon yapılmaktadır. Daha yoğun analjezi sağladığı bildirilmektedir.
- Volüm: 20-30 mL lokal anestezik enjekte edilmektedir.
- Hidrodiseksiyon: İlk birkaç mililitre enjeksiyonla fasyal planın açılması doğru planın teyidi olarak değerlendirilmektedir.
Lokal Anestezik Seçimi ve Dozaj
SAP blokta lokal anestezik seçimi cerrahi prosedürün tipine ve istenen analjezi süresine göre belirlenmektedir.
İlaç Seçenekleri
- Ropivakain yüzde 0.25-0.375: 20-30 mL volümde uygulanmaktadır. 8-16 saat analjezi süresi sağlamaktadır.
- Bupivakain yüzde 0.25: Uzun süreli analjezi gereken durumlarda tercih edilmektedir.
- Levobupivakain yüzde 0.25: Daha düşük kardiyotoksisite profili nedeniyle güvenli bir alternatiftir.
Adjuvan Kullanımı
- Deksametazon 4-8 mg: Analjezi süresini önemli ölçüde uzatmaktadır.
- Adrenalin 1:200.000: Vasküler emilimi yavaşlatarak blok süresini uzatmakta ve plazma pik konsantrasyonunu düşürmektedir.
SAP Bloğun Klinik Etkinliği ve Kanıt Düzeyi
SAP blok alanında yapılan klinik çalışmalar bu tekniğin çeşitli cerrahi prosedürlerdeki etkinliğini giderek daha güçlü kanıtlarla desteklemektedir.
Meme Cerrahisinde Kanıtlar
Meta-analizler SAP bloğun meme cerrahisinde postoperatif opioid tüketimini yüzde 40-60 oranında azalttığını ve ağrı skorlarını belirgin şekilde düşürdüğünü göstermektedir. Paravertebral bloğa eşdeğer analjezi sağlarken pnömotoraks riskinin olmaması önemli bir güvenlik avantajıdır.
Kaburga Kırıklarında Kanıtlar
Lateral göğüs duvarı kaburga kırıklarında SAP bloğun ağrı kontrolünü iyileştirdiği ve solunum fonksiyonlarını artırdığı bildirilmektedir. Opioid tüketiminin azalması ile ilişkili solunum depresyonu riskinin düşmesi ek bir klinik avantaj sağlamaktadır.
Komplikasyonlar ve Güvenlik Profili
SAP blok en güvenli göğüs duvarı blokları arasında yer almaktadır. İğne hedefinin kas ve fasyal yapılar olması pnömotoraks ve vasküler komplikasyon riskini minimize etmektedir.
Potansiyel Komplikasyonlar
- Long torasik sinir bloğu: Serratus anterior kasını innerve eden bu sinirin bloke edilmesi geçici skapular kanatlanmaya yol açabilmektedir.
- Torakodorsal sinir bloğu: Latissimus dorsi kasını innerve eden bu sinirin etkilenmesi geçici kas güçsüzlüğüne neden olabilmektedir.
- Lokal anestezik toksisitesi: Bilateral uygulamalarda yüksek volümler kullanıldığında dikkat edilmelidir.
- Hematom: Torasik damarların ponksiyonu sonucu oluşabilmektedir.
- Enfeksiyon: Aseptik teknik ile risk son derece düşüktür.
Sürekli SAP Blok ve Kateter Uygulaması
Majör göğüs duvarı cerrahileri ve çoklu kaburga kırıklarında uzun süreli analjezi sağlamak amacıyla serratus anterior planına kateter yerleştirilerek sürekli infüzyon uygulanabilmektedir.
Kateter Tekniği
- Yerleştirme: Ultrasonografi rehberliğinde Tuohy iğnesi ile hedef plana ulaşıldıktan sonra kateter 3-5 cm ilerletilmektedir.
- İnfüzyon: Ropivakain yüzde 0.2 ile saatte 5-8 mL bazal infüzyon uygulanmaktadır.
- Süre: 48-72 saat süreyle devam ettirilebilmektedir.
- İzlem: Kateter giriş yeri enfeksiyon ve lokal anestezik toksisitesi açısından günlük kontrol edilmelidir.
Diğer Göğüs Duvarı Blokları ile Karşılaştırma
SAP blok göğüs duvarı analjezisi sağlayan diğer rejyonel anestezi teknikleri ile sıklıkla karşılaştırılmaktadır.
Paravertebral Blok ile Karşılaştırma
Paravertebral blok hem somatik hem de sempatik blok sağlarken SAP blok ağırlıklı olarak somatik analjezi sunmaktadır. SAP blok pnömotoraks riskinin olmaması ve uygulama kolaylığı ile avantaj sağlamaktadır. Meme cerrahisinde her iki teknik benzer analjezik etkinlik göstermektedir.
ESP Blok ile Karşılaştırma
ESP blok posterior yaklaşımlı bir blok olarak daha geniş dermatomal kapsama sağlayabilmektedir. SAP blok ise lateral göğüs duvarında daha hedefli analjezi sunmaktadır. Cerrahi prosedürün lokalizasyonuna göre uygun blok seçimi yapılmalıdır.
Pektoral Sinir Blokları ile İlişki
- PECS I blok: Pektoralis major ve minor kasları arasındaki plana enjeksiyonla medial ve lateral pektoral sinirleri bloke eder. SAP blok ile kombine edildiğinde meme cerrahisinde kapsamlı analjezi sağlamaktadır.
- PECS II blok: Pektoralis minor kası altına enjeksiyonla interkostal sinirlerin lateral dallarını hedefler. SAP blok ile örtüşen kapsama alanına sahiptir.
Güncel Gelişmeler ve Araştırma Alanları
SAP blok alanında araştırmalar hızla sürmekte ve yeni endikasyonlar ile teknik modifikasyonlar keşfedilmektedir.
Yüzeyel ve Derin Plan Karşılaştırması
Yüzeyel plan ve derin plan enjeksiyonunun etkinlik karşılaştırması üzerine çalışmalar devam etmektedir. Bazı araştırmalar derin plan enjeksiyonunun daha yoğun analjezi sağladığını bildirirken diğerleri benzer etkinlik rapor etmektedir.
Kronik Ağrı Profilaksisi
Meme cerrahisinde SAP bloğun kronik postoperatif ağrı insidansını azaltıp azaltmadığı uzun süreli takip çalışmalarıyla araştırılmaktadır. Akut ağrının etkin kontrolünün kronik ağrı gelişim riskini azaltabileceği hipotezi değerlendirilmektedir.
Gelecek Perspektifleri
- Kombinasyon protokolleri: SAP blok ile PECS blokları ve ESP bloğun optimal kombinasyonlarının belirlenmesi üzerine çalışmalar sürmektedir.
- Volüm optimizasyonu: Minimum etkin volümün belirlenmesine yönelik doz-yanıt çalışmaları yürütülmektedir.
- Uzun etkili formülasyonlar: Liposomal lokal anesteziklerin SAP blokta kullanımı araştırılmaktadır.
- Ambulatuvar kateter: Evde sürekli infüzyon programlarının standardizasyonu çalışmaları sürdürülmektedir.
SAP Blok Öncesi Hazırlık ve Değerlendirme
SAP blok uygulanması planlanan hastalarda ayrıntılı preoperatif değerlendirme yapılması bloğun başarısını ve güvenliğini artırmaktadır.
Anatomik Değerlendirme
Göğüs duvarının anatomik yapısı, meme boyutu, önceki cerrahi skarları ve radyoterapi öyküsü değerlendirilmelidir. Meme cerrahisi planlanan hastalarda tümörün lokalizasyonu ve planlanan cerrahi insizyon hattı bloğun kapsama alanıyla uyumlu olmalıdır. Aksiller diseksiyon planlanan olgularda SAP bloğun aksiller bölge analjezisini de kapsaması avantaj sağlamaktadır.
Uygun Enjeksiyon Planının Belirlenmesi
Yüzeyel plan ve derin plan enjeksiyonu arasındaki seçim cerrahi prosedürün tipine ve istenen analjezi yoğunluğuna göre yapılmaktadır. Meme cerrahisinde derin plan enjeksiyonunun daha yoğun analjezi sağladığı bildirilmektedir. Kaburga kırıklarında ise yüzeyel planın yeterli analjezi sağlayabildiği ve uygulama kolaylığı sunduğu değerlendirilmektedir.
SAP Blok ve Meme Cerrahisinde Kronik Ağrı Profilaksisi
Meme cerrahisi sonrasında kronik postoperatif ağrı insidansı yüzde 20-50 aralığında bildirilmekte olup bu durum hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde olumsuz etkilemektedir. Akut postoperatif ağrının etkin kontrolünün kronik ağrı gelişim riskini azaltabileceği hipotezi giderek güçlenen kanıtlarla desteklenmektedir.
Kronik Ağrı Risk Faktörleri
Genç yaş, preoperatif anksiyete, aksiller lenf nodu diseksiyonu, radyoterapi ve yetersiz akut ağrı kontrolü kronik postoperatif ağrı gelişimi için risk faktörleri olarak tanımlanmıştır. SAP bloğun akut ağrıyı etkin kontrol ederek periferik ve santral sensitizasyonu önleyebileceği düşünülmektedir.
Klinik Kanıtlar
Prospektif çalışmalar SAP blok uygulanan meme cerrahisi hastalarında 3 ve 6 aylık takiplerde kronik ağrı insidansının daha düşük olduğunu bildirmektedir. Ancak bu bulguların büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir. Mevcut kanıtlar umut verici olmakla birlikte kesin sonuçlar için uzun süreli takip çalışmaları beklenmektedir.
SAP Blok Sonrası İzlem ve Değerlendirme
SAP blok uygulaması sonrasında hastaların sistematik izlemi bloğun etkinliğinin değerlendirilmesi ve komplikasyonların erken tanınması açısından önemlidir.
Blok Etkinliğinin Değerlendirilmesi
Göğüs duvarının anterolateral bölgesinde soğuk veya pinprick testi ile duyusal değerlendirme yapılmaktadır. T2-T9 dermatomlarında duyu kaybı veya azalması başarılı bloğun göstergesidir. Aksiller bölgede duyu değerlendirmesi meme cerrahisinde bloğun kapsamlılığını teyit etmektedir.
Skapular Fonksiyon İzlemi
Long torasik sinir bloğuna bağlı geçici skapular kanatlanma gelişip gelişmediği değerlendirilmelidir. Hasta kolunu karşı duvara ittirdiğinde skapula medial kenarının öne çıkması skapular kanatlanmanın klinik göstergesidir. Bu bulgu geçici niteliktedir ve bloğun etkisi geçtikten sonra kendiliğinden düzelmektedir.
Postoperatif Analjezi Planı
- Multimodal analjezi: SAP bloğa ek olarak düzenli parasetamol, NSAİD ve gerektiğinde düşük doz opioid eklenmektedir.
- Rebound ağrı yönetimi: Bloğun etkisi geçtikten sonra ağrı artışı beklentisi hastaya açıklanmalı ve oral analjeziklerin zamanlaması planlanmalıdır.
- Taburculuk planı: Günübirlik meme cerrahisinde bloğun süresi ve ev analjezi planı taburculuk öncesi düzenlenmelidir.
SAP Blok ve Göğüs Tüpü Analjezisi
Göğüs tüpü yerleştirme ve çıkarma prosedürleri hastaların önemli düzeyde ağrı ve anksiyete yaşadığı girişimlerdir. SAP blok bu prosedürlerde etkin analjezi sağlayarak hasta konforunu artırmakta ve prosedürel başarıyı desteklemektedir.
Göğüs Tüpü Yerleştirme Öncesi SAP Blok
Planlı göğüs tüpü yerleştirme prosedürlerinde SAP bloğun tüp yerleştirme öncesi uygulanması prosedürel ağrıyı belirgin şekilde azaltmaktadır. Blok uygulandıktan 20-30 dakika sonra göğüs tüpü yerleştirme işlemi gerçekleştirilmektedir. Bu yaklaşım özellikle yoğun bakım ünitesinde bilinci açık hastalarda değerlidir.
Göğüs Tüpü Çevresi Analjezisi
Mevcut göğüs tüpü bulunan hastalarda tüp çevresinde gelişen ağrı solunum fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilmektedir. SAP blok göğüs tüpü çevresindeki interkostal sinirlerin lateral kutanöz dallarını bloke ederek ağrı kontrolü sağlamaktadır. Kateter yerleştirilerek sürekli infüzyon uygulanması uzun süreli analjezi gereken hastalarda tercih edilmektedir.
SAP Blok Kombinasyon Stratejileri
SAP blok diğer rejyonel anestezi teknikleri ve sistemik analjeziklerle kombinasyon halinde uygulanarak analjezi kalitesinin optimize edilmesi hedeflenebilmektedir.
PECS Blokları ile Kombinasyon
Meme cerrahisinde PECS I bloğun pektoral bölge analjezisini ve SAP bloğun lateral göğüs duvarı ve aksiller bölge analjezisini sağlaması kombine edildiğinde kapsamlı bir analjezi çözümü oluşturulmaktadır. Bu kombinasyon paravertebral bloğa alternatif olarak değerlendirilmekte ve pnömotoraks riskinin düşüklüğü önemli bir güvenlik avantajı sunmaktadır.
ESP Blok ile Kombinasyon
Geniş torasik cerrahi prosedürlerde ESP bloğun posterior analjezi ve SAP bloğun lateral analjezi sağlaması kombine edilebilmektedir. Bu kombinasyonun klinik etkinliği ve güvenliği üzerine araştırmalar sürmektedir. Bilateral uygulamalarda toplam lokal anestezik dozunun dikkatli hesaplanması gerekmektedir.
Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, serratus anterior plan bloğu uygulamalarında ultrasonografi rehberlikli modern teknikleri kullanarak meme cerrahisi ve göğüs duvarı prosedürleri geçiren hastaların postoperatif ağrı yönetimini etkin şekilde gerçekleştirmektedir. Deneyimli ekibimiz her hastanın cerrahi prosedürüne uygun optimal blok yaklaşımını belirleyerek güvenli ve konforlu bir cerrahi deneyim sunmaktadır.
