Radial forearm serbest flebi (RFSF), 1981 yılında Yang ve arkadaşları tarafından Çin''de geliştirilen ve ilk kez "Çin flebi" olarak adlandırılan, plastik ve rekonstrüktif cerrahinin en güvenilir, en çok yönlü serbest fleplerinden biridir. Radial arter ve venae komitanslarına dayanan, ön kolun volar yüzeyinden alınan ince, esnek ve uzun pediküllü bu flep, oral kavite rekonstrüksiyonu, dil ve ağız tabanı onarımı, el travmaları, fallus rekonstrüksiyonu, baş-boyun rekonstrüksiyonu ve özofagus replasmanı gibi pek çok endikasyonda kullanılmaktadır. Yıllık dünya genelinde yapılan baş-boyun rekonstrüksiyonu olgularının yaklaşık yüzde 25 ile 35 arasında radial forearm flebi tercih edilmektedir.
Oral kavite kanserlerinin epidemiyolojik verilerine bakıldığında, baş-boyun skuamöz hücreli karsinomlarının dünya genelinde yıllık 800 binin üzerinde olgu ile altıncı en sık kanser olduğu görülmektedir. Türkiye''de oral kavite kanseri insidansı 100 binde 4-6 arasında olup, sigara, alkol ve insan papilloma virüsü (HPV) önde gelen risk faktörleridir. Geniş tümör rezeksiyonu sonrası ortaya çıkan defektlerin rekonstrüksiyonunda RFSF, ince ve esnek yapısı sayesinde ağız içi mukoza, dil ve ağız tabanı için ideal bir doku transferi seçeneğidir. El cerrahisi alanında ise dorsal el defektleri, palmar yumuşak doku kayıpları ve tendon ekspozisyonu olan defektlerde RFSF altın standart kabul edilmektedir. Genç ve aktif el hastalarında ince doku gereksinimi nedeniyle ALT yerine RFSF tercih edilebilir.
Radial Forearm Flebi Nedir?
Radial forearm flebi, ön kolun volar yüzeyinden, brakiyoradialis ile fleksör karpi radialis tendonları arasındaki septumdan kaynaklanan septokutan perforatörlerle beslenen bir fasyokutan flepdir. Beslenme kaynağı radial arter olup, eşlik eden venöz drenaj komitan venler ve sefalik ven üzerinden sağlanır. Pedikül uzunluğu 18-22 cm''e kadar uzayabilir, arter çapı 2,0-3,0 mm, ven çapı 2,5-4,0 mm civarındadır. Flep boyutları 6x10 cm ile 12x18 cm arasında değişmekte, gerektiğinde radial kemiğin osteokutan komponenti ile birlikte (radius 1/3 hacim) kemikli flep olarak kaldırılabilmektedir.
Flebin en belirgin avantajı doku inceliği (yaklaşık 3-5 mm), uzun pedikül, geniş kalibreli damarlar ve kolay öğrenilebilir cerrahi tekniğidir. Lateral ve medial antebrakial kutanöz sinirler eklenerek duyusal flep elde edilebilmekte, palmaris longus tendonu eklenerek motor fonksiyonel rekonstrüksiyon mümkün olmaktadır.
Anatomi ve Patofizyolojik Temeller
Radial arter, brakiyal arterin terminal dalı olarak kübital fossadan başlar ve fleksör karpi radialis ile brakiyoradialis arasında ön kol boyunca distale ilerler. El bileğine yakın kısımda yüzeyel hale gelir ve anatomik enfiye çukurundan geçerek el sırtına ulaşır. Ön kol boyunca radial arterden çıkan 9-17 adet septokutan perforatör, üzerindeki cilt adasını besler. Bu perforatörler özellikle ön kolun proksimal ve distal 1/3''ünde yoğunlaşır.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
RFSF''nin başlıca endikasyonları arasında oral kavite ve orofarinks kanseri rezeksiyonu sonrası dil, ağız tabanı, bukkal mukoza ve damak rekonstrüksiyonu; yarık dudak-damak sekonder onarımları; el dorsal ve palmar yumuşak doku defektleri; dijital rekonstrüksiyon; özofagus rekonstrüksiyonu (faringoözofageal); fallus rekonstrüksiyonu; nazal rekonstrüksiyon (subüniteler için); göz kapağı rekonstrüksiyonu ve baş-boyun radyasyon ülserlerinin onarımı sayılabilir.
Risk faktörleri açısından preoperatif Allen testi mutlaka yapılmalıdır. Allen testinde ulnar arterin elin tamamını besleme kapasitesi yetersiz olan hastalarda radial arter feda edilemez; bu hastalarda alternatif flep seçimi gerekir. Sigara, kontrolsüz diyabet, vasküler hastalık, kronik böbrek yetmezliği ve diyaliz gereksinimi (radial arterin gelecekte arteriyovenöz fistül için kullanılabilirliği nedeniyle) RFSF için relatif kontrendikasyonlardır. Genç hastalarda görünür donör skar morbiditesi göz önüne alınmalı, önkol flebi yerine ALT veya MSAP gibi gizli skarlı flep seçenekleri tartışılmalıdır.
Klinik Bulgular ve Defekt Değerlendirilmesi
Oral kavite defektlerinde tümörün TNM evrelemesi, çıkarılan kompozit dokular (mukoza, kas, kemik), defektin trans-oral veya transmandibular yaklaşımla rekonstrükte edileceği, ağız açıklığı, mandibula bütünlüğü, yutma fonksiyonu, konuşma kapasitesi değerlendirilir. Total glossektomi, hemiglossektomi, ağız tabanı rezeksiyonu, retromolar trigon defekti gibi farklı defekt tipleri farklı flep tasarımı gerektirir. El defektlerinde tendon, kemik veya eklem ekspozisyonu, defektin volar veya dorsal lokalizasyonu, eşlik eden tendon kaybı, sinir hasarı, vasküler bütünlük ve hastanın el kullanım gereksinimi önemli parametrelerdir.
Hastalar boyun lenf nodu cerrahisi öyküsü, geçirilmiş radyoterapi, eşlik eden komorbiditeler ve mikrocerrahi için alıcı saha damarsal durumu açısından dikkatle değerlendirilmelidir. Boyun fasiyal arter, süperior tiroid arter ve eksternal jugular ven yaygın kullanılan alıcı damarlardır.
Tanı, Görüntüleme ve Preoperatif Planlama
Allen testi ve modifiye Allen testi (ulnar arterin baskı sonrası elin reperfüzyon süresi 5 saniyeden uzunsa pozitif) standarttır. Şüpheli durumlarda Doppler ultrasonografi veya BT anjiyografi ile palmar arkın bütünlüğü doğrulanır. Defekt boyutu silikon kalıp veya foliyo şablonu ile alınır, üç boyutlu rekonstrüksiyon hesaplanır. Boyun BT veya MR ile alıcı damarlar haritalanır.
Oral kavite rekonstrüksiyonunda preoperatif diş muayenesi, diş hijyeni iyileştirilmesi ve gerekirse cerrahi öncesi diş çekimi planlanır. Boyun diseksiyonu öyküsü olan hastalarda alıcı damar ön araştırması yapılır. Preoperatif beslenme durumu (albümin, prealbümin, vücut kitle indeksi) optimize edilir; hipoalbüminemik hastalarda 7-10 gün enteral beslenme desteği planlanır.
Ayırıcı Tanı ve Alternatif Flepler
RFSF''nin alternatifleri arasında ALT flebi (özellikle tüylülük az olduğunda ve ince hastada), medial sural arter perforatör flebi, ulnar artery perforator flebi (RFSF benzeri ancak ulnar tarafta), lateral arm flebi (uzun pedikülü olmayan ancak donör morbiditesi düşük) ve scapular/parascapular flep sayılabilir. Tibialis posterior arter perforatör flebi, ince doku gerektiren olgularda alternatiftir. Dorsalis pedis flebi tarihsel bir alternatif olsa da donör morbiditesi nedeniyle nadiren kullanılır.
Oral kavite rekonstrüksiyonunda ek olarak supraklavikuler flep, pektoralis majör miyokutan flebi (lokal pediküllü) ve submental flep (boyun lenf nodu cerrahisi engel olmadığında) alternatif olarak değerlendirilir. Geniş kompozit defektlerde fibula osteokutan flebi mandibula rekonstrüksiyonu ile birlikte tercih edilir.
Cerrahi Teknik, Anestezi ve Mikroanastomoz
Genel anestezi standarttır; uzun ameliyat süresi nedeniyle kombine epidural veya rejyonal blok analjezi planlanabilir. Hasta supin pozisyonda yatırılır; ön kol abdüksiyonda kol tahtası üzerinde, supinasyonda tutulur. Pnömatik turnike 250-300 mmHg basınçla 90-120 dakika için uygulanır.
Cilt adası, palmar yüze çizilir; sınır olarak distalde el bileği fleksiyon çizgisinin 2-3 cm proksimali, proksimalde kübital fossa kullanılır. Lateral sınır brakiyoradialis tendonu, medial sınır fleksör karpi radialis tendonudur. İnsizyon dermal seviyeye kadar yapılır, sefalik ven korunur ve flep içine alınır. Lateral antebrakial kutanöz sinir duyusal flep gerekiyorsa korunur.
Diseksiyon distalden proksimale doğru ilerler. Radial arter el bileği seviyesinde 4/0 ipek ile bağlanır, fasya altı planda, brakiyoradialis ile fleksör karpi radialis arasındaki septum içinde radial arter pediküle ulaşılır. Septumda yer alan septokutan perforatörler korunur, tendon kılıfları zedelenmeden bırakılır. Flep ihtiyaca göre fasyokutan veya ekstendiyle (palmaris longus tendonu, radius kemik segmenti) kaldırılır. Pedikül kübital fossaya kadar diseksiyondan sonra 4/0 ipek ile bağlanarak kesilir.
Mikroanastomoz aşamasında 9/0 nylon kullanılır; arter uçtan-uca tercihen, ven coupler 2,5-3,5 mm ile yapılır. İki venöz drenaj (komitan ven + sefalik ven) çift ven anastomozu olarak yapılırsa flep güvenliği artar. Anastomoz sonrası flep canlılığı klinik gözlem ve Doppler ile doğrulanır. Donör saha primer kapatılamaz; kasık veya uyluktan alınan split kalınlıkta cilt grefti ile kapatılır. Tenar kas ve fleksör tendonların greft yatağında kalması cilt grefti tutmama riskini artırdığından dermal substitüt veya kas yamalama düşünülebilir. Alternatif olarak suprafasyal RFSF kaldırılarak tendon kılıfı korunur ve donör morbiditesi azaltılır.
Postoperatif antikoagülasyon enoksaparin 40 mg/gün, aspirin 100 mg/gün ile sürdürülür. Bazı merkezler dekstran 40 ilk 48 saat infüzyonu önerir.
Komplikasyonlar ve Yönetimi
Total flep kaybı oranı yüzde 1-4 olup, deneyimli ekiplerde yüzde 1''in altına inebilir. Erken komplikasyonlar arasında arteriyel ve venöz tromboz, hematom, enfeksiyon, oral fistül, anastomoz dehisansı yer alır. Geç komplikasyonlar arasında donör saha cilt grefti kaybı (yüzde 15-30), tendon ekspozisyonu, eklem hareket kısıtlılığı, soğuk intoleransı ve kozmetik bozukluk sayılır. Donör skar görünümü en sık şikayet kaynağıdır; bu nedenle suprafasyal teknik veya prefabrike doku ekspander kullanımı tercih edilebilir.
Oral kavite rekonstrüksiyonu sonrası komplikasyonlar arasında orofaringeal fistül, dehisans, aspirasyon, dilin hareket kısıtlılığı, trizmus ve geç kserostomi yer alır. Erken oral beslenme yerine 7-10 gün nazogastrik beslenme önerilir. Trakeotomi ile hava yolu güvenliği sağlanır.
Korunma ve Postoperatif Bakım
Postoperatif ilk 48-72 saat saatlik flep takibi (renk, ısı, kapiller doluş, Doppler) gereklidir. Boyun rotasyonu kısıtlanmalı, baş yastıkla desteklenmeli, anastomoz tarafına bası önlenmelidir. Sigara, kafein ve nikotin kesinlikle yasak; oral hijyen klorheksidin gargara ile sağlanmalıdır. Oral beslenme aşamalı geçişle 7-10. günde başlatılır.
El donör sahası için ön kol elevasyonu, parmak fizyoterapisi, el bileği splinti 10-14 gün uygulanır. Cilt grefti pansumanı 5-7. günde açılır, nemlendirici ve güneş koruyucu kullanımı önerilir. Skar olgunlaşması altı aydan bir yıla uzar; silikon levha üçüncü haftadan itibaren kullanılabilir.
Yutma rehabilitasyonu, konuşma terapisi ve oral motor egzersizler oral kavite rekonstrüksiyonu sonrası fonksiyonel iyileşmenin temel taşlarıdır. Diş protezi gerektiren olgularda altı ay sonra rehabilitasyon planlanır. Geç dönemde oral kavite kanseri için radyoterapi planlanmışsa, flep iyileşmesinin tamamlanması (4-6 hafta) sonrası başlanır.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
Hasta, flepte renk değişikliği, ani şişme, ağrı, kötü koku, ateş, ağız içinde dikiş açılması, tükürük sızıntısı, yutma güçlüğünde ani artış veya nefes darlığı fark ederse acil değerlendirilmelidir. Donör sahada artan ağrı, parmak uçlarında siyanoz, soğukluk veya hareket kısıtlılığı periferik dolaşım sorununa işaret edebilir.
El veya parmaklarda iskemi bulguları, soğuk intoleransı, özellikle Raynaud benzeri renk değişikliği uzun dönemde görülebilir; bu hastalar damar cerrahisine yönlendirilmelidir. Oral kavite rekonstrüksiyonu sonrası boyunda yeni kitle, kanama, ağrı veya kanser nüksü şüphesi onkolojik takip ekibine bildirilmelidir.
Uzman Hekim Desteği
Radial forearm serbest flebi, doğru endikasyonla titiz teknik uygulandığında oral kavite ve el rekonstrüksiyonunun temel yapı taşıdır. Mikrocerrahi başarısı yalnızca cerrahın deneyimine değil, hasta seçimine, preoperatif optimizasyona, yoğun bakım takibine ve uzun dönem rehabilitasyona da bağlıdır. Onkolojik bağlamda baş-boyun cerrahisi, plastik cerrahi, tıbbi onkoloji, radyasyon onkolojisi, diş hekimliği ve konuşma terapisi disiplinlerinin koordineli çalışması gereklidir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, ileri mikrocerrahi donanımı, deneyimli yoğun bakım ekibi ve onkoloji takım çalışmasıyla radial forearm serbest flep uygulamalarını başarıyla yürütmektedir. Hastalarımıza preoperatif Allen testi, BT anjiyografi, bireyselleştirilmiş cerrahi plan, mikroanastomoz uzmanlığı, flep takibi ve uzun dönem fonksiyonel rehabilitasyon programı sunulmaktadır. Oral kavite, el ve baş-boyun rekonstrüksiyonu gerektiren hastalarımızı, yaşam kalitesi ve fonksiyonel iyileşme hedefiyle değerlendirmekteyiz.
