Sarkoidoz, nedeni tam olarak bilinmeyen, birden fazla organ sistemini etkileyebilen sistemik granülomatöz bir hastalıktır. Dünya genelinde prevalansı 100.000 kişide 10-40 arasında değişmekle birlikte, coğrafi bölge ve etnik kökene göre belirgin farklılıklar gösterir. En sık 20-40 yaş arasında görülen sarkoidoz, hastaların yaklaşık %90'ında akciğer ve mediastinal lenf nodlarını tutmaktadır. Hastalığın seyrinin değişkenliği ve çok organ tutulumu potansiyeli, kapsamlı bir klinik değerlendirme ve uzun süreli izlem gerektirmektedir.

Sarkoidoz Nedir?

Sarkoidoz, kazeifikasyon nekrozu göstermeyen (non-kazeöz) epiteloid hücreli granülomların tutulan organlarda birikmesiyle karakterize bir hastalıktır. Granülomlar, aktive makrofajların (epiteloid hücreler) ve multinükleer dev hücrelerin (Langhans tipi) lenfositlerle çevrelenmesiyle oluşur. Akciğer parankimi, hiler ve mediastinal lenf nodları en sık tutulan alanlardır; ancak deri, göz, karaciğer, dalak, eklemler, kalp ve sinir sistemi de tutulabilir.

Sarkoidozun patogenezinde genetik yatkınlık ile çevresel tetikleyicilerin etkileşimi rol oynar. HLA-DRB1 allelleri hastalık duyarlılığı ile ilişkilendirilmiştir. Th1 ve Th17 aracılı immün yanıtın aşırı aktivasyonu granülom formasyonunun temelini oluşturur. TNF-alfa, IL-12, IL-17 ve IFN-gama granülom oluşumunda anahtar sitokinlerdir.

Sarkoidozun Nedenleri

Sarkoidozun kesin etiyolojisi bilinmemekle birlikte, genetik yatkınlık ve çevresel faktörlerin etkileşiminin hastalığı tetiklediği düşünülmektedir:

Genetik faktörler: HLA-DRB1*01, HLA-DRB1*04 ve BTNL2 gen polimorfizmleri hastalık riskini artırır. Birinci derece akrabalarda sarkoidoz riski 4-5 kat yüksektir
Çevresel tetikleyiciler: Mikobakteriyel antijenler, propionibakteriler, inorganik partiküller ve küf sporları potansiyel tetikleyiciler olarak araştırılmaktadır
Mesleki maruziyet: İtfaiyeciler, tarım çalışanları ve metal işçilerinde sarkoidoz insidansının artmış olması çevresel maruziyetin rolünü destekler
İmmünolojik disregülasyon: Th1/Th17 yanıtının aşırı aktivasyonu ve düzenleyici T hücre fonksiyonundaki bozukluk granülom formasyonunu sürdürür
Mevsimsel varyasyon: Bazı coğrafi bölgelerde ilkbahar ve kış aylarında insidansın artması çevresel tetikleyicilerin rolünü düşündürür
İmmünoterapi ilişkili: Onkolojik tedavide kullanılan immün kontrol noktası inhibitörleri sarkoidoz benzeri granülomatöz reaksiyonları tetikleyebilir

Sarkoidozun Belirtileri

Sarkoidozun klinik prezentasyonu tutulan organa göre büyük farklılık gösterir. Hastaların önemli bir kısmı asemptomatik olup insidental radyolojik bulguyla tanı alır:

Pulmoner semptomlar: Kuru öksürük, efor dispnesi ve göğüste sıkışma hissi en sık akciğer belirtileridir. Hastaların %50'sinde başvuru sırasında solunum semptomları mevcuttur
Sistemik semptomlar: Yorgunluk, halsizlik, ateş ve kilo kaybı sarkoidozun en sık genel belirtileridir. Yorgunluk hastaların %70'inde bildirilir ve yaşam kalitesini ciddi şekilde etkiler
Deri bulguları: Eritema nodosum, lupus pernio, papüller, plaklar ve nodüller sarkoidozun dermatolojik manifestasyonlarıdır
Göz tutulumu: Anterior üveit en sık göz bulgusudur. Tedavi edilmezse posterior üveit, lakrimal bez büyümesi ve optik nörit görme kaybına yol açabilir
Eklem semptomları: Akut poliartrit (özellikle bileklerde) Löfgren sendromu bileşeni olarak görülür. Kronik artropati de gelişebilir
Kardiyak tutulum: Aritmi, kalp bloğu, kardiyomiyopati ve ani kardiyak ölüm sarkoidozun yaşamı tehdit eden komplikasyonlarıdır
Nörolojik tutulum: Fasial sinir felci, aseptik menenjit, hipotalamik disfonksiyon ve optik nöropati nörosarkoidozun bulguları arasındadır
Löfgren sendromu: Bilateral hiler lenfadenopati, eritema nodosum, ateş ve poliartralji triadı akut sarkoidozun klasik prezentasyonudur ve genellikle iyi prognozludur

Sarkoidozda Tanı Yöntemleri

Sarkoidoz tanısı; uyumlu klinik ve radyolojik bulgular, histopatolojik olarak non-kazeöz granülom gösterilmesi ve diğer granülomatöz hastalıkların ekarte edilmesiyle konulur:

Göğüs radyografisi: Scadding evrelendirmesi (Evre 0-IV) hastalık paternini ve prognozunu değerlendirmede kullanılır
Toraks BT: Bilateral hiler lenfadenopati, perilenfatik nodüler pattern ve buzlu cam opasiteleri sarkoidozun tipik BT bulgularıdır
Solunum fonksiyon testleri: Restriktif patern, DLCO düşüklüğü ve hava yolu obstrüksiyonu saptanabilir
Bronkoskopi ve BAL: Bronkoalveoler lavajda CD4/CD8 oranının artması (>3.5) sarkoidozu destekler. Transbronşiyal biyopsi histolojik tanıda altın standarttır
EBUS-TBİA: Endobronşiyal ultrason eşliğinde transbronşiyal iğne aspirasyonu mediastinal lenf nodlarının örneklenmesinde yüksek tanısal değere sahiptir
Serum ACE ve lizozim: Anjiyotensin dönüştürücü enzim düzeyi granülom yüküyle korelasyon gösterir ancak özgüllüğü düşüktür
PET-BT: FDG-PET/BT okült organ tutulumunun saptanmasında ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde kullanılır
Kardiyak MR: Miyokardiyal ödem, geç gadolinyum tutulumu ve duvar hareket bozuklukları kardiyak sarkoidozu değerlendirmede altın standarttır

Ayırıcı Tanı

Non-kazeöz granülom oluşturan diğer hastalıklar dikkatle ekarte edilmelidir:

Tüberküloz: Kazeöz nekrozlu granülomlar ve pozitif mikobakteri kültürü ile ayrılır; endemik bölgelerde her zaman akılda tutulmalıdır
Lenfoma: Mediastinal lenfadenopati ile sarkoidozu taklit edebilir; biyopsi ile kesin ayrım yapılır
Hipersensitivite pnömonisi: Çevresel antijen maruziyeti öyküsü ve farklı BAL profili ile ayrılır
Berilioz: Berilyum maruziyeti öyküsü ve berilyum lenfosit proliferasyon testi ile tanınır
Granülomatöz polianjit: ANCA pozitifliği, nekrotizan vaskülit ve böbrek tutulumu ile sarkoidozdan ayrılır
Crohn hastalığı: Gastrointestinal granülomatöz inflamasyon ve sistemik bulgularla sarkoidozu taklit edebilir

Sarkoidoz Tedavisi

Sarkoidoz tedavisi organ tutulumunun ciddiyetine ve hastalık aktivitesine göre bireyselleştirilir. Hastaların yaklaşık %50'si tedavisiz remisyona girer:

Farmakolojik Tedavi

Kortikosteroidler: Prednizolon, pulmoner ve ekstratorasik sarkoidozun birinci basamak tedavisidir. Başlangıç dozu genellikle 20-40 mg/gün olup 6-12 ay süreyle kademeli azaltılır
Metotreksat: Steroid tasarrufu sağlayan ikinci basamak ajan olarak veya steroid intoleransında tercih edilir
Azatioprin: Metotreksat kontrendikasyonunda veya intoleransında alternatif immünsüpresif ajandır
Mikofenolat mofetil: Üçüncü basamak tedavi seçeneği olarak refrakter vakalarda kullanılır
Anti-TNF ajanlar: İnfliksimab ve adalimumab dirençli sarkoidozda, özellikle lupus pernio ve nörosarkoidozda etkili olabilir
Hidroksiklorokin: Deri sarkoidozu ve hiperkalsemide ek tedavi olarak faydalıdır

Tedavi Endikasyonları

Mutlak tedavi gerektiren durumlar: Kardiyak tutulum, nörosarkoidoz, posterior üveit, hiperkalsemi, ciddi pulmoner fonksiyon kaybı
Relatif tedavi endikasyonları: Semptomatik pulmoner hastalık, deri lezyonları, hepatik tutulum, splenomegali
İzlem yeterli olan durumlar: Asemptomatik bilateral hiler lenfadenopati (Evre I), Löfgren sendromu

Komplikasyonlar

Sarkoidozun kronik seyri çeşitli komplikasyonlara yol açabilir:

Pulmoner fibrozis: Kronik granülomatöz inflamasyon irreversibl pulmoner fibrozise ilerleyebilir (Evre IV)
Pulmoner hipertansiyon: Fibrozis, granülomatöz vasküler tutulum veya ekstrensik vasküler bası pulmoner hipertansiyona neden olabilir
Aspergilloma: Fibrokistik kavitelerde Aspergillus kolonizasyonu gelişebilir ve hemoptiziye yol açar
Hiperkalsemi ve nefrokalsinoz: Granülomlarda 1-alfa hidroksilaz aktivitesi D vitamini metabolizmasını bozarak hiperkalsemiye neden olur
Kardiyak komplikasyonlar: İleti bozuklukları, ventriküler aritmiler ve dilate kardiyomiyopati ani ölüm riski taşır
Nörolojik sekel: Kranial nöropatiler, hidrosefali ve spinal kord tutulumu kalıcı nörolojik defisitlere yol açabilir

Sarkoidozdan Korunma

Sarkoidozun kesin nedeni bilinmediğinden primer korunma stratejileri sınırlıdır, ancak bazı önlemler alınabilir:

Çevresel maruziyet azaltma: Potansiyel tetikleyicilere (inorganik tozlar, küf sporları) maruziyetin en aza indirilmesi önerilir
Mesleki koruma: Yüksek riskli mesleklerde uygun havalandırma ve kişisel koruyucu ekipman kullanımı desteklenmelidir
Erken tanı: Risk altındaki bireylerde (aile öyküsü, belirli meslekler) düzenli sağlık taramaları hastalığın erken dönemde saptanmasını sağlar
Düzenli takip: Tanı almış hastalarda organ tutulumunun progresyonunun önlenmesi için düzenli klinik ve laboratuvar takibi esastır
Sağlıklı yaşam tarzı: Dengeli beslenme, düzenli egzersiz ve stres yönetimi genel sağlık durumunu destekler
D vitamini monitorizasyonu: Hiperkalsemi riskini değerlendirmek için serum kalsiyum ve 25-OH vitamin D düzeyleri izlenmelidir

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Sarkoidoz hastalarının aşağıdaki durumlarda tıbbi değerlendirme yaptırması gerekir:

Yeni veya kötüleşen nefes darlığı: Progresif dispne pulmoner hastalık ilerlemesini veya pulmoner hipertansiyonu düşündürür
Görme değişiklikleri: Bulanık görme, kızarıklık veya göz ağrısı üveitin belirtisi olabilir ve acil oftalmolojik değerlendirme gerektirir
Çarpıntı veya bayılma: Aritmi veya kalp bloğu kardiyak sarkoidozun yaşamı tehdit eden belirtileri arasındadır
Yüz felci veya nörolojik belirtiler: Kranial nöropati veya diğer nörolojik bulgular nörosarkoidozu düşündürür
Şiddetli yorgunluk: Belirgin fonksiyonel kısıtlanma yaratan yorgunluk tedavi gerektiren aktif hastalığın göstergesi olabilir
Tedavi yan etkileri: Steroid veya immünsüpresif tedaviye bağlı enfeksiyon, metabolik bozukluk veya diğer yan etkiler tedavi modifikasyonunu gerektirebilir

Koru Hastanesi'nde Sarkoidoz Tedavisi

Koru Hastanesi, sarkoidoz tanı ve tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım sunmaktadır. Göğüs hastalıkları, dermatoloji, oftalmoloji, kardiyoloji ve nöroloji bölümlerinin koordineli çalışmasıyla çok organ tutulumu olan hastaların kapsamlı değerlendirilmesi sağlanmaktadır. EBUS-TBİA, ileri solunum fonksiyon testleri ve kardiyak MR imkânlarımız ile tanıda yüksek doğruluk hedeflenmekte, güncel tedavi protokolleriyle hastalarımızın yaşam kalitesini korumaya çalışılmaktadır.