Popliteal sinir bloğu, siyatik sinirin popliteal fossa düzeyinde tibial ve common peroneal sinir bileşenlerine ayrıldığı noktada lokal anestezik ajanlarla bloke edilmesi işlemidir. Bu periferik sinir bloğu tekniği, diz altı cerrahilerinde cerrahi anestezi ve postoperatif analjezi sağlamak amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Ayak ve ayak bileği cerrahisinde en sık tercih edilen rejyonel anestezi yöntemlerinden birini oluşturmaktadır.

Popliteal sinir bloğu, siyatik sinir bloğunun distal bir varyasyonu olarak kabul edilmektedir. Proksimal siyatik sinir bloğuna kıyasla daha az motor blok oluşturması, daha hızlı etki başlangıcı sağlaması ve uygulama kolaylığı gibi avantajları nedeniyle günümüzde ayak ve ayak bileği cerrahilerinde altın standart olarak değerlendirilmektedir. Ultrasonografi rehberliğinin yaygınlaşmasıyla birlikte bloğun başarı oranı yüzde 95'in üzerine çıkmış ve komplikasyon insidansı belirgin şekilde azalmıştır. Safen sinir bloğu ile kombine edildiğinde diz altı bölgesinin tamamında kapsamlı bir analjezi sağlanabilmektedir.

Popliteal Fossa Anatomisi ve Sinir Yapıları

Popliteal fossa, dizin posterior yüzeyinde bulunan baklava şeklinde bir anatomik bölgedir. Bu bölge süperomedialinde semimembranosus ve semitendinosus kasları, süperolateralinde biceps femoris kası, inferiorunda ise gastroknemius kasının medial ve lateral başları tarafından sınırlandırılmaktadır. Popliteal fossa içerisinde siyatik sinir, popliteal arter ve ven ile küçük safen ven ve lenfatik yapılar yer almaktadır.

Siyatik sinir, popliteal fossa içerisinde genellikle diz kıvrımının 5-12 cm proksimalinde tibial sinir ve common peroneal sinire ayrılmaktadır. Bu ayrılma noktası bireysel anatomik varyasyonlar göstermekte olup ultrasonografik değerlendirme ile ayrılma seviyesinin belirlenmesi bloğun başarısı açısından kritik öneme sahiptir. Tibial sinir popliteal fossa boyunca derin ve merkezi bir seyir izlerken common peroneal sinir lateral ve yüzeyel bir seyir göstererek fibula başına doğru ilerlemektedir.

Tibial Sinir Anatomisi

Seyir: Popliteal fossada derin yerleşimli olarak seyreden tibial sinir gastroknemius kasının iki başı arasından geçerek bacağın derin posterior kompartmanına ulaşmaktadır.
Motor innervasyon: Gastroknemius, soleus, plantaris, popliteus, tibialis posterior, fleksör digitorum longus ve fleksör hallusis longus kaslarını innerve etmektedir.
Duyusal innervasyon: Ayak tabanı, topuk ve ayak parmakları plantar yüzeyinin duyusal innervasyonunu sağlamaktadır.
Dalları: Sural sinir, medial ve lateral plantar sinirler ile kalkaneal dallar tibial sinirin önemli terminal dallarıdır.

Common Peroneal Sinir Anatomisi

Seyir: Popliteal fossanın lateral sınırında biceps femoris tendonu boyunca ilerleyerek fibula başını dolaştıktan sonra süperfisyal ve derin peroneal sinir olarak ayrılmaktadır.
Süperfisyal peroneal sinir: Peroneus longus ve brevis kaslarını innerve ederek ayak eversiyonunu sağlamakta ve ayak dorsumunun büyük bölümünün duyusal innervasyonunu üstlenmektedir.
Derin peroneal sinir: Tibialis anterior, ekstansör digitorum longus ve ekstansör hallusis longus kaslarını innerve ederek ayak dorsifleksiyonunu gerçekleştirmektedir.
Klinik önem: Fibula başı çevresindeki yüzeyel seyri nedeniyle travma ve kompresyona karşı savunmasızdır.

Popliteal Sinir Bloğu Endikasyonları

Popliteal sinir bloğu, diz altı bölgesinin cerrahi prosedürlerinde geniş bir endikasyon yelpazesine sahiptir. Bu bloğun başlıca avantajı diz ekleminin motor fonksiyonlarını korurken ayak ve ayak bileği bölgesinde etkin anestezi ve analjezi sağlamasıdır.

Ortopedik Cerrahi Endikasyonları

Ayak bileği kırık cerrahisi: Lateral malleol, medial malleol ve trimalleolar kırıkların cerrahi fiksasyonunda etkin anestezi ve uzun süreli postoperatif analjezi sağlamaktadır.
Aşil tendon cerrahisi: Aşil tendon rüptürü tamiri, tendon uzatma ve debridman prosedürlerinde tercih edilen rejyonel anestezi yöntemidir.
Ayak cerrahisi: Halluks valgus düzeltme, metatarsal osteotomiler, çekiç parmak düzeltme ve ayak artrodez operasyonlarında kullanılmaktadır.
Kalkaneus kırık cerrahisi: Topuk kemiği kırıklarının cerrahi tedavisinde postoperatif ağrı kontrolü açısından son derece etkilidir.

Analjezik ve Terapötik Endikasyonlar

Postoperatif ağrı kontrolü: Diz altı cerrahilerinde multimodal analjezi protokolünün temel bileşeni olarak opioid tüketimini yüzde 50-70 oranında azaltmaktadır.
Akut travma analjezisi: Ayak bileği kırıkları ve ayak travmalarında acil serviste ağrı yönetimi amacıyla uygulanabilmektedir.
Kompleks bölgesel ağrı sendromu: Alt ekstremite yerleşimli KBAS'ta tanısal ve terapötik blok olarak değerlendirilmektedir.
Kronik ağrı yönetimi: Diyabetik nöropati ve periferik arter hastalığında sempatik blok etkisi de sağlayarak analjezik etkinlik göstermektedir.

Popliteal Sinir Bloğu Uygulama Teknikleri

Popliteal sinir bloğu posterior ve lateral olmak üzere iki temel yaklaşımla uygulanabilmektedir. Her iki yaklaşımda da ultrasonografi rehberliği günümüzde standart uygulama olarak kabul edilmektedir.

Posterior Yaklaşım

Posterior yaklaşım, popliteal sinir bloğunun en klasik ve en yaygın kullanılan tekniğidir. Hasta pron pozisyonunda veya lateral dekübit pozisyonunda yerleştirilmektedir. Ultrasonografi probu popliteal kıvrım seviyesinde transvers olarak yerleştirilerek tibial ve common peroneal sinirler görüntülenmektedir. Prob proksimale doğru kaydırılarak her iki sinirin birleşerek siyatik siniri oluşturduğu bifurkasyon noktası tespit edilmektedir. İğne in-plane tekniği ile lateralden mediale doğru ilerletilerek sinir bifurkasyonunun hemen proksimalinde lokal anestezik enjekte edilmektedir.

Lateral Yaklaşım

Lateral yaklaşım, hastanın supin pozisyonunu değiştirmenin mümkün olmadığı veya istenmediği durumlarda tercih edilmektedir. Hasta supin pozisyonda diz hafif fleksiyonda iken prob lateral taraftan femur ile biceps femoris tendonu arasındaki oluktan yerleştirilmektedir. Bu yaklaşım politravma hastaları, kalça cerrahisi sonrası mobilizasyonu kısıtlı hastalar ve obez hastalar için önemli bir alternatif sunmaktadır.

Ultrasonografi Görüntüleme Protokolü

Prob seçimi: Lineer yüksek frekanslı prob (8-15 MHz) popliteal bölgede yeterli penetrasyon derinliği ve çözünürlük sağlamaktadır.
Sinir tanımlama: Tibial sinir popliteal arter ve venin hemen posteriorunda hiperekoik oval bir yapı olarak görüntülenmektedir.
Bifurkasyon noktası: Probu proksimale kaydırarak iki sinirin birleşme noktası belirlenmekte ve enjeksiyon bu noktanın hemen proksimalinde yapılmaktadır.
Vasküler yapılar: Popliteal arter ve ven Doppler modu ile tanımlanarak iğne yolundan uzak tutulmalıdır.

Lokal Anestezik Seçimi ve Uygulama Protokolü

Popliteal sinir bloğunda lokal anestezik seçimi cerrahi prosedürün süresi, istenen analjezi kalitesi ve hastanın bireysel özellikleri dikkate alınarak yapılmaktadır. Bloğun etkinliği için genellikle 20-30 mL lokal anestezik volümü yeterli olmaktadır.

Cerrahi Anestezi İçin İlaç Seçenekleri

Mepivakain yüzde 1.5: 20-30 mL volümde uygulandığında 15-20 dakikada etki başlangıcı ve 3-5 saat cerrahi anestezi süresi sağlamaktadır. Günübirlik cerrahilerde ideal seçenektir.
Ropivakain yüzde 0.5-0.75: Cerrahi anestezi ve uzun süreli postoperatif analjezi kombine edilmek istendiğinde tercih edilmektedir. Etki süresi 10-18 saat arasında değişmektedir.
Bupivakain yüzde 0.5: Uzun süreli cerrahilerde ve yoğun postoperatif analjezi gereken durumlarda kullanılmaktadır. Kardiyotoksisite profili nedeniyle doz sınırlarına dikkat edilmelidir.

Adjuvan Ajan Kullanımı

Deksametazon 4-8 mg: Perinöral eklenmesiyle analjezi süresini ortalama 8-10 saat uzatmaktadır. En güçlü kanıt düzeyine sahip adjuvan ajandır.
Adrenalin 1:200.000: Vasküler emilimi yavaşlatarak blok süresini uzatmakta ve intravasküler enjeksiyon belirteci olarak işlev görmektedir.
Klonidin 1-2 mcg/kg: Alfa-2 adrenerjik reseptör agonizması yoluyla analjezi süresini 2-3 saat artırabilmektedir.

Popliteal Sinir Bloğunun Klinik Etkinliğinin Değerlendirilmesi

Popliteal sinir bloğunun başarılı bir şekilde uygulanması sonrasında bloğun etkinliğinin cerrahi başlamadan önce sistematik olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu değerlendirme hem duyusal hem de motor komponentlerin kontrol edilmesini içermektedir.

Duyusal Blok Değerlendirmesi

Ayak tabanı: Tibial sinir innervasyonu altındaki bu bölgede soğuk veya pinprick testi ile duyu kaybı değerlendirilmektedir.
Ayak dorsumu: Süperfisyal peroneal sinir innervasyonu kontrol edilmektedir. Birinci ve ikinci parmak arası web alanı derin peroneal sinir innervasyonunu yansıtmaktadır.
Ayak lateral kenarı: Sural sinir dağılım alanı test edilerek tibial ve common peroneal sinir bileşenlerinin blok durumu değerlendirilmektedir.
Medial malleol: Safen sinir innervasyonu altında olup popliteal sinir bloğu ile etkilenmemektedir.

Motor Blok Değerlendirmesi

Plantar fleksiyon: Tibial sinir motor fonksiyonunu yansıtan bu hareket gastroknemius kasının değerlendirilmesiyle kontrol edilmektedir.
Dorsifleksiyon: Derin peroneal sinir motor fonksiyonunu gösteren tibialis anterior kasının gücü test edilmektedir.
Eversiyon: Süperfisyal peroneal sinir motor fonksiyonunu yansıtan peroneus kaslarının gücü kontrol edilmektedir.

Komplikasyonlar ve Önlemler

Popliteal sinir bloğu komplikasyon oranı düşük ve güvenli bir periferik sinir bloğu tekniğidir. Bununla birlikte her invaziv prosedürde olduğu gibi potansiyel riskler bulunmakta ve bu risklerin yönetimi konusunda hazırlıklı olunması gerekmektedir.

Sinir Yaralanması

Geçici sinir yaralanması insidansı yüzde 0.5-2 aralığında bildirilmekte olup kalıcı sinir hasarı son derece nadirdir. İntranöral enjeksiyonun ultrasonografik olarak tanınması ve kaçınılması, yüksek enjeksiyon basınçlarının önlenmesi temel koruyucu önlemlerdir. Common peroneal sinir fibula başı çevresindeki yüzeyel seyri nedeniyle travmaya daha duyarlıdır.

Vasküler Komplikasyonlar

Popliteal arter ve ven ponksiyonu, ultrasonografi rehberliği kullanılmadığında daha sık görülen bir komplikasyondur. Doppler değerlendirmesi ile vasküler yapıların tanımlanması ve iğne yolunun planlanması bu riski minimize etmektedir.

Lokal Anestezik Toksisitesi ve Diğer Komplikasyonlar

Sistemik toksisite: Popliteal bölgenin vaskülaritesi nedeniyle lokal anestezik emilimi nispeten hızlı olabilmektedir. Lipid emülsiyon tedavisi her uygulamada erişilebilir olmalıdır.
Düşme riski: Motor blok nedeniyle ayak dorsifleksiyonu ve plantar fleksiyonunda güçsüzlük oluşacağından mobilizasyon sırasında düşme riski artmaktadır.
Enfeksiyon: Aseptik teknik kurallarına uyulması ile enfeksiyon riski minimize edilmektedir.

Safen Sinir Bloğu ile Kombinasyon

Popliteal sinir bloğunun diz altı bölgesinde bıraktığı tek duyusal boşluk safen sinirin innerve ettiği bacağın medial yüzü ve medial malleol bölgesidir. Safen sinir femoral sinirin terminal duyusal dalı olup diz altında sadece duyusal innervasyon sağlamaktadır. Bu nedenle medial malleol cerrahisi veya safen sinir dağılım alanını içeren prosedürlerde popliteal sinir bloğuna safen sinir bloğu eklenmesi önerilmektedir.

Safen Sinir Bloğu Uygulama Tekniği

Safen sinir bloğu adduktör kanal düzeyinde veya infrapatellar dalın ayrıldığı distal uyluk seviyesinde uygulanabilmektedir. Ultrasonografi rehberliğinde sartorius kası altında femoral arter komşuluğunda seyreden safen sinir görüntülenerek 5-10 mL lokal anestezik enjekte edilmektedir.

Kombine Bloğun Avantajları

Tam kapsama alanı: Diz altı bölgesinin tüm duyusal innervasyonu kapsanmaktadır.
Diz fonksiyonunun korunması: Her iki blok da diz ekstansiyon mekanizmasını etkilemediğinden kuadriseps fonksiyonu korunmaktadır.
Erken mobilizasyon: Femoral sinir bloğuna kıyasla daha az motor blok oluşturması erken rehabilitasyonu desteklemektedir.

Sürekli Popliteal Sinir Bloğu Uygulamaları

Majör ayak ve ayak bileği cerrahilerinde veya uzun süreli postoperatif analjezi gereken durumlarda perinöral kateter yerleştirilerek sürekli popliteal sinir bloğu uygulanabilmektedir. Bu teknik özellikle kalkaneus kırık cerrahisi, total ayak bileği protezi ve kompleks rekonstrüktif ayak cerrahisinde değerli bir analjezi yöntemidir.

Kateter Yönetim Protokolü

Yerleştirme: Ultrasonografi rehberliğinde Tuohy iğnesi ile perinöral alana ulaşılarak kateter 3-5 cm ilerletilmektedir.
İnfüzyon rejimi: Ropivakain yüzde 0.2 ile saatte 5-8 mL bazal infüzyon ve 5 mL bolus programlanmaktadır.
Süre: Genellikle 48-72 saat süreyle uygulanmakta ve ağrı kontrolü yeterli olduğunda sonlandırılmaktadır.
İzlem: Kateter giriş yeri enfeksiyon, lokal anestezik toksisitesi ve motor blok düzeyi günlük olarak değerlendirilmelidir.

Güncel Kanıtlar ve Klinik Araştırmalar

Popliteal sinir bloğu alanında yapılan klinik çalışmalar bu tekniğin etkinliğini ve güvenliğini güçlü kanıtlarla desteklemektedir. Meta-analiz ve sistematik derlemeler popliteal sinir bloğunun ayak ve ayak bileği cerrahisinde standart analjezik yöntemlere belirgin üstünlüğünü ortaya koymaktadır.

Opioid Tüketimi Üzerine Etkileri

Randomize kontrollü çalışmalar popliteal sinir bloğunun postoperatif opioid tüketimini yüzde 50-70 oranında azalttığını göstermektedir. Bu azalma opioidle ilişkili yan etkilerin minimizasyonu, hastanede kalış süresinin kısalması ve hasta memnuniyetinin artması ile ilişkilendirilmektedir.

Gelecek Perspektifleri

Yapay zeka destekli ultrasonografi: Sinir yapılarının otomatik tanımlanması ve iğne kılavuzlama sistemleri geliştirilmektedir.
Uzun etkili formülasyonlar: Liposomal bupivakain ve polimer bazlı yavaş salınımlı formülasyonlar tek enjeksiyon ile 72 saate kadar analjezi sağlayabilmektedir.
Ambulatuvar kateter sistemleri: Hastanın evinde sürekli perinöral infüzyon uygulamasına olanak tanıyan taşınabilir pompa sistemleri yaygınlaşmaktadır.
Kombine blok protokolleri: Popliteal ve safen sinir bloğunun standart kombinasyon protokollerinin oluşturulması için çok merkezli çalışmalar sürdürülmektedir.

Özel Klinik Senaryolar ve Uygulama Değişiklikleri

Popliteal sinir bloğunun belirli klinik senaryolarda uygulanması standart protokollerden farklılık gösterebilmekte ve özel dikkat gerektirmektedir. Her hasta grubunun kendine özgü anatomik ve fizyolojik özellikleri blok uygulamasını etkileyen faktörler olarak değerlendirilmektedir.

Günübirlik Cerrahi Uygulamaları

Ayak ve ayak bileği cerrahisinin önemli bir bölümü günübirlik cerrahi olarak gerçekleştirilmektedir. Popliteal sinir bloğu bu prosedürlerde genel anesteziye alternatif veya tamamlayıcı yöntem olarak kullanılmaktadır. Orta etkili ajanlar tercih edilerek motor blok süresinin kısaltılması ve hastanın aynı gün taburculuğunun sağlanması hedeflenmektedir. Uzun etkili ajanlar ile kombinasyonunda rebound ağrı gelişme olasılığı göz önünde bulundurularak taburculuk analjezi planı düzenlenmelidir. Hastalar taburculuk öncesi blok etkisinin devam ettiği süre boyunca düşme önlemleri konusunda bilgilendirilmektedir.

Diyabetik Ayak Cerrahisi

Diyabetik ayak enfeksiyonları ve nekrotizan yumuşak doku patolojilerinde popliteal sinir bloğu hem cerrahi anestezi hem de sempatik blok etkisi ile periferik dolaşımı artırarak doku iyileşmesine katkıda bulunabilmektedir. Diyabetik nöropati varlığında düşük konsantrasyonlarda lokal anestezik kullanımı ve dikkatli dozaj ayarlaması yapılmalıdır. Bu hasta grubunda sinir hasarına yatkınlık artmış olup ultrasonografik görüntüleme kalitesinin yüksek tutulması ve intranöral enjeksiyondan kaçınılması kritik öneme sahiptir.

Pediatrik Uygulamalar

Çocuklarda popliteal sinir bloğu genellikle genel anestezi altında uygulanmakta ve postoperatif analjezi amacıyla tercih edilmektedir. Çocuklarda sinir yapılarının daha yüzeyel yerleşimi ultrasonografik görüntülemeyi kolaylaştırmaktadır. Doz hesaplaması kiloya göre yapılmalı ve lokal anestezik toksisitesi açısından dikkatli olunmalıdır. Bupivakain 2 mg/kg veya ropivakain 3 mg/kg maksimum doz sınırı olarak kabul edilmektedir.

Obez Hastalar

Obez hastalarda popliteal fossa bölgesinde subkutan yağ dokusu kalınlığının artması ultrasonografik görüntüleme kalitesini olumsuz etkileyebilmektedir. Bu hasta grubunda konveks düşük frekanslı prob kullanımı, daha uzun iğne seçimi ve pron pozisyonun lateral dekübit pozisyona tercih edilmesi önerilmektedir. Lokal anestezik doz hesaplamasında ideal vücut ağırlığının kullanılması toksisite riskini azaltmaktadır.

Antikoagülan Tedavi Alan Hastalar

Popliteal sinir bloğu yüzeyel bir periferik sinir bloğu olarak değerlendirilmekte ve nöraksiyel tekniklere göre daha güvenli kabul edilmektedir. Bununla birlikte popliteal arter ve venin yakın komşuluğu nedeniyle hematom riski göz önünde bulundurulmalıdır. Doppler ultrasonografi ile vasküler yapıların tanımlanması ve iğne yolunun dikkatli planlanması temel güvenlik önlemleridir. Güncel kılavuzlara göre antikoagülan ilaçların kesilme süreleri değerlendirilmeli ve hasta bireysel olarak risk-yarar analizi yapılmalıdır.

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, popliteal sinir bloğu uygulamalarında ultrasonografi rehberlikli modern teknikleri kullanarak ayak ve ayak bileği cerrahisi geçiren hastaların anestezi ve analjezi ihtiyaçlarını en etkin şekilde karşılamaktadır. Multidisipliner yaklaşımımız ile ortopedi ve genel cerrahi ekipleriyle koordineli çalışarak her hastaya özel anestezi planı oluşturulmaktadır.