Pnömotoraks, plevra boşluğunda hava birikmesi sonucu akciğerin kısmen veya tamamen kollabe olması durumudur. Toplum genelinde yıllık insidansı yüz bin kişide 7-18 arasında değişmekte olup erkeklerde kadınlara kıyasla altı kat daha sık görülmektedir. Primer spontan pnömotoraks özellikle uzun boylu, zayıf yapılı genç erkeklerde karşımıza çıkarken, sekonder spontan pnömotoraks kronik obstrüktif akciğer hastalığı başta olmak üzere altta yatan akciğer patolojisi bulunan hastalarda gelişmektedir. Travmatik pnömotoraks ise künt veya penetran göğüs travmaları sonucunda ortaya çıkar. Tansiyon pnömotoraks, tek yönlü valf mekanizması ile plevra boşluğunda basınç artışına neden olan ve hızla kardiyovasküler kollapsa ilerleyebilen bir acil durumdur ve dakikalar içinde müdahale edilmezse ölümcül seyredebilir.

Pnömotoraks Nedir?

Pnömotoraks, viseral ve parietal plevra yaprakları arasındaki potansiyel boşlukta hava toplanması ile karakterize bir klinik durumdur. Normal fizyolojik koşullarda plevra boşluğunda negatif basınç mevcuttur ve bu negatif basınç akciğerlerin göğüs duvarına yapışık kalmasını sağlar. Pnömotoraks geliştiğinde bu negatif basınç ortadan kalkar ve akciğer kendi elastik geri çekilme kuvvetiyle büzüşür. Pnömotoraksın boyutu ve hastanın kardiyopulmoner rezervi, klinik tablonun ciddiyetini belirleyen temel faktörlerdir.

Sınıflandırma açısından pnömotoraks primer spontan, sekonder spontan, travmatik ve iatrojenik olmak üzere dört ana gruba ayrılır. Primer spontan pnömotoraks, bilinen bir akciğer hastalığı olmayan bireylerde subplevral bleplerin rüptürü sonucu gelişir. Sekonder spontan pnömotoraks ise KOAH, kistik fibrozis, Langerhans hücreli histiyositoz, lenfanjiyoleiomiyomatoz veya akciğer kanseri gibi altta yatan hastalıklar zemininde ortaya çıkar ve primer forma göre daha ciddi seyreder. Travmatik pnömotoraks göğüs travmaları sonucu, iatrojenik pnömotoraks ise santral venöz kateterizasyon, torasentez, mekanik ventilasyon veya transtorasik biyopsi gibi tıbbi girişimler sonucu meydana gelir.

Pnömotoraks Nedenleri

Pnömotoraks gelişiminde birçok etiyolojik faktör rol oynar ve bu faktörlerin bilinmesi hem tanıda hem de tedavi planlamasında yol göstericidir.

Primer Spontan Pnömotoraks

Subplevral blepler ve büller: Akciğer apeksinde yer alan bu hava keseciklerinin spontan rüptürü en sık nedendir; genç, uzun boylu ve zayıf erkeklerde tipiktir
Sigara kullanımı: Erkeklerde riski 22 kat, kadınlarda 9 kat artırır; doza bağımlı ilişki mevcuttur
Genetik yatkınlık: Birden fazla aile üyesinde görülme familyal formu düşündürür; Birt-Hogg-Dubé sendromu, Marfan sendromu ve alfa-1 antitripsin eksikliği ilişkili olabilir
Atmosferik basınç değişiklikleri: Hava basıncındaki ani düşüşler tetikleyici olabilir

Sekonder Spontan Pnömotoraks

KOAH: En sık neden; amfizematöz büllerin rüptürü ile gelişir ve sınırlı pulmoner rezerv nedeniyle daha ciddi seyreder
Kistik fibrozis: Genç erişkinlerde sekonder pnömotoraksın önemli bir nedeni; tekrarlama oranı yüksektir
Pnömoni: Özellikle Staphylococcus aureus ve Pneumocystis jirovecii pnömonisinde
Akciğer kanseri: Tümör nekrozu veya plevra invazyonu ile pnömotoraks gelişebilir
İnterstisyel akciğer hastalıkları: Langerhans hücreli histiyositoz ve lenfanjiyoleiomiyomatoz
Tüberküloz: Kavitasyon ve plevral tutulum ile komplike olabilir

Travmatik ve İatrojenik Nedenler

Künt göğüs travması: Kosta kırığı ile birlikte veya decelerasyon yaralanmasında
Penetran göğüs travması: Bıçak veya ateşli silah yaralanmalarında
Santral venöz kateterizasyon: Özellikle subklavyen ven girişimlerinde yüzde 1-4 oranında
Mekanik ventilasyon: Yüksek basınçlı ventilasyonda barotravma sonucu
Torasentez ve plevra biyopsisi: İşlem komplikasyonu olarak

Pnömotoraks Belirtileri

Pnömotoraksın klinik prezentasyonu, pnömotoraksın boyutuna, gelişme hızına ve hastanın altta yatan akciğer durumuna göre geniş bir spektrum gösterir. Küçük primer spontan pnömotoraks asemptomatik olabilirken, tansiyon pnömotoraks dakikalar içinde kardiyovasküler kollapsa yol açabilir.

Sık Görülen Belirtiler

Ani başlangıçlı göğüs ağrısı: En sık semptom; ipsilateral, keskin, plöritik karakterde, inspirasyonla artar
Dispne: Pnömotoraks boyutu ile orantılı; sekonder formda daha belirgindir
Öksürük: Kuru, irritatif karakter; nadir durumlarda hemoptizi eşlik edebilir
Omuz ağrısı: Diyafragmatik irritasyona bağlı yansıyan ağrı

Fizik Muayene Bulguları

Etkilenen tarafta solunum seslerinin azalması veya kaybolması: En güvenilir muayene bulgusu
Hiperrezonans: Etkilenen tarafta perküsyonda belirgin timpanizm
Taktil fremitusun azalması: Pnömotoraks tarafında
Takipne ve taşikardi: Kompansatuvar yanıtlar
Asimetrik göğüs ekspansiyonu: Etkilenen tarafta hareket kısıtlılığı

Tansiyon Pnömotoraks Bulguları

Şiddetli hipotansiyon: Mediasten bası sonucu venöz dönüşün azalması
Boyun ven dolgunluğu: Artmış intratorasik basıncın yansıması
Trakeal deviasyon: Kontralateral tarafa doğru; geç ve ominöz bulgu
Siyanoz: Ciddi hipoksemi göstergesi
Kardiyak arrest: Elektromekanik disosiasyon şeklinde gelişebilir

Pnömotoraks Tanısı

Pnömotoraks tanısı klinik şüphe ile başlar ve görüntüleme yöntemleri ile doğrulanır. Ancak tansiyon pnömotoraks klinik bir tanıdır ve görüntüleme beklenmeden müdahale edilmelidir.

Görüntüleme Yöntemleri

Posteroanterior akciğer grafisi: İlk basamak tanı aracı; inspiryum sonunda çekilen grafide viseral plevra çizgisinin görülmesi tanı koydurur. Ekspiratuvar grafiler küçük pnömotoraksların tespitinde daha duyarlı olabilir
Toraks bilgisayarlı tomografi: Küçük pnömotoraksların saptanmasında en hassas yöntemdir; ayrıca blep, büller ve altta yatan parankimal hastalıkları gösterir. Travma hastalarında ve cerrahi planlama öncesinde tercih edilir
Yatak başı ultrasonografi: Acil serviste hızlı değerlendirme için giderek artan kullanım; "sliding sign" yokluğu ve "lung point" saptanması pnömotoraks tanısını destekler. E-FAST protokolünün bir bileşenidir
Supine göğüs grafisi: Yoğun bakım hastalarında; derin sulkus işareti, bazalde hiperlüsensi ve mediastinal kenar netliğinde artış dolaylı bulgulardır

Boyut Değerlendirmesi

Pnömotoraks boyutunun değerlendirilmesi tedavi kararını etkiler. British Thoracic Society (BTS) kılavuzuna göre hilumdan göğüs duvarına uzaklık 2 cm ve üzerinde ise büyük pnömotoraks olarak kabul edilir. Amerikan Göğüs Hastalıkları Derneği (ACCP) ise apeksten göğüs duvarına uzaklığın 3 cm üzerinde olmasını büyük pnömotoraks kriteri olarak tanımlar.

Ayırıcı Tanı

Ani başlangıçlı göğüs ağrısı ve dispne ile başvuran hastada pnömotoraks dışında birçok acil durumun ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekir.

Akut koroner sendrom: Retrosternal baskı tarzı ağrı, EKG değişiklikleri, troponin yüksekliği
Pulmoner emboli: Plöritik ağrı, dispne, D-dimer yüksekliği, BT anjiyografi bulguları
Pnömoni: Ateş, prodüktif öksürük, konsolidasyon bulguları
Plevral efüzyon: Matite, solunum seslerinde azalma ancak grafide opasite
Akut perikardit: Pozisyonla değişen ağrı, perikardiyal sürtünme sesi, EKG değişiklikleri
Kosta kırığı: Travma öyküsü, lokalize hassasiyet, palpasyonla krepitasyon
Özofagus rüptürü: Kusma sonrası ağrı, subkütanöz amfizem, mediastinal hava
Dev büllöz amfizem: Radyolojik olarak pnömotoraksı taklit edebilir; BT ile ayrılır ve yanlışlıkla tüp torakostomi yapılması risklidir

Pnömotoraks Tedavisi

Tedavi yaklaşımı pnömotoraksın tipine, boyutuna, hastanın semptom şiddetine ve altta yatan akciğer hastalığının varlığına göre belirlenir. Tansiyon pnömotoraks acil müdahale gerektirir.

Tansiyon Pnömotoraks Tedavisi

Tansiyon pnömotoraks klinik tanı ile derhal müdahale edilmesi gereken bir durumdur. İğne dekompresyon olarak bilinen prosedürde, etkilenen tarafta ikinci interkostal aralıktan midklaviküler hatta 14-16 gauge anjiyokateter ile plevra boşluğuna girilir ve hava boşaltılır. Bu geçici bir müdahaledir ve ardından mutlaka göğüs tüpü (tüp torakostomi) yerleştirilmelidir.

Primer Spontan Pnömotoraks Tedavisi

Küçük ve asemptomatik: Gözlem ve oksijen desteği; yüksek konsantrasyonda oksijen pnömotoraks rezolüsyonunu dört kat hızlandırır
Büyük veya semptomatik: Aspirasyon (BTS kılavuzu) veya küçük çaplı kateter drenajı ilk basamak tedavidir
Aspirasyon başarısızlığı: Göğüs tüpü yerleştirilir; sualtı drenaj sistemi bağlanır
Persistan hava kaçağı (5-7 gün): Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ile bleb rezeksiyonu ve plevral abrazyon veya plörektomi

Sekonder Spontan Pnömotoraks Tedavisi

Sınırlı pulmoner rezerv nedeniyle daha agresif tedavi yaklaşımı benimsenmelidir. Küçük ve stabil hastalarda bile hastaneye yatış ve göğüs tüpü ile drenaj önerilir. Cerrahi müdahale eşiği daha düşük tutulmalıdır.

Nüks Önleme

Kimyasal plörodez: Talk veya doksisiklin ile plevral yapışıklık oluşturulur
VATS ile mekanik plörodez: Plöral abrazyon veya parsiyel plörektomi; nüks oranını yüzde 5 altına düşürür
Sigara bırakma: Nüks riskini önemli ölçüde azaltır

Pnömotoraks Komplikasyonları

Tansiyon pnömotoraksa ilerleme: Tedavisiz veya drenajsız büyüyen pnömotoraksta
Reekspansiyon pulmoner ödemi: Uzun süreli kollaps sonrası hızlı reekspansiyonda; nadir ancak potansiyel olarak ölümcül
Hemopnömotoraks: Plevral yapışıklıkların yırtılması veya vasküler hasar sonucu kanama eşlik eder
Ampiyem: Enfekte pnömotoraks; göğüs tüpü ilişkili enfeksiyon riski
Subkütanöz amfizem: Göğüs duvarı altında hava birikimi; genellikle kendiliğinden rezorbe olur
Nüks: Primer spontan pnömotoraksta ilk atak sonrası yüzde 30-50 oranında; sekonder formda daha yüksek
Kronik pnömotoraks: Rezolüsyon olmaksızın uzayan hava kaçağı; cerrahi gerektirir
Solunum yetmezliği: Özellikle sekonder pnömotoraksta ciddi hipoksemi gelişebilir

Pnömotorakstan Korunma

Sigara bırakma: En önemli değiştirilebilir risk faktörü; hem ilk atak hem nüks riskini azaltır
Yüksek riskli aktivitelerden kaçınma: Dalgıçlık ve yüksek irtifa uçuşları nüks riski olan hastalarda kontrendikedir
İatrojenik risklerin minimizasyonu: Ultrason kılavuzluğunda santral venöz kateterizasyon, düşük basınçlı ventilasyon stratejileri
Altta yatan hastalığın optimal tedavisi: KOAH, kistik fibrozis ve interstisyel hastalıkların kontrol altına alınması
Genetik danışmanlık: Ailevi formlarda ilgili genlerin araştırılması ve tarama
Cerrahi plörodez: Nüks riski yüksek hastalarda profilaktik plevral yapıştırma

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Pnömotoraks, hafif formlarından yaşamı tehdit eden tansiyon pnömotoraksa kadar geniş bir klinik spektrumda seyredebilir. Aşağıdaki durumlarda derhal acil tıbbi yardım aranmalıdır.

Ani başlangıçlı şiddetli göğüs ağrısı: Özellikle nefes almakla artan, keskin karakterde
Ani ve ilerleyici nefes darlığı: İstirahat halinde bile belirgin solunum güçlüğü
Göğüs ağrısı ile birlikte baş dönmesi veya bayılma: Hipotansiyon ve kardiyovasküler kompromis işareti
Daha önce pnömotoraks geçirmiş bireylerde benzer semptomlar: Nüks açısından değerlendirilmelidir
Göğüs travması sonrası nefes darlığı: Travmatik pnömotoraks düşündürür
Tıbbi girişim sonrası gelişen solunum güçlüğü: İatrojenik pnömotoraks olasılığı

Bilinen KOAH, kistik fibrozis veya diğer kronik akciğer hastalığı olan bireylerde, her yeni nefes darlığı atağı pnömotoraks olasılığı göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir. Bu hasta grubunda küçük pnömotorakslar bile ciddi klinik tablolara yol açabilir.

Pnömotoraks, doğru tanı ve uygun tedavi ile başarılı şekilde yönetilebilen bir acil durumdur. Tansiyon pnömotoraksın hızlı tanınması ve derhal dekompresyon uygulanması hayat kurtarıcıdır. Primer spontan pnömotoraksta konservatif yaklaşımdan cerrahi müdahaleye uzanan geniş bir tedavi yelpazesi mevcuttur. Nüks oranlarının yüksekliği nedeniyle, özellikle ikinci atak sonrası definitif cerrahi tedavi önerilmektedir. Koru Hastanesi Göğüs Cerrahisi Bölümü olarak, pnömotoraks hastalarının akut tedavisinden nüks önleme stratejilerine kadar tüm süreçte güncel kılavuzlar eşliğinde kapsamlı bakım sunmaktayız.

Pnömotoraks Kimlerde Görülür?