Kalbin sol tarafında, kulakçık ile karıncık arasında yer alan mitral kapak, kanın tek yönlü akmasını sağlayan ince yapraklı bir kapıdır. Bu kapak hastalandığında ve tamir edilemeyecek kadar bozulduğunda, yerine yapay bir kapak yerleştirilir. Yerleştirilen kapak, sığır ya da domuz dokusundan üretilen biyolojik bir kapak (biyoprotez) ya da metal-karbon esaslı mekanik bir kapak olabilir. Biyolojik kapakların en büyük avantajı, ömür boyu kan sulandırıcı kullanımı gerektirmemesidir; en büyük dezavantajı ise dokudan üretildikleri için zamanla yıpranmalarıdır.
Yıllar içinde biyolojik kapak sertleşir, kireçlenir, yaprakları yırtılabilir ya da hareketleri kısıtlanabilir. Bu bozulma, kapağın ya yeterince açılamamasına (darlık) ya da tam kapanamayıp kaçırmasına (yetersizlik) yol açar. Klasik çözüm, yeniden açık kalp ameliyatı yaparak bozulan kapağı çıkarmak ve yerine yenisini dikmektir. Ancak ikinci kez açık kalp ameliyatı, ilkine kıyasla belirgin biçimde daha zor ve daha riskli bir girişimdir.
Mitral valve-in-valve işlemi, bu noktada devreye giren bir alternatiftir. Temel mantığı son derece basittir: bozulan biyolojik kapak çıkarılmaz, yerinde bırakılır ve içine katlanabilir yeni bir kapak yerleştirilir. Yeni kapak, eski kapağın halkası içinde açılıp yerleşir ve görevi devralır. Bu içerikte işlemin ne olduğu, kapakların neden bozulduğu, kimlere uygulandığı, belirtiler, işlemin aşamaları, açık ameliyatla karşılaştırması, hazırlık görüntülemeleri, süre ve anestezi, iyileşme, ilaç kullanımı, kapağın dayanıklılığı ve riskler ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Mitral Valve-in-Valve İşlemi Nedir?
Mitral valve-in-valve, daha önce cerrahi olarak yerleştirilmiş ve zamanla işlevini yitirmiş biyolojik mitral kapağın içine, kateter yoluyla yeni bir kapak yerleştirilmesi işlemidir. Terimin kelime karşılığı "kapak içine kapak" demektir ve yapılan işi tam olarak tarif eder. Bozulan kapak çıkarılmaz; onun metal ya da kumaş kaplı halkası, yeni kapağın oturacağı sağlam bir çerçeve olarak kullanılır.
Yerleştirilen yeni kapak, katlanabilir bir yapıya sahiptir. Metal bir iskelet üzerine dikilmiş biyolojik doku yapraklarından oluşur ve teslim sistemine sıkıştırılarak çok küçük bir çapa indirilir. Bu haliyle kateterle taşınabilir. Hedef bölgeye ulaştığında iskelet açılır, kapak eski kapağın halkası içine sıkıca oturur ve yaprakları hemen çalışmaya başlar. Kalp hiçbir zaman durdurulmaz; kapak, kalp atmaya devam ederken yerleştirilir.
Eski kapağın yerinde bırakılması bir eksiklik değil, işlemin temel avantajıdır. Cerrahi biyoprotez kapakların sağlam bir halkası vardır ve bu halka, yıllar geçse de yapısal bütünlüğünü büyük ölçüde korur. Yeni kapak bu halkanın içine oturduğunda, halka bir demir çember gibi onu sabitler ve yerinden oynamasını engeller. Eski kapağın yaprakları ise yeni kapak açılırken halkaya doğru itilir ve dışarıda kalır. Bu sağlam çerçeve, işlemin en güvenilir yanıdır.
İşlemin bir başka önemli özelliği, kalp-akciğer makinesine gerek olmamasıdır. Açık kalp ameliyatında kalp durdurulur ve dolaşım geçici olarak makine tarafından sağlanır. Valve-in-valve işleminde kalp çalışmaya devam eder; dolayısıyla kalp-akciğer makinesinin yol açtığı sorunlar (kanama eğilimi, iltihabi tepki, böbrek ve beyin etkilenmesi) gündeme gelmez. Bu, özellikle yaşlı ve eşlik eden hastalıkları olan kişilerde belirgin bir avantajdır.
Yeni kapağa ulaşmak için iki temel yol kullanılır. Bacaktaki büyük toplardamardan girilerek sağ kulakçığa, oradan kulakçıklar arasındaki bölmeden delik açılarak sol kulakçığa ve mitral kapağa ulaşılabilir; bu yola transseptal denir. Alternatif olarak, göğüs kafesinin sol yanından yapılan küçük bir kesiyle doğrudan kalbin ucundan girilebilir; buna transapikal yaklaşım denir. Günümüzde transseptal yol daha yaygın tercih edilir çünkü göğüs kafesine kesi gerektirmez.
- Bozulan biyolojik kapak çıkarılmaz; halkası çerçeve olarak kullanılır.
- Katlanabilir yeni kapak kateterle taşınır ve yerinde açılır.
- Kalp durdurulmaz, kalp-akciğer makinesi kullanılmaz.
- Bacak toplardamarından ya da kalbin ucundan ulaşılabilir.
Biyoprotez Mitral Kapak Neden Zamanla Bozulur?
Biyoprotez kapaklar, hayvan dokusundan (genellikle sığır perikartı ya da domuz kapağı) üretilir. Bu dokular, vücudun bağışıklık sistemi tarafından reddedilmemesi için özel kimyasal işlemlerden geçirilir; hücreleri öldürülür ve protein yapısı çapraz bağlarla sabitlenir. Bu işlem dokuyu dayanıklı hale getirir ancak canlı olma özelliğini ortadan kaldırır. İşte bozulmanın temel nedeni buradadır: bu doku artık kendini onaramaz.
Mitral kapak, insan ömrü boyunca yaklaşık üç milyar kez açılıp kapanır. Her atımda yapraklar hızla açılır, kan geçer ve sonra kapanıp geriye kaçışı engeller. Bu, sürekli bir mekanik yorulma demektir. Canlı bir kapak dokusu, mikroskobik hasarları sürekli onarır. Ölü doku ise bunu yapamaz; hasar birikir. Yıllar içinde kolajen lifleri kopar, doku incelir ve yapraklarda yırtıklar oluşur.
Kireçlenme, bozulmanın en belirgin mekanizmasıdır. Kapak dokusundaki ölü hücrelerin kalıntıları ve dokuyu sabitlemek için kullanılan kimyasal maddelerin artıkları, kalsiyum çökmesi için çekirdek oluşturur. Kandaki kalsiyum ve fosfat, bu çekirdekler üzerinde birikmeye başlar. Zamanla mikroskobik kalsiyum tanecikleri büyüyüp birleşir ve yapraklar sertleşir. Sert bir yaprak esneyemez; açılırken tam açılmaz, kapanırken tam kapanmaz.
Bozulmayı hızlandıran belirli faktörler vardır. Genç yaş, şaşırtıcı biçimde en güçlü belirleyicidir. Genç kişilerde kalsiyum metabolizması daha aktiftir ve bağışıklık sistemi yabancı dokuya daha güçlü tepki verir; bu nedenle kapak çok daha hızlı kireçlenir. Kronik böbrek yetmezliği ve diyaliz tedavisi, kalsiyum-fosfor dengesindeki bozukluk nedeniyle kireçlenmeyi belirgin biçimde hızlandırır. Şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp kasının kalınlaşması ve gebelik de bozulmayı hızlandırabilir.
Mitral pozisyon, aort pozisyonuna göre daha zorlu bir yerdir. Mitral kapak kapandığında, sol karıncık kasılırken oluşan çok yüksek basınca karşı durmak zorundadır. Bu basınç, aort kapağının maruz kaldığı basınçtan belirgin biçimde yüksektir. Bu nedenle mitral pozisyondaki biyoprotez kapaklar, aort pozisyonundakilere kıyasla ortalama olarak daha kısa sürede bozulma eğilimi gösterir.
- Doku canlı olmadığı için mikroskobik hasarları onaramaz.
- Milyarlarca açılma-kapanma döngüsü mekanik yorulma yaratır.
- Kalsiyum birikimi yaprakları sertleştirir ve hareketini kısıtlar.
- Genç yaş, böbrek yetmezliği ve şeker hastalığı süreci hızlandırır.
- Mitral pozisyondaki yüksek basınç yükü bozulmayı hızlandırır.
Bozulma iki farklı biçimde sonuçlanabilir. Yapraklar sertleşip açılamıyorsa darlık gelişir; kan sol kulakçıktan karıncığa yeterince geçemez ve kulakçıkta basınç yükselir. Yapraklar yırtılmış ya da şekil bozukluğu nedeniyle tam kapanamıyorsa yetersizlik gelişir; her kasılmada kanın bir kısmı geriye, kulakçığa kaçar. Çoğu zaman iki durum bir arada bulunur. Ayrıca kapak üzerinde pıhtı oluşması ya da doku büyümesi (pannus) da hareketi kısıtlayabilir; bu durumlar bozulmadan ayrı değerlendirilir çünkü tedavileri farklıdır.
Bu İşlem Kimlere Uygulanır ve Kimler İçin Uygun Değildir?
İşlemin en temel şartı, kişide daha önce cerrahi olarak yerleştirilmiş bir biyoprotez mitral kapağın bulunmasıdır. Bu kapağın sağlam bir halkası olmalı ve bu halkanın çapı, yerleştirilecek yeni kapağa uygun olmalıdır. Mekanik kapak taşıyan kişilerde bu işlem yapılamaz; mekanik kapağın sert karbon yaprakları katlanamaz, itilemez ve yeni kapağın açılmasına izin vermez.
İkinci şart, kapak bozulmasının belirti vermesi ya da kalbe zarar vermeye başlamış olmasıdır. Görüntülemede hafif bozulma saptanan ancak şikayeti olmayan kişilerde işlem hemen yapılmaz; izlem tercih edilir. Nefes darlığı, efor kapasitesinde belirgin azalma, kalp yetmezliği bulguları ya da kalp odacıklarında büyüme ve akciğer damarlarında basınç artışı gibi bulgular ortaya çıktığında girişim gündeme gelir.
Yöntemin en güçlü endikasyonu, yeniden açık kalp ameliyatının riskli olduğu kişilerdir. İkinci kez açık kalp ameliyatı, ilkinden belirgin biçimde zordur. İlk ameliyattan sonra kalp ile göğüs kemiği ve çevre dokular arasında yoğun yapışıklıklar oluşur. Göğüs kemiğini yeniden açarken kalbe ya da bypass greftlerine zarar verme riski vardır. Yapışıklıkları ayırmak uzun sürer ve kanamaya yol açar. Bu nedenle ileri yaştaki, kalp fonksiyonu düşük olan, böbrek yetmezliği bulunan, akciğer hastalığı olan ya da birden fazla kez kalp ameliyatı geçirmiş kişilerde valve-in-valve belirgin bir avantaj sunar.
Uygunluk değerlendirmesinde en kritik anatomik konu, sol karıncık çıkış yolunun tıkanma riskidir. Mitral kapağın hemen yanında, kanın sol karıncıktan aortaya çıktığı yol bulunur. Yeni kapak yerleştirildiğinde, eski kapağın yaprakları öne doğru itilir. Bu itilen yaprak, çıkış yolunun önünü kapatabilir. Bu, işlemin en ciddi ve en korkulan komplikasyonudur; geliştiğinde kan aortaya çıkamaz ve tablo hızla hayatı tehdit eder. Bu risk, bilgisayarlı tomografi üzerinde ayrıntılı ölçüm ve modelleme ile önceden hesaplanır.
Uygun olmayan durumlar arasında birkaç önemli başlık vardır. Kapak üzerinde aktif enfeksiyon (endokardit) varsa, işlem yapılamaz; enfekte dokunun cerrahi olarak temizlenmesi gerekir. Kapak bozulması değil de üzerinde pıhtı oluşması söz konusuysa, önce pıhtı eritici tedavi denenir; içine kapak koymak pıhtıyı ortadan kaldırmaz. Halka çapı çok küçükse yeni kapak yeterli açıklık sağlayamaz ve içeride yeni bir darlık oluşur. Halka çapı çok büyükse yeni kapak sıkıca oturmaz ve yerinden oynayabilir.
- Cerrahi biyoprotez mitral kapağı bulunanlar (mekanik kapakta uygulanamaz)
- Bozulmaya bağlı belirti ya da kalp hasarı gelişmiş olanlar
- Yeniden açık kalp ameliyatı riski yüksek olanlar
- Çıkış yolu tıkanma riski hesaplanmış ve kabul edilebilir bulunanlar
- Halka çapı uygun aralıkta olanlar
Kararın kim tarafından verildiği de önemlidir. Bu değerlendirme tek bir kişi tarafından değil, kalp ekibi tarafından yapılır. Girişimsel kardiyoloji, kalp damar cerrahisi, görüntüleme ve anestezi alanlarından hekimler bir araya gelir; görüntüleri birlikte inceler, riskleri tartışır ve en uygun seçeneği belirler. Bazı olgularda açık cerrahi hala en doğru seçenek olabilir; özellikle genç, cerrahi riski düşük ve uzun yaşam beklentisi olan kişilerde açık ameliyat tercih edilebilir. Çünkü açık cerrahide bozulan kapak tamamen çıkarılır ve mümkün olan en büyük çapta yeni kapak yerleştirilebilir.
Bozulan Kapağın Belirtileri Nasıl Anlaşılır?
Kapak bozulması genellikle sinsi ilerler. Süreç yıllar içinde yavaşça geliştiği için vücut yavaş yavaş uyum sağlar ve kişi kısıtlanmayı fark etmeyebilir. Efor kapasitesindeki azalmayı yaşa, kilo alımına ya da hareketsizliğe bağlamak çok yaygındır. Bu nedenle biyoprotez kapak taşıyan kişilerin düzenli ekokardiyografi kontrollerine gitmesi, belirtiler ortaya çıkmadan bozulmayı yakalamak açısından değerlidir.
En sık ve en erken belirti nefes darlığıdır. Mitral kapak bozulduğunda, ister darlık ister yetersizlik olsun, sol kulakçıkta basınç yükselir. Bu basınç geriye, akciğer damarlarına yansır. Akciğerlerdeki kılcal damarlarda basınç arttığında, sıvı damar dışına, akciğer dokusuna sızmaya başlar. Bu, oksijen alışverişini bozar ve nefes darlığı yaratır. Başlangıçta yalnızca ağır efor sırasında hissedilir; ilerledikçe merdiven çıkarken, sonra düz yolda yürürken ve en sonunda istirahatte bile ortaya çıkar.
Yatınca artan nefes darlığı, tipik bir bulgudur. Sırtüstü yatıldığında bacaklardaki kan kalbe doğru yönelir ve akciğerlerdeki basınç artar. Kişi başının altına giderek daha fazla yastık koyma ihtiyacı hisseder; bazen oturarak uyumak zorunda kalır. Gece uykudan nefes darlığıyla aniden uyanma ve pencereye koşup hava alma ihtiyacı, tablonun ilerlediğini gösteren önemli bir uyarıdır.
Çarpıntı sık görülen bir başka şikayettir. Sol kulakçık, yükselen basınç nedeniyle zamanla genişler. Genişleyen kulakçığın kas dokusu gerilir ve elektriksel iletimi bozulur; bu, atriyal fibrilasyon adı verilen düzensiz ritmi tetikler. Bu ritim bozukluğu düzensiz çarpıntı, halsizlik ve efor kapasitesinde ani düşüş yaratabilir. Ayrıca kulakçık düzgün kasılmadığı için içinde kan durgunlaşır ve pıhtı oluşabilir; bu pıhtının kopup beyne gitmesi felç riski taşır.
Kalp yetmezliği bulguları ilerlemiş dönemde belirginleşir. Bacaklarda ve ayak bileklerinde şişlik, karında dolgunluk, kilo alımı, iştahsızlık ve karaciğerde büyümeye bağlı sağ üst karın bölgesinde rahatsızlık görülebilir. Boyun damarları belirginleşebilir. Yorgunluk ve halsizlik, kalbin yeterince kan pompalayamamasına bağlı olarak sürekli hale gelir.
- Efor sırasında başlayıp giderek istirahatte de ortaya çıkan nefes darlığı
- Yatınca artan sıkışma, giderek daha fazla yastık ihtiyacı
- Gece nefes darlığıyla uyanma
- Düzensiz çarpıntı ve efor kapasitesinde ani düşüş
- Bacaklarda şişlik, karında dolgunluk, açıklanamayan kilo alımı
- Yorgunluk, halsizlik, çabuk yorulma
- Öksürük, bazen pembemsi köpüklü balgam
Bozulma bazen aniden belirti verebilir. Kapak yaprağı yırtıldığında, o ana kadar sessiz olan bir kapak birden ciddi biçimde kaçırmaya başlar. Bu durumda saatler içinde ağır nefes darlığı gelişebilir; kişi yatamaz hale gelir, köpüklü balgam çıkarabilir ve bu tablo acil müdahale gerektirir. Bu nedenle biyoprotez kapak taşıyan kişilerde ani başlayan ve hızla artan nefes darlığı, gecikmeden değerlendirilmesi gereken bir durumdur.
Tanı ekokardiyografi ile konur. Bu inceleme, kapağın yapraklarının hareketini, kireçlenme derecesini, kapaktan geçen kanın hızını ve geriye kaçış olup olmadığını gösterir. Kapaktan geçen kan hızının artması ve iki taraf arasındaki basınç farkının yükselmesi darlığı; geriye kaçan kan akımının görülmesi ise yetersizliği gösterir. Yemek borusundan yapılan ekokardiyografi, mitral kapağı çok daha yakından ve ayrıntılı gösterdiği için değerlendirmede belirleyicidir.
Mitral Valve-in-Valve İşlemi Nasıl Yapılır?
İşlem, damar yolu ve izlem hazırlıklarıyla başlar. Anestezi verildikten sonra, yemek borusundan ekokardiyografi probu yerleştirilir; bu prob, işlem boyunca kalbin içini gerçek zamanlı görüntüler ve en önemli rehberdir. Kasıktaki toplardamar ve genellikle bir atardamar için kılıflar yerleştirilir.
Transseptal yaklaşımda, bacaktaki büyük toplardamardan girilerek kateter yukarı, sağ kulakçığa ilerletilir. Buradan sol kulakçığa geçmek için kulakçıklar arasındaki ince bölmede (septum) küçük bir delik açılması gerekir. Bu adım, işlemin en hassas noktalarından biridir. Deliğin açılacağı yer, mitral kapağa uygun bir açı yaratacak biçimde seçilir; genellikle bölmenin arka ve alt kısmı tercih edilir. Yanlış noktadan geçilirse kateterin kapağa doğru yönlenmesi zorlaşır ve kapak hatalı açıyla yerleşebilir.
Bölme delindikten sonra kateter sol kulakçığa geçer. Buradan bir kılavuz tel mitral kapaktan geçirilerek sol karıncığa, oradan da genellikle aortaya kadar ilerletilir. Bu tel, kapağın taşınacağı ray görevini görür ve sistemin sabit kalmasını sağlar. Delik açılan bölme, kapak taşıma sisteminin geçebilmesi için bir balonla genişletilir.
Yeni kapak, bu arada teslim sistemine sıkıştırılır. Bu işlem steril koşullarda, özel bir aparatla yapılır; kapak yavaşça büzülerek çok küçük bir çapa indirilir. Kapağın hangi yöne bakacağı kritik öneme sahiptir; mitral pozisyonda kapak, kanın kulakçıktan karıncığa akmasına izin verecek biçimde yönlendirilmelidir. Bu nedenle sıkıştırma sırasında yön kontrolü titizlikle yapılır.
Sistem tel üzerinden ilerletilir; bölmeden geçirilir, sol kulakçığa alınır ve bozulan kapağın halkasına doğru yönlendirilir. Konumlandırma, işlemin en kritik aşamasıdır. Kapak, eski kapağın halkasına göre hem hizalanmalı hem de doğru derinlikte olmalıdır. Çok kulakçık tarafına yerleşirse yerinden oynayabilir; çok karıncık tarafına yerleşirse çıkış yolunu tıkayabilir. Hedef, kapağın belirli bir oranının kulakçık tarafında kalmasıdır. Konumlandırma hem ekokardiyografi hem de kontrast madde ile görüntüleme kullanılarak doğrulanır.
Konum doğrulandığında kapak açılır. Balonla genişleyen kapaklarda, kapağın üzerine yerleştirildiği balon şişirilir ve kapak eski halkanın içine sıkıca oturur. Bu anda, kalbin balonu yerinden itmemesi için kalp hızı geçici olarak çok yükseltilir; buna hızlı pacing denir. Kalp çok hızlı attığında pompaladığı kan miktarı geçici olarak neredeyse sıfıra iner ve balon hareketsiz kalır. Balon söndürülüp çekildikten sonra kalp hızı normale döner. Bu manevra birkaç saniye sürer.
Kapak açıldıktan hemen sonra sonuç değerlendirilir. Ekokardiyografi ile yeni kapağın yapraklarının düzgün açılıp kapandığı, çevresinden kaçak olup olmadığı, kapaktan geçen kan hızının uygun olduğu ve en önemlisi sol karıncık çıkış yolunun açık kaldığı kontrol edilir. Çıkış yolundaki kan akım hızı ölçülür; hızın arttığı saptanırsa tıkanma gelişmiş demektir ve derhal müdahale gerekir.
Son aşamada kateterler geri çekilir. Kulakçık bölmesinde açılan delik, çoğu olguda kendiliğinden kapanır ve kapatma gerektirmez. Ancak delik büyükse ya da soldan sağa belirgin kan geçişi varsa, özel bir kapatma cihazıyla kapatılabilir. Kasıktaki giriş yerleri kapama cihazı ya da özel dikiş tekniğiyle kapatılır ve basınç uygulanır.
İşlem Kapalı Yöntemle mi Yoksa Açık Ameliyatla mı Gerçekleştirilir?
İşlem, kapalı yöntemle yani kateter yoluyla gerçekleştirilir. Göğüs kemiği kesilmez, kalp durdurulmaz ve kalp-akciğer makinesi kullanılmaz. Bu, valve-in-valve yaklaşımının tanımlayıcı özelliğidir; zaten yöntemin varlık nedeni de budur. Amaç, yeniden açık kalp ameliyatının yükünü ortadan kaldırmaktır.
Kapalı yöntemde iki farklı giriş yolu kullanılabilir. Transseptal yol, tamamen damar içinden ilerler; kasıktaki toplardamardan girilir ve göğüs kafesine hiçbir kesi yapılmaz. Cilde yalnızca birkaç milimetrelik iğne girişleri olur. Bu yol günümüzde açık ara en çok tercih edilen yaklaşımdır çünkü en az girişimsel olanıdır ve iyileşme en hızlıdır.
Transapikal yol ise ara bir konumdadır. Göğüs kafesinin sol yanında, kaburgalar arasından birkaç santimetrelik bir kesi yapılır ve kalbin ucuna doğrudan ulaşılır. Kalp kasına küçük bir delik açılır ve kapak buradan gönderilir. Bu yol açık kalp ameliyatı değildir; göğüs kemiği kesilmez ve kalp durdurulmaz. Ancak göğüs kafesine kesi yapıldığı ve kalp kası delindiği için transseptal yola göre daha girişimseldir ve iyileşme daha uzun sürer. Bu yol, transseptal yolun teknik olarak uygun olmadığı ya da kapak açısının bu şekilde daha iyi ayarlanabildiği durumlarda tercih edilir.
Kapalı yöntemin en belirgin farkı, kalbin çalışmaya devam etmesidir. Açık kalp ameliyatında kalp özel bir solüsyonla durdurulur ve dolaşım kalp-akciğer makinesi tarafından üstlenilir. Bu makine, kanı vücut dışında dolaştırıp oksijenlendirir; hayat kurtarıcı bir teknolojidir ancak bedeli vardır. Kanın yapay yüzeylerle uzun süre teması, vücutta yaygın bir iltihabi tepki başlatır; pıhtılaşma sistemi bozulur ve kanama eğilimi artar; böbrekler ve beyin etkilenebilir. Valve-in-valve işleminde bu süreçlerin hiçbiri yaşanmaz.
Buna karşılık, işlem ameliyathane koşullarında ya da hibrit girişim salonunda yapılır. Bu salonlar, hem ileri görüntüleme donanımına hem de gerektiğinde açık cerrahiye geçebilecek tam donanıma sahiptir. Nadir de olsa, işlem sırasında ciddi bir komplikasyon gelişirse acil açık cerrahiye geçilmesi gerekebilir. Bu nedenle cerrahi ekip ve kalp-akciğer makinesi hazır bulundurulur. Yani işlem kapalı yöntemle yapılır, ancak açık cerrahi güvencesi altında yapılır.
Yeniden Açık Kalp Ameliyatı Yerine Neden Bu Yöntem Tercih Edilebilir?
İkinci kez yapılan açık kalp ameliyatı, ilkine kıyasla teknik olarak çok daha zordur. Bunun en önemli nedeni yapışıklıklardır. İlk ameliyattan sonra kalp, göğüs kemiğinin arka yüzüne, akciğer zarına ve çevre dokulara yapışır. Bu yapışıklıklar bazen sıkı, damarlı ve kalın bir doku tabakası oluşturur. Göğüs kemiğini yeniden açarken, hemen arkasındaki sağ karıncığa, aortaya ya da varsa bypass greftlerine zarar verme riski gerçek bir tehlikedir.
Yapışıklıkları ayırma aşaması saatler sürebilir ve bu süreçte belirgin kanama olur. Bu, kan transfüzyonu ihtiyacını artırır. Ayrıca kalp-akciğer makinesinde geçirilen süre uzar; bu sürenin uzaması, iltihabi tepkinin şiddetlenmesi, böbrek fonksiyonlarının bozulması ve akciğerlerin etkilenmesi anlamına gelir. Ameliyat süresi uzadıkça tüm bu risklerin birikimi artar.
Bypass greftleri özel bir tehlike oluşturur. Daha önce koroner bypass ameliyatı geçirmiş kişilerde, göğüs kemiğinin hemen arkasından geçen bir greft bulunabilir. Bu greft kesilirse, beslediği kalp kası bölgesi aniden kansız kalır ve ameliyat sırasında kalp krizi gelişebilir. Bu risk, tekrar cerrahinin en korkulan yanlarından biridir.
Valve-in-valve işlemi bu risklerin tamamını ortadan kaldırır. Göğüs kemiği açılmaz, dolayısıyla yapışıklıklarla uğraşılmaz. Kalp durdurulmaz, kalp-akciğer makinesi kullanılmaz. Bypass greftlerine dokunulmaz. Kanama ve transfüzyon ihtiyacı belirgin biçimde azalır. Yoğun bakımda kalış süresi kısalır. Solunum cihazında kalınan süre çoğu zaman yok denecek kadar azdır.
İyileşme süresindeki fark çarpıcıdır. Açık kalp ameliyatı sonrası göğüs kemiği kesilmiş ve tellerle birleştirilmiştir; bu kemiğin kaynaması altı-sekiz hafta sürer. Bu süre boyunca kollarla ağır kaldırılmaz, araç kullanılmaz ve göğsü zorlayan hareketler yapılmaz. Valve-in-valve sonrası ise kasıkta yalnızca birkaç milimetrelik giriş yeri vardır; kişi ertesi gün rahatça yürüyebilir ve birkaç gün içinde taburcu olabilir.
- Göğüs kemiği açılmaz, yapışıklıklarla uğraşılmaz
- Kalp durdurulmaz, kalp-akciğer makinesi kullanılmaz
- Bypass greftleri riske girmez
- Kanama ve transfüzyon ihtiyacı belirgin azalır
- Yoğun bakım ve hastanede kalış süresi kısalır
- Günlük yaşama dönüş çok daha hızlıdır
Ancak açık cerrahinin de kendine özgü üstünlükleri vardır ve bunlar göz ardı edilemez. Açık ameliyatta bozulan kapak tamamen çıkarılır; içine kapak konmaz. Bu, halkanın tüm çapının kullanılabilmesi ve mümkün olan en büyük kapağın yerleştirilebilmesi anlamına gelir. Valve-in-valve işleminde yeni kapak, eski kapağın içine oturduğu için etkin açıklık kaçınılmaz biçimde daha küçüktür. Ayrıca açık ameliyatta eşlik eden sorunlar (üçkapaklı kapak yetersizliği, kulakçıktaki pıhtı, koroner damar darlığı) aynı seansta ele alınabilir. Enfeksiyon varsa yalnızca cerrahi ile temizlenebilir.
Bu nedenle seçim, kişiye özgü bir denge hesabıdır. Genç, cerrahi riski düşük, uzun yaşam beklentisi olan ve halkası küçük olan bir kişide açık cerrahi daha doğru olabilir. İleri yaşta, birden fazla ameliyat geçirmiş, eşlik eden hastalıkları olan ve halkası uygun çapta olan bir kişide ise valve-in-valve öne çıkar. Bu karar, kalp ekibi tarafından tüm görüntüler ve klinik veriler birlikte değerlendirilerek verilir.
İşlem Öncesi Hangi Görüntüleme ve Değerlendirmeler Yapılır?
İşlem öncesi hazırlık, bu girişimin en belirleyici aşamasıdır. Valve-in-valve işleminde başarı, büyük ölçüde masaya çıkmadan önce yapılan ölçüm ve planlamaya bağlıdır. Yanlış hesaplanmış bir risk ya da yanlış seçilmiş bir kapak boyutu, işlem sırasında düzeltilmesi çok zor sorunlara yol açar.
İlk adım, mevcut kapağın kimliğinin belirlenmesidir. Kapak ameliyatı yapılan kişiye genellikle bir kapak kartı verilir; bu kartta kapağın markası, modeli ve boyutu yazılıdır. Bu bilgi kritik öneme sahiptir çünkü her kapak modelinin gerçek iç çapı, dışına yazılan boyuttan farklıdır. Aynı boyut numarasına sahip iki farklı marka kapağın iç çapları milimetrelerce farklı olabilir. Kart bulunamazsa, eski ameliyat raporlarına başvurulur ya da kapağın radyolojik görünümünden model tanınmaya çalışılır.
Ekokardiyografi, değerlendirmenin temelidir. Göğüs üzerinden yapılan inceleme kapak bozulmasının derecesini, kalp odacıklarının boyutlarını, sol karıncığın kasılma gücünü ve akciğer damarlarındaki basıncı gösterir. Yemek borusundan yapılan ekokardiyografi ise mitral kapağı çok daha yakından görüntüler; kapak yapraklarının hareketini, üzerinde pıhtı olup olmadığını, kaçağın nereden olduğunu ve sol kulakçık içinde pıhtı bulunup bulunmadığını ortaya koyar. Kulakçık içinde pıhtı varsa işlem ertelenir; kateter bu pıhtıyı yerinden oynatabilir ve felce yol açabilir.
Bilgisayarlı tomografi, planlamanın en kritik parçasıdır. Bu inceleme kalbin üç boyutlu bir haritasını çıkarır ve birkaç hayati soruya yanıt verir. Birincisi, eski kapağın halkasının gerçek iç çapını milimetrik hassasiyetle ölçer; bu, yeni kapağın boyutunu belirler. İkincisi, kulakçık bölmesinde deliğin nereden açılacağını ve bu deliğin kapağa olan uzaklığını gösterir. Üçüncüsü ve en önemlisi, sol karıncık çıkış yolunun tıkanma riskini hesaplar.
Bu risk hesabı, yeni kapağın sanal olarak yerleştirilmesiyle yapılır. Bilgisayar ortamında, seçilen kapak modeli tomografi görüntüsü üzerine yerleştirilir ve eski kapağın yapraklarının nereye itileceği modellenir. Ardından, itilen yaprak ile kalp kası duvarı arasında kalacak boşluk ölçülür; buna neo-LVOT denir. Bu boşluk belirli bir eşiğin altındaysa tıkanma riski yüksek demektir. Bu durumda ya işlemden vazgeçilir ya da riski azaltacak ek teknikler planlanır; örneğin eski kapak yaprağının kateterle yarılması (LAMPOON tekniği) gündeme gelebilir.
- Kapak kartı ya da eski ameliyat raporundan model ve boyut tespiti
- Göğüs ve yemek borusu ekokardiyografisi ile kapak ve kalp değerlendirmesi
- Bilgisayarlı tomografi ile halka ölçümü ve üç boyutlu planlama
- Sanal kapak yerleştirme ile çıkış yolu tıkanma riski hesabı
- Koroner anjiyografi ile kalp damarlarının durumu
- Kan tahlilleri, böbrek fonksiyonları, akciğer değerlendirmesi
- Damar yollarının uygunluğunun değerlendirilmesi
Koroner anjiyografi de rutin olarak yapılır. Kalp damarlarında ciddi darlık varsa, bunun kapak işleminden önce ya da aynı seansta ele alınması gerekebilir. Ayrıca genel değerlendirme kapsamında kan tahlilleri, böbrek fonksiyon testleri ve akciğer fonksiyon değerlendirmesi yapılır. Böbrek fonksiyonu sınırda olan kişilerde, tomografi ve anjiyografide kullanılacak kontrast maddenin miktarı dikkatle planlanır.
Tüm bu veriler kalp ekibi toplantısında bir araya getirilir. Görüntüler birlikte incelenir, riskler tartışılır, kapak modeli ve boyutu seçilir, giriş yolu belirlenir ve olası sorunlar için yedek planlar hazırlanır. Bu toplantı, işlemin adeta prova edilmesidir.
İşlem Ne Kadar Sürer ve Anestezi Nasıl Uygulanır?
İşlem süresi, anatominin karmaşıklığına ve kullanılan giriş yoluna göre değişir. Transseptal yaklaşımla yapılan ve teknik zorluk çıkarmayan bir işlem genellikle bir ile iki saat arasında sürer. Kulakçık bölmesinin geçilmesi zorlanırsa, kapağın hizalanması güç olursa ya da ek teknikler gerekirse süre iki-üç saati bulabilir. Transapikal yaklaşımda, göğüs kesisi ve kalp kasının kapatılması nedeniyle süre biraz daha uzundur.
Bu sürelere hazırlık ve uyanma dönemi eklenir. Anestezi verilmesi, yemek borusu probunun yerleştirilmesi, damar yollarının açılması ve steril örtülerin serilmesi ek zaman alır. Dolayısıyla salona giriş ile yoğun bakıma çıkış arasındaki toplam süre, işlem süresinden belirgin biçimde uzundur.
Anestezi konusunda mitral valve-in-valve, aort kapağı işlemlerinden ayrılır. Aort kapağı işlemleri günümüzde sıklıkla sakinleştirici desteğiyle, uyanık halde yapılabilmektedir. Mitral valve-in-valve işleminde ise genel anestezi neredeyse her zaman gereklidir. Bunun temel nedeni, işlem boyunca yemek borusundan ekokardiyografi yapılması zorunluluğudur.
Yemek borusu probu, mitral kapağı görüntülemenin tek yeterli yoludur. Kapağın konumlandırılması, açıldıktan sonra yapraklarının hareketi, çevresinden kaçak olup olmadığı ve çıkış yolunun durumu, ancak bu probla anlık olarak izlenebilir. Prob, yemek borusuna yerleştirilen ve işlem boyunca orada kalan, sürekli hareket ettirilip açı verilen bir cihazdır. Uyanık bir kişide bu tolere edilemez. Ayrıca kapağın milimetrik hassasiyetle yerleştirilmesi gerektiğinden, kişinin tamamen hareketsiz olması şarttır.
Genel anestezi altında solunum bir cihaz tarafından üstlenilir. Bu, aynı zamanda hızlı pacing manevrası sırasında solunumun geçici olarak durdurulabilmesini de sağlar; böylece kapak açılırken kalp ve akciğerlerin hareketi minimuma iner ve görüntü netleşir. İşlem boyunca kalp ritmi, tansiyon, oksijen düzeyi ve solunum sürekli izlenir. Tansiyon ölçümü için atardamara ince bir kateter yerleştirilir; bu, her kalp atımında tansiyonu görmeyi sağlar ve ani değişiklikleri anında fark etmeye imkan tanır.
İşlem bittikten sonra, çoğu kişide anestezi hemen sonlandırılır ve solunum tüpü daha salonda ya da yoğun bakımda kısa süre içinde çıkarılır. Erken uyandırma tercih edilir çünkü bu, nörolojik durumun hızla değerlendirilebilmesini sağlar ve akciğer komplikasyonlarını azaltır. Dolaşımı kararsız olan ya da işlem sırasında sorun yaşanan kişilerde solunum desteği bir süre daha sürdürülebilir.
İşlem Sonrası İyileşme ve Taburculuk Süreci Nasıldır?
İşlem sonrası ilk saatler yoğun bakımda geçirilir. Kalp ritmi, tansiyon, oksijen düzeyi ve idrar çıkışı sürekli izlenir. Kasıktaki giriş yerleri kanama açısından düzenli kontrol edilir. Bu süre boyunca kişi genellikle uyanıktır ve solunum tüpü çıkarılmıştır. İlk ekokardiyografi, yeni kapağın çalışmasını ve perikart boşluğunda sıvı birikimi olup olmadığını değerlendirmek için erken dönemde yapılır.
En dikkat edilen konulardan biri kalp ritmidir. Kapak yerleştirilen bölge, kalbin elektriksel iletim sisteminin bazı bölümlerine yakındır. Yeni kapağın yarattığı basınç, iletimde geçici ya da kalıcı bozukluğa yol açabilir. Bu nedenle ilk günlerde ritim yakından izlenir. İletim bozukluğu ciddi düzeye ulaşırsa kalıcı kalp pili gerekebilir; ancak mitral pozisyonda bu risk, aort pozisyonuna göre daha düşüktür.
Kasık giriş yerlerinin bakımı için ilk saatlerde yatak istirahati ve bacağın düz tutulması istenir. Kapama cihazı kullanıldıysa bu süre kısalır. Sonrasında hareket serbestleşir ve genellikle aynı gün ya da ertesi gün ayağa kalkılıp yürünebilir. Erken hareket, hem akciğerlerin havalanmasını sağlar hem de bacak damarlarında pıhtı oluşumunu önler.
Rahatlama çoğu zaman hızla hissedilir. Nefes darlığı, kapak düzgün çalışmaya başladığı anda azalmaya başlar; çünkü sol kulakçıktaki basınç düşer ve akciğerlerdeki yüklenme geriler. Uzun süredir yatarken zorlanan kişiler, ilk gecelerde daha rahat yattıklarını fark edebilir. Ancak kalp yetmezliği uzun süredir devam ediyorsa ve kalp kasında kalıcı değişiklikler oluşmuşsa, düzelme daha kademeli olur; kalbin toparlanması haftalar alabilir.
Transseptal yolla yapılan işlem sonrası taburculuk genellikle iki ile dört gün içinde gerçekleşir. Bu süre, ritim izlemi, ekokardiyografi kontrolü ve kan sulandırıcı düzeninin ayarlanması için gereklidir. Transapikal yolla yapılan işlem sonrası, göğüs kesisi ve göğüs tüpü nedeniyle bu süre birkaç gün uzayabilir.
- İlk 24 saat: yoğun bakımda izlem, ritim ve giriş yeri takibi, erken ekokardiyografi
- 1-2. gün: servise çıkış, ayağa kalkma, koridorda yürüyüş
- 2-4. gün: kontrol ekokardiyografi, ilaç düzenlemesi, taburculuk
- 1-2. hafta: günlük aktivitelere kademeli dönüş, kısa yürüyüşler
- 4-6. hafta: kontrol muayenesi ve ekokardiyografi
Taburculuk sonrası dönemde kasık bölgesinin bakımı basittir. Bölge kuru ve temiz tutulur; ilk gün duş alınmaz, sonrasında kısa duş alınabilir. Küvet, havuz, deniz ve hamam bir hafta önerilmez. İlk üç-beş gün ağır kaldırma, çömelme ve zorlanma gerektiren hareketlerden kaçınılır. Giriş bölgesinde büyüyen sert şişlik, zonklama, artan ağrı ya da ateş bildirilmelidir.
Günlük yaşama dönüş, açık cerrahiye kıyasla çok daha hızlıdır. Yürüyüş ilk günden itibaren teşvik edilir; kısa mesafelerle başlanıp kademeli artırılır. Masa başı işlerde çalışanlar genellikle bir-iki hafta içinde işe dönebilir. Araç kullanımı, giriş bölgesi rahatladıktan sonra genellikle birkaç gün içinde mümkün olur. Ağır fiziksel aktivite ve spor için genellikle birkaç hafta beklenir.
Kalp rehabilitasyon programı, iyileşmeyi hızlandıran değerli bir destektir. Bu program, denetimli egzersiz, beslenme danışmanlığı ve risk faktörlerinin yönetimini kapsar. Uzun süredir kalp yetmezliği nedeniyle hareketsiz kalmış kişilerde kas gücünün ve dayanıklılığın geri kazanılması zaman alır; yapılandırılmış bir program bu süreci belirgin biçimde kolaylaştırır.
İlk kontrol genellikle bir ay içinde yapılır. Bu kontrolde ekokardiyografi ile kapağın çalışması, kaçak olup olmadığı ve kalp odacıklarının durumu değerlendirilir; ayrıca kulakçık bölmesindeki deliğin kapanıp kapanmadığı kontrol edilir. Sonrasında yıllık kontroller planlanır.
İşlem Sonrası Kan Sulandırıcı İlaç Kullanmak Gerekir mi?
Evet, işlem sonrası kan sulandırıcı kullanımı gereklidir ve bu, mitral valve-in-valve işleminin en önemli konularından biridir. Bunun nedeni, mitral pozisyonun pıhtı oluşumu açısından özellikle riskli bir bölge olmasıdır.
Bu riski yaratan birkaç unsur bir aradadır. Birincisi, mitral kapaktan geçen kanın hızı, aort kapağına kıyasla belirgin biçimde düşüktür ve akım daha durgundur. Durgun kan, pıhtılaşmaya çok daha yatkındır. İkincisi, yeni kapak eski kapağın içine yerleştiğinde, iki kapak arasında dar bir aralık kalır; bu aralıkta kan neredeyse hareketsiz kalır ve pıhtı için ideal bir ortam oluşur. Üçüncüsü, yeni kapağın metal iskeleti ve dikiş yerleri, endotel hücreleriyle kaplanana kadar kan için yabancı yüzeydir. Dördüncüsü, bu kişilerin çoğunda sol kulakçık genişlemiştir ve atriyal fibrilasyon eşlik eder; bu ritim bozukluğu tek başına ciddi bir pıhtı ve felç riski demektir.
Bu nedenle mitral valve-in-valve sonrası, asetilsalisilik asit benzeri antiagregan ilaçlar yeterli değildir. Bu ilaçlar trombosit yapışmasını engeller ancak mitral pozisyondaki durgun akımda oluşan pıhtı, farklı bir mekanizmayla, pıhtılaşma faktörleri üzerinden gelişir. Bunu engellemek için gerçek anlamda pıhtı önleyici (antikoagülan) tedavi gerekir.
Standart yaklaşım, K vitamini karşıtı ilaç grubunun kullanılmasıdır. Bu ilaçların etkisi düzenli kan tahlili ile ölçülür ve doz buna göre ayarlanır. Ölçüm değeri belirli bir hedef aralıkta tutulur; bu aralığın altında kalmak pıhtı riski, üstüne çıkmak ise kanama riski demektir. Bu nedenle başlangıçta sık, sonrasında daha seyrek aralıklarla kontrol gerekir. İlacın etkisi birçok gıda ve ilaçla etkileşir; özellikle K vitamininden zengin yeşil yapraklı sebzelerin tüketiminde tutarlı olmak önemlidir. Amaç bu gıdalardan kaçınmak değil, miktarını gün be gün değiştirmemektir.
Yeni nesil pıhtı önleyici ilaçların bu pozisyonda kullanımı, kapak tipine ve altta yatan duruma göre değişir ve dikkatli değerlendirme gerektirir. Bu ilaçlar düzenli kan takibi gerektirmediği için kullanımı kolaydır; ancak yapay kapak taşıyan kişilerde her durumda uygun olmayabilir. Bu karar tamamen kişiye özgüdür ve mutlaka kapak tipini bilen hekim tarafından verilmelidir.
Kullanım süresi konusunda, mitral valve-in-valve sonrası pıhtı önleyici tedavinin çoğu zaman süresiz sürdürülmesi beklenir. Bunun nedeni, riski yaratan koşulların (durgun akım, iki kapak arası aralık, genişlemiş kulakçık, ritim bozukluğu) zamanla ortadan kalkmamasıdır. Aort pozisyonunda tedavinin belirli bir süre sonra kesilebildiği durumlar olsa da, mitral pozisyonda bu genellikle geçerli değildir.
- Kanamaya karşı dikkatli olmak: dişeti kanaması, burun kanaması, kolay morarma
- Dışkıda siyahlaşma ya da idrarda kan görülmesi durumunda gecikmeden bildirmek
- Kafa travması sonrası, dışarıdan bir belirti olmasa bile değerlendirilmek
- Yeni bir ilaç ya da bitkisel ürün başlamadan önce mutlaka danışmak
- Diş çekimi ve küçük girişimler öncesi ilaç durumunu bildirmek
- Düzenli kan kontrollerini aksatmamak ve ilaç kartını yanında taşımak
İlacın kendi kararıyla kesilmesi çok tehlikelidir. Kesildiğinde kapak üzerinde pıhtı oluşabilir; bu pıhtı kapağın hareketini kısıtlayabilir ve tablonun hızla kötüleşmesine ya da pıhtının kopup beyne giderek felce yol açmasına neden olabilir. Herhangi bir nedenle ilacı geçici olarak kesmek gerektiğinde (örneğin bir ameliyat öncesi), bu mutlaka hekim yönetiminde ve gerekirse köprüleme tedavisiyle yapılmalıdır.
Yerleştirilen Yeni Kapak Ne Kadar Süre Dayanır?
Yerleştirilen kapak da biyolojik dokudan üretilir; dolayısıyla o da zamanla bozulmaya tabidir. Bu, yöntemin kaçınılmaz bir gerçeğidir ve karar aşamasında açıkça değerlendirilir. Ancak dayanıklılık süresini belirleyen faktörler kişiden kişiye belirgin biçimde farklılık gösterir.
Yaş, en güçlü belirleyicidir. İleri yaştaki kişilerde biyolojik kapaklar belirgin biçimde daha uzun dayanır; kalsiyum metabolizması daha yavaştır ve bağışıklık tepkisi daha zayıftır. Genç kişilerde ise bozulma çok daha hızlı olur. Bu nedenle valve-in-valve işlemi, ileri yaştaki kişilerde daha mantıklı bir seçenektir: kapağın beklenen ömrü, kişinin beklenen yaşam süresiyle daha uyumludur.
Bu işleme özgü bir belirleyici, yeni kapağın ne kadar iyi açıldığıdır. Kapak, eski kapağın halkası içine oturduğu için tam çapına ulaşamayabilir. Yeterince açılmayan bir kapağın yaprakları düzgün hareket edemez ve her atımda daha fazla mekanik gerilime maruz kalır. Bu gerilim, dokuda yorulmayı hızlandırır. Halka ne kadar küçükse bu sorun o kadar belirgindir. Bu nedenle işlem sırasında kapağın tam açılması için gerektiğinde ek balon uygulaması yapılabilir.
Kapak içi basınç farkı da belirleyicidir. Yeni kapak yerleştirildikten sonra, kapağın iki tarafı arasında kalan basınç farkı ölçülür. Bu fark yüksekse, kapak içinde bir miktar darlık kalmış demektir. Bu durum hem kişinin şikayetlerinin tam geçmemesine hem de kapağın daha hızlı yıpranmasına yol açar. Ayrıca kanın kapak yaprakları üzerinden yüksek hızla geçmesi, dokuda mekanik yıpranmayı hızlandırır.
Kişiye özgü faktörler de rol oynar. Kronik böbrek yetmezliği ve diyaliz tedavisi, kalsiyum-fosfor dengesindeki bozukluk nedeniyle bozulmayı belirgin biçimde hızlandırır. Şeker hastalığı, yüksek tansiyon ve kalp kasının kalınlaşması da süreci hızlandırabilir.
Bozulma başladığında, ilk aşamada belirti olmayabilir ve yalnızca ekokardiyografide fark edilebilir. Bu nedenle düzenli yıllık kontroller çok değerlidir. İlk kontrolde elde edilen ölçümler, sonraki yıllar için bir referans oluşturur; kapaktan geçen kan hızının ve basınç farkının yıllar içindeki değişimi izlenir. Bu değerlerde artış eğilimi, bozulmanın erken habercisidir.
Yeni kapak da bozulduğunda seçenekler tükenmiş olmaz. Teorik olarak, bozulan kapağın içine üçüncü bir kapak yerleştirilmesi mümkündür; ancak bu her zaman uygun değildir. Her yeni kapak katmanı, etkin açıklığı biraz daha küçültür. Halka çapı zaten sınırdaysa, üçüncü bir kapak için yeterli alan kalmayabilir. Ayrıca çıkış yolu tıkanma riski her katmanda artar. Bu nedenle ilk işlem planlanırken, ileride ikinci bir girişim yapılıp yapılamayacağı da hesaba katılır.
Kapağın ömrünü uzatmak için yapılabilecekler vardır. Kan sulandırıcı tedaviye titizlikle uyulması, kapak üzerinde pıhtı oluşumunu engelleyerek erken bozulmayı önler. Tansiyonun kontrol altında tutulması, kapak üzerindeki yükü azaltır. Böbrek fonksiyonlarının izlenmesi ve şeker kontrolü, kireçlenmeyi yavaşlatır. Diş sağlığına dikkat edilmesi ve kapak enfeksiyonuna karşı önlem alınması da uzun vadeli başarıyı doğrudan etkiler.
İşlemin Riskleri ve Olası Komplikasyonları Nelerdir?
Mitral valve-in-valve, açık cerrahiye kıyasla daha az girişimsel olsa da, ciddi riskler taşıyan karmaşık bir işlemdir. Risklerin bilinmesi, kararın bilinçli verilmesini ve işlem sonrası belirtilerin doğru yorumlanmasını sağlar.
Sol karıncık çıkış yolunun tıkanması, bu işlemin en ciddi ve en kendine özgü komplikasyonudur. Yeni kapak açıldığında eski kapağın yaprakları öne itilir ve kanın aortaya çıktığı yolu daraltabilir ya da tamamen kapatabilir. Bu durum geliştiğinde kan aortaya çıkamaz, tansiyon düşer ve tablo hızla hayatı tehdit eder. Bu nedenle risk, işlem öncesi tomografi ile ayrıntılı hesaplanır. Risk yüksekse ya işlemden vazgeçilir ya da eski kapak yaprağının kateterle yarılması gibi ek teknikler planlanır. Tıkanma gelişirse acil müdahale, bazen acil açık cerrahi gerekir.
Kapağın yerinden oynaması (embolizasyon), bir başka ciddi risktir. Kapak eski halkaya yeterince sıkı oturmazsa, kan akımıyla sürüklenip kulakçığa ya da karıncığa kaçabilir. Bu, kapağın kateterle yakalanıp sabitlenmesini ya da acil cerrahi çıkarılmasını gerektirir. Riski azaltmak için kapak boyutu titizlikle seçilir ve halkanın gerçek çapı doğru ölçülür.
Kapak çevresinden kaçak (paravalvüler kaçak), yeni kapak ile eski halka arasında tam sızdırmazlık sağlanamadığında oluşur. Hafif kaçaklar genellikle sorun yaratmaz. Belirgin kaçaklar ise hem kalp yetmezliği bulgularının sürmesine hem de kırmızı kan hücrelerinin kaçak yerinden geçerken parçalanmasına (hemoliz) yol açabilir; bu, kansızlık ve idrar renginde koyulaşma yaratır. Belirgin kaçaklar ek balon uygulaması ya da kapatma cihazı ile ele alınabilir.
Felç riski, kateterin sol kalp boşluklarında dolaşması nedeniyle mevcuttur. Kapak üzerindeki kireç parçaları ya da kulakçıkta bulunabilecek pıhtı yerinden oynayıp beyne gidebilir. Bu nedenle işlem öncesi yemek borusu ekokardiyografisi ile kulakçıkta pıhtı aranır; pıhtı varsa işlem ertelenir ve önce pıhtı önleyici tedavi uygulanır.
- Sol karıncık çıkış yolunun tıkanması
- Kapağın yerinden oynaması ya da kaçması
- Kapak çevresinden kaçak ve buna bağlı kan hücresi parçalanması
- Felç ya da geçici nörolojik olay
- Kalp duvarında delinme ve kalp zarında kan birikmesi (tamponad)
- Kulakçık bölmesindeki deliğin kapanmaması
- Kalp ritim ve iletim bozuklukları, kalıcı pil ihtiyacı
- Kapak üzerinde pıhtı oluşumu
- Giriş yerinde kanama ve damar yaralanması
- Kontrast maddeye bağlı böbrek etkilenmesi
- Kapak enfeksiyonu (endokardit)
Kalp duvarının delinmesi, kateter ve teller kalp boşluklarında dolaşırken ya da kulakçık bölmesi geçilirken oluşabilir. Delinme sonucu kalp zarı boşluğuna kan dolar ve tamponad gelişir; bu, acil boşaltma gerektirir. Kulakçık bölmesinde açılan delik çoğu olguda kendiliğinden kapanır; ancak kapanmayıp soldan sağa belirgin kan geçişine yol açarsa kapatma cihazı gerekebilir.
Kapak üzerinde pıhtı oluşumu, mitral pozisyonda özellikle önemli bir risktir. Bu, kapağın yaprak hareketini kısıtlar ve tablonun yeniden kötüleşmesine yol açar. Pıhtı önleyici tedaviye titizlikle uyulması bu riski belirgin biçimde azaltır. Kapak enfeksiyonu ise nadir ancak çok ciddi bir sorundur; ateş, üşüme-titreme ve genel durum bozukluğu ile kendini gösterir ve uzun süreli antibiyotik tedavisi, bazen cerrahi gerektirir. Bu nedenle diş sağlığına özen gösterilmesi ve girişimler öncesi koruyucu antibiyotik konusunda bilgi alınması önemlidir.
Giriş yerine bağlı sorunlar, bu işlemde kullanılan kılıfların kalın olması nedeniyle görülebilir. Kanama, cilt altında kan birikmesi, damar duvarında balonlaşma ya da damar tıkanması gelişebilir. Kontrast maddeye bağlı böbrek etkilenmesi, özellikle böbrek fonksiyonu sınırda olan kişilerde dikkat gerektirir; bu nedenle kontrast miktarı en aza indirilir ve sıvı desteği verilir.
Bu risklerin çoğu, işlem öncesi ayrıntılı planlama ve deneyimli bir kalp ekibi tarafından yapılan değerlendirme ile belirgin biçimde azaltılabilir. Kararın tek bir kişi tarafından değil, tüm görüntüler ve klinik veriler ışığında ekip tarafından verilmesi, en uygun yöntemin seçilmesini ve risklerin en aza indirilmesini sağlar.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.
