Bademcikler, boğazın iki yanında yer alan, bağışıklık sisteminin bir parçası olan lenfoid dokulardır. Yüzeylerinde kriptler adı verilen derin girintiler bulunur; bu girintiler yüzey alanını artırarak solunum ve sindirim yoluyla gelen mikroorganizmaların tanınmasını sağlar. Ancak aynı girintiler, enfeksiyonun yerleşmesi için de elverişli bir ortam oluşturur.
Bademcik iltihabı çok yaygın bir durumdur ve çoğunlukla ilaç tedavisiyle sorunsuz iyileşir. Ancak bazı durumlarda enfeksiyon bademcik dokusunun sınırlarını aşar ve bademcik ile onu çevreleyen kas tabakası arasındaki boşluğa geçer. Bu boşlukta iltihap birikip cerahat oluşturduğunda peritonsiller apse ortaya çıkar. Bu tablo, kulak burun boğaz alanında en sık görülen derin boyun enfeksiyonudur.
Peritonsiller apse, doğru tanındığında ve zamanında boşaltıldığında hızla düzelen bir durumdur. Buna karşılık, ihmal edildiğinde enfeksiyonun boyun derinliklerine ve göğse yayılmasına, hatta hava yolunun tehdit altına girmesine yol açabilir. Bu yazıda bu tablonun nasıl geliştiği, hangi belirtilerle kendini gösterdiği, nasıl boşaltıldığı, iyileşme sürecinin nasıl ilerlediği ve tekrarlaması hâlinde ne yapıldığı ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır.
Peritonsiller Apse Nedir ve Neden Oluşur?
Peritonsiller apse, bademciğin kapsülü ile onu dıştan saran üst yutak büzücü kası arasındaki gevşek bağ dokusu boşluğunda cerahat birikmesidir. Bu boşluk normalde potansiyeldir, yani içinde belirgin bir aralık yoktur; iki yapı birbirine yakın durur. İltihap biriktiğinde bu boşluk gerçek bir kese hâline gelir ve genişler.
Apse en sık, bademciğin üst kutbunda, ön ve arka plikaların birleştiği bölgede yerleşir. Bunun anatomik bir nedeni vardır. Bu bölgede Weber bezleri adı verilen küçük tükürük bezleri bulunur. Bu bezlerin görevi, bademcik kriptlerine salgı boşaltarak buradaki artıkları temizlemektir. Kriptlerde iltihap oluştuğunda bezlerin kanalları tıkanır. Salgısını boşaltamayan bez şişer, çevresinde iltihap gelişir ve zamanla cerahat oluşumuna ilerler. Bu mekanizma, apsenin neden hemen her zaman aynı bölgede oluştuğunu açıklar.
Sürecin klasik seyri şöyledir: önce bademcik iltihabı başlar, tedaviye rağmen veya tedavi edilmediği için düzelmez, ardından bademcik çevresine yayılarak sertleşme, yani flegmon evresine geçer, en sonunda bu bölgede cerahat toplanarak apse oluşur. Ancak bu sıralamanın her zaman izlendiğini söylemek doğru olmaz; bazı kişilerde belirgin bir bademcik iltihabı öyküsü olmadan da apse gelişebilir. Bu olgular, Weber bezi kaynaklı teoriyi destekler.
Enfeksiyona neden olan mikroorganizmalar genellikle karışıktır. A grubu beta hemolitik streptokok en sık saptanan bakteridir. Ancak apse içeriğinden yapılan kültürlerde, ağız florasındaki oksijensiz ortamda üreyen bakteriler de sıklıkla ürer. Bu karışık yapı, tedavide her iki grubu da kapsayan antibiyotiklerin tercih edilmesinin nedenidir.
Bazı etkenler bu tablonun oluşmasını kolaylaştırır. Sık tekrarlayan bademcik iltihabı geçmişi en belirgin olanıdır. Antibiyotik tedavisinin yarıda bırakılması, enfeksiyonun tam temizlenmemesine ve gizli biçimde ilerlemesine yol açar. Sigara kullanımı, boğaz mukozasının savunmasını bozar ve bu tablonun riskini belirgin biçimde artırır. Ağız hijyeni bozukluğu, diş eti hastalıkları, şeker hastalığı ve bağışıklığı baskılayan durumlar da riski yükseltir. Tablo en sık genç erişkinlerde ve ergenlerde görülür.
Apsenin yerleşimi, taşıdığı riski de belirler. Bademcik yatağının hemen dış yanında, yalnızca ince bir kas tabakasının ötesinde parafaringeal boşluk bulunur ve bu boşluğun içinden şah damarı ile büyük toplardamar geçer. Apse bu yönde ilerlerse, kulak burun boğaz alanının en ciddi enfeksiyonlarından biri olan derin boyun apsesi tablosuna dönüşür. Aynı anatomik yakınlık, drenaj sırasında iğnenin veya bistürinin neden asla derine kaçmaması gerektiğini de açıklar.
Bu tablonun neden bu kadar hızlı ilerlediğini anlamak için bademcik bölgesinin kanlanmasına bakmak gerekir. Bölge, çok sayıda damar tarafından zengin biçimde beslenir ve gevşek bağ dokusu ile çevrilidir. Gevşek doku, iltihabın kolayca yayılmasına ve boşluğun hızla genişlemesine izin verir. Bu nedenle birkaç gün önce sıradan bir boğaz ağrısı olarak başlayan tablo, kısa sürede kişinin yutkunamadığı bir hâle gelebilir.
Bademcik Yanı İltihabının Belirtileri Nelerdir?
Klinik tablo oldukça tipiktir ve deneyimli bir muayene ile çoğu zaman ek tetkiğe gerek kalmadan tanınabilir. Kişi genellikle birkaç gündür süren bir boğaz ağrısı tanımlar. Başlangıçta iki taraflı olan bu ağrı, zamanla tek tarafa yerleşir ve o tarafta giderek şiddetlenir.
Tek taraflı ve şiddetli boğaz ağrısı, bu tablonun en belirleyici şikâyetidir. Ağrı yutkunmakla belirgin biçimde artar ve aynı taraftaki kulağa yayılır. Kulak ağrısı, kulakta bir sorun olmadığı hâlde ortaya çıkar; bunun nedeni boğaz ve kulağın duyusunu taşıyan sinirlerin ortak yolları paylaşmasıdır. Kişi ağrının kulağına vurduğunu tanımlar ve bu, tabloyu düşündüren önemli bir ipucudur.
Yutma güçlüğü hızla ilerler. Önce katı gıdalar, ardından sıvılar yutulamaz hâle gelir. En ileri aşamada kişi kendi tükürüğünü bile yutamaz ve ağzından tükürük akar. Bu bulgu, tablonun ilerlediğini gösterir ve yakın izlem gerektirir.
Ses değişikliği belirgindir. Kişi boğuk, sanki ağzında sıcak bir lokma varmış gibi konuşur. Bu ses, şişen dokuların ağız arkasındaki rezonans boşluğunu daraltmasından kaynaklanır. Ağız kokusu ve ağızda kötü tat, oksijensiz ortamda üreyen bakterilerin varlığını yansıtır.
Muayene bulguları tanı koydurucudur. Ağız açıldığında etkilenen tarafta yumuşak damak belirgin biçimde şiştir, kızarıktır ve öne doğru kabarmıştır. Bu şişlik, bademciği aşağı ve orta hatta doğru iter. Küçük dil, karşı tarafa doğru itilmiş ve eğrilmiş hâldedir. Bu bulgu, peritonsiller apsenin en tipik işaretidir ve tabloyu basit bademcik iltihabından ayırır; basit bademcik iltihabında şişlik iki taraflıdır ve küçük dil orta hatta durur.
Aynı taraftaki boyun lenf bezleri büyümüş ve elle dokunulduğunda ağrılıdır. Genel enfeksiyon bulguları eşlik eder: ateş genellikle 38 derecenin üzerindedir, halsizlik ve titreme görülür. Kişi genel olarak kötü hisseder, iştahsızdır ve yutamadığı için sıvı kaybı gelişebilir.
- Tek taraflı, giderek artan şiddetli boğaz ağrısı.
- Aynı tarafta kulağa vuran ağrı.
- Boğuk, sıcak patates sesi diye tanımlanan konuşma.
- Ağzı açamama ve tükürüğünü yutamayıp salya akması.
- Muayenede küçük dilin karşı tarafa itilmiş olması.
Belirtilerin seyri, basit bademcik iltihabından ayrım açısından değerlidir. Tipik öykü, birkaç gündür süren iki taraflı boğaz ağrısının bir noktadan sonra tek tarafa yerleşmesi ve giderek şiddetlenmesidir. Kişi çoğunlukla antibiyotik kullanmaya başlamış, ilk günlerde bir miktar rahatlamış, ancak sonrasında şikâyetleri yeniden ve daha ağır biçimde artmıştır. Ağrının tek taraflı hâle gelmesi ve ilaca rağmen kötüleşmesi, iltihabın bademcik dokusunun dışına çıktığını düşündürür.
Muayene bulguları oldukça tipiktir ve tanı çoğunlukla bakmakla konur. Etkilenen tarafta bademcik öne, aşağı ve orta hatta doğru itilmiştir. Bademciğin üst-dış tarafındaki damak dokusu belirgin biçimde şişmiş, gergin ve parlak görünümdedir. Küçük dil, şişliğin baskısıyla sağlam tarafa doğru itilmiştir; bu bulgu tek başına tanıyı büyük ölçüde destekler. Aynı taraftaki çene altı lenf bezleri büyümüş ve elle yoklamada ağrılıdır.
Ağzı Açamama ve Tek Taraflı Boğaz Ağrısı Neden Olur?
Bu iki bulgu, tablonun anlaşılması açısından öğreticidir; çünkü her ikisi de doğrudan anatomiyle açıklanır.
Ağzın açılamaması, tıbbi adıyla trismus, çiğneme kaslarının istemsiz kasılmasından kaynaklanır. Bademciğin hemen dış yanında, kaslar arasındaki boşlukta, iç pterigoid kası bulunur. Bu kas, alt çeneyi yukarı çekerek ağzı kapatan kaslardan biridir. Peritonsiller apse büyüdüğünde, bu kasın hemen komşuluğunda bir iltihap odağı oluşur. Kas, iltihaptan doğrudan etkilenir ve tahriş olur. Tahriş olan kas koruyucu bir refleksle kasılı hâlde kalır. Sonuçta kişi ağzını normal genişlikte açamaz.
Bu bulgunun tanısal değeri yüksektir. Basit bademcik iltihabında trismus görülmez; çünkü enfeksiyon bademcik dokusunun içindedir ve kaslara ulaşmamıştır. Trismusun varlığı, enfeksiyonun bademcik kapsülünü aştığını ve çevre dokulara geçtiğini gösterir. Ağız açıklığının derecesi, tablonun ağırlığı hakkında da bilgi verir; çok kısıtlı bir açıklık, hem enfeksiyonun yaygınlığını gösterir hem de girişimi teknik olarak zorlaştırır.
Trismus tedavi ile birlikte düzelir. Apse boşaltıldıktan ve iltihap gerilemeye başladıktan sonra, genellikle bir ilâ üç gün içinde ağız açıklığı normale döner. Uzun süren trismus, drenajın yetersiz kaldığını veya enfeksiyonun komşu boşluklara yayıldığını düşündürür.
Tek taraflılık ise apsenin oluşum mekanizmasının doğal sonucudur. Weber bezlerinin tıkanması ve bademcik kapsülü ile kas arasındaki boşlukta iltihap birikmesi, tek bir tarafta gelişen bir süreçtir. İki tarafın eş zamanlı olarak aynı süreci yaşaması olağan değildir. Bu nedenle iki taraflı peritonsiller apse çok nadirdir ve görüldüğünde ek değerlendirme gerektirir.
Kulağa vuran ağrı ise yansıyan ağrı mekanizmasıyla açıklanır. Bademcik bölgesinin duyusu, dokuzuncu kafa çifti olan glossofaringeal sinir tarafından taşınır. Bu sinirin bir dalı da orta kulak bölgesinin duyusunu taşır. Her iki bölgeden gelen sinyaller beyinde aynı merkeze ulaştığı için, beyin ağrının kaynağını tam olarak ayırt edemez ve ağrıyı kulak bölgesinde de algılar. Bu nedenle kişi kulak enfeksiyonu olduğunu düşünebilir; ancak kulak muayenesi tamamen normaldir.
Tek taraflı boğaz şişliği görüldüğünde, akla gelmesi gereken başka durumlar da vardır. Bademcik tümörleri, lenfomalar, boyun boşluklarına uzanan apseler ve nadir görülen damar anomalileri benzer görünüm verebilir. Bu nedenle, özellikle ateş olmayan, ağrının şiddetli olmadığı, tablonun haftalar içinde yavaşça geliştiği ve antibiyotiğe yanıt vermeyen olgularda ayırıcı tanı dikkatle yapılmalıdır. Klasik peritonsiller apse ise hızlı gelişen, ateşli ve çok ağrılı bir tablodur.
Ağzın açılamaması, tanıda olduğu kadar tedavi planlamasında da belirleyicidir. Ağız açıklığı belirgin biçimde kısıtlı olan kişide apseye ulaşmak, aleti güvenle yerleştirmek ve bölgeyi net görmek güçleşir. Bu durumda önce ağrı kesici ve iltihap giderici tedavi ile kasların bir miktar gevşemesi beklenebilir. Kısıtlılık buna rağmen sürüyorsa ve apse boşaltılamıyorsa, işlemin ameliyathane koşullarında ve genel anestezi altında yapılması gündeme gelir.
Ağrının kulağa vurması da sık karşılaşılan ve kişileri şaşırtan bir bulgudur. Boğazın duyusunu taşıyan sinir, aynı zamanda orta kulak bölgesinden de dal alır. Beyin, bu ortak sinir yolundan gelen uyarının kaynağını tam olarak ayırt edemez ve ağrıyı kulakta algılar. Bu nedenle peritonsiller apsede kulak ağrısı sık görülür; bu, kulakta ayrı bir hastalık bulunduğu anlamına gelmez ve apse boşaltıldığında kendiliğinden geçer.
Peritonsiller Apse Drenajı Hangi Durumlarda Gerekir?
Kararın temeli, tabloda gerçek bir cerahat koleksiyonu olup olmadığıdır. Bu ayrım klinik olarak önemlidir; çünkü tedavi yaklaşımı buna göre değişir.
Peritonsiller selülit, yani flegmon evresinde, bademcik çevresindeki dokular iltihaplıdır ve şişmiştir; ancak henüz cerahat toplanmamıştır. Bu evrede damar yolundan antibiyotik tedavisi ve gerektiğinde kortikosteroid desteği ile tablo gerileyebilir. Girişim gerekmez. Bu kişiler yakından izlenir; 24 ilâ 48 saat içinde belirgin düzelme olmazsa apse gelişmiş olabileceği düşünülür.
Apse evresinde ise drenaj gereklidir. Yalnızca antibiyotik ile tedavi denemesi, çoğunlukla yetersiz kalır ve süreci uzatır. Bunun nedeni daha önce anlatıldığı gibi antibiyotiklerin damarsız apse boşluğuna ulaşamamasıdır.
Bu iki tabloyu ayırmak için birkaç yöntem kullanılır. Muayene bulguları önemli ipuçları verir: damaktaki şişliğin belirgin biçimde kabarık ve dalgalanma hissi vermesi, küçük dilin belirgin biçimde itilmiş olması ve trismusun varlığı apse lehine bulgulardır. Ancak muayene her zaman kesin ayrım sağlamaz.
Görüntüleme bu noktada değerlidir. Ağız içinden yapılan ultrason, özel bir prob kullanılarak damak şişliğinin üzerinden görüntü alır ve apse boşluğunun varlığını, boyutunu ve önemli olarak şah damarına olan uzaklığını gösterir. Bu bilgi, iğne girişinin güvenliği açısından değerlidir. Ağzını açamayan kişilerde boyundan yapılan ultrason kullanılabilir.
Kontrastlı boyun tomografisi ise en ayrıntılı bilgiyi verir. Apsenin tam yerini, boyutunu, çok bölmeli olup olmadığını, komşu boşluklara yayılıp yayılmadığını ve hava yolunun durumunu gösterir. Ancak her olguda gerekli değildir; tipik klinik bulguları olan bir kişide tanı muayene ile konabilir. Tomografi özellikle şu durumlarda kullanılır: tanı belirsizse, drenaja rağmen düzelme yoksa, boyun derinliklerine yayılım şüphesi varsa, çocuklarda muayene yeterli olamıyorsa veya tablo alışılmadık seyrediyorsa.
Drenajın gerekliliği konusunda pratik bir yaklaşım da vardır: tanısal iğne aspirasyonu. İğne ile apse şüphesi olan bölgeye girilir ve enjektörle çekilir. Cerahat gelirse hem tanı konur hem tedavi başlamış olur. Gelmezse tablo selülit olarak değerlendirilir ve ilaç tedavisiyle izlenir. Bu yöntem, hem tanısal hem tedavi edici olması nedeniyle yaygın kullanılır.
Drenaj kararında zamanlama da önemlidir. Apsenin olgunlaşmasını beklemek, bir yandan cerahatin toplanıp kolay boşaltılmasını sağlar; öte yandan beklemek enfeksiyonun komşu boşluklara yayılmasına zaman tanır. Bu dengede belirleyici olan, kişinin kliniğidir. Yutamayan, ağzını açamayan, ateşi yüksek ve genel durumu bozulan bir kişide beklemek doğru değildir. Buna karşılık şikâyetleri sınırlı, sıvı alabilen ve yeni başlamış bir tabloda kısa süreli ilaç tedavisi ile izlem uygun olabilir.
Kan tetkikleri tanıya doğrudan katkı vermez ancak tablonun ağırlığını değerlendirmede yardımcıdır. Beyaz küre sayısı ve enfeksiyon belirteçlerinin yüksekliği, enfeksiyonun yaygınlığı hakkında fikir verir ve tedaviye yanıtın izlenmesinde başlangıç değeri oluşturur. Sıvı kaybı olan kişilerde böbrek işlevleri ve tuz dengesi de değerlendirilir; bu, damar yolundan verilecek sıvının planlanmasında kullanılır.
Apse İğne ile mi Kesi ile mi Boşaltılır?
Her iki yöntem de kullanılır ve seçim, apsenin özelliklerine ve kişinin durumuna göre yapılır.
İğne aspirasyonu, en az girişimsel yöntemdir. Kalın bir iğne, apsenin en kabarık noktasına batırılır ve enjektörle cerahat çekilir. İşlemin en önemli teknik ayrıntısı, iğnenin derinliğinin sınırlandırılmasıdır. Bademciğin hemen dış yanında şah damarı ve büyük damarlar seyreder; bunlara olan uzaklık bazı kişilerde bir buçuk santimetre kadar olabilir. Bu nedenle iğne kılıfının uç kısmı kesilerek iğnenin belirli bir derinlikten fazla ilerlememesi sağlanır. İğne her zaman orta hatta paralel biçimde, dışa doğru açılandırılmadan ilerletilir.
İğne aspirasyonunun üstünlükleri, hızlı ve kolay olması, muayene koltuğunda yapılabilmesi ve daha az ağrılı olmasıdır. Aynı zamanda hem tanısal hem tedavi edicidir. Sınırlaması ise, koyu kıvamlı cerahatin iğneden geçemeyebilmesi ve çok bölmeli apselerde yalnızca bir bölmenin boşaltılabilmesidir. Bu nedenle iğne aspirasyonu sonrası tekrarlama oranı bir miktar daha yüksektir; bu kişilerde ikinci bir aspirasyon gerekebilir.
Kesi ile drenaj, apsenin en kabarık noktasında bir bistüri ile küçük bir kesi yapılıp ardından künt bir klemp ile boşluğun genişletilmesi esasına dayanır. Bu yöntemin üstünlüğü, koyu kıvamlı cerahatin de boşaltılabilmesi ve klemple boşluk içinde dolaşılarak tüm bölmelerin açılabilmesidir. Bu nedenle tekrarlama oranı daha düşüktür.
Kesi yönteminde de derinlik kontrolü kritiktir. Bistürinin ucu, yalnızca birkaç milimetrelik bir kısmı açıkta kalacak biçimde bantla sarılır; böylece derine kaçması engellenir. Kesi yapıldıktan sonra derinleştirme, keskin aletle değil, künt klemple yapılır. Bu, damar yaralanmasını önlemenin temel yoludur.
Her iki yöntemin de karşılaştırıldığı çalışmalarda, başarı oranları birbirine yakın bulunmuştur. Uygulamada seçim, apsenin kıvamına, boyutuna, çok bölmeli olup olmadığına ve kişinin işleme uyumuna göre yapılır. Küçük ve yeni oluşmuş apselerde iğne, büyük ve olgunlaşmış apselerde kesi tercih edilebilir.
Üçüncü bir seçenek de vardır: acil bademcik ameliyatı. Apse ile birlikte bademciğin de çıkarılması anlamına gelir. Bu yaklaşım, hem apseyi kesin biçimde boşaltır hem de tekrarlama olasılığını ortadan kaldırır. Ancak iltihaplı dokuda çalışıldığı için kanama riski daha yüksektir ve genel anestezi gerektirir. Bu nedenle rutin olarak tercih edilmez; drenaja yanıt vermeyen olgularda, çok sık bademcik iltihabı geçmişi olan ve zaten ameliyat planlanan kişilerde, ağzını açamadığı için drenaj yapılamayan kişilerde ve küçük çocuklarda gündeme gelir.
Drenaj İşlemi Ağrılı mıdır, Anestezi Nasıl Uygulanır?
Bu, kişilerin en çok kaygı duyduğu konudur ve gerçekçi bilgi verilmesi önemlidir.
İşlem lokal anestezi altında yapılır. İki basamaklı bir uyuşturma uygulanır. Önce boğaza sprey biçiminde yüzeysel uyuşturucu verilir. Bu, mukozanın yüzeyini hissizleştirir ve öğürme refleksini azaltır. Öğürme refleksinin baskılanması, işlemin yapılabilmesi açısından önemlidir. Ardından ince bir iğne ile şişliğin üzerine lokal anestezik enjekte edilir.
Burada bilinmesi gereken bir gerçek vardır: iltihaplı dokuda lokal anestezinin etkinliği azalır. Bunun nedeni, iltihaplı ortamın asidik olması ve lokal anestezik maddenin bu ortamda etkin biçimde çalışamamasıdır. Ayrıca doku gergin ve ödemli olduğu için ilacın yayılımı sınırlıdır. Bu nedenle uyuşma, sağlam dokudaki kadar tam olmaz. Kişi işlem sırasında bir miktar rahatsızlık hissedecektir; bunun önceden bilinmesi, işlem sırasındaki kaygıyı azaltır.
İşlem sırasında hissedilenler şöyle özetlenebilir: enjeksiyon sırasında birkaç saniye süren yanma ve basınç, iğne veya bistüri girişinde kısa süreli keskin bir ağrı, ardından cerahatin boşalmasıyla birlikte belirgin bir rahatlama. Aslında pek çok kişi, en şiddetli ağrının işlemden önceki dönemde olduğunu, cerahat boşalır boşalmaz belirgin bir hafifleme hissettiğini tanımlar. Bunun nedeni, gergin dokudaki basıncın aniden düşmesidir.
Kişi işlem boyunca oturur pozisyondadır ve başı hafifçe öne eğiktir. Bu pozisyon, boşalan cerahatin yutulmasını veya hava yoluna kaçmasını önler; cerahat ağızdan dışarı akar veya aspiratörle çekilir. Aspirasyon cihazı işlem boyunca hazır tutulur. Kişiden cerahati yutmaması, ağzından tükürmesi istenir.
İşlem sonrası bölge serum fizyolojik veya antiseptik solüsyonla nazikçe çalkalanır. Kanama genellikle azdır ve kendiliğinden durur; gerekirse gazlı bezle birkaç dakika basınç uygulanır.
Bazı durumlarda lokal anestezi ile işlem yapılamaz. Kişi aşırı kaygılıysa, ağzını yeterince açamıyorsa, öğürme refleksi çok belirginse veya çocuk yaş grubundaysa genel anestezi tercih edilir. Küçük çocuklarda uyanıkken drenaj neredeyse hiç uygulanmaz; işlem ameliyathanede genel anestezi altında yapılır ve çoğu zaman aynı seansta bademcik de alınır. Çocuklarda süreç açıklanırken sade ve korkutmayan bir dil kullanılır; boğazdaki şişliğin içindeki suyun boşaltılacağı, sonrasında boğazın rahatlayacağı anlatılabilir. Ebeveynin işlem öncesinde çocuğun yanında olması, çocuğun kaygısını azaltır.
Anestezinin bu bölgede sınırlı kalmasının bir nedeni vardır. İltihaplı dokuda ortam asidik hâle gelir ve lokal anestezik maddeler bu ortamda etkinliğini kısmen yitirir. Ayrıca gergin ve şişkin dokuya ilaç enjekte etmek, dokuyu daha da gerdiği için kendi başına rahatsız edicidir. Bu nedenle çoğu uygulamada yüzeysel anestezi öne çıkarılır ve enjeksiyon, apsenin en yüzeye yakın noktasıyla sınırlı tutulur. Kişinin bunu önceden bilmesi, işlem sırasındaki kaygıyı azaltır.
İşlemin en çok merak edilen yanı, iltihap boşaldığı anda hissedilen değişimdir. Gergin apse boşluğu boşalınca dokudaki basınç bir anda düşer ve kişi çoğunlukla belirgin bir rahatlama tarif eder. Yutkunma kolaylaşır, ağız açıklığı artar. Bu rahatlama işlemin en olumlu yanlarından biridir ve genellikle işlem sırasındaki kısa süreli rahatsızlığı fazlasıyla telafi eder.
Peritonsiller Apse Drenajı Ne Kadar Sürer?
Drenajın kendisi çok kısa bir işlemdir. İğne aspirasyonu, uyuşturma sonrası yalnızca bir ilâ iki dakika sürer. Kesi ile drenaj, kesi yapılması ve klemple boşluğun genişletilmesi dahil olmak üzere yaklaşık beş dakikada tamamlanır.
Hazırlık ve bekleme süreleri eklendiğinde toplam süre 15 ilâ 20 dakikayı bulur. Bu süre, muayene, uyuşturucunun etki etmesi için beklenen birkaç dakika ve işlem sonrası kanama kontrolü ile ağız çalkalamayı kapsar.
Genel anestezi altında yapılan drenajda süre biraz uzar; anestezi hazırlığı ve uyanma dönemi eklendiğinde işlem yaklaşık yarım saati bulur. Aynı seansta bademcik alınacaksa, ameliyat süresi 45 dakika ilâ bir saat arasında değişir.
Yatış konusuna gelince, çoğu kişi ayaktan tedavi edilebilir. Drenaj yapıldıktan sonra bir süre gözlem altında tutulur; kanama olmadığı, sıvı alabildiği ve genel durumunun iyi olduğu görüldükten sonra ağızdan antibiyotik ve ağrı kesici reçetesiyle taburcu edilir. Ertesi gün kontrole çağrılır.
Ancak bazı durumlarda hastaneye yatış gerekir. Kişi sıvı alamıyorsa ve belirgin sıvı kaybı varsa, damar yolundan sıvı ve antibiyotik desteği gerekir. Yüksek ateş, genel durumda bozukluk, şeker hastalığı gibi ek hastalıkların varlığı, enfeksiyonun boyun derinliklerine yayıldığına dair bulgular, hava yolu ile ilgili şikâyetler ve çocuk yaş grubu yatış nedenleri arasındadır. Drenaja rağmen 24 saat içinde düzelme olmayan kişiler de yatırılarak yeniden değerlendirilir.
İşin en önemli kısmı drenajdan sonra başlar. Drenaj tek başına yeterli değildir; antibiyotik tedavisi, ağrı kontrolü, yeterli sıvı alımı ve yakın izlem sürecin ayrılmaz parçalarıdır.
Sürenin kısalığı, işlem öncesi hazırlığın atlanabileceği anlamına gelmez. İşlemden önce kişinin kullandığı ilaçlar, özellikle kan sulandırıcılar sorgulanır. Kanama bozukluğu öyküsü, daha önce geçirilmiş boğaz ameliyatları ve lokal anesteziye karşı yaşanmış tepkiler öğrenilir. Aydınlatma, ışık kaynağının hazırlanması, aspiratörün çalışır durumda olması ve kişinin başının doğru konumlandırılması, işlemin birkaç dakikada tamamlanabilmesinin asıl nedenidir.
İşlem sonrasında kişi genellikle kısa bir süre gözlem altında tutulur. Bu gözlemin amacı, kanamanın durduğunun doğrulanması ve kişinin sıvı alabildiğinin görülmesidir. Su içebilen, tükürüğünü yutabilen ve belirgin kanaması olmayan kişi aynı gün evine gönderilebilir. Buna karşılık ağızdan hiç sıvı alamayan, sıvı kaybı belirgin olan, ateşi yüksek seyreden veya nefes almakta zorlanan kişilerde damardan sıvı ve ilaç tedavisi için yatış planlanır.
Toplam sürecin uzunluğu kişiden kişiye değişir. Ağzını yeterince açamayan kişilerde apseye ulaşmak zorlaşır ve işlem birkaç dakika uzayabilir; bazen kas gevşemesi için ilave süre beklenir. Öğürme refleksi belirgin olanlarda topikal anestezinin etkisi için daha uzun beklenir. Apse boşluğunun büyük veya bölmeli olduğu durumlarda, tüm bölmelerin boşaltıldığından emin olmak için işlem birkaç dakika daha sürer.
Drenaj Sonrası Beslenme ve İlaç Kullanımı Nasıl Olmalıdır?
Beslenme, iyileşmenin en önemli bileşenlerinden biridir ve genellikle en zorlanılan konudur. Kişi zaten günlerdir yutamamaktadır ve sıvı kaybı gelişmiş olabilir. Drenaj sonrası ağrı azalır, bu da beslenmeyi kolaylaştırır.
Sıvı alımı önceliklidir. İlk günlerde günde en az iki litre sıvı hedeflenir. Soğuk ve ılık sıvılar tercih edilir; soğuk hem ağrıyı azaltır hem de kanamayı önler. Buzlu su, soğuk süt, ayran, taze meyve suları uygundur. Ancak asitli meyve suları, özellikle portakal ve limon suyu, yara yüzeyini yakabileceği için ilk günlerde kaçınılmalıdır. Gazlı içecekler de tahriş edicidir.
Katı gıdalara kademeli geçilir. İlk gün tamamen sıvı veya çok yumuşak gıdalarla yetinilir: dondurma, yoğurt, muhallebi, soğuk çorba. İkinci ve üçüncü günlerde püre kıvamında gıdalar eklenir: patates püresi, iyi pişmiş makarna, yumuşak sebze. Bir hafta sonunda çoğu kişi normal beslenmeye dönebilir.
Kaçınılması gerekenler nettir: sert, keskin kenarlı gıdalar (cips, kraker, kuru ekmek kabuğu, kuruyemiş), çok baharatlı ve acılı yiyecekler, çok sıcak içecekler, asitli ve gazlı içecekler, alkol. Sigara kesinlikle kullanılmamalıdır; hem iyileşmeyi bozar hem de tekrarlama riskini artırır.
- İlk gün: sadece soğuk sıvı ve yumuşak gıdalar, bol sıvı alımı.
- İkinci-üçüncü gün: püre kıvamında gıdalara geçiş.
- Kaçınılacaklar: sert, keskin, baharatlı, asitli, çok sıcak gıdalar, alkol ve sigara.
- Ilık tuzlu su ile günde birkaç kez gargara.
Antibiyotik tedavisi, drenajın tamamlayıcısıdır. Hem streptokokları hem de oksijensiz ortamda üreyen bakterileri kapsayacak biçimde seçilir. Tedavi genellikle 7 ilâ 14 gün sürer. Burada en kritik nokta, kişinin kendini iyi hissetmeye başladığında ilacı kesmemesidir. Drenaj sonrası düzelme hızlı olduğu için kişiler sıklıkla antibiyotiği yarıda bırakır; bu, enfeksiyonun tam temizlenmemesine ve tablonun tekrarlamasına yol açar. Kutu bitirilmelidir.
Ağrı kesiciler düzenli aralıklarla, ağrı beklenmeden alınmalıdır. Ağrı yerleştikten sonra alınan ilaç daha az etkili olur. Kortikosteroid tedavisi, tek doz olarak uygulandığında şişliği ve ağrıyı azaltarak beslenmeye erken dönüşü kolaylaştırabilir; bu karar bireysel olarak verilir.
Ilık tuzlu su ile gargara, günde birkaç kez yapıldığında bölgeyi temizler ve rahatlatır. Bir bardak ılık suya yarım çay kaşığı tuz eklenerek hazırlanır. Gargara sırasında zorlanmamalı, nazik biçimde yapılmalıdır.
Beslenmede sık yapılan bir hata, ağrı nedeniyle tümüyle aç kalmaktır. Enfeksiyonla mücadele eden vücudun enerji ve protein ihtiyacı normalden yüksektir; yetersiz beslenme iyileşmeyi geciktirir. Yutmak ağrılı olduğunda, az miktarda ve sık aralıklarla beslenmek daha kolaydır. Yoğurt, süt, muhallebi gibi hem yumuşak hem protein içeren gıdalar bu dönemde işlevseldir. Ağrı kesicinin yemekten yaklaşık yarım saat önce alınması, öğün sırasında yutkunmayı belirgin biçimde kolaylaştırır.
Sıvı kaybının belirtileri de bilinmelidir. Ağız kuruluğu, halsizlik, baş dönmesi, idrar miktarının azalması ve idrarın koyulaşması yeterli sıvı alınmadığını gösterir. Bu bulgular varsa ve kişi ağızdan sıvı alamıyorsa, damar yolundan destek gerekebilir; beklemek yerine başvurmak doğru olur. Özellikle çocuklarda ve yaşlılarda sıvı kaybı daha hızlı gelişir ve daha yakın izlem gerektirir.
İşlem Sonrası İyileşme Süreci Nasıl İlerler?
Peritonsiller apse drenajının en tatmin edici yanı, iyileşmenin hızlı olmasıdır. Cerahat boşaldığı anda basınç düşer ve kişi genellikle daha o anda belirgin bir rahatlama hisseder.
İlk 24 saat içinde ateş genellikle düşmeye başlar. Boğaz ağrısı belirgin biçimde azalır; kişi tekrar sıvı alabilir hâle gelir. Bu, iyileşmenin ilk ve en güvenilir göstergesidir.
İkinci ve üçüncü günlerde trismus gerilemeye başlar; ağız açıklığı normale döner. Bu, iltihabın çiğneme kasından çekildiğini gösterir. Ses değişikliği düzelir, kişi normal konuşmaya başlar. Yutma giderek kolaylaşır.
Dördüncü ilâ yedinci günlerde şişlik büyük ölçüde geriler. Küçük dil orta hattaki normal konumuna döner. Boyun lenf bezlerindeki büyüklük ve hassasiyet azalır. Kişi normal beslenmeye yaklaşır ve günlük etkinliklerine döner. Çoğu kişi bir hafta içinde iş veya okul hayatına dönebilir.
İkinci hafta sonunda iyileşme büyük ölçüde tamamlanmıştır. Drenaj bölgesindeki küçük yara kendiliğinden kapanır; ayrıca dikiş veya işlem gerektirmez. Halsizlik hissi bir süre daha devam edebilir.
İyileşme sürecinde nelerin beklenen olduğunu bilmek, gereksiz kaygıyı önler. Drenaj bölgesinden ilk gün ağza az miktarda kanlı-iltihaplı sızıntı gelmesi olağandır ve genellikle apsenin boşalmaya devam ettiğini gösterir. Tükürükte hafif pembemsi bir renk birkaç gün görülebilir. Ağız kokusu, cerahat tam temizlenene kadar sürebilir ve gargara ile azalır. Buna karşılık ağza dolan taze, parlak kırmızı kan beklenen bir bulgu değildir ve hemen değerlendirme gerektirir.
Nadir görülen ancak bilinmesi gereken sorunlar da vardır. Drenaj sırasında büyük damarların zedelenmesi çok seyrektir; derinlik kontrolü ve doğru teknikle önlenir. Boşalan cerahatin hava yoluna kaçması, oturur pozisyon ve aspirasyon ile engellenir. Enfeksiyonun bademcik yatağını aşarak parafaringeal veya retrofaringeal boşluğa yayılması ise, boyunda yeni bir şişlik, boyun hareketlerinde kısıtlanma ve düzelmeyen ateş ile kendini gösterir; bu durumda görüntüleme ile yeniden değerlendirme yapılır.
Günlük yaşama dönüş kademelidir. Masa başı işlerde çalışan kişiler genellikle üç ilâ beş gün içinde işlerine dönebilir. Ağır fiziksel iş yapanların, kan basıncını yükselterek kanama riski yaratabilecek eforlardan bir hafta kadar uzak durması uygundur. Spor etkinlikleri, ağrı tamamen geçtikten ve beslenme normale döndükten sonra kademeli olarak başlatılır.
Kontrol muayenesi genellikle drenajdan 24 ilâ 48 saat sonra planlanır. Bu kontrolde şişliğin gerileyip gerilemediği, küçük dilin konumu, ağız açıklığı ve genel durum değerlendirilir. Gerekirse ikinci bir aspirasyon yapılır; bu, özellikle iğne aspirasyonu ile boşaltılan apselerde seyrek değildir ve bir başarısızlık değil, sürecin bir parçasıdır.
İyileşmenin beklendiği gibi ilerlemediğini gösteren bulgular iyi bilinmelidir. Ateşin 48 saat içinde düşmemesi, ağrının azalmak yerine artması, şişliğin gerilememesi veya büyümesi, ağız açıklığının düzelmemesi ve boyunda yeni bir şişlik ortaya çıkması uyarıcıdır. Bu durumlarda ilk düşünülecek şey, drenajın yetersiz kalmış olması veya enfeksiyonun komşu boşluklara yayılmış olmasıdır. Kontrastlı boyun tomografisi ile durum değerlendirilir ve gerekirse yeniden drenaj yapılır.
Peritonsiller Apse Tekrarlarsa Bademcik Ameliyatı Gerekir mi?
Peritonsiller apse geçiren kişilerin bir bölümünde tablo tekrarlar. Tekrarlama oranı, çeşitli çalışmalarda yaklaşık yüzde on ile yirmi arasında bildirilmiştir. Tekrarlamaların çoğu ilk yıl içinde görülür.
Bazı etkenler tekrarlama olasılığını artırır. Genç yaş, apse öncesinde sık tekrarlayan bademcik iltihabı geçmişi bulunması, sigara kullanımı ve ilk atağın çok ağır seyretmiş olması bunlar arasındadır. Buna karşılık, hiç bademcik iltihabı geçmişi olmayan ve ileri yaşta tek bir apse geçiren kişilerde tekrarlama olasılığı düşüktür.
Bademcik ameliyatı kararı bu risk değerlendirmesine göre verilir. Genel yaklaşım, tek bir apse geçiren ve öncesinde belirgin bademcik iltihabı öyküsü olmayan kişilerde doğrudan ameliyat önermemek, izlem yapmaktır. Bu kişilerin çoğunda tablo bir daha tekrarlamaz.
Ameliyatın açıkça gündeme geldiği durumlar ise şunlardır: birden fazla peritonsiller apse geçirilmiş olması, apse öncesinde zaten sık tekrarlayan bademcik iltihabı bulunması ve bu nedenle ameliyat kriterlerinin karşılanması, drenaja yanıt vermeyen ve komplikasyon gelişen olgular, enfeksiyonun boyun derinliklerine yayılmış olması, çocuk yaş grubunda drenajın uygulanamaması ve bademcikte tümör şüphesi bulunması.
Ameliyatın zamanlaması iki seçeneklidir. Acil ameliyatta, apse ile birlikte bademcik aynı seansta çıkarılır. Bu, tek bir girişimle hem apseyi boşaltır hem sorunu kalıcı olarak çözer. Ancak iltihaplı dokuda çalışıldığı için kanama riski bir miktar daha yüksektir. Aralıklı ameliyatta ise apse boşaltılır, enfeksiyon tamamen geriledikten sonra, genellikle altı ilâ sekiz hafta beklenerek ameliyat planlanır. Bu beklemenin nedeni, iltihabın tamamen çekilmesi ve dokuların normale dönmesidir; böylece ameliyat daha güvenli koşullarda yapılır. Bu yaklaşım daha yaygın tercih edilir.
Çocuklarda yaklaşım biraz farklıdır. Küçük çocuklarda uyanıkken drenaj çoğunlukla mümkün olmadığı için, genel anestezi zaten gerekmektedir. Anestezi verilmişken bademciğin de alınması, hem sorunu çözer hem ikinci bir anestezi ihtiyacını ortadan kaldırır. Bu nedenle çocuklarda acil bademcik ameliyatı daha sık tercih edilir. Çocuğa ve ailesine süreç anlatılırken, boğazdaki şişliğin temizleneceği, sonrasında bir süre boğazının ağrıyabileceği ancak bu ağrının her gün azalacağı sade bir dille açıklanır.
Bademcik alındıktan sonra peritonsiller apsenin tekrarlaması beklenmez; çünkü apsenin oluştuğu doku ve mekanizma ortadan kalkmıştır. Bademciklerin alınması, bağışıklık sisteminde belirgin bir zayıflığa yol açmaz; vücudun bağışıklık savunması çok sayıda başka lenfoid dokuyla sürdürülür.
Bademcik ameliyatının zamanlaması da ayrı bir karar başlığıdır. Apse tablosu sırasında, yani iltihap aktifken yapılan ameliyat sıcak yaklaşım olarak adlandırılır ve seçilmiş durumlarda uygulanır. Bu yaklaşımın üstünlüğü, apsenin boşaltılması ile bademciğin çıkarılmasının tek seansta tamamlanmasıdır. Buna karşılık iltihaplı dokuda kanama eğilimi daha fazladır ve doku planları belirsizleşmiştir. Bu nedenle daha sık tercih edilen yol, önce apsenin boşaltılması, iltihabın yatıştırılması ve ameliyatın birkaç hafta sonra planlanmasıdır.
Ameliyat kararı verilirken kişinin genel durumu ve öyküsü bütün olarak değerlendirilir. Yılda birkaç kez tekrarlayan bademcik iltihabı geçirenlerde, apse öncesinde de sık boğaz enfeksiyonu öyküsü bulunanlarda, ağız kokusu ve bademcik taşı gibi ek şikâyetleri olanlarda ameliyat daha kolay gündeme gelir. Buna karşılık daha önce hiç boğaz sorunu yaşamamış, tek bir apse geçirmiş bir kişide tekrarlama ihtimali sınırlı olduğu için izlem tercih edilebilir.
Apse Drenajı Sonrası Nelere Dikkat Edilmelidir?
Drenaj sonrası dönemde dikkat edilecek konular, hem iyileşmeyi hızlandırmak hem de olası sorunları erken fark etmek açısından önemlidir.
İlk ve en önemli konu, antibiyotik tedavisinin tam olarak tamamlanmasıdır. Kişi kendini bir iki gün içinde belirgin biçimde iyi hissetmeye başlar; bu, ilacı kesmek için bir gerekçe değildir. Yarıda bırakılan tedavi, geride kalan bakterilerin yeniden çoğalmasına ve tablonun tekrarlamasına yol açar.
İkinci konu, yeterli sıvı alımıdır. Yutmak ağrılı olduğu için kişi sıvı almaktan kaçınabilir; bu, sıvı kaybına ve genel durumun bozulmasına yol açar. İdrar renginin açık olması, yeterli sıvı alındığının basit bir göstergesidir. Az ve koyu idrar, sıvı kaybının işaretidir.
Üçüncü konu, ağrı kontrolünün düzenli yapılmasıdır. Ağrı kesici, ağrı yerleştikten sonra değil, düzenli aralıklarla alınmalıdır. Ağrı kontrol altındayken kişi daha rahat sıvı ve besin alır, bu da iyileşmeyi hızlandırır.
Dördüncü konu, ağız hijyeni ve gargaradır. Ilık tuzlu su ile günde birkaç kez nazikçe gargara yapmak bölgeyi temizler. Dişler düzenli fırçalanır; ancak drenaj bölgesine doğrudan temas edilmez.
Beşinci konu, sigaradan uzak durmaktır. Sigara, boğaz mukozasının savunmasını doğrudan bozar, iyileşmeyi geciktirir ve tekrarlama riskini belirgin biçimde artırır. Bu dönem, sigarayı bırakmak için değerlendirilebilecek bir olanaktır.
Altıncı konu, kontrol muayenesine gitmektir. Kendini iyi hisseden kişiler kontrolü atlayabilir; ancak muayenede, kişinin fark etmediği bir kalıntı apse veya yetersiz drenaj saptanabilir.
Aşağıdaki belirtilerden herhangi biri ortaya çıkarsa, kontrol gününü beklemeden başvurulmalıdır: ateşin düşmemesi veya yeniden yükselmesi, ağrının artması, şişliğin büyümesi, ağız açıklığının düzelmemesi veya kötüleşmesi, boyunda yeni bir şişlik, nefes almada zorlanma veya nefes alırken ses duyulması, tükürüğünü yutamama, ağızdan taze kanama gelmesi, göğüs ağrısı veya nefes darlığı, bilinçte bulanıklık.
- Antibiyotiği eksiksiz tamamlayın, kendinizi iyi hissedince kesmeyin.
- Bol sıvı alın, ağrı kesiciyi düzenli aralıklarla kullanın.
- Sigara kullanmayın, ılık tuzlu su ile nazik gargara yapın.
- Kontrol muayenesini atlamayın.
- Nefes darlığı, taze kanama veya artan şişlikte gecikmeden başvurun.
Sonuç olarak peritonsiller apse, korkutucu görünmesine karşın zamanında ve doğru biçimde yönetildiğinde hızla iyileşen bir tablodur. Drenaj sonrası rahatlama genellikle belirgindir ve iyileşme bir hafta içinde büyük ölçüde tamamlanır. Önemli olan, boğaz ağrısı tek tarafa yerleştiğinde, ağız açılamadığında veya tükürük yutulamadığında bunu sıradan bir boğaz enfeksiyonu sanıp beklememektir. Erken başvuru, hem tablonun kolay çözülmesini hem de nadir ama ciddi sorunların önlenmesini sağlar.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.
